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imię i nazwisko zawiadamiającego miejscowość i data

Z A W I A D O M I E N I E

O WYPADKU W DRODZE DO LUB Z PRACY

Imię, nazwisko poszkodowanego

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Data................................................. godzina wypadku......................................

Świadkowie ( imię i nazwisko, adres zamieszkania ):

1/..................................................................................................................................................

2/..................................................................................................................................................

3/..................................................................................................................................................

Opis okoliczności wypadku:

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data i podpis osoby zawiadamiającej

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