rok studiów 2 semestr czwarty

Dokumentacja procesu pielęgnowania

Dane osobowe chorego:

Imię i nazwisko -H.Sz.

Wiek- 4 miesiące Płeć m/k Stan cywilny -................................................

Zawód -.......................................................... Źródło utrzymania -........................................

Oddział Pediatria Nr Sali Biegunki 1 Data przyjęcia 05.05.2015

Tryb przyjęcia: nagły/ planowy/przeniesiony z ………………………………………………..

Rozpoznanie lekarskie Biegunka

Schorzenia towarzyszące………………………………………………………………………

Przebyte choroby i operacje:……………………………………………………………….......

Leki stale przyjmowane…………………………………………………………………………

Zgłaszane dolegliwości ( w dniu objęcia opieką lub przyjęcia):gorączka 39,3 C niechęć do jedzenie wychodzenie 4 półpłynnych stolców

Podstawowe parametry życiowe w dniu przyjęcia/objęcia opieką.:

Temperatura 39,3 C

Tętno -130

Ciśnienie tętnicze -100/60

Liczba oddechów 34

Kategoria opieki pielęgniarskiej w dniu przyjęcia - III

Ocena stanu bio- psycho- społecznego pacjenta

Układ oddechowy:

Kaszel: brak/suchy/produktywny/napadowy

Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych: tak/nie

Duszność: brak/wysiłkowa/spoczynkowa/napadowa/stridor

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości .....................................................................................

Układ pokarmowy i stan odżywiania:

Ciężar ciała w kg 6 Wzrost 69 cm BMI:……………WHR………………

Łaknienie: prawidłowe/brak,

Nudności, wymioty: brak/obecne

Sposób odżywiania: doustnie/przez sondę/przetokę/pozajelitowe

Zaparcia: brak/obecne

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości cztery płynne stolce z domieszką śluzu

Układ moczowo - płciowy

Sposób wydalanie moczu: fizjologiczny/cewnik/przetoka

Nietrzymanie moczu: brak/obecne: okresowe/stałe

Cykl miesiączkowy: tak/ nie

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

Układ narządu ruchu:

Sprawność kończyn górnych: pełna/ograniczona/brak

Sprawność kończyn dolnych: pełna/ograniczona/brak

Ocena sprawności pacjenta: samodzielny/ograniczony/zależny

Punktacja wg. indexu Barthel………………………….

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

Układ nerwowy:

Orientacja: zaburzona/niezaburzona

Zaburzenia mowy : brak/ obecne

Sprawność umysłowa:

Pamięć: prawidłowa/zaburzona

Zaburzenia równowagi: brak/obecne

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

Stan emocjonalny:

Nastrój: wyrównany/podwyższony/ obniżony

Stosunek pacjenta do personelu: współpraca/brak współpracy

Zmysły:

Widzenie: prawidłowe/ślepota/zaburzone:

Słyszenie: prawidłowe/ głuchota/zaburzone

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości......................................................................................

Powłoka wspólna (skóra)

Zabarwienie: prawidłowe/blade/zaczerwienienie

Zmiany na skórze (charakter)...................................................................................................

Rany: brak/obecnie

Inne zgłaszane/zauważone/ dolegliwości ....................................................................................

Odleżyny: brak/ryzyko/obecnie: lokalizacja/stopień

Ryzyko powstania odleżyn wg skali Norton:…………………………………………………...

Odleżyny: stopień wg Torrance'a………………………

umiejscowienie……………………….........................................................................................

Karta pielęgnacji chorego

data	Diagnoza pielęgniarska. Problem pielęgnacyjny.	Cel podejmowanej opieki nad chorym i zakładany czas realizacji	Interwencje pielęgniarki i zespołu terapeutycznego	Ocena oraz wskazówki do dalszej pielęgnacji
06.05.15 06.05.15 06.05.15 06.05.15 06.05.15	Wysoka temperatura ciała do 39,3 stopni C spowodowana toczącym się stanem chorobowym Niebezpieczeństwo wystąpienia odwodnienia z powodu biegunki. Ryzyko powstania odparzeń z powodu występowania płynnych stolców Niechęć dziecka do spożywania posiłków Niepokój matki spowodowany stanem dziecka	Obniżenie temperatury ciała. Zapobieganie odwodnieniu. Stopniowa normalizacja stolca, utrzymanie, zapobiegnięcie odparzeniu skóry pośladów Zapobieganie utracie masy ciała Uspokojenie matki	Zastosowano okłady chłodzące na czoło oraz w zgięcia łokciowe. Wykonano kąpiel ochładzającą ( temp. wody 37 stopni ),Zmieniano bieliznę osobista i pościelową po każdym spoceniu się dziecka, Kontrola temperatury ciała 3x dziennie w tych samych miejscach dodatkowo gdy zauważymy wzmożone objawy gorączki, Podanie leków na zlecenie lekarza p/gorączkowo Paracetamol, udokumentowanie wykonanych czynności Obserwacja dziecka w kierunku objawów odwodnienia: pomiar RR, tętna, zapisywanie wyników w karcie obserwacji, obserwacja ilości, jakości i częstości oddawanych stolców, obserwacja koloru, napięcia i wilgotności skóry Prowadzenie bilansu płynów, Kontrola masy ciała 2x dz, Zapewnienie właściwej podaży płynów: podawanie płynów droga doustna (często ale w małych ilościach),podawanie płynów i.v zgodnie z indywidualną kartą zleceń, Kontrola przepływu płynów, Edukacja mamy z zakresu rozpoznawania objawów wczesnego odwodnienia. Przeprowadzenie z rodzicem dziecka wywiadu diagnostycznego: o początku rodzaju nasileniu objawów choroby, częstotliwości liczbie i charakterze oddawanych stolców, pielęgnacja skóry pośladków po oddaniu stolca umycie dziecka w ciepłej wodzie z mydłem, wietrzenie pośladków w miarę możliwości, odpowiednia pielęgnacja skóry pośladków Kontrola żywienia, poinstruowanie matki by często przystawiała dziecko do piersi, reżim sanitarno epidemiologiczny Rozmowa z matką na temat jednostki chorobowej dziecka , wyjaśnienie obaw dotyczących opieki nad chorym dzieckiem Pomoc i wskazanie jak matka powinna prawidłowo opiekować się dzieckiem u którego wystąpiła biegunka	Temperatura ciała obniżyła się do 37,8 stopni C Problem do dalszej obserwacji Dzięki podjętym działaniom nie dopuszczono do wystąpienia odwodnienia. Mama została wyedukowana odnośnie obserwacji odwodnienia Skóra pośladków i okolic krocza czysta Problem do dalszej obserwacji Dziecko nie traci na wadzę problem do dalszej obserwacji Mama jest spokojniejsza po zapoznaniu jej z zaleceniami dotyczącymi opieki z pomocą personelu zajmuje się swoim dzieckiem

---