Bydgoszcz, dnia .....................................
.......................................................
(Nazwisko i imię wnioskodawcy)
.......................................................
.......................................................
(Dokładny adres zamieszkania)
.......................................................
( PESEL)
Wojewoda
Kujawsko-Pomorski
ul. Jagiellońska 3
85-950 Bydgoszcz
Wniosek o odroczenie albo rozłożenie na raty spłaty należności lub inny wniosek wobec tych należności
za mandat karny kredytowany nr ....................... z dnia ................... na kwotę .............. zł
Uzasadnienie wniosku:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Do wniosku załączam:
- dowód wpłaty opłaty skarbową od wydania decyzji - 10 zł.
Opłatę należy wnieść na rachunek bankowy: Urząd Miasta Bydgoszczy, Wydział Podatków i Opłat Lokalnych - nr 04 1320 0022 0195 0400 0000 0000.
oświadczenie o sytuacji finansowej i stanie majątkowym osoby zobowiązanej ubiegającej się o ulgę w spłacie należności z tytułu mandatu karnego kredytowanego w formie rozłożenia spłaty należności na raty lub odroczenia płatności,
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
niepotrzebne skreślić