………………………………….

Miejscowość, data

……………………………………….

Imię i nazwisko pracownika 

……………………………………….

Stanowisko 

………………………………………..

Adres

………………………………………

Nazwa i adres pracodawcy 

 

Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego 

Na podstawie Art. 180 §3 Kodeksu Pracy, w związku z przewidywaną datą porodu ………………, określoną w załączonym zaświadczeniu lekarskim, zwracam się z prośbą o udzieleni mi przysługującego urlopu macierzyńskiego w okresie od dnia………… do wyczerpania tego urlopu w łącznym wymiarze ………… tygodni.    

 

………………………………………

Podpis pracownika