Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej:

• choroba zakrzepowo - zatorowa w wywiadzie

• otyłość

• wiek powyżej 40 lat

• nowotwory złośliwe: największe przy gruczolakorakach ppok i płuc

• choroby serca: niewydolność serca, zawał serca

• unieruchomienie

• spadek aktywności ruchowej

• infekcje pooperacyjne

• stosowanie leków zawierających estrogeny i progesteron: ściana naczynia żylnego posiada receptory cytozolowe i jądrowe wiążące estrogeny i progesteron. Ryzyko zmniejsza się po 1-2 mies. od odstawienia tych leków;

• niedobór AT III, PC i PS, dysfibrynogenemie, zaburzenia struktury plazminogenu i jego aktywacji, obecność p/ciał antyfosfolipidowych, obecność antykoagulantu tocznia

• zwiększona ilość płytek krwi, czerwienica prawdziwa

• choroby żył (żylaki kk. dln., itp.)

• rodzaj i czas trwania zabiegu chirurgicznego: wymiana stawu kolanowego - ryzyko ok. 70%, wymiana stawu biodrowego - ok. 50%, złamania szyjki k. udowej leczone operacyjnie - ok. 45%, otwarta prostatektomia - 40%, hysterektomia met. Wertheima - 26%; wartość graniczna czasu trwania zabiegu, po którym rośnie ryzyko - 30 min.

• ciąża i połóg: największe ryzyko tuż po porodzie

Grupy ryzyka żchzz:

Nie zastosowanie wybranej metody profilaktyki p/zakrzepowej w grupie umiarkowanego i wysokiego ryzyka jest błędem w sztuce lekarskiej!!!

Częstość zżg kk. dln. i śmiertelnych zatorów t. płucnej w poszczególnych grupach ryzyka, jeżeli nie zastosowano profilaktyki p/zakrzepowej:

	GRUPY RYZYKA
		niskiego	umiarkowanego	wysokiego
zżg podudzi	<10%	10-40%	40-80%
zżg segmentu udowo-biodrowego	<1%	2-10%	10-30%
zator t. płucnej zakończony zgonem	<0.01%	0.1-0.7%	1-5%

Grupy ryzyka w dyscyplinach zabiegowych:

Grupa wysokiego ryzyka:

• zabiegi z zakresu chir. ogólnej i urologicznej u chorych w wieku >40 lat i z epizodami żchzz w wywiadzie,

• rozległe zabiegi chirurgiczne w zakresie miednicy małej i jamy brzusznej wykonywane z powodu nowotworów,

• duże zabiegi ortopedyczne dotyczące kończyn dolnych.

Grupa umiarkowanego ryzyka:

• zabiegi z zakresu chir. ogólnej trwające dłużej niż 30 minut u chorych w wieku > 40 lat,

• takie same jak wyżej zabiegi u kobiet w wieku <40 lat przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne.

Grupa niskiego ryzyka:

• niepowikłane zabiegi chirurgiczne u chorych w wieku <40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka,

• drobne zabiegi chirurgiczne trwające krócej niż 30 minut u chorych w wieku > 40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka.

Grupy ryzyka w chirurgii ginekologicznej:

Grupa wysokiego ryzyka:

• epizody żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej w wywiadzie,

• wiek > 40 lat

• choroba nowotworowa,

• wrodzony lub nabyty defekt w zakresie układu krzepnięcia.

Grupa umiarkowanego ryzyka:

• duży zabieg chirurgiczny u kobiet w wieku > 40 lat,

• zabieg jw. u kobiet w wieku < 40 lat przyjmujących doustne śr. antykoncepcyjne.

Grupa niskiego ryzyka:

• niepowikłany zabieg operacyjny u kobiet w wieku < 40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka,

• drobne zabiegi chirurgiczne trwające krócej niż 30 min. u kobiet w wieku > 40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka.

Grupy ryzyka w położnictwie:

Grupa wysokiego ryzyka:

• epizody żchzz w wywiadzie,

• wrodzone i nabyte defekty w zakresie układu krzepnięcia.

Grupa umiarkowanego ryzyka:

• kobiety w wieku > 40 lat,

• liczne czynniki ryzyka.

Grupa niskiego ryzyka:

• kobiety w wieku < 40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka

Grupy ryzyka w dyscyplinach niezabiegowych:

Grupa wysokiego ryzyka:

• udar mózgu,

• uszkodzenie RK,

• zastoinowa niewydolność serca,

• wrodzone i nabyte defekty w zakresie układu krzepnięcia,

• uogólniona choroba nowotworowa,

• epizod żchzz w wywiadzie łącznie z innymi czynnikami ryzyka,

• trzy lub więcej czynników ryzyka.

Grupa umiarkowanego ryzyka:

• świeży zawał serca,

• przewlekłe unieruchomienie,

• choroba nowotworowa,

• epizod żchzz w wywiadzie,

• niewydolność oddechowa,

• zespół nerczycowy.

Grupa niskiego ryzyka:

• pacjenci bez obłożnej choroby i bez dodatkowych czynników ryzyka.

Układ żył głębokich kończyn dolnych składa się z:

• żył głębokich,

• żył głębokich mięśniowych,

• perforatorów łączących żż głębokie z powierzchownymi.

Żyły głębokie na całym przebiegu otoczone są mięśniami, wyjątek to odcinek kolanowy, gdzie otacza je tkanka tłuszczowa. W naczyniach żylnych o średnicy większej od 2 mm znajdują się zastawki złożone z dwóch płatków.

Do czynników sprzyjających zżg nadal należy triada Virchowa z 1862 roku:

• uszkodzenie ściany naczynia,

• wzmożona krzepliwość krwi,

• zwolnienie przepływu krwi przez układ żylny.

Skrzepliny tętnicze są bogatopłytkowe, natomiast żylne zawierają więcej erytrocytów i włóknika ze względu na wolniejszy przepływ krwi.

Jeśli zżg dotyczy odcinka poniżej żyły podkolanowej mówimy o zakrzepicy odcinka dystalnego. Jeśli odcinka powyżej tej żyły to zakrzepica w odcinku proksymalnym. W chorobach nowotworowych j. brzusznej i miednicy małej często spotykamy się z zakrzepicą żyły głównej dolnej oraz zakrzepicą żył głębokich miednicy małej, które także należą do grupy zakrzepicy żył głębokich odcinka proksymalnego.

Rozpoznanie zżg:

w większości przypadków przebieg bezobjawowy lub objawy są niecharakterystyczne;

1. objawy kliniczne:

• ból spoczynkowy;

• bolesność uciskowa;

• obrzęk kończyny;

• objaw Homansa (ból przy grzbietowym zgięciu stopy);

• nadmierne wypełnienie układu żył powierzchownych;

• zmiany zabarwienia skóry;

• objaw Mozesa (nadmiernie napięta i bolesna część kończyny dolnej).

W niektórych przypadkach można wyczuć zgrubienie wzdłuż przebiegu żyły, co może odpowiadać zakrzepowi. Należy zbadać obwód łydek i ud na tej samej wysokości.

2. metody diagnostyczne:

• badanie flebograficzne: metoda odniesienia dla wszystkich pozostałych metod, ogrniczenia ze względu na wysoki koszt, niemożność częstego powtarzania, we wszystkich wątpliwych przypadkach należy wykonać flebografię wstępującą w celu potwierdzenia diagnozy, jest to nadal najlepsza metoda rozpoznawania zżg dystalnej.

• scyntygrafia: flebografia izotopowa fibrynogenem znakowanym J125 posiadała dużo mankamentów oraz możliwość przeniesienia infekcji wirusowej, fibrynogen rekombinowany jest zbyt drogi.

• pletyzmografia impedacyjna: badanie to wykorzystuje zmiany impedancji elektrycznej związanej z obecnością skrzepliny w naczyniu żylnym, mała czułość dyskwalifikuje tę metodę.

• ultrasonografia: skojarzenie usg 2D z wykorzystaniem zjawiska Dopplera określane mianem Doppler duplex oraz znakowanie przepływu krwi w naczyniu kolorem, stanowią w dniu dzisiejszym podstawę rozpoznawania zżg. Badanie to należy wykonać u każdego chorego z podejrzeniem zżg.

• tomografia komputerowa: bardzo przydatna do wykrywania skrzeplin zlokalizowanych w miednicy małej lub jamie brzusznej, pozwala zróżnicować skrzeplinę świeżą od starej oraz wykazać przyczynę zakrzepicy (np. ucisk z zewnątrz, torbiele itp.).

• MRI: bardzo duża czułość i swoistość, ale nie stosowana rutynowo ze względu na koszt.

• venografia radionuklidowa;

• oznaczanie poziomu D-dimera;

• przeciwciała monoklonalne wiążące się z włóknikiem.

Zżg może doprowadzić do znacznego obrzęku kończyny i sinicy (phlegmasia coerulea odolens).

Zamknięcie żył w okolicy uda hamuje odpływ krwi i powoduje znaczny obrzęk, który doprowadza czasem do wzrostu ciśnienia śródtkankowego, co może blokować napływ krwi tętniczej, powodując znaczne niedokrwienie tkanek. Napływ krwi bogatej w tlen może być tak zmniejszony, że tętno na kończynie może być niewyczuwalne, a kończyna robi się blada i zimna. Tę sytuację kliniczną nazywamy: phlegmasia alba odolens.

---