CHOROBY PĘCHERZOWE O PODŁOŻU AUTOIMMUNOLOGICZNYM

1. Pęcherzyca Pemphigus

rozpoznanie	Cechy kliniczne		Obraz histologiczny	Badanie immunopatologiczne
		Zmiany skórne		Błony śluzowe		wycinków skóry	surowicy (przeciwciała krążące
vulgaris	Pęcherze na podłożu rumieniowym i w skórze zdrowej	tak	Akantoliza nad warstwą podstawną	IgG w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka	Przeciwciało IgG przeciw antygenom powierzchownym keratocytów o masie cząst. 130D
vegetans	Zmiany bujające, głównie w fałdach skóry	tak	jak w PV	jak w PV	jak w PV
foliaceus	Płaskie pęcherze, nadżerki, złuszczanie	nie	Akantoliza pod warstwą rogową	IgG w przestzeniach międzykomórkowych naskórka, gł. w górnych warstwach naskórka	Przeciwciała IgG przeciwko antygenom powierzchownym keratocytów 160 kD, gł. w górnych warstwach naskórka
erythematosuss	Zmiany rumieniowe, często na twarzy i w miejscach łojotokowych	nie	jak w PF	jak w PF + często złogi IgG i C na granicy skórno-naskórkowej	jak w PF, niekiedy +ANA
herpetiformis	Zmiany powierzchowne, mało charakterystyczne	nie lub tak	Powierzchowna akantoliza, często niepełna	częściej niż w PF	jak w PF lub PV
paraneoplastics	Pęcherze, rumienie, brodawkowate wykwity	Tak, oraz zmiany oczne, pazno- kciowe	Akantoliza ponad warstwą podstawną	IgG w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka, C3 wzdłuż błony podstawnej	Przeciwciała przeciew antygenom powierzchownym i śródnaskórkowym keratocytów o masie 250, 230, 210, 190 i 170 kD w różnych kombinacjach

AKATOLIZA - utrata łączności między komórkami kolczystymi

ponad warstwą podstawną pemphigus vulgaris

pod warstwą rogową pemphigus foliaceus

Ekspresja antygenów p. vulgaris jest większa na przełyku małpy, natomiast z grupy pęcherzycy liściastej na przełyku świnki morskiej.

Czynnikami prowokującymi mechanizm zapoczątkowania mogą być leki, światło słoneczne oraz oparzenia skóry.

1. Pęcherzyca zwykła Pemphigus vulgaris

objawy i przebieg: na ogół choroba rozpoczyna się nadżerkami na błonach śluzowych jamy ustnej. Niekiedy zmiany pęcherzowe powstają również w obrębie spojówek, jamy nosowo-gardłowej, strun głosowych i przełyku. W okresie aktywnym stwierdza się objaw Nikolskiego, głównie w otoczeniu pęcherzy i nadżerek.

Po pęknięciu pęcherzy tworzą się żywoczerwone nadżerki, które mają tendencje do szerzenia się, ze spełzaniem naskórka na obwodzie. Nierzadko obok pęcherzy obecne są zmiany rumieniowe, w obrębie których tworzą się pęcherzyki i pęcherze.

RR:

pemfigoid

rumień wielopostaciowy

pemfigoid bliznowaciejący błon śluzowych

afty

nawrotowa opryszczka błon śluzowych

1. pęcherzyca bujająca Pemphigus vegetans

objawy i przebieg:

Odmiana Naumanna pęcherze mają skłonność do obwodowego szerzenia się, a dno ulega przerostowi brodawkowatemu, zwłaszcza w miejscach drażnionych - na czerwieni warg, w okolicy narządów płciowych, w dołach pachowych i fałdach pachwinowych. Przebieg jest przewlekły; wykwity brodawkowate mogą w pewnym okresie ustąpić samoistnie.

Odmiana Hallopeau zmiany bujające krostkowo-ropne

RR:

piodermia brodawkująca

jodzica i bromica bujająca

kłykciny płaskie kiłowe

2. pęcherzyca liściasta Pemphigus foliaceus

objawy i przebieg: zmiany rozpoczynają się najczęściej na tułowiu w postaci wiotkich, łatwo pękających pęcherzy. Objaw Nikolskiego jest dodatni. W rzadkich przypadkach erytrodermia. Pęcherze są prawie niewidoczne, w obrazie klinicznym dominują nadżerki i złuszczanie. Niekiedy stwierdza się troficzne zmiany paznokci i włosów.

1. pęcherzyca rumieniowata, pęcherzyca łojotokowa Pemphigus erythematosus, pemphigus seborroicus

objawy i przebieg: nietrwałe, wiotkie pęcherze oraz łojotok i hiperkeratotyczne strupy (odmiana łojotokowa), a na twarzy zmianami rumieniowo-złuszczającymi, przypominającymi toczeń ruminiowaty (odmiana rumieniowata)

2. pęcherzyca opryszczkowata pemphigus herpetiformis

objawy i przebieg: przypomina opryszczkowate zapalenie skóry, linear IgA bullous dermatosis (LABD), pęcherzykową odmianę pemfigoidu lub pęcherzową odmianę rumienia wielopostaciowego

Leczenie pęcherzycy:

ENCORTON	ENDOXAN (lek immunosupresyjny)
100 -120 mg	100 -150(200) mg
Wysokie jednorazowe dawki przez jeden miesiąc; następnie:
Zmniejszamy co drugi dzień o 5 mg i tak: 100 -95 mg 100-90mg... 100-0mg	100-150(200)mg
Tygodniowo zmniejszamy o 10 mg aż do podtrzymującej dawki 35-40 mg	Zmniejszamy dawki tak by w 2-3 roku dawki podtrzymującej - 50 mg/ 2 razy w tygodniu
10 mg co drugi dzień; terapię wycofujemy po 2-3 latach

Leczenie miejscowe: we wszystkich postaciach pęcherzycy wskazane są codzienne kąpiele odkażające. Stosuje się aerozole z kortykosteroidami i antybiotykami lub leki odkażające na nadżerki.

2. Pefigoid Pemphigoid

E: słaby związek HLA DR4, DR5 i DQw3. W krążeniu występują autoprzeciwciała klasy IgG przeciwko antygenom strefy błony podstawnej. Reagują one z antygenem wewnątrzkomórkowym desmosomów 230kD (główny, major) i 180kD (minor - głównie odpowiedzialny za zmiany pęcherzowe)

objawy i przebieg: zmiany skórne mogą być wielopostaciowe: rumieniowo-obrzękowe, pokrzywkowate, przypominające rumień wielopostaciowy, pęcherzowe i pęcherzykowe. Pęcherze są rozmaitych rozmiarów, zwykle dobrze napięte, nierzadko krwotoczne, niekiedy olbrzymie, obok drobnych. Są umiejscowione w obrębie rumieni lub na skórze nie zmienionej.

Przebieg: przewlekły, nawrotny, wielomiesięczny. Może towarzyszyć świąd i pieczenie skóry.

Nietypowe odmiany pemfigoidu:

łojotokowy (BP seborrhoicus)

pęcherzykowy (BP vesicularis)

guzkowy (BP nodularis)

ograniczony do podudzi (BP praetibialis)

RR:

nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka

pęcherzyca zwykła

choroba Duhringa

LABD

rumień wielopostaciowy pęcherzowy

leczenie: na ogół wystarcza podawanie średnich dawek kortykosteroidów (60-30mg Encortonu). Leki immunosupresyjne w przypadkach opornych za leczenie steoidowe. Niekiedy kojarzenie z sulfonami (Dapsone 100mg/d)

3. Opryszczki ciężarnych Herpes gestationis

E: związek z HLA DR3 i DR4 oraz z III klasą MHC; czynniki hormonalne

objawy i przebieg: zmiany skórne wielopostaciowe: grudkowe, rumieniowe (często o cechach rumienia wielopostaciowego), obrzękowe, pęcherzykowe i pęcherzowe. Umiejscowienie jest rozmaite. Zmianom towarzyszy świąd i pieczenie. Choroba rozpoczyna się w drugiej połowie ciąży, zmiany ustępują po porodzie.

Leczenie: na ogół tylko leczenie miejscowe kremami z dodatkiem kortykosteroidów.

4. Pemfigoid bliznowaciejący Pemphigoid cicatrisans

E: w obrębie błony podstawnej stwierdza się immunoglobuliny IgG i/lub IgA oraz dopełniacz

objawy i przebieg:

ODMIANY BLIZNOWACIEJĄCEGO PEMFIGOIDU:

1. oczny - początkowo przebiegają jako zapalenie spojówek, a następnie dochodzi do powstania zrostów spojówek z gałką oczną i ograniczeniem jej ruchomości. Pęcherze są rzadko spotykane gdyż są b. drobne i szybko wytwarza się bliznowacenie

2. odmiana dotycząca błon śluzowych jamy ustnej i/lub narządów płciowych oraz skóry w połączeniu ze zmianami ocznymi lub bez nich - zaniki występują w obrębie błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, a niekiedy również przełyku, co może powodować jego zwężenie. Zmiany skórne typu pemfigoidu, ale ustępują z bliznowacniem.

3. Odmiana dotycząca wyłącznie skóry

Leczenie: podawanie sulfonów (Dapson 100mg/dobę) w połączeniu z małymi dawkami steroidów (20-30 mg prednizolonu/d)

5. Zapalenie opryszkowate skóry - choroba Duhringa

E: u większości występują anatomiczne zmiany w jelicie cienkim (spłaszczenie i zanik kosmków), bez klinicznych objawów złego wchłaniania. Nacieki zapalne w lamina propria. Nietolerancja glutenu. W brodawkach skórnych, na granicy skórno-naskórkowej odkładają się ziarniste złogi IgA. Przeciwciała antyendomezjalne w klasie IgA.

objawy i przebieg: wielopostaciowość wykwitów - grudki, rumienie, wykwity pokrzywkowate i drobne pęcherzyki układające się festonowato i opryszczkowato. Najczęstszym umiejscowieniem są : łokcie i kolana, okolica krzyżowa i pośladki, łopatki, owłosiona skóra głowy.

Objawy podmiotowe: świąd i pieczenie są bardzo nasilone. Przebieg wieloletni, nawrotowy, z okresami zwolnień.

RR:

pemfigoid

LABD

osutki polekowe

leczenie:

sulfony: Dapsone 100-150mg/d + dieta bezglutenowa (po 7-8 m-cach normalizacja zmian skórnych) powikłania po leczeniu sulfonami: niedokrwistość, methemoglobinemia, żółtaczka, polineuropatia

6. Linijna IgA dermatoza pęcherzowa (LABD)

E: przeciwciała IgA związane wzdłuż błony podstawnej.

objawy i przebieg: zmiany skórne grudkowe, pęcherzowe i pęcherzykowe. Charakterystyczne jest tworzenie się zgrupowanych, dużych, dobrze napiętych pęcherzy, na podłożu zmian rumieniowo-obrzękowych lub na skórze niezmienionej. Umiejscowienie rozmaite. U dzieci charakterystyczne jest zajęcie dolnych okolic tułowia, okolic narządów płciowych i ud. Objawy podmiotowe - świąd i pieczenie - zwykle nasilone. Przebieg jest przewlekły i nawrotowy.

Leczenie: sulfony 100mg/dobę Dapsonu łącznie z małymi dawkami kortykosteroidów (30-20-10mg Encortonu)

---