………………………………………………… (imię i nazwisko)	Katowice, dnia ……………………………..
………………………………………………… (Nr albumu)
………………………………………………… (kierunek i tryb studiów)
………………………………………………….. (semestr)
	Prodziekan
	Wydziału Zarządzania
	Wyższej Szkoły Zarządzania
	Ochroną Pracy w Katowicach Dr inż. Maciej Puchała

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na wpis z długiem punktów kredytowych ECTS na semestr................... w roku akademickim ………………………….

W minionym semestrze nie zaliczyłem(-am) przedmiotu:

1)……………………………………………………………………………………, ECTS:……….

2)……………………………………………………………………………………, ECTS:……….

3)……………………………………………………………………………………, ECTS:……….

prowadzonego przez:…………………………………………………………………………...….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

........…………………………....……

(podpis studenta)

Dziekanat - status studenta:

…………………………...........……………………………..........................................................................……………………

Decyzja Prodziekana:

Załączniki:

1. Indeks

2. Karta okresowych osiągnięć studenta