Wynik: sprzęt i środki czystościowe są odpowiednio dobrane

Oświadczenie	Kryteria kontroli	tak	nie	n/d
Sprzęt i środki do utrzymywania czystości są efektywne Planowana liczba punktów ........... Rzeczywista liczba punkt. ........... Różnica .................	1. Decyzja o doborze sprzętu i środków jest podejmowana wspólnie przez użytkownika, Zespół Zakażeń szpitalnych oraz dział zamówień publicznych 2. Sprzęt oraz środki utrzymywania czystości s ą oceniane przez kierownika działu utrzymywania czystości oraz przez Zespół Zakażeń Szpitalnych 3. Zakupiony sprzęt odpowiada przyjętemu systemowi kodów kolorów 4. Ocena sprzętu i środków czystościowych jest dokumentowana 5. Istnieje dokumentacja świadcząca o dokonaniu oceny ryzyka ze strony sprzętu i środków czystościowych przed ich zakupem
Formuła do obliczania aktualnego odsetka Liczbę odpowiedzi „tak” podziel przez liczbę odpowiednich kryteriów i pomnóż przez 100	Plan działania ( z określeniem czasu poprawy) 1. 2. 3. 4. 5.

Data i podpis osoby kontrolującej Data realizacji Miejsce kontroli

Utrzymanie czystości w obszarach medycznych

Wynik: poniszczenia są czyste, możliwe do przejęcia

Oświadczenie	Kryteria kontroli	tak	nie	n/d
Pomieszczenia są wizualnie czyste, nie stwarzają ryzyka zakażeń krzyżowych. Planowana liczba punktów ........... Rzeczywista liczba punktów ........... Różnica .................	1. Obowiązek w zakresie utrzymywania czystości dotyczy wszystkich pracowników (np..pielęgniarek, sprzątaczek, lekarzy) jest jasno zdefiniowany w lokalnym poradniku/rekomendacjach 2. Wszystkie powierzchnie w pomieszczeniach takie jak meble, instalacje, urządzenia, sprzęt wizualnie są wolne od kurzu, plam, zabrudzeń 3. Przeprowadzane procedury dezynfekcji są zgodne z przyjętymi zasadami dezynfekcji/ kontroli zakażeń 4. Pracownicy wykazują się wiedzą w zakresie procedur dezynfekcji 5. Istnieje dokumentacja świadcząca o dokonaniu oceny ryzyka ze strony sprzętu i środków czystościowych przed ich zakupem
Formuła do obliczania aktualnego odsetka Liczbę odpowiedzi „tak” podziel przez liczbę odpowiednich kryteriów i pomnóż przez 100	Plan działania ( z określeniem czasu poprawy) 1. 2. 3. 4. 5.

Data i podpis osoby kontrolującej Data realizacji Miejsce kontroli

Kontrakt w zakresie utrzymania czystości w szpitalu

Wynik:Sprzęt i środki czystościowe są przechowywane w warunkach higienicznych z zachowaniem zasad bezpieczeństwa

Oświadczenie	Kryteria kontroli	tak	nie	n/d
Miejsce do przechowy- wania sprzętu oraz środków czystościowych znajduje się w obszarze utrzymywania czystości: Planowana liczba punktów ........... Rzeczywista liczba punktów ........... Różnica .................	Jest wyznaczone pomieszczenie tylko na sprzęt i środki czystościowe 2. W pomieszczeniu tym jest ciepła i zimna woda 3. Jest osobna umywalka do mycia rąk 4. Przechowywany sprzęt jest czysty, suchy, sprawny. 5. Środki czystościowe i dezynfekcyjne znajdują się w zamkniętych szafkach 6. Nakładki na mopy i ścierki są poukładane na półkach, suche. 7. Pomieszczenie jest zabezpieczone przed dostępem niepowołanych osób
Formuła do obliczania aktualnego odsetka Liczbę odpowiedzi „tak” podziel przez liczbę odpowiednich kryteriów i pomnóż przez 100	Plan działania ( z określeniem czasu poprawy) 1. 2. 3. 4. 5.

Data i podpis osoby kontrolującej Data realizacji Miejsce kontroli