Rejestr zachorowań na choroby zawodowe i podejrzeń o takie choroby
Lp. |
Imię i nazwisko pracownika chorego na chorobę zawodową lub podejrzanego |
Stanowisko |
Data stwierdzenia choroby zawodowej |
Data właściwego państwowego inspektora sanitarnego Państwowej Inspekcji Sanitarnej |
Nazwa lub numer statystyczny choroby zawodowej |
Skutki choroby zawodowej |
Data wysłania zawiadomienia |
Wnioski w zakresie poprawy stanu bhp, jeżeli choroba zawodowa powstała wskutek pracy |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
|
|
|
|
|
|
|
|
16. |
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
|
|
|
|
|
|
|
|
19. |
|
|
|
|
|
|
|
|
20. |
|
|
|
|
|
|
|
|
21. |
|
|
|
|
|
|
|
|
22. |
|
|
|
|
|
|
|
|
23. |
|
|
|
|
|
|
|
|
24. |
|
|
|
|
|
|
|
|
25. |
|
|
|
|
|
|
|
|
26. |
|
|
|
|
|
|
|
|
27. |
|
|
|
|
|
|
|
|
28. |
|
|
|
|
|
|
|
|
29. |
|
|
|
|
|
|
|
|
30. |
|
|
|
|
|
|
|
|
1