Zał.16

WNIOSEK

O odrębne wydzielenie gruntów za udział we współwłasności

Na podstawie art. 2 ustawy z dnia 26 marca 1982 r. o scaleniu i wymianie gruntów (Dz. U. 1982 Nr 11 poz. 80 z późn. zm.) - my niżej podpisani współwłaściciele gruntów położonych na działce nr ... o ogólnej powierzchni ........... ha prosimy o wydzielenie ekwiwalentów za przysługujące nam udziały w tej współwłasności odrębnie, przy gruntach będących w naszym wyłącznym posiadaniu.

Oświadczamy jednocześnie, że zostaliśmy poinformowani o tym, że ewentualna późniejsza zmiana naszej woli w tym wniosku może nie być uwzględniona.

1. ……………………………………… 1. ………………………………………..

2. ……………………………………… 2. ………………………………………..

/podpis geodety wykonawcy scalenia 3. .………………………………………..

oraz członka rady uczestników scalenia/ 4. ………………………………………..

/podpis wszystkich współwłaścicieli/

Sołtys wsi ..............stwierdza własnoręczność podpisów obywateli:

data . .................................................

/podpis sołtysa/

---