Przystępując do pisania o problemie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, chciałem w sposób szczególny zwrócić uwagę lekarzy rodzinnych na wagę schorzenia. Kobiety cierpią z tego powodu od niepamiętnych czasów, a pierwsze publikacje lekarskie dotyczące tej choroby sięgają XIX wieku. Choroba, poprzez przykry, uporczywy i postępujący charakter, powoduje lub jest przyczyną wielu nerwic a nawet zaburzeń psychicznych. Sprawia, że kobiety dotknięte nią unikają aktywnego życia rodzinnego (seks), towarzyskiego, kulturalnego (kino, teatr, podróże), a także odsuwają się od aktywnego życia zawodowego. Izolacja psychiczna od otoczenia powoduje lub ma wpływ na obniżenie szacunku do własnej osoby. Kobiety czują się osamotnione w swojej chorobie, ukrywają dolegliwości nawet przed najbliższymi, spychając je do sfery podświadomości.




Pierwszą definicję wysiłkowego nietrzymania moczu (stress incontinence) przedstawił Holland w 1928 r. Definicja jest aktualna do dnia dzisiejszego i akceptowana przez Międzynarodowe Towarzystwo Utrzymania Moczu (Internacional Continence Society). Przedstawia się następująco:
Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet (wnm) polega na mimowolnym wypływaniu moczu przez cewkę moczową w momencie wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, któremu nie towarzyszy uczucie parcia na mocz. Nagły wzrost ciśnienia śródpęcherzowego wywołany jest napinaniem mięśni brzucha podczas kaszlu, kichania, śmiechu czy podnoszeniu ciężkich przedmiotów. W krańcowych przypadkach mocz wypływa przez cewkę także w pozycji leżącej i bez napinania mięśni tłoczni brzusznej.

W Urologii ginekologicznej Asmussen i Miller podają, że dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu występują tylko u ludzi, a patologia ta jest zupełnie nieznana w świecie zwierzęcym. Można zatem przyjąć, że jest to cena jaką trzeba zapłacić za przyjęcie pozycji pionowej podczas chodzenia.

Nie wiadomo dokładnie, jaki procent kobiet jest dotkniętych tym schorzeniem, niektórzy autorzy podają liczbę 30 proc. kobiet cierpiących z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu we wszystkich grupach wiekowych. Wnm jest zjawiskiem nagminnym u kobiet z wypadaniem narządu rodnego - występuje u ok. 40 proc. kobiet. Zmiany hormonalne okresu menopauzy powodują znaczny wzrost występowania wysiłkowego nietrzymania moczu po 50 roku życia. Objawy częściej występują u kobiet otyłych, ze współistniejącą cukrzycą, po porodach kleszczowych oraz po urazach miednicy.

Niedostateczna edukacja medyczna, wstydliwość kulturowa, a także niepowodzenia w leczeniu zachowawczym i operacyjnym leżą prawdopodobnie u podłoża niezbyt częstych porad lekarskich dla kobiet cierpiących na wysiłkowe nietrzymanie moczu. Trudnym problemem leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu zajmują się najczęściej urolodzy i ginekolodzy. Reforma w służbie zdrowia spowoduje, że kobiety będą szukały porady lekarskiej także u lekarza rodzinnego. Dlatego też powyższe ogólne rozważania, dotyczące tego zagadnienia, skłaniają mnie do szerszego przedstawienia tego trudnego problemu klinicznego i społecznego.

Uwagi dotyczące anatomii pęcherza moczowego i cewki moczowej
W rozumieniu klinicznym należy traktować pęcherz moczowy i cewkę jako wspólną jednostkę anatomiczną (więzadła), strukturalną i czynnościową. Pęcherz i cewka moczowa zajmują w miednicy przestrzeń zaotrzewnową. Otrzewna pokrywa luźno szczyt pęcherza, a opadając ku przodowi łączy się ze spojeniem łonowym tworząc zatokę przedpęcherzową. Tylna ściana pęcherza przylega do przedniej i dolnej części trzonu macicy. Trójkąt pęcherza znajduje się z przodu od przedniego sklepienia pochwy. Cewkę podtrzymują więzadła łonowo-cewkowe, łącząc dolną część kości łonowej ze środkowym odcinkiem cewki moczowej. Takie połączenie zapobiega przemieszczeniu cewki w dół, ku tyłowi oraz rotacji.

Pęcherz i cewka moczowa otoczone są luźną powięzią okołopęcherzową, łączącą się z powięzią pochwy i spojeniem łonowym. Dwie trzecie bliższe cewki moczowej leży na silnej, mięśniowo-powięziowej przeponie moczowo-płciowej, która podpiera ją od dołu. To luźne połączenie zapewnia pęcherzowi i cewce moczowej niezbędną ruchomość. Jednak nadmierne rozciągnięcie, np. podczas przedłużającego się porodu dużego płodu może doprowadzić do uszkodzenia całego aparatu podwieszającego, będąc przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu.

Fizjologia trzymania moczu
Pęcherz i cewka moczowa stanowią całość czynnościową. Od ich prawidłowego funkcjonowania uwarunkowane jest utrzymanie moczu. Uważa się, że zależy ono od:
- anatomii cewki moczowej,
- wydolności zwieracza cewkowego,
- różnicy ciśnień pomiędzy pęcherzem a cewką moczową.

Pierwsze dwa mechanizmy są oczywiste i nie wymagają komentarza (wady anatomiczne lub uszkodzenie zwieracza). Łatwo można sobie wyobrazić, że trzymanie i wydalanie musi zależeć od różnicy ciśnień pomiędzy cewką a pęcherzem. Ażeby mocz został utrzymany w pęcherzu, ciśnienie w cewce musi być wyższe od ciśnienia pęcherzowego (ryc. 1.). Ciśnienie wewnątrzpęcherzowe zależy od ilości zawartego w nim moczu oraz od ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Ze względu na charakter artykułu pominięto oczywisty i ważny wpływ układu nerwowego na fizjologię i patologię mikcji.

Etiopatogeneza wysiłkowego nietrzymania moczu
Wnm występuje w miernym stopniu dosyć często, średnio u 15-20 proc. kobiet w wieku 40-60 lat. Choroba występuje prawie wyłącznie u kobiet, które rodziły drogami naturalnymi. Długotrwałe porody oraz tzw. szybkie porody (np. uliczne), poród kleszczowy, stanowią uraz, który może uszkadzać mięśnie, powięzie i więzadła miednicy mniejszej i w przyszłości doprowadzić do wnm. Uważa się, że rozległe operacje w obrębie miednicy mniejszej, takie jak np. wycięcie odbytnicy lub macicy, mogą prowadzić do wnm przez utratę podparcia pęcherza moczowego. Wynika z tego, że jedną z głównych przyczyn powstawania wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet są urazy, na jakie narażone są narządy miednicy mniejszej podczas porodu. Mniejsze znaczenie przypisuje się liczbie porodów.

Choroba występuje też częściej u kobiet otyłych oraz u pracujących fizycznie, zwłaszcza w zawodach wymagających podnoszenia ciężarów (sprzedawczynie, rolnicy itp.). U części kobiet wnm pojawia się wiele lat po porodzie w okresie przekwitania i najprawdopodobniej związane jest z zaburzeniami hormonalnymi, które prowadzą do zwiotczenia i zmniejszenia napięcia mięśni i powięzi. U kobiet mieszkających na wsi częstość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu zależy nie tylko od ciężkiej pracy fizycznej, ale także od zmniejszonej możliwości leczenia hormonalnego kobiet po menopauzie.

Bezpośrednią przyczyną wnm jest utrata podparcia podstawy pęcherza moczowego, jego trójkąta oraz bliższego przypęcherzowego odcinka cewki moczowej, co prowadzi do niekorzystnej zmiany stosunków topograficznych.
Dzięki badaniom urodynamicznym i radiologicznym dokładnie poznano zaburzenia czynnościowe oraz zmiany topografii pęcherza i cewki moczowej w wnm.

U zdrowych kobiet ciśnienie w odcinku bliższym przypęcherzowym cewki moczowej zwykle przewyższa ciśnienie śródpęcherzowe. W momencie wzrostu napięcia tłoczni brzusznej ciśnienie wewnątrzcewkowe, zwłaszcza w odcinku przypęcherzowym cewki, wzrasta bardziej niż ciśnienie śródpęcherzowe, co zapewnia utrzymanie moczu. U kobiet z wnm napięcie tłoczni brzusznej doprowadza do wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego moczu, które przekracza ciśnienie w odcinku bliższym cewki i dochodzi do bezwiednego wypływu moczu. Taki rozkład ciśnień jest wynikiem prawidłowych lub zmienionych stosunków topograficznych.

W warunkach prawidłowych prawie dwie trzecie bliższe cewki moczowej leży na silnej mięśniowo-powięziowej przeponie moczowo-płciowej, która podpiera ją od dołu. U kobiet z wnm bliższy odcinek cewki moczowej traci podparcie przez przeponę moczowo-płciową i przemieszcza się poza przeponę ku dołowi i grzbietowo. W czasie wzrostu napięcia mięśni tłoczni brzusznej następuje wzrost ciśnienia śródbrzusznego, któremu towarzyszy wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzowego bez odpowiedniego wzrostu oporu cewkowego, co prowadzi do moczenia się.

Wzajemne położenie wobec siebie cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego u zdrowych i chorych kobiet z wnm mogły zostać poznane i uwidocznione za pomocą cystouretrogramów przednio-tylnych, bocznych, wykonywanych w pozycji leżącej i stojącej, przed i w czasie mikcji.

W warunkach prawidłowych tzw. tylny kąt pęcherzowo-cewkowy (kąt między tylnym zarysem szyi pęcherza a odcinkiem dwóch trzecich bliższych cewki moczowej) na cystouretrogramach bocznych w czasie mikcji wynosi 90-100^o. Długa oś cewki moczowej z linią strzałkową ciała tworzy kąt ok. 30^o. Oznacza się również tzw. przedni kąt pęcherzowo-cewkowy (kąt między przednim zarysem szyi pęcherza a odcinkiem bliższym cewki moczowej), którego prawidłowa wartość wynosi ok. 90^o (ryc. 2). W czasie napinania tłoczni brzusznej podane wyżej wartości kątów nie zmieniają się.

U kobiet z wnm tylny kąt pęcherzowo-cewkowy jest bardziej wygładzony i wynosi ok. 180^o. Przedni kąt pęcherzowo-cewkowy może zmienić się z kąta prawie prostego w kąt ostry, szczególnie u kobiet z uchyłkiem pochwowym pęcherza (cystocoele) z przemieszczeniem w dół pęcherza i cewki w odcinku przypęcherzowym.

Podsumowując można stwierdzić, że u podstaw wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu leżą zaburzenia anatomiczne, obejmujące cewkę i pęcherz moczowy oraz przeponę moczowo-płciową. Dzieje się tak na skutek niewydolności więzadeł cewkowo-pęcherzowych oraz słabości struktur mięśniowo-powięziowych dna miednicy.

Obraz kliniczny wysiłkowego nietrzymania moczu
Dokładnie zebrane wywiady wystarczą zwykle, ażeby prawidłowo rozpoznać wnm. Chore zwykle skarżą się na moczenie w czasie:
- kaszlu,
- kichania,
- biegu,
- podnoszenia ciężkich przedmiotów.

Pacjentki zwykle częściej oddają mocz, ale jest to celowe i świadome, gdyż w ten sposób próbują ograniczyć rozmiary mimowolnego moczenia się. Zwykle są to wieloródki, a porody były długotrwałe lub zakończone operacją kleszczową. Bezwiednemu oddawaniu moczu przy wysiłku zwykle nie towarzyszą żadne inne objawy, takie jak bolesne parcia, bóle i pieczenie w cewce czy częstomocz.

Rozróżniamy trzy stopnie zaawansowania wnm:
- I^o - moczenie występuje tylko w pozycji stojącej w czasie dużego wzrostu napięcia tłoczni brzusznej,
- II^o - moczenie występuje zawsze w czasie napięcia tłoczni brzusznej, czasem nawet w pozycji leżącej lub podczas zmiany leżącej na stojącą,
- III^o - moczenie występuje w pozycji leżącej nawet przy niewielkim wzroście ciśnienia śródbrzusznego.

Badanie diagnostyczne chorych z wnm
Rozpoczynamy od badania klinicznego, które wykonujemy w pozycji ginekologicznej, przed oddaniem przez badaną moczu. Zaczynamy od oględzin sromu i skóry krocza. Przy długotrwałym przebiegu choroby stwierdza się zwykle zaczerwienienie lub inne zmiany na skórze spowodowane działaniem moczu. Wstępną ocenę zmian stosunków topograficznych narządów miednicy mniejszej można dokonać po rozchyleniu warg sromowych. Widoczne może być obniżenie przedniej ściany pochwy, wypadanie narządów płciowych, uchyłek pochwowy pęcherza.

Następnie we wziernikach pochwowych ocenia się szyjkę macicy i obecność upławów, które zawsze powinny być wyleczone przed wykonaniem ewentualnej operacji plastycznej wnm. Bardzo ważnym etapem badania jest wykonanie tzw. próby kaszlowej. Pacjentce poleca się zakaszleć, równocześnie obserwując okolicę ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Próba kaszlowa jest dodatnia, jeżeli przy kasłaniu dochodzi do mimowolnego wypływu moczu przez cewkę moczową. Niekiedy próba wypada dodatnio dopiero po kilkakrotnym zakasłaniu, a u chorych z I^o wnm jest dodatnia jedynie w pozycji stojącej.

Cystoskopia i uretroskopia zwykle nie wnoszą nic istotnego do diagnostyki wnm, ale pozwalają wykluczyć inne choroby pęcherza i cewki moczowej, przebiegające z moczeniem. Może to być uchyłek cewki moczowej, przetoka pęcherzowo-pochwowa, ektopia ujścia moczowodu. Badania radiologiczne w diagnostyce wnm dostarczają niezwykle cennych informacji o zmianie stosunków topograficznych narządów miednicy mniejszej. Wykonuje się cystouretrografię przednio-tylną i boczną w pozycji leżącej i stojącej, przed i w czasie mikcji. U zdrowych kobiet pęcherz moczowy ma kształt owalny, jajowaty (ryc. 3). Jego oś długa ma przebieg poziomy, a dolny zarys pęcherza rzutuje się na górną krawędź spojenia łonowego. Ten stosunek dna pęcherza moczowego do kości łonowych zasadniczo nie różni się na radiogramach wykonanych w pozycji stojącej i leżącej. U kobiet cierpiących na wnm obraz cystograficzny wykazuje wiele charakterystycznych cech. Na cystogramach przednio-tylnych wykonanych w pozycji leżącej, dolny zarys pęcherza leży nieco poniżej górnej krawędzi spojenia łonowego, a w pozycji stojącej znacznie obniża się (ryc. 4). Poza tym znacznym obniżeniem, dolny zarys pęcherza moczowego w pozycji stojącej przybiera postać lejka, zwężeniem skierowanego ku dołowi. U zdrowych kobiet lejkowaty kształt szyi pęcherza stwierdza się jedynie podczas mikcji. Im większe osłabienie przepony moczowo-płciowej, tym wyraźniej jest zaznaczony lejkowaty kształt szyi pęcherza i tym niżej ku dołowi sięga dno pęcherza. Na cystogramach bocznych w czasie mikcji u kobiet z wnm widoczny jest zanik tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego, który staje się bardziej rozwarty. W tych przypadkach długa oś cewki moczowej może stanowić przedłużenie tylnej ściany pęcherza moczowego.

adania urodynamiczne
Znaczący postęp w diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu to wprowadzenie do praktyki klinicznej badań urodynamicznych. Pozwalają one dość precyzyjnie i z dużą dokładnością ocenić nie tylko stopień zaawansowania choroby, ale także ustalić wielkość niezbędnej korekcji poprzez wybór odpowiedniego zabiegu operacyjnego.

Ultrasonografia
Badanie ultrasonograficzne, szczególnie z wykorzystaniem głowicy dopochwowej pozwala na ocenę zmian anatomicznych połączenia cewkowo-pęcherzowego. Przy pomocy tego badania można ocenić wielkość tylnego kąta pęcherzowo-cewkowego, długość cewki moczowej, średnicę ujścia wewnętrznego oraz ilość zalegającego moczu. Niezwykle ważna jest możliwość oceny ruchomości połączenia cewki z pęcherzem względem spojenia łonowego. Ze względu na cenę badania, powszechność oraz dokładność może zastąpić badanie cystograficzne.

Rozwój metod diagnostycznych pozwolił na ustalenie przyczyn nietrzymania moczu. Nietrzymanie moczu u kobiet dzielimy na wysiłkowe nietrzymanie moczu oraz nietrzymanie moczu z powodu parć naglących. Częstotliwość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu przeważa przed menopauzą, w odróżnieniu od nietrzymania moczu z powodu zespołu parć naglących, którego częstotliwość wzrasta po menopauzie. Wysiłkowe nietrzymanie moczu charakteryzuje się gubieniem małych objętości moczu podczas kaszlu, śmiechu, nagłego wysiłku fizycznego. W miarę upływu czasu coraz mniejszy wysiłek nasila nietrzymanie. Nietrzymanie moczu z powodu parć naglących charakteryzuje się dużą ilością gubionego moczu, a spowodowane jest niekontrolowanym skurczem mięśniówki pęcherza moczowego ze wzrostem ciśnienia wewnątrzpęcherzowego. Zaburzenie to charakteryzuje się także gubieniem większych ilości moczu także w nocy.

Różnicowanie wysiłkowego nietrzymania moczu
Wnm należy różnicować ze wszystkimi jednostkami chorobowymi, w których występuje moczenie się. Należy wykluczyć parcia naglące z moczeniem się w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego i kamicy pęcherzowej. W różnicowaniu należy uwzględnić przetoki pęcherzowo-pochwowe, znacznie rzadsze przetoki moczowodowo-pochwowe, uchyłek cewki moczowej oraz tzw. moczenie moczowodowe. W diagnostyce różnicowej należy pamiętać o neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego.

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu
Wiele niepowodzeń w leczeniu farmakologicznym, jak i operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, powinno zmusić klinicystę do przeprowadzenia dokładnego postępowania diagnostycznego przed podjęciem decyzji o wyborze sposobu postępowania. Musimy odróżnić wysiłkowe nietrzymanie moczu od zespołu parć naglących, których leczenie różni się diametralnie (operacyjne lub farmakologiczne). W leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, w zależności od nasilenia choroby, możemy wyróżnić leczenie zachowawcze, farmakologiczne i operacyjne.

Leczenie zachowawcze
Kobiety zgłaszające się we wczesnym okresie choroby, zwykle leczone są zachowawczo. Przez leczenie zachowawcze rozumiemy metody niefarmakologiczne, mające głównie na celu wzmacnianie mięśni przepony. W Io wnm, szczególnie u chorych w okresie przekwitania z osłabieniem mięśni i więzadeł krocza oraz dna miednicy, można uzyskać znaczną poprawę lub ustąpienie przykrych objawów przez gimnastykę wzmacniającą mięśnie brzucha i kończyn dolnych. Bardzo zalecane są tzw. ćwiczenia Kegla, które chora powinna wykonywać codziennie przez okres 15-20 minut. Polegają one na wykonywaniu rytmicznych skurczów mięśni krocza oraz czynności zatrzymywania strumienia moczu, a także świadome kurczenie pochwy. Zastosowania mają także różnego rodzaju wkładki dopochwowe. Dużą nadzieję wiąże się z zastosowaniem elektrostymulacji mięśni przepony.

Leczenie farmakologiczne
Rozpoczynając leczenie farmakologiczne wysiłkowego nietrzymania moczu powinniśmy upewnić się, czy nie istnieje konieczność substytucji hormonalnej. Estrogeny mają nie tylko korzystny wpływ na trzymanie moczu u kobiet w początkowym okresie menopauzy regulując cykl miesiączkowy. Podawanie estrogenów jest także korzystną metodą wspomagającą leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu poprzez wzmacnianie włókien kolagenowych mięśni przepony miedniczej. Poprzez poprawianie trofiki błony śluzowej pęcherza i cewki moczowej przyczyniają się do poprawy wyników leczenia wnm.

Wśród farmaceutyków należy wymienić leki z grupy antycholinergicznych i agonistów receptorów a-adrenergicznych. Pierwsze z nich stawiają sobie za cel obniżenie napięcia mięśnia wypieracza, znosząc objawy parcia naglącego. Do tej grupy leków należą różne pochodne Oxybutyniny. W zespole parć naglących przynoszą zdecydowaną poprawę (70-80 proc.). Agoniści receptorów a-adrenergicznych zwiększając ciśnienie w cewce moczowej, przyczyniają się do poprawy wyników leczenia, jednak nie tak skutecznie jak poprzednia grupa leków w zespole parć naglących. Dzieje się tak dlatego, że w normalnych dawkach lek jest mało skuteczny. Natomiast zwiększenie dawek do wielkości, przy których uzyskuje się dobry efekt, powoduje szereg groźnych objawów ubocznych. Ostatnio pojawiają się także doniesienia dotyczące pozytywnego wpływu, w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, leków blokujących syntezę prostaglandyn PGE2.

Leczenie operacyjne
Leczenie chirurgiczne proponujemy w II i III ^o wysiłkowego nietrzymania moczu. Wybór metody leczenia wnm może niekiedy sprawiać pewne trudności i zależy od stopnia nasilenia choroby oraz zmian stosunków topograficznych narządów miednicy mniejszej. Opisano dotąd ponad 100 sposobów leczenia operacyjnego. Pomimo że większość z nich ma obecnie znaczenie historyczne, świadczy to jednak o trudnościach w rozwiązywaniu problemów z jakimi się potykamy.

Głównym celem jest przywrócenie prawidłowych stosunków topograficznych między narządami miednicy mniejszej. Osiąga się to przez przywrócenie prawidłowego tylnego kąta pęcherzowo-cewkowego, a także likwidację uchyłka pochwowego pęcherza. Operacje wykonywane w leczeniu wnm można podzielić na 3 zasadnicze grupy:
- operacja na cewce moczowej,
- operacje na mięśniach krocza,
- operacje podwieszające i podpierające cewkę i szyję pęcherza.

Ze względu na dostęp operacyjny zabiegi możemy podzielić na:
- operacje z dostępu pochwowego,
- operacje z dostępu nadłonowego,
- zabiegi wykorzystujące obie drogi dostępu.

Wyniki uzyskane przez różnych autorów różnią się znacznie od siebie, od 45 proc. do ponad 95 proc. wyleczeń. Większość autorów podaje spadek skuteczności wyleczeń w badaniach odległych. U części chorych pojawia się nawrót nietrzymania moczu z powodu zespołu parć naglących. Uzyskanie satysfakcjonującej poprawy zależy przede wszystkim od dwóch czynników:
- dokładna diagnostyka,
- zastosowanie odpowiedniego doboru pacjentek do właściwej metody postępowania farmakologicznego i chirurgicznego.
Rola lekarza rodzinnego polega na:
- zebraniu wywiadów dotyczących wysiłkowego nietrzymania moczu (dokładnie zebrane wywiady to 90 proc. rozpoznania),
- mając do dyspozycji fotel ginekologiczny można wykonać próbę kaszlową w sposób opisany powyżej: oglądając pochwę przy próbie kaszlowej można stwierdzić obniżenie przedniego sklepienia pochwy, co pozwoli na nabranie pewności co do rozpoznania,
- skierowaniu kobiety na konsultację do ginekologa,
- po wykluczeniu schorzeń ginekologicznych należy chorą skierować do urologa.

Otwartym pozostaje pytanie dotyczące podjęcia próby leczenia farmakologicznego przez lekarza rodzinnego. Wydaje się, że leczenie takie jest możliwe, jednak dopiero po konsultacji i pod nadzorem ginekologicznym lub urologicznym. Uzasadnieniem takiego stanowiska, poza innymi, może być bardzo wysoki wskaźnik niepowodzeń, sięgający ponad 50 proc.

Aby zmniejszyć liczbę kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu należy zwrócić uwagę na kilka czynników ryzyka i zagrożeń:
- prawidłowe prowadzenie akcji porodowej,
- systematyczna kontrola ginekologiczna mająca na celu m.in. wczesne wykrywanie zaburzeń statyki narządu rodnego,
- rozpoznawanie i wczesne leczenie przewlekłych zakażeń układu moczowego,
- ograniczenie do niezbędnego minimum lub zupełne odsunięcie kobiet od ciężkiej pracy fizycznej (ten punkt jest tak samo ważny lub ważniejszy od pozostałych).

Chciałbym, ażeby ten artykuł zwrócił uwagę wszystkich lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i poprzez uświadomienie społecznej wagi problemu, wpłynął na zmniejszenie liczby nieleczonych kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.

---