Powikłania położnicze
Krwotoki przedporodowe
Łożysko przodujące
Przedwczesne oddzielenie się łożyska (krwotok zewnętrzny lub wewnętrzny - ukryty, często zaburzenia krzepnięcia, DIC)
Krwotoki śródporodowe
Pęknięcie macicy
Wypadnięcie pępowiny i uszkodzenie - krwotok zagrażający śmiercią płodu
Krwotoki poporodowe
Nieoddzielenie się łożyska - konieczne ręczne odklejenie i wydobycie łożyska
Atonia macicy - oksytocyna, metergina, prostaglandyna F, podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej, histerektomia
Pęknięcie szyjki macicy, pochwy i krocza podczas porodu - często trudna do oszacowania utrata krwi
Wynicowanie macicy
Leczenie - patrz leczenie hipowolemii, wstrząsu hipowolemicznego
Zator płynem owodniowym
Częstość: 1 na 20 - 30 tys. porodów
Patogeneza - rozdarcie owodni lub kosmówki (otwierające światło żył macicznych lub wewnątrzszyjkowych) - płyn owodniowy dostaje się do krążenia
Objawy: duszność, sinica, obrzęk płuc, zaburzenia świadomości, wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, DIC, krwotok, niewydolność nerek, śpiączka, ARDS
Badania: gazometria, układ krzepnięcia, RTG-klatki piersiowej, EKG, pełna biochemia, krew z cewnika Swana-Ganza (komórki łuskowate płodu, włosy, maź, śluz)
Leczenie: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, oddech kontrolowany, PEEP, wyrównywanie zaburzeń krzepnięcia, wyrównywanie niedoborów wodno-elektrolitowych, pobudzanie diurezy
Nadciśnienie indukowane ciążą PIH
Stan przedrzucawkowy
Nadciśnienia
Białkomocz
Uogólnione obrzęki
Rzucawka:
Nadciśnienie, białkomocz, uogólnione obrzęki, objawy neurologiczne (zaburzenia widzenia, ból głowy, drgawki, śpiączka - nie uwarunkowane żadną chorobą neurologiczną)
Zespół HELLP
Hemoliza, wzrost stężenia enzymów wątrobowych, obniżona ilość płytek
PIH - przyczyny i objawy towarzyszące
Patogeneza immunologiczne odrzucenie tkanek płodu, zapalenie naczyń łożyska i jego niedokrwienie
Uogólniony skurcz naczyń, uszkodzenie śródbłonków - przemieszczenie białka i płynów do przestrzeni pozanaczyniowej (obrzęki obwodowe, zagęszczenie krwi)
Zburzenia krzepnięcia: małopłytkowość, wzrost poziomu produktów degradacji włóknika, wzrost APTT, czasem DIC
Nadciśnienie: ciśnienie skurczowe > 140 mmHg (lub zwiększenie o ponad 30 mmHg powyżej wartości wyjściowej) albo ciśnienie rozkurczowe > 90 mmHg (lub zwiększenie o ponad 15 mmHg powyżej wartości wyjściowych w dwukrotnym pomiarze w ciągu 6 h
Często zaburzenia funkcji nerek - upośledzona filtracja i wydalanie moczu
PIH - postępowanie
Jeżeli nie udaje się ustabilizować ciśnienia tętniczego (rozkurczowego < 110 mmHg) w ciągu 48 h to cięcie cesarskie, jeżeli zespół HELLP - cięcie cesarskie natychmiast
Nadciśnienie: dihydralazyna, guanetydyna, labetalol, nitroprusydek sodu, siarczan magnezu
Zagrożenie drgawkami: siarczan magnezu
Przed znieczuleniem odpowiednie nawodnienie, staranna kontrola układu krzepnięcia
Znieczuleniem z wyboru - znieczulenie epiduralne, unikać podpajęczego (gwałtowne spadki ciśnienia tętniczego), alternatywa - znieczulenie ogólne (utrudniona intubacja, skoki ciśnienia tętniczego, przedłużone zwiotczenie (wpływ magnezu)
DIC - disseminated intravascular coagulation
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Powstaje na skutek pierwotnej uogólnionej nadmiernej aktywacji układu krzepnięcia, wtórnej układu fibrynolizy
Ta aktywacja prowadzi do wytwarzania skrzepów w obrębie mikrokrążenia - niedokrwienia (niedotlenienia narządów), zużywania czynników krzepnięcia i trombocytów (koagulopatii ze zużycia) oraz wyczerpania zapasów inhibitorów krzepnięcia
Aktywowanie fibrynolizy + niedobór czynników krzepnięcia i trombocytów wzmaga skłonność do krwawień
Objawy zwiastujące DIC
Przy dobrym wypełnieniu łożyska - nagłe zmniejszenie diurezy
Narastające cechy niewydolności oddechowej (tachypnoe, duszność) przy braku patologii w badaniu klinicznym, RTG - płuc - cechy obrzęku śródmiąższowego
Zażółcenie powłok - narastająca niewydolność wątroby
Zmiana stanu psychicznego chorego - bez innej uchwytnej przyczyny (zmiany nastroju od euforii, pobudzenia, do apatii, senności, drgawek i śpiączki)
Niedrożność przewodu pokarmowego
Skóra klatki piersiowej nad rękojeścią mostka przyjmuje zabarwienie czerwone o odcieniu wiśniowym, a po uciśnięciu wydłużony jest czas powrotu włośniczkowego
Punkcikowate wybroczyny w miejscach ucisku
Gorączka, niedociśnienie, hipoksja - spadek saturacji
Wybroczyny krwotoczne, pęcherze krwotoczne
Sączenie z ran operacyjnych, miejsc wkłuć, błon śluzowych
Cechy wstrząsu
W gazometrii - hipoksja, kwasica
Białkomocz
DIC - diagnostyka
Poziom produktów degradacji fibrynogenu i fibryny (FDP) - wzrost
Poziom antytrombiny (AT III) - spadek
D - dimery - wzrost poziomu
Czas protrombinowy (PT) - wzrost
Czasy APTT i TT - wzrost
DIC - leczenie
Leczenie choroby podstawowej - jako przyczyny
Wyprowadzenie chorego ze wstrząsu
Uzupełnienie inhibitorów wykrzepiania - świeżo mrożone osocze (10 - 15 ml/kg, koncentrat AT - III)
Wlew heparyny
Nie wolno podawać fibrynogenu !!
Płytki (nie w czynnej fazie wykrzepiania), wskazania - liczba płytek < 30 tys. + wybroczyny krwawe
NZK u ciężarnej
Reanimacja u ciężarnej utrudniona, szczególnie po 24 tyg. ciąży
Natychmiastowa intubacja, ułożenie pacjentki z przemieszczeniem macicy na lewo, resuscytacja krążeniowo - oddechowa, rozważyć bezpośredni masaż serca
Jeśli w przeciągu 4 min nie można przywrócić krążenia - rozważyć cięcie cesarskie
3
Kurs kwalifikacyjny AiIT G.Wysoczański (07)