(pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość i data)

(numer REGON-PKD)

Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu

Stwierdzam, że Pan (Pani) , legitymujący/a się dowodem osobistymseria ............. nr ......................................., jest/był(-a) zatrudniony(-a) w

(oznaczenie pracodawcy)

od dnia ............................ do dnia ............................ na stanowisku na podstawie umowy o pracę na czas

(wskazać rodzaj umowy o pracę)

z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym za okres od dnia .............................. do dnia wynoszącym .................. zł brutto.

Zaświadczenie wydaje się na wniosek pracownika w celu przedłożenia w

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)