1

………………………..…....

(pieczęć pracodawcy)

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA

poszkodowanego

Dnia ................................ w ………......….....……………………… o godz. ……….…...

(data czynności) (miejscowość)

zespół powypadkowy powołany przez ..…………...............….......................................

..………………......................................................…………………………………………

w składzie: ..................................................................…………………..……….............

.................................................................…………………..………..............

do zbadania wypadku zaistniałego w ........................................... w dniu .....................

(miejscowość) (data)

o godz ..................

przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze poszkodowanego

1. Imię i nazwisko: ........................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................

3. Miejsce zamieszkania: .............................................................................................

(kod pocztowy) (miejscowość) (ulica, nr domu)

4. Miejsce zatrudnienia: ................................................................................................

(nazwa i adres zakładu pracy)

....................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .

6. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość poszkodowanego: ......................................................................................

7. PESEL .................................................. .

Pouczenie

Poszkodowany stwierdza własnoręcznym podpisem, że uprzedzono go o sytuacjach, w których może odmówić składania zeznań lub odpowiedzi na zadane pytania (art. 83 Kodeksu postępowania administracyjnego).

………………………………

(podpis poszkodowanego)

Poszkodowany zeznaje:

........................................................................................................................................

Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu:

........................................................................................................................................

Na tym protokół zakończono dnia ............................................... o godz. .....................

(rok, miesiąc, dzień)

który po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*⁾, jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisuję.

.................................................................

................................................... .................................................................

(podpis poszkodowanego) (podpisy członków zespołu powypadkowego)

*) niepotrzebne skreślić