Lublin, dnia ..........

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania.

Sąd Rejonowy w Lublinie

Wydział II Cywilny

Sygn. akt............

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

Wnoszę o zwolnienie.............. ( podać czy całkowite czy częściowe) od kosztów sądowych w sprawie przeciwko.......................... o...........

Uzasadnienie

W uzasadnieniu należy m.in. podnieść, ze nie jest się w stanie ponieść kosztów sądowych bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i dla rodziny

Podpis

Załączniki:

• oświadczenie wnioskodawcy o stanie rodzinnym, majątku, dochodach,

• oraz dodatkowo: (zaświadczenie o dochodach, zaświadczenie o dochodach współmałżonka, zaświadczenie z urzędu pracy, ośrodka pomocy społecznej, miesięczne rachunki utrzymania, dokumenty świadczące o zaciągniętych kredytach, płaceniu alimentów, egzekucjach komorniczych, zaświadczenie z urzędu gminy, iż nie jest się płatnikiem podatku od nieruchomości, ostatni odcinek emerytury lub renty, PIT )

---