WYKŁAD Z INTERNY 17.12.2003.

hEMATOLOGIA:

1. kliniczna

2. onkohematologia.

szpik:

• mieloidalny

• limfoidalny

1. ostre białaczki nielimfoblastyczne ANLL

zespoły mieloproliferacyjne → choroba nowotworowa zaczyna się od komórki macierzystej

a) przewlekła białaczka granulocytowa (CML)

b) trombocytopenia samoistna (TE), proliferacja, zmiana klonalna

• nadpłytkowość → odzcyn nowotworowy, w sidenopenii, np. z powodu splenektomii

c) policytemia prawdziwa (PV) → nadmierny rozrost układu erytrocytarnego; ↑Ht, ↓OB, ↑erytrocytów

• zatorowość

• zakrzepica

• skaza krwotoczna

d) osteomielofibroza → schorzenie nowotworowe; klon białaczkowy rozmnaża się w szpiku → stymulacja fibroblastów → przeniesienie hemopoezy do:

• wątroby

• śledziony

↓

hepatosplenomegalie

2) ostre limfoidalne białaczki limfoblastyczne:

a) FAB kryterium występowania charakterystycznych enzymów L₁ - L₃

b) klasyfikacja immunofenotypowa:

• białaczki z limf. T

• z linii B

czynniki ryzyka:

• wiek

• wysokość leukocytozy wyjściowej

• cytogenetyka

przewlekłe limfoblastyczne białaczki:

a) przewlekła białaczka limfoblastyczna

b) HD - ziarnica właściwa

c) NHL - chłoniaki nieziarnicze złośliwe

1. wrodzona aplazja szpiku → wybiórcze ↓ilości

2. nabyta aplazja szpiku → są przeciwciała p/hemopoezie; cytopenia krwi obwodowej: a) spadek erytropoezy

b) spadek neutrofili → agranulocytoza < 500

→ granulocytopenia > 1500

c) małopłytkowość → stany krwotoczne

tzw. bezpieczna wartość hemostazy płytek: 30 tys. płytek zabezpiecza prawidłową hemostazę, przy ok. 20 tys. konieczna jest hospitalizacja

wrodzone niedobory immunologiczne:

• wirus HIV → AIDS

niedokrwistości:

1. regeneracyjne:

• jest wydolna hemopoeza

• za pomocą witamin hemopoeza jest prawidłowa

2. nieregeneracyjne:

• niezależne od czynników egzogennych

• zależą od zaburzeń wrodzonych błony erytrocytu

rodzaje:

1. sideropeniczne

2. megaloblastyczne

3. hemolityczne:

• czynniki zewnątrzkrwinkowe

(autoimmunohemolityczne, alloimmunohemolityczne)

• czynniki wewnątrzkrwinkowe, np. niedobory enzymatyczne, wady budowy błony erytrocytu

4. aplastyczna → niedobór neutrofili i płytek

5. niedokrwistości chorób przewlekłych (Nchp, ACD)

• spadek Fe w osoczu

• wzrost ferrytyny w skutek wzrostu ilości żelaza w organizmie

• spadek całkowitej, utajonej zdolności wiązania żelaza, bo w wyniku wzrostu ilości żelaza w organizmie cała transferryna wysycona jest Fe

PRZYKŁAD:

przewlekłe choroby zakaźne → kolagenozy → zmiany ropne w zębach

cytokiny i mediatory zapalne powodują wiązanie żelaza w tkankach zapalnych, żelazo nie jest przenoszone do tkanek docelowych

leczenie: stanu zapalnego, podawanie czynników krwiotwórczych, np. erytropoetyny

sideropenia:

• mikrocytarna anemia - mała wielkość krwinki

• spadek żelaza w osoczu

• niedobarwliwość erytrocytów (w środku erytrocytu duże przejaśnienie)

• anizocytoza

• poikilocytoza, mały fragment erytrocytów, MCV < 82 μm

objawy kliniczne:

• ostra lub przewlekła utrata krwi

• zaburzenia wchłaniania żelaza w dwunastnicy i jelicie cienkim

• niedobór żelaza w diecie

• zwiększone zapotrzebowanie na żelazo, np. u kobiet w ciąży, karmiących, u chorych ze zwiększonym katabolizmem

• bladość, stałe uczucie zimna, dysfagia, wypadanie i wzrost łamliwości włosów, wklęsłe paznokcie, śluzówka: zapalenie języka, wygładzona, lakierowana

• 4g Fe - całkowita pula żelaza

• 1g - pula zapasowa Fe

• 2g - pula w hemoglobine i miocytach

• tachykardia

• powiększenie sylwetki serca

• niewydolnośc krążenia

• przewlekłe choroby wrzodowe żołądka, przewodu pokarmowego, nowotwory jelita grubego (badanie per rectum)

• przepukliny rozworu przełykowego

hemolityczna - destrukcja erytrocytów w układzie siateczkowo - nabłonkowym;

objawy kliniczne:

a) żółtaczka:

• wzrost retikulocytozy we krwi obwodowej

• wzrost bilirubiny

• wzrost LDH

• wzrost haptoglobin w surowicy

b) splenomegalia

niedokrwistości:

a) wrodzone: wady budowy błony - mikrosferocytoza, eliptocytoza, ok. 10% mikrosferocytów aby doszło do hemolizy

• enzymatyczne wady: niedonór G6P, dehydrogenazy G6P, kinazy pirogronianowej

test Beutlera:

czy szlaki oksydaz w erytrocycie są wydolne?

czy jest wystarczająca ilość NADH do utrzymania stabilności formy zredukowanego glutationu?

leczenie z wyboru: usunięcie śledziony

b) nabyte: auto- i alloimmunizacyjne

1. autoimmunizacja przez przeciwciała, są to kompleksy Ab - błona erytrocytu, w temperaturze 36^oC, przyłączanie Ab typu zimnego: IgM, IgA; typ ciepły to IgG

występowanie to schorzenia limfoidalne, kolagenozy, infekcje wirusowe atypowe, infekcje bakteryjne, nowotwory, marskość wątroby (synteza nieprawidłowych przeciwciał)

2. alloimmunizacja, po przetoczeniach: napromieniowanie bez leukocytów (sterydy)

leczenie - immunosupresja; preparaty ubogoleukocytarne, preparaty napromieniowane

anemie megaloblastyczne → wzrost średniej wielkości krwinki, MCV > 100μm

• niedobór wit. B₁₂

• niedobór kwasu foliowego

• niedobór witaminy B₆ → nieprawidłowy szlak syntezy hemu

wit. B₁₂ - dysproporcja między wielkością krwinki a zawartością hemoglobiny

• anemia niemegaloblastyczna

• choroba Addisona - Biermera

choroba autoimmunoligiczna, są przeciwciała przeciw: 1. witaminie B₁₂, 2. kompleksowi IF - B₁₂; 3. sam IF = cz. Castla

badanie: BAO, MAO, substyt. B₁₂

fenotyp: ok. 60 roku życia, mężczyźni, blondyni; towarzyszy wole Hashimoto

przyczyna: zaburzenia wchłaniania i transportu B₁₂ w jelicie krętym

diagnostyka: test Schillinga na potwierdzenie zaburzenia wchłaniania wit. B₁₂ oraz podanie dawki nasycającej do wysycenia receptorów dla wit.

niedobór folianów → gdy tylko podajemy wit. B₁₂ zapasy starczają na 3 miesiące

objawy anemii megaloblastycznej:

• hemoliza: wzrost LDH, wzrost bilirubiny, niestabilność błony erytrocytu, spadek stabilności osmotycznej erytrocytu

powiększenie węzłów chłonnych:

dotyczą chłoniaków złośliwych, ziarniaków, ostra białaczka limfocytarna (dotyczą komórek T)

1. miejscowe, uogólnione

2. bolesne - stan zapalny

niebolesne - nowotwór

diagnostyka: wycięcie całego węzła chłonnego

przyczyny:

• zmiana zapalna: są granulocyty, monocyty

• nacieki przetrzutowe: komórki spoza układu limfoidalnego

• w chorobach proliferacyjnych - namnożone komórki do węzła

1. poliklonalny wzrost, np. mononukleoza zakaźna

2. monoklonalny rozrost, np. nowotwór

techniki biologii molekularnej - badania molekularne:

• ocena rearanżacji genów dla rec. limfocytów T (TCR)

• rearanżacja genów dla łańcuchów ciężkich immunoglobulin

1