Chorzów, dnia

Chorzów, dnia ...........................................

Nazwisko i imię.................................................................................

Adres.................................................................................................

...........................................................................................................

Imiona rodziców......................................:.........................................

Data i miejsce urodzenia....................................................................

o odnalezieniu własnego dowodu osobistego

Na podstawie art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993 z późniejszymi zmianami) zawiadamiam o odnalezieniu własnego dowodu osobistego:

seria i numer dowodu osobistego..............................................................................................

Szczegółowe okoliczności odnalezienia dokumentu..................................................................

.....................................................................................................................................................

Jednocześnie informuję, że znany jest mi art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami), którego treść brzmi następująco: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonych na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

.......................................... .......................................................