Interakcje leków z żywnością
Żywność może zmieniać siłę działania leku, czas wystąpienia i trwania jego działania, a nawet spowodować nasilenie działań niepożądanych i toksycznych. Interakcje leków z żywnością dotyczą głównie wpływu pokarmu na losy leków w organizmie, tzn. zmian dostępności biologicznej leków spowodowanych głównie zmniejszeniem lub zwiększeniem ich wchłaniania z przewodu pokarmowego, a ponadto zmian metabolizm i wydalania.
Interakcje leków z żywnością na etapie ich wchłaniania z przewodu pokarmowego
Wchłanianie substancji leczniczych z przewodu pokarmowego może być utrudnione przy wypełnieniu treścią pokarmową z powodu rozcieńczenia leku w tej treści. Żywność najczęściej opóźnia lub ogranicza proces wchłaniania leków. Nie jest to jednak regułą, zależy od leku, jego postaci i rodzaju pokarmu.
Ograniczenie lub opóźnienie wchłaniania leku przez pożywienie może być spowodowane:
Adsorbcją leku - tak działają pektyny zawarte w owocach lub używane w przemyśle spożywczym; niektóre składniki pokarmowe jak polisacharydy, białko, a ponadto(uważane za zdrową żywność) produkty i pokarmy zawierające dużo błonnika; błonnik może powodować adsorbcję glikozydów naparstnicy, zwłaszcza digoksyny, oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, co wiąże się ze znacznym zmniejszeniem ich skuteczności w leczeniu niewydolności serca oraz zespołów depresyjnych. Zawarty w sokach cytrusowych, zwłaszcza w soku pomarańczowym, kwas cytrynowy adsorbuje niektóre antybiotyki, np. erytromycynę, benzylopenicylinę, utrudniając ich wchłanianie.
Kompleksowaniem - produkty zawierające duże ilości jonów wapnia(mleko, sery, jogurty) lub jonów żelaza (niektóre jarzyny - zielona sałata, szpinak, buraki) tworzą z tetracyklinami i fluorochinolonami trudno rozpuszczalne lub nierozpuszczalne kompleksy, utrudniając wchłanianie tych antybiotyków o 50-90%, co jest przyczyną braku skuteczności leczniczej. Znaczne zmniejszenie (o około 50%) stężenia we krwi leku przeciwpadaczkowego - fenytoiny - może być spowodowane łączeniem jej z takimi składnikami pokarmowymi jak kazeina, skrobia kukurydziana, w wyniku czego powstają trudno wchłanialne kompleksy. Posiłek zawierający dużo węglowodanów złożonych może utrudniać wchłanianie niektórych antybiotyków, takich jak fluorochinolony (pefloksacyna) lub makrolidy (azytromycyna). Leki przeciwwirusowe (zydowudyna, indinawir, zalcytabina) stosowane w leczeniu zakażeń HIV, nie powinny być zażywane tuż przed, w czasie lub tuż po posiłku, gdyż pokarm zmniejsza ich dostępność biologiczną;
Wytrącaniem leku - np. alkaloidów, niektórych neuroleptyków pochodnych fenotiazyny, a zwłaszcza preparatów żelaza przez garbniki (przede wszystkim taninę) zawarte w herbacie i kawie;
Zmianą pH - treści pokarmowej przez składnik pokarmu o oddziaływaniu kwaśnym lub zasadowym
Jonizacja leków jest istotnym czynnikiem zmieniającym ich wchłanianie z przewodu pokarmowego, dlatego dieta zmieniająca pH treści żołądkowej i jelitowej może upośledzać lub ułatwiać wchłanianie leków. Pożywienie zawierające soki z owoców, mięso, ryby i sery powoduje zakwaszenie treści żołądkowo-jelitowej, zwiększając wchłanianie leków o charakterze kwaśnym. Dieta jarska alkalizuje treść żołądkowo-jelitową, ułatwiając wchłanianie leków zasadowych, a utrudniając wchłanianie leków kwaśnych. Podobny wpływ diety kwaśnej lub zasadowej obserwuje się na etapie zwrotnego wchłaniania leków przez kanaliki nerkowe, czyli ich wydalania.
Czas utrzymywania się pH>4 w żołądku jest krótszy u osób, które spożywały posiłki, dlatego leki z grupy antagonistów receptorów histaminowych H2 (ranitydyna, famotydyna) powinny być zażywane 1-2 godz po posiłku, a nie przed posiłkiem wieczornym. Pozwala to na utrzymanie pożądanych wartości pH w żołądku przez dłuższy czas w ciągu nocy.
Na szczególną uwagę zasługują niektóre leki, których wchłanianie może być upośledzone przez wiele składników pokarmowych i napojów oraz tzw suplementów, jak sole mineralne i witaminy. Bifosfoniany, np.: kwas alendronowy stosowane w leczeniu osteoporozy powinny być zażywane na pusty żołądek i popijane czystą wodą, a spożycie jakiegokolwiek posiłku nie może nastąpić wcześniej niż po upływie30-60 min od zażycia leku, ponieważ wchłanianie tej grupy leków może być znacznie zmniejszone przez różne składniki pokarmowe, zwłaszcza zawierające wapń, oraz napoje, takie jak sok pomarańczowy, herbata i kawa. Tak zwane suplementy zawierające witaminy (E, C, B6, kwas foliowy), zawierające wapń, magnez, cynk, mogą utrudniać wchłanianie z przewodu pokarmowego wielu leków, zwłaszcza antybiotyków tetracyklinowych; wit E natomiast, zmniejszająca lepkość krwi, może nasilić działanie leków hamujących krzepnięcie krwi (warfaryny, acenokumarolu), narażając chorego na niebezpieczne następstwo w postaci krwawień.
Na proces wchłaniania leków wpływa niekorzystnie osłabienie ruchliwości przewodu pokarmowego wydłużające czas opróżniania żołądka i jelit z pokarmu. Może to nasilić interakcje zachodzące w świetle przewodu pokarmowego między składnikami pokarmu a lekiem. Dłuższe przebywanie leku w przewodzie pokarmowym powoduje jednakże rozpuszczenie większej ilości substancji leczniczej, co wpływa na zwiększenie jej wchłaniania. Dotyczy to zwłaszcza takich leków jak: spironolakton, acenokumarol, fenytoina, karbamazepina, nitrofurantoina.
Tłuszcze zawarte w znacznej ilościw niektórych pokarmach (bekonie, smażonych jajkach, smalcu, dużej ilości masła, pełnotłustym mleku) nasilają i przyspieszają wchłanianie leków o dużej lipofilności, co wpływa na bardzo dobrą rozpuszczalność tych leków w tłuszczach emulgowanych przez kwasy żółciowe. Emulsja tłuszczowa, która staje się nosicielem dla leku, zwiększa jego wchłanianie. Zjawisko to zachodzi nie tylko w czasie posiłku, lecz nawet w czasie krótszym niż godzina przed i 2 godz. po spożyciu pokarmu bogatotłuszczowego.
Do leków, których wchłanianie zwiększa się podczas jednoczesnego spożycia tłuszczu pokarmowego, należą:
- leki przeciwgrzybicze (gryzeofulwina)
- leki przeciwpierwotniakowe (atokawon)
- leki przeciwpasożytnicze (albendazol, mebendazol)
- trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
- leki beta-adrenolityczne (atenolol, metoprolol, propranolol)
- preparaty teofiliny
Zwiększone wchłanianie wymienionych leków zastosowanych w standardowych dawkach może stać się przyczyną nasilenia ich działania oraz wystąpienia działań niepożądanych i toksycznych. Dlatego należy zawsze przestrzegać chorych przed tą niebezpieczną interakcją, przedstawiając jak temu zapobiec.
Jak wynika z przedstawionych danych, pokarm nie tylko upośledza, lecz również w niektórych przypadkach ułatwia i przyspiesza wchłanianie niektórych leków. Stwierdzono zwiększenie dostępności biologicznej itrakonazolu o 31-163% pod wpływem jednocześnie spożytego pokarmu oraz zwiększenie dostępności biologicznej sakwinawiru aż o 600-1800% pod wpływem ciężkostrawnego pokarmu spożytego jednocześnie z zażytym lekiem. Następstwa takiej interakcji, pomimo zwiększenia siły działania leków, mogą być jednak niepożądane z powodu ujawnienia się ich działań toksycznych.
Chorzy zażywający leki alkilujące zawierające sole glinu (Alusal, Gealcid, Maalox) nie powinni ich popijać sokiem pomarańczowym, ponieważ wtedy wchłanianie glinu (nawet 10-krotnie) znacznie wzrasta, co powoduje ze względu na duże stężenie we krwi, ujawnienie się działań toksycznych tego pierwiastka, zwłaszcza na OUN.
Interakcje leków z żywnością na etapie ich metabolizmu
Wystąpienie interakcji składników pokarmowych z lekami na etapie biotransformacji jest uwarunkowane w dużej mierze udziałem tych samych enzymów cytochromu P 450w procesie ich metabolizmu.
Bardzo ważnym dla praktyki lekarskiej spostrzeżeniem było odkrycie ponad piętnaście lat temu soku grejpfrutowego z niektórymi lekami. Okazało się, że składniki soku grejpfrutowego, takie jak flawonoidy (naringenina), a przede wszystkim dihydroksybergamotyna, zwiększają wchłanianie z jelit, zatem i dostępność biologiczną, leków podlegających metabolizmowi pierwszego przejścia w ścianie jelita przez zahamowanie aktywności izoenzymu CYP3A4, odpowiedzialnego za ten proces. Dodatkowym mechanizmem jest zahamowanie przez składniki soku grajpfrutowego aktywności P-glikoproteiny, która na zasadzie pompy wyrzuca leki z komórek zapobiegając ich kumulacji.
Charakterystyczną cechą leków, których wchłanianie jest zwiększone pod wpływem soku grejpfrutowego, jest ich niewielka dostępność biologiczna, związana ze znacznym efektem pierwszego przejścia.
Do tych leków należą: (leki. Których metabolizm pierwszego przejścia wścianie jelita jest zahamowany przez składniki soku grejpfrutoego)
- leki blokujące kanał wapniowy (felodypina, nimodypina, nitrendypina, werapamil)
- leki immunosupresyjne (cyklosporyna, takrolismus)
- leki hipolipemiczne (statyny - atorwastatyna, simwastatyna)
- leki przeciwhistaminowe (loratydyna)
- leki działające na OUN (karbamazepina, diazepam, midazolam)
- inne (metadon, sildenafil)
Popicie wymienionych leków, stosowanych w standardowych dawkach, 1 szklanką soku grejpfrutowego może znacznie zwiększyć ich dostępność biologiczną, nasilić działanie i ujawnić niebezpieczne skutki toksyczne, jak np.: działanie nefrotoksyczne, wystąpienie wielokształtnego częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, rabdomioliza i inne
W świetle tych obserwacji konieczne jest poinformowanie chorego, żeby leki popijali tylko zwykłą wodą.
Nasilenie metabolizmu leków (teofiliny, tolbutamidu, fenacetyny) zaobserwowano podczas stosowania diety wysokobiałkowej i niskowęglowodanowej. Dieta o przeciwnym składzie wywołała efekt odwrotny.
Zarówno jakościowy jak i ilościowy niedobór białek zmniejsza aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby, zwiększając toksyczność wielu leków i innych ksenobiotyków.
Kwas foliowy zawarty w jarzynach liściastych i drożdżach nasila metabolizm sulfonamidów.
Zahamowanie dezaminacji tyraminy, zawartej w pokarmach poddanych fermentacji (dojrzałe sery, marynowane śledzie, kurze wątróbki), wywołane przez zastosowanie inhibitorów MAO - może spowodować na skutek kumulacji przełom nadciśnieniowy.
Jednoczasowe spożycie dużej ilości alkoholu powoduje zahamowanie, a przewlekłe nadużywanie alkoholu - indukcję aktywności enzymów rozkładających leki.
Obecność pożywienia w przewodzie pokarmowym osłabia efekt pierwszego przejścia propranololu, metoprololu, lidokainy, paracetamolu, hydrochlorotiazydu, czyli metabolizm leków w świetle jelit i w wątrobie przed ich dotarciem do krążenia ogólnego.
Spożywanie produktów bogatych w witaminę K (brokułów, fasoli, kalafiora, kapusty, otrębów, sałaty zielonej, szpinaku, wątroby) może osłabiać działanie doustnych leków przeciwkrzepliwych (warfaryna, acenokumarol)
Interakcje leków z żywnością na etapie ich wydalania
Wydalanie leków przez nerki do moczu jest wypadkową procesu filtracji, wydalania kanalikowego i resorbcji zwrotnej w kanalikach nerkowych. Niezdysocjowane i rozpuszczalne w lipidach cząsteczki leku są na skutek dyfuzji biernejwchłaniane zwrotnie z moczu do krążenia ogólnego. Wielkość kanalikowej resorbcji zwrotnej zależy od odczynu moczu
Dietą mającą wpływ na pH moczu - za pośrednictwem tego mechanizmu reguluje się wydalanie nerkowe leków. Dieta zakwaszająca mocz - mięso, jaja, ryby, sery, chleb, makaron, rabarnbar, owoce cytrusowe, śliwki - zwiększa resorbcję zwrotną w kanalikach nerkowych, a tym samym zmniejsza wydalanie leków o odczynie kwaśnym jak: salicylany, barbiturany, pochodne kumaryny, ampicylina, atropina; zwiększa nataomiast wydalanie leków o odczynie zasadowym jak amfetamina, chinidyna, prokaina, teofilina, erytromycyna.
Dieta alkalizująca mocz - mleko, jarzyny, większość owoców - wywołuje efekt przeciwny do opisanego powyżej.
Zbyt duże ograniczenie spożycia soli kuchennej (NaCl), zalecane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca oraz profilaktyce niektórych chorób nowotworowych) może być u niektórych osób, zwłaszcza po 60 roku życia, przyczyną zaburzeń czynności nerek.
Interakcje wynikające z synergizmu składników żywności z lekami
Kofeina zawarta w herbacie, kawie, napojach coca-cola, pepsi, red bull nasila działanie teofiliny zawartej w różnych preparatach; wypicie 2-3 filiżanek kawy dziennie może spowodować u osób leczonych teofiliną wystąpienie działań niepożądanych tego leku jak ból głowy, niepokój, bezsenność, tachykardia.
Popijanie napojami zawierającymi kofeinę preparatów zawierających leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe z dodatkiem kofeiny może wywołać objawy przedawkowania kofeiny, charakteryzujące się pobudzeniem OUN (bezsennością, niepokojem, zaburzeniami rytmu serca, tachykardią) Takich preparatów z dodatkiem kofeiny jest w handlu bardzo dużo.
Korzeń lukrecji, stosowany jako lek wykrztuśny i przeczyszczający, oraz dodatek w browarnictwie, cukiernictwie i przemyśle tytoniowym, zawierający substancję o słodkim smaku - glycyrrhizynę, może w nadmiarze spowodowaćzaburzenia różnych czynności organizmu (niedowłady, senność, wzrost RR, zaburzenia hormonalne), a pzrede wszystkim niedobór potasu w organizmie. Ta właściwość stwarza ogromne niebezpieczeństwo groźnych interakcji z glikozydami naparstnicy, powodujących nasilenie jej działania oraz zwiększenie niedoboru potasu u osób stosujących diuretyki pętlowe co może być przyczyną osłabienia, bolesnych skurczów mięśni, zaburzeń przewodzenia i rytmu serca, a nawet śmierci.
Podobnie niebezpieczny może być nadmiar potasu w organizmie spowodowany łącznym stosowaniem substytutów soli kuchennej (NaCl), zawierających sole potasowe, z diuretykami oszczędzającymi potas (spironolakton) lub inhibitorami konwertazy angiotensyny (enalaprylem) ponieważ leki te powodują wzrost stężenia potasu we krwi. Ta kumulacja potasu może wywołać groźne dla życia powikłania w postaci zaburzeń przewodzenia i rytmu, a nawet zatrzymanie akcji serca
Środki ostrożności pozwalające na uniknięcie ryzyka interakcji między żywnością i lekami:
Leki należy popijać czystą wodą (1 szklanką). Inne napoje, takie jak mleko, soki owocowe, zwłaszcza sok grejpfrutowy, kawa, herbata mogą powodować zaburzenia działania leków
Leki, których działanie ulega zburzeniu pod wpływem pokarmu, należy zażywać 1-2 godz przed posiłkiem lub 2 godz po posiłku
nie należy zażywać suplementów zawierających witaminy i sole mineralne oraz substytutów soli kuchennej, zawierających potas w tym samym czasie co leki ponieważ moga zmienić ich działanie
Nie należy zażywać leków jednocześnie z alkoholem.