Niewydolność krążenia jest stanem, w którym układ krążenia nie wykonuje swych zasadniczych czynności dostarczania tkankom tlenu i materiałów odżywczych oraz usuwania z komórek przetworów metabolicznych. Niewydolność krążenia może być pochodzenia sercowego lub obwodowego.
Postacie kliniczne niewydolności serca
Niewydolność serca dzieli się na lewokomorową i prawokomorową, w zależności od występowania objawów klinicznych ze strony małego (płucnego) lub dużego (systemowego) krążenia.
Niewydolność lewokomorową
Niewydolność lewokomorową jest wywołana uszkodzeniem i przeciążeniem lewej komory przez nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic wieńcowych, choroby zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, wady wrodzone serca i zapalenie mięśnia serca (zwłaszcza u dzieci).
W następstwie niewydolności lewej komory zmniejsza się rzut serca. Krew, którą serce nie pompuje należycie, gromadzi się w lewym przedsionku, w żyłach płucnych i — wreszcie — w kapilarach płucnych. Przy wybitnym nadciśnieniu płucnym następuje przenikanie płynu do płuc. Pojawiają się trzeszczenia w ich dolnych częściach.
W przebiegu niewydolności lewókomorowej może wystąpić dychawica sercowa i obrzęk płuc.
Dychawica sercowa
(asthma cardiale)
Dychawica sercowa występuje pod postacią napadowej duszności, najczęściej w nocy, kiedy chory już zasnął. Napady dychawicy sercowej mogą wykazywać różne nasilenie i nieraz zmuszają chorego do wstania z łóżka i otwarcia okna. Stwierdza się trzeszczenia w dolnych częściach płuc.
Obrzęk płuc
Obrzęk płuc obserwuje się najczęściej u chorych, którzy uprzednio mieli już objawy duszności, lub też może wystąpić jako pierwszy objaw niewydolności lewókomorowej.
Obraz kliniczny obrzęku płuc. Napad obrzęku płuc może pojawić się w dzień, częściej w nocy. Zapoczątkowują go uczucie ucisku w okolicy serca, kaszel, duszność. Chory jest blady, często zlany potem; przybiera pozycję siedzącą. Oddech staje się rzężący. Chory odksztusza duże ilości plwociny białożółtej, pienistej, różowawo podbarwionej.
Badanie fizyczne wykazuje nad płucami odgłos bębenkowy i masę rzężeń drobno-i średnio bankowych, niedźwiękowych. Serce jest powiększone; wysłuchuje się rytm cwałowy. Drugi ton nad tętnicą płucną jest wzmożony. Czasem występuje embrio-cardia. Stwierdza się objawy choroby podstawowej. Tętno jest przyspieszone, nitkowate, ciśnienie tętnicze krwi obniżone. Ciśnienie żylne może być podwyższone. Pojemność życiowa płuc jest zmniejszona. Badanie radiologiczne wykazuje zacienienie płuc, ze zwiększeniem zagęszczenia wnęk. Nagromadzenie płynu w podopłucnych przestrzeniach i międzypłatowych bruzdach wywołuje ich zgrubienie (linie Kerleya widoczne przy badaniu radiologicznym).
Przebieg obrzęku płuc jest różny. Może nastąpić szybkie zejście śmiertelne lub też napad obrzęku płuc ustępuje po kilkunastu minutach (godzinach) trwania. Obrzęk płuc może się powtarzać.
Niewydolność prawokomorowa
Niewydolność prawokomorowa, zwana, również niewydolnością serca zastoinową, najczęściej kojarzy się z niewydolnością lewokomorową, do której dołącza się po kilku miesiącach lub latach jej trwania. Często obydwa rodzaje niewydolności występują równocześnie lub jako pierwsza pojawia się niewydolność lewokomorową. Do rzadszych przyczyn niewydolności prawokomorowej należą: choroby płuc i tętnic płucnych (zespół płucno-sercowy), pericarditis constrictiva, zwężenie ujścia tętnicy płucnej i in.
W niewydolności prawokomorowej rozszerza się prawa komora i prawy przedsionek, zwiększa się końcowo-rozkurczowe ciśnienie w komorze, podwyższa się ciśnienie przedsionkowe i dużych żył, może wystąpić względna niedomykalność zastawki trójdzielnej, która powoduje ustąpienie objawów niewydolności lewej komory.
Rozstrzeń prawej komory przesuwa brzeg serca w lewo, rozstrzeń prawego przedsionka — przesuwa go w prawo.
Typowym objawem niewydolności prawokomorowej są obrzęki. Pojawiają się najpierw w okolicy kostek lub w okolicy krzyżowej u chorych leżących i mogą objąć całą tkankę podskórną. Obrzęki można określać według stopni:
Stopień I — słaby obrzęk, II — średni obrzęk, III — wybitny obrzęk, stopień IV — kończyna całkowicie obrzękła, skóra napięta. Płyn przesiękowy w jamach ciała zbiera się w jamie brzusznej — wodobrzusze (ascites}, w jamach opłucnych (hydro-thorax) i w worku osierdziowym (hydropericardium). Uogólnione obrzęki oraz płyn w jamach ciała nazywamy hydrops uniuersalis.
Wodobrzusze jest wyrazem ciężkiej niewydolności serca z wysokim ciśnieniem żyl-nym (pericarditis constrictwa, stenosis aut insufficientis tricuspidalis).
Powiększona, tkliwa wątroba sięga nieraz pępka i często jest pierwszym objawem niewydolności prawokomorowej. Pojawia się skurczowe tętnienie wątroby (najlepiej wyczuwalne przy ułożeniu lewej ręki pod prawym łukiem wątroby). Zwiększa się zawartość urobilinogenu w moczu i poziom bilirubiny we krwi, może pojawić się stan podżółtaczkowy, uszkodzenie czynności wątroby.
Żyły szyjne są nabrzmiałe, tętnią. W przypadku dołączenia się niedomykalności zastawki trójdzielnej lub migotania przedsionków zjawia się dodatnie tętno żylne. Obrzmienie żył szyjnych jest częstym objawem niewydolności prawokomorowej, niejednokrotnie wcześniejszym od obrzęków lub wątroby zastoinowej. Prawie stałym objawem jest sinica, która z czasem obejmuje błony śluzowe i powłoki skórne.
Zastój nerek wywołuje nykturię (częste oddawanie moczu w nocy). Typowym objawem jest oliguria z wysokim ciężarem właściwym moczu. W moczu często stwierdza się osad ceglasty — moczany (sedimentum lateritium), niekiedy niedużego stopnia białkomocz z wałeczkami szklistymi. Stężenie sodu w moczu jest niskie. Ilość chlorku i sodu zwiększa się po ustąpieniu obrzęków.
Ze strony układu nerwowego mogą wystąpić objawy wywołane zatorem tętnicy nłózgowej, nerwice, psychoza, zaburzenia snu, oddech Cheyne'a-Stokesa.
We krwi występują: hipoproteinemia, niedużego stopnia hiperazotemia. Zmniejsza się ilość chlorku i sodu we krwi i w moczu. Prawidłowy poziom potasu we krwi ulega zmianom pod wpływem niektórych środków leczniczych.
Ciśnienie tętnicze krwi jest prawidłowe, ciśnienie żylne jest podwyższone — w przeciwieństwie do niewydolności lewokomorowej. Centralne ciśnienie żylne mierzone •w prawym przedsionku jest podwyższone. Szybkość krążenia krwi jest zmniejszona, masa krwi zwiększona.
Ostra niewydolność krążenia
Ostrą niewydolność krążenia cechuje nagłe zmniejszenie rzutu serca — w przeciwieństwie do przewlekłej niewydolności krążenia, w której spadek rzutu serca jest umiarkowany i stopniowy. Do ostrej niewydolności krążenia zaliczamy: wstrząs (shock], omdlenie (syncope] i nagłą śmierć.
We wstrząsie występują: spadek ciśnienia tętniczego, przyspieszone i nitkowate tętno, zimne kończyny, zimne poty, oliguria lub anuria. Wstrząs może być pochodzenia pokrwotocznego, pourazowego, oparzeniowy, bakteryjno-toksyczny i in. Wstrząs „sercowy" występuje w krwiaku osierdzia, w zawale serca, w pęknięciu zastawki lub nitki ścięgnistej, w zatorze płuc i in. i jest następstwem nieadekwatnej czynności serca jako pompy.
Wstrząs może być odwracalny lub nieodwracalny.
Wspólny mechanizm dla różnych rodzajów wstrząsu polega na nagłym i bardzo wybitnym zmniejszeniu rzutu serca, które powoduje niedokrwienie tkanek, przy czym obwodowe mechanizmy krążenia odgrywają również ważną rolę.
Omdlenie, jest krótkotrwałą utratą przytomności, kiedy to zaburzenie czynności układu krążenia powoduje nagłe zmniejszenie lub wstrzymanie dopływu krwi do mózgu.
Omdlenie wazodepresyjne (wazowagalne) jest najczęstszą postacią omdlenia. Pojawia się w pozycji stojącej lub siedzącej pod wpływem czynników nerwowych lub psychicznych (strach, ból); niekiedy w przestrzeni przegrzanej, zatłoczonej. W okresie prodromalnym, chory ma uczucie osłabienia, zimna lub gorąca, zawrotu głowy; mogą wystąpić poty, szum w uszach, zaburzenia widzenia, które trwają kilka minut, po czym następuje utrata przytomności (na ok. l min).
Ten typ omdlenia występuje najczęściej u ludzi z prawidłowym krążeniem, może pojawić się również u ludzi z chorym sercem. Mechanizm hemodynamiczny tej postaci omdlenia polega na znacznym spadku całkowitego obwodowego oporu i zmniejszeniu ciśnienia perfuzyjnego mózgu.
Zapaść ortostatyczna (syncope posturalis). Pozycja wyprostna u tych chorych wywołuje szybki spadek ciśnienia tętniczego i utratę przytomności. Ułożenie pacjenta do łóżka powoduje wzrost ciśnienia i powrót przytomności. Jest to postać występująca często u chorych na nadciśnienie tętnicze leczonych środkami blokującymi układ adrenergiczny, u ludzi długo leżących w łóżku (po wstaniuas łóżka). Jest zaburzeniem układu nerwowego wegetatywnego.
Zespól zatoki szyjnej (nadwrażliwej). Ucisk zatoki szyjnej może y. niektórych osób (starszych, z miażdżycą) wywołać głęboki spadek ciśnienia krwi lub «yJbiiae zwełnie-nie tętna. Niekiedy nagły zwrot głowy, ucisk kołnierzyka, jest pŁuyt^yną qny»m?nją-cą. Omdlenie z powodu kaszlu (krztusiec u dzieci) może wystąpić w związku ze wzro-
stem ciśnienia śródpiersiowego. Omdlenie po oddaniu moczu zależne jest od nagłego odruchowego zmniejszenia oporu obwodowego naczyniowego, z. powodu spadku objętości jamy brzusznej. Czynniki metaboliczne, jak hipoksja, hipoglikemia, hiper-wentylacja, mogą również spowodować omdlenie.
Omdlenie pochodzenia sercowego zależy od niewystarczającego rzutu serca. Może nastąpić w wadach serca, np. stenozie mitralnej, w niemiarowości serca i w zespole Morgagniego-Adamsa-Stokesa. Omdlenie może nastąpić na początku lub na końcu niemiarowości. W niektórych przypadkach przerwa w krążeniu mózgowym może być wywołana zwężeniem lub zamknięciem tętnic doprowadzających krew do mózgu.
Naglą śmierć (mors subita) może wystąpić od razu lub w ciągu paru minut, w następstwie nagłej, nieodwracalnej anoksji mózgu w przypadkach krwotdku mózgu, urazu mózgu, zatoru płuc, choroby serca, jak zawał serca.
Są dwa mechanizmy wystąpienia nagłej śmierci sercowej: zatrzymanie komór (asystolia), czyli zaprzestanie czynności serca (np. w bloku przedsionkowo-komoro-wym III stopnia) i migotanie komór.