Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej:
choroba zakrzepowo - zatorowa w wywiadzie
otyłość
wiek powyżej 40 lat
nowotwory złośliwe: największe przy gruczolakorakach ppok i płuc
choroby serca: niewydolność serca, zawał serca
unieruchomienie
spadek aktywności ruchowej
infekcje pooperacyjne
stosowanie leków zawierających estrogeny i progesteron: ściana naczynia żylnego posiada receptory cytozolowe i jądrowe wiążące estrogeny i progesteron. Ryzyko zmniejsza się po 1-2 mies. od odstawienia tych leków;
niedobór AT III, PC i PS, dysfibrynogenemie, zaburzenia struktury plazminogenu i jego aktywacji, obecność p/ciał antyfosfolipidowych, obecność antykoagulantu tocznia
zwiększona ilość płytek krwi, czerwienica prawdziwa
choroby żył (żylaki kk. dln., itp.)
rodzaj i czas trwania zabiegu chirurgicznego: wymiana stawu kolanowego - ryzyko ok. 70%, wymiana stawu biodrowego - ok. 50%, złamania szyjki k. udowej leczone operacyjnie - ok. 45%, otwarta prostatektomia - 40%, hysterektomia met. Wertheima - 26%; wartość graniczna czasu trwania zabiegu, po którym rośnie ryzyko - 30 min.
ciąża i połóg: największe ryzyko tuż po porodzie
Grupy ryzyka żchzz:
Nie zastosowanie wybranej metody profilaktyki p/zakrzepowej w grupie umiarkowanego i wysokiego ryzyka jest błędem w sztuce lekarskiej!!!
Częstość zżg kk. dln. i śmiertelnych zatorów t. płucnej w poszczególnych grupach ryzyka, jeżeli nie zastosowano profilaktyki p/zakrzepowej:
|
GRUPY RYZYKA |
||
|
niskiego |
umiarkowanego |
wysokiego |
zżg podudzi |
<10% |
10-40% |
40-80% |
zżg segmentu udowo-biodrowego |
<1% |
2-10% |
10-30% |
zator t. płucnej zakończony zgonem |
<0.01% |
0.1-0.7% |
1-5% |
Grupy ryzyka w dyscyplinach zabiegowych:
Grupa wysokiego ryzyka:
zabiegi z zakresu chir. ogólnej i urologicznej u chorych w wieku >40 lat i z epizodami żchzz w wywiadzie,
rozległe zabiegi chirurgiczne w zakresie miednicy małej i jamy brzusznej wykonywane z powodu nowotworów,
duże zabiegi ortopedyczne dotyczące kończyn dolnych.
Grupa umiarkowanego ryzyka:
zabiegi z zakresu chir. ogólnej trwające dłużej niż 30 minut u chorych w wieku > 40 lat,
takie same jak wyżej zabiegi u kobiet w wieku <40 lat przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne.
Grupa niskiego ryzyka:
niepowikłane zabiegi chirurgiczne u chorych w wieku <40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka,
drobne zabiegi chirurgiczne trwające krócej niż 30 minut u chorych w wieku > 40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka.
Grupy ryzyka w chirurgii ginekologicznej:
Grupa wysokiego ryzyka:
epizody żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej w wywiadzie,
wiek > 40 lat
choroba nowotworowa,
wrodzony lub nabyty defekt w zakresie układu krzepnięcia.
Grupa umiarkowanego ryzyka:
duży zabieg chirurgiczny u kobiet w wieku > 40 lat,
zabieg jw. u kobiet w wieku < 40 lat przyjmujących doustne śr. antykoncepcyjne.
Grupa niskiego ryzyka:
niepowikłany zabieg operacyjny u kobiet w wieku < 40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka,
drobne zabiegi chirurgiczne trwające krócej niż 30 min. u kobiet w wieku > 40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka.
Grupy ryzyka w położnictwie:
Grupa wysokiego ryzyka:
epizody żchzz w wywiadzie,
wrodzone i nabyte defekty w zakresie układu krzepnięcia.
Grupa umiarkowanego ryzyka:
kobiety w wieku > 40 lat,
liczne czynniki ryzyka.
Grupa niskiego ryzyka:
kobiety w wieku < 40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka
Grupy ryzyka w dyscyplinach niezabiegowych:
Grupa wysokiego ryzyka:
udar mózgu,
uszkodzenie RK,
zastoinowa niewydolność serca,
wrodzone i nabyte defekty w zakresie układu krzepnięcia,
uogólniona choroba nowotworowa,
epizod żchzz w wywiadzie łącznie z innymi czynnikami ryzyka,
trzy lub więcej czynników ryzyka.
Grupa umiarkowanego ryzyka:
świeży zawał serca,
przewlekłe unieruchomienie,
choroba nowotworowa,
epizod żchzz w wywiadzie,
niewydolność oddechowa,
zespół nerczycowy.
Grupa niskiego ryzyka:
pacjenci bez obłożnej choroby i bez dodatkowych czynników ryzyka.
Układ żył głębokich kończyn dolnych składa się z:
żył głębokich,
żył głębokich mięśniowych,
perforatorów łączących żż głębokie z powierzchownymi.
Żyły głębokie na całym przebiegu otoczone są mięśniami, wyjątek to odcinek kolanowy, gdzie otacza je tkanka tłuszczowa. W naczyniach żylnych o średnicy większej od 2 mm znajdują się zastawki złożone z dwóch płatków.
Do czynników sprzyjających zżg nadal należy triada Virchowa z 1862 roku:
uszkodzenie ściany naczynia,
wzmożona krzepliwość krwi,
zwolnienie przepływu krwi przez układ żylny.
Skrzepliny tętnicze są bogatopłytkowe, natomiast żylne zawierają więcej erytrocytów i włóknika ze względu na wolniejszy przepływ krwi.
Jeśli zżg dotyczy odcinka poniżej żyły podkolanowej mówimy o zakrzepicy odcinka dystalnego. Jeśli odcinka powyżej tej żyły to zakrzepica w odcinku proksymalnym. W chorobach nowotworowych j. brzusznej i miednicy małej często spotykamy się z zakrzepicą żyły głównej dolnej oraz zakrzepicą żył głębokich miednicy małej, które także należą do grupy zakrzepicy żył głębokich odcinka proksymalnego.
Rozpoznanie zżg:
w większości przypadków przebieg bezobjawowy lub objawy są niecharakterystyczne;
objawy kliniczne:
ból spoczynkowy;
bolesność uciskowa;
obrzęk kończyny;
objaw Homansa (ból przy grzbietowym zgięciu stopy);
nadmierne wypełnienie układu żył powierzchownych;
zmiany zabarwienia skóry;
objaw Mozesa (nadmiernie napięta i bolesna część kończyny dolnej).
W niektórych przypadkach można wyczuć zgrubienie wzdłuż przebiegu żyły, co może odpowiadać zakrzepowi. Należy zbadać obwód łydek i ud na tej samej wysokości.
metody diagnostyczne:
badanie flebograficzne: metoda odniesienia dla wszystkich pozostałych metod, ogrniczenia ze względu na wysoki koszt, niemożność częstego powtarzania, we wszystkich wątpliwych przypadkach należy wykonać flebografię wstępującą w celu potwierdzenia diagnozy, jest to nadal najlepsza metoda rozpoznawania zżg dystalnej.
scyntygrafia: flebografia izotopowa fibrynogenem znakowanym J125 posiadała dużo mankamentów oraz możliwość przeniesienia infekcji wirusowej, fibrynogen rekombinowany jest zbyt drogi.
pletyzmografia impedacyjna: badanie to wykorzystuje zmiany impedancji elektrycznej związanej z obecnością skrzepliny w naczyniu żylnym, mała czułość dyskwalifikuje tę metodę.
ultrasonografia: skojarzenie usg 2D z wykorzystaniem zjawiska Dopplera określane mianem Doppler duplex oraz znakowanie przepływu krwi w naczyniu kolorem, stanowią w dniu dzisiejszym podstawę rozpoznawania zżg. Badanie to należy wykonać u każdego chorego z podejrzeniem zżg.
tomografia komputerowa: bardzo przydatna do wykrywania skrzeplin zlokalizowanych w miednicy małej lub jamie brzusznej, pozwala zróżnicować skrzeplinę świeżą od starej oraz wykazać przyczynę zakrzepicy (np. ucisk z zewnątrz, torbiele itp.).
MRI: bardzo duża czułość i swoistość, ale nie stosowana rutynowo ze względu na koszt.
venografia radionuklidowa;
oznaczanie poziomu D-dimera;
przeciwciała monoklonalne wiążące się z włóknikiem.
Zżg może doprowadzić do znacznego obrzęku kończyny i sinicy (phlegmasia coerulea odolens).
Zamknięcie żył w okolicy uda hamuje odpływ krwi i powoduje znaczny obrzęk, który doprowadza czasem do wzrostu ciśnienia śródtkankowego, co może blokować napływ krwi tętniczej, powodując znaczne niedokrwienie tkanek. Napływ krwi bogatej w tlen może być tak zmniejszony, że tętno na kończynie może być niewyczuwalne, a kończyna robi się blada i zimna. Tę sytuację kliniczną nazywamy: phlegmasia alba odolens.