Powikłania położnicze

Krwotoki przedporodowe

• Łożysko przodujące

• Przedwczesne oddzielenie się łożyska (krwotok zewnętrzny lub wewnętrzny - ukryty, często zaburzenia krzepnięcia, DIC)

Krwotoki śródporodowe

• Pęknięcie macicy

• Wypadnięcie pępowiny i uszkodzenie - krwotok zagrażający śmiercią płodu

Krwotoki poporodowe

• Nieoddzielenie się łożyska - konieczne ręczne odklejenie i wydobycie łożyska

• Atonia macicy - oksytocyna, metergina, prostaglandyna F, podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej, histerektomia

• Pęknięcie szyjki macicy, pochwy i krocza podczas porodu - często trudna do oszacowania utrata krwi

• Wynicowanie macicy

Leczenie - patrz leczenie hipowolemii, wstrząsu hipowolemicznego

Zator płynem owodniowym

• Częstość: 1 na 20 - 30 tys. porodów

• Patogeneza - rozdarcie owodni lub kosmówki (otwierające światło żył macicznych lub wewnątrzszyjkowych) - płyn owodniowy dostaje się do krążenia

• Objawy: duszność, sinica, obrzęk płuc, zaburzenia świadomości, wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, DIC, krwotok, niewydolność nerek, śpiączka, ARDS

• Badania: gazometria, układ krzepnięcia, RTG-klatki piersiowej, EKG, pełna biochemia, krew z cewnika Swana-Ganza (komórki łuskowate płodu, włosy, maź, śluz)

• Leczenie: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, oddech kontrolowany, PEEP, wyrównywanie zaburzeń krzepnięcia, wyrównywanie niedoborów wodno-elektrolitowych, pobudzanie diurezy

Nadciśnienie indukowane ciążą PIH

Stan przedrzucawkowy

• Nadciśnienia

• Białkomocz

• Uogólnione obrzęki

Rzucawka:

• Nadciśnienie, białkomocz, uogólnione obrzęki, objawy neurologiczne (zaburzenia widzenia, ból głowy, drgawki, śpiączka - nie uwarunkowane żadną chorobą neurologiczną)

Zespół HELLP

• Hemoliza, wzrost stężenia enzymów wątrobowych, obniżona ilość płytek

PIH - przyczyny i objawy towarzyszące

• Patogeneza immunologiczne odrzucenie tkanek płodu, zapalenie naczyń łożyska i jego niedokrwienie

• Uogólniony skurcz naczyń, uszkodzenie śródbłonków - przemieszczenie białka i płynów do przestrzeni pozanaczyniowej (obrzęki obwodowe, zagęszczenie krwi)

• Zburzenia krzepnięcia: małopłytkowość, wzrost poziomu produktów degradacji włóknika, wzrost APTT, czasem DIC

• Nadciśnienie: ciśnienie skurczowe > 140 mmHg (lub zwiększenie o ponad 30 mmHg powyżej wartości wyjściowej) albo ciśnienie rozkurczowe > 90 mmHg (lub zwiększenie o ponad 15 mmHg powyżej wartości wyjściowych w dwukrotnym pomiarze w ciągu 6 h

• Często zaburzenia funkcji nerek - upośledzona filtracja i wydalanie moczu

PIH - postępowanie

• Jeżeli nie udaje się ustabilizować ciśnienia tętniczego (rozkurczowego < 110 mmHg) w ciągu 48 h to cięcie cesarskie, jeżeli zespół HELLP - cięcie cesarskie natychmiast

• Nadciśnienie: dihydralazyna, guanetydyna, labetalol, nitroprusydek sodu, siarczan magnezu

• Zagrożenie drgawkami: siarczan magnezu

• Przed znieczuleniem odpowiednie nawodnienie, staranna kontrola układu krzepnięcia

• Znieczuleniem z wyboru - znieczulenie epiduralne, unikać podpajęczego (gwałtowne spadki ciśnienia tętniczego), alternatywa - znieczulenie ogólne (utrudniona intubacja, skoki ciśnienia tętniczego, przedłużone zwiotczenie (wpływ magnezu)

DIC - disseminated intravascular coagulation

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

• Powstaje na skutek pierwotnej uogólnionej nadmiernej aktywacji układu krzepnięcia, wtórnej układu fibrynolizy

• Ta aktywacja prowadzi do wytwarzania skrzepów w obrębie mikrokrążenia - niedokrwienia (niedotlenienia narządów), zużywania czynników krzepnięcia i trombocytów (koagulopatii ze zużycia) oraz wyczerpania zapasów inhibitorów krzepnięcia

• Aktywowanie fibrynolizy + niedobór czynników krzepnięcia i trombocytów wzmaga skłonność do krwawień

Objawy zwiastujące DIC

• Przy dobrym wypełnieniu łożyska - nagłe zmniejszenie diurezy

• Narastające cechy niewydolności oddechowej (tachypnoe, duszność) przy braku patologii w badaniu klinicznym, RTG - płuc - cechy obrzęku śródmiąższowego

• Zażółcenie powłok - narastająca niewydolność wątroby

• Zmiana stanu psychicznego chorego - bez innej uchwytnej przyczyny (zmiany nastroju od euforii, pobudzenia, do apatii, senności, drgawek i śpiączki)

• Niedrożność przewodu pokarmowego

• Skóra klatki piersiowej nad rękojeścią mostka przyjmuje zabarwienie czerwone o odcieniu wiśniowym, a po uciśnięciu wydłużony jest czas powrotu włośniczkowego

• Punkcikowate wybroczyny w miejscach ucisku

• Gorączka, niedociśnienie, hipoksja - spadek saturacji

• Wybroczyny krwotoczne, pęcherze krwotoczne

• Sączenie z ran operacyjnych, miejsc wkłuć, błon śluzowych

• Cechy wstrząsu

• W gazometrii - hipoksja, kwasica

• Białkomocz

DIC - diagnostyka

• Poziom produktów degradacji fibrynogenu i fibryny (FDP) - wzrost

• Poziom antytrombiny (AT III) - spadek

• D - dimery - wzrost poziomu

• Czas protrombinowy (PT) - wzrost

• Czasy APTT i TT - wzrost

DIC - leczenie

• Leczenie choroby podstawowej - jako przyczyny

• Wyprowadzenie chorego ze wstrząsu

• Uzupełnienie inhibitorów wykrzepiania - świeżo mrożone osocze (10 - 15 ml/kg, koncentrat AT - III)

• Wlew heparyny

• Nie wolno podawać fibrynogenu !!

• Płytki (nie w czynnej fazie wykrzepiania), wskazania - liczba płytek < 30 tys. + wybroczyny krwawe

NZK u ciężarnej

• Reanimacja u ciężarnej utrudniona, szczególnie po 24 tyg. ciąży

• Natychmiastowa intubacja, ułożenie pacjentki z przemieszczeniem macicy na lewo, resuscytacja krążeniowo - oddechowa, rozważyć bezpośredni masaż serca

• Jeśli w przeciągu 4 min nie można przywrócić krążenia - rozważyć cięcie cesarskie

3

Kurs kwalifikacyjny AiIT G.Wysoczański (07)