PROTOKÓŁ KONTROLI
użytkowanego obiektu budowlanego
ORGAN KONTROLUJĄCY:
Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w …i - upoważnieni pracownicy organu:
1) ________________________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________________________
DATA KONTROLI ________________________________________________
MIEJSCE KONTROLI _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
PODSTAWA PRAWNA KONTROLI: art. 81 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 Nr 243 poz. 1623 z późniejszymi zmianami).
PRZEDMIOT KONTROLI: wykonywanie obowiązku utrzymywania obiektu w należytym stanie technicznym i estetycznym oraz dokonywania okresowych kontroli jego stanu technicznego.
OSOBY UCZESTNICZĄCE W KONTROLI:
3) ________________________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko oraz w jakim charakterze występują)
RODZAJ KONTROLI OKRESOWEJ:
1) co najmniej raz w roku, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego:
ELEMENTÓW BUDYNKU:
- data ostatniej kontroli ___________________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień budowlanych w specjalności konstrukcyjno - budowlanej ______________________________
- przynależność do izby samorządu zawodowego _________________________________________________
- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
INSTALACJI NARAŻONYCH NA SZKODLIWE WPŁYWY ATMOSFERYCZNE I NISZCZĄCE DZIAŁANIA CZYNNIKÓW WYSTĘPUJĄCYCH PODCZAS UŻYTKOWANIA:
- rodzaj elementu lub instalacji ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- data ostatniej kontroli ______________________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień budowlanych lub świadectwa kwalifikacji ___________________________________________
- przynależność do izby samorządu zawodowego (dotyczy osoby wykonującej samodzielną funkcję techniczną
w budownictwie)____________________________________________________________________________
- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
INSTALACJI GAZOWEJ:
- data ostatniej kontroli ___________________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacji sanitarnych lub świadectwa kwalifikacji: _____________
- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
PRZEWODÓW KOMINOWYCH (DYMOWYCH, SPALINOWYCH, WENTYLACYJNYCH):
- data ostatniej kontroli ____________________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień budowlanych lub dyplomu mistrza kominiarskiego ____________________________________
- przynależność do izby samorządu zawodowego (dotyczy osoby wykonującej samodzielną funkcję techniczną
w budownictwie) ___________________________________________________________________________
- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2) co najmniej raz na 5 lat, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, jego estetyki i otoczenia:
- data ostatniej kontroli ______________________________________________________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień budowlanych __________________________________________________________________
- przynależność do izby samorządu zawodowego __________________________________________________
- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3 co najmniej raz na 5 lat, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego i przydatności do użytkowania oraz badaniu instalacji elektrycznej w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń
i środków ochrony od porażeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji
i aparatów:
- data ostatniej kontroli __________________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych
i elektroenergetycznych lub świadectwa kwalifikacji ______________________________________________
- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
najmniej raz na 5 lat, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego i przydatności do użytkowania oraz badaniu instalacji piorunochronnej w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od porażeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji
i aparatów:
- data ostatniej kontroli _______________________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych
i elektroenergetycznych lub świadectwa kwalifikacji ______________________________________________
- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5) co najmniej raz na 2 lata, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego kotłów, opalanych nieodnawialnym paliwem ciekłym lub stałym o efektywnej nominalnej wydajności ponad 100 kW:
- data ostatniej kontroli _____________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacyjnej ___________________________________________
- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6) co najmniej raz na 4 lata, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego kotłów opalanych paliwem ciekłym lub stałym o efektywnej nominalnej wydajności 20 kW do 100 kW oraz kotłów opalanych gazem:
- data ostatniej kontroli _________________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacyjnej ___________________________________________
- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7) co najmniej raz na 5 lat, polegającej na ocenie efektywności energetycznej zastosowanych urządzeń chłodniczych w systemach klimatyzacji, ich wielkości w stosunku do wymagań użytkowych o mocy chłodniczej nominalnej większej niż 12 kW:
- data ostatniej kontroli __________________________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień nr uprawnień budowanych w specjalności instalacyjnej lub świadectwa kwalifikacji _________
- przynależność do izby samorządu zawodowego (dotyczy osoby wykonującej samodzielną funkcję techniczną
w budownictwie) ___________________________________________________________________________
- wynik/wnioski ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8) jednorazowej kontroli instalacji ogrzewczych z kotłami o efektywnej nominalnej wydajności powyżej
20 kW użytkowanymi co najmniej 15 lat, licząc od daty zamieszczonej na tabliczce znamionowej
w zakresie oceny efektywności kotła oraz doboru wielkości, a także ocenę parametrów instalacji oraz dostosowania do funkcji jaką ma ona spełniać:
- data ostatniej kontroli _______________________________________
- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________
- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacyjnej lub świadectwa kwalifikacji ____________________
- wynik/wnioski ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
KSIĄŻKA OBIEKTU BUDOWLANEGO:
- jest - brak (odpowiednie zakreślić)
- aktualny wpis osoby upoważnionej do dokonywania wpisów: jest - brak (odpowiednie zakreślić)
- dane indentyfikacyjne obiektu: są - brak (odpowiednie zakreślić)
- spis dokumentacji dołączonej do książki: jest - brak (odpowiednie zakreślić)
- dane techniczne charakteryzujące obiekt: są - brak (odpowiednie zakreślić)
- plan sytuacyjny obiektu: jest - brak (odpowiednie zakreślić)
- wykazy protokołów (prawidłowość dokonywania wpisów w dziale VI i VII ____________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- dane dotyczące opracowań technicznych _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- wykaz protokołów odbioru robót remontowych w obiekcie _________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- dane dotyczące dokumentacji technicznej _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- wykaz protokołów awarii i katastrof obiektu _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Kontrolujący pracownicy organu nadzoru budowlanego: stwierdzili - nie stwierdzili (odpowiednie zakreślić) że obiekt budowlany:
1) może zagrażać życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwu mienia bądź środowiska,
2) jest użytkowany w sposób zagrażający życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwu mienia lub środowisku,
3) jest w nieodpowiednim stanie technicznym,
4) powoduje swym wyglądem oszpecenie otoczenia,
ponieważ __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Wystąpiły - nie wystąpiły (odpowiednie zakreślić) okoliczności o których mowa w punktach 1 i 2.
W związku z wystąpieniem ww. okoliczności należy usunąć następujące nieprawidłowości ________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
w terminie do __________________________________________________ .
Została wydana - nie została wydana (odpowiednie zakreślić) decyzja ustna, nakazująca usunięcie ww. nieprawidłowości oraz o natychmiastowym zakazie użytkowania obiektu - części obiektu (odpowiednie
zakreślić) obejmującej _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Właściciel obiektu został pouczony o prawie wniesienia odwołania od decyzji ogłoszonej ustnie, do Podkarpackiego Wojewódzkiego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Rzeszowie, w terminie 14 dni od ogłoszenia.
UWAGI I WYJAŚNIENIA OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W KONTROLI: ____________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
NAŁOŻONO GRZYWNĘ W DRODZE MANDATU KARNEGO:
- osoba ukarana ____________________________________________________________________________
- podstawa prawna ukarania: art. _______________________________________________Prawa budowlanego
w związku z art. __________________________________________________________ Prawa budowlanego
- kwota grzywny ______________________________
- _________________________________________________________ odmówił przyjęcia mandatu karnego. (po uprzednim poinformowaniu o takiej możliwości oraz o tym, iż w razie odmowy przyjęcia mandatu, skierowany będzie wniosek o ukaranie do Sądu Rejonowego w Stalowej Woli).
ZAŁĄCZNIKI DO PROTOKÓŁU: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Protokół odczytano i po odczytaniu podpisano:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ODMÓWILI PODPISANIA PROTOKÓŁU _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Z POWODU ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
7