ANGIOLOGIA SEMINATIUM 2

CZYNNIKI MIAZDZYCY

PATOGENEZA MIAZDZYCY

• ZMIANY POCZATKOWE (tworzenie się blaszki miażdżycowej i dysfunkcja komórek śródbłonka)

• PASMO TŁUSZCZOWE (komórki piankowate, monocyty, makrofagii, limfocyty T, możliwość leczenia farmakologicznego),

• BLASZKA WŁÓKNISTO - TŁUSZCZOWA (od strony naczynia wczesniej wytworzona zmiana pokrywa się tkanką łączną)
  

• ZMIANA NIESTABILNA (powikłaniami takiej smiany może być : pęknięcie, zczelina, zakrzepica, krwawienie itd.)
  

MANIFESTACJE KLINICZNE :

• Niedokrwienie kończyn dolnych,

• Choroba wieńcowa,

• Choroba naczyń mózgowych,
  

• INNE : postępujące objawy niedokrwienia, incydenty sercowo - naczyniowe, śmiertelność)
  

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN DOLNYCH (PNKD) - objawy doświadczane przez pacjenta uzależnione są od stopnia i miejsca zwężenia naczynia - im bardziej obwodowe położenie tym większe nasilenie objawów i dolegliwości.

• Parastezje, uczucie zziębnięcia kończyn, blednięcie, zwiekszona reaktywność na zmniejszoną temperaturę otoczenia,
  

• CHROMANIE Przestankowe - jest to ból pojawiający się podczas chodzenia, ustepujący po zatrzymaniu i odpoczynku, najczęściej dotyczy mięśni łydki lub mięśni pośladków i uda w przypadku niedrożności aortalno - brzusznej.
  
  DYSTANS CHROMANIA - bez bólowy odcinek przejścia do momentu powrotu objawu, zależny od stopnia niedrożności naczyń.
  

• BÓLE SPOCZYNKOWE - zlokalizowany w obrębie palców i przodostopia, nasilający się w porze nocnej oraz w pozycji leżącej (tzw. bóle nocne, czasami w ich zwalczaniu ulgę przynosi obniżenie kończyny poniżej poziomu serca)
  

• ZMIANY TROFICZNE TKANEK (zaniki owłosienia, ścieńczenie skóry i tkanki podskórnej tzw. lipodermatoskleroza, atrofia mięśni, nieprawidłowy wzrost płytki paznokciowej, grzybica paznokci, martwica, owrzodzenie, zgorzel, nekrobioza)
  

KLASYFIKACJA PNKD

• SKALA FONTAIN'A (I,II a, II b)

• SKALA Rutherforda

I	Brak objawów	0	0
II a	Chromanie łagodne (> 200m)	1	1	Chromanie łagodne
II b	Chromanie umiarkowane (<200m)	1	2	Chromanie umiarkowane
	KRYTYCZNE NIEDOKRWIENIE
III	Spoczynkowy ból niedokrwienny	2	3	Chromanie ciężkie
IV	Owrzodzenie i martwica	3	4	Spoczynkowy ból niedokrwienny
			5	Niewielkie ubytki
			6	Owrzodzenie i martwica

I ` - 0,9 - 0,8 ABPI (zmiana stylu życia, farmakoterapia, redukcja czynników ryzyka)
II' - 0,8 - 0,6 ABPI (zmiana stylu życia, farmakoterapia, redukcja czynników ryzyka)
III' - 0,6 - 0,3 ABPI (rewaskularyzacja)
IV' - 0,3 - 0,0 ABPI (amputacja)


KLASYFIKACJA ANATOMICZNA

• ZESPÓŁ LERICHE'A - 10 - 30% (przebieg wolny, przewlekły, brak tętna na t. udowej, zaburzenia erekcji i impotencja - zwężenie t. biodrowej wspólnej, łatwe męczenie kończyn, zaniki mięśni, chromanie udowo - pośladkowe, blednięcie i wrażliwość na zimno)
  

• NIEDOKRWISTOŚĆ TĘTNICY UDOWEJ / PODKOLANOWEJ - 70% (brak tętna na t. podkolanowej, początkowo objęta jedna kończyna , chromania przestankowe „łydkowo - typowe”, zmiany troficzne tkanek)
  

• NIEDROŻNOŚĆ OBWODOWA - 8 -15% (duża dynamika choroby, najczęściej współistnieje z cukrzycą tzw. angiopatie, tętno wyczuwalne na tętnicy udowej i podkolanowej, brak tętna na stopie, uczucie mrowienia, drętwienia, ból stopy, nasilenie objawów zależy od ilości niedrożnych tętnic (piszczelowa, strzałkowa przednia, strzałkowa tylna)
  

• NIEDROŻNOŚĆ WIELOPOZIOMOWA - 10-20% (cechą charakterystyczną jest postęp jednopoziomowy, dochodzi do pogorszenia i nasilenia dotychczasowo istniejących zmian, występuje najczęściej u chorych z cukrzycą i wieloletnia nieleczona miażdzycą)

CELE LECZENIA ZACHOWAWCZEGO :
(STOPIEŃ 1 i 2)

• Poprawa jakości życia,

• Wydłużenie dystansu chromania,

• Rozwój krążenia obocznego,

• Zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo - naczyniowych takich jak niedokrwienny udar mózgu czy zawał serca,

(STOPIEŃ 3 i 4)

• REWASKULARYZACJA -udrożnienie zwężenia naczynia i przywrócenie lub poprawa krążenia tętniczego,
  
  tzw. ZESPÓŁ POREWASKULARYZACYJNY (ma charakter ogólnoustrojowy, pierwszej dobie po zabiegu dochodzi do gromadzenia mioglobiny i przemian metabolitów beztlenowych dochodzi m.in. : zaburzeń rytmu serca, osłabienia, niewydolności wątroby / płuc.)
  

• Zmniejszenie ryzyka powikłań troficznych i mikrobiologicznych (zakażenie/ zgorzel),

• Zapobiegnięcie amputacji,

• Ratowanie życia (stan zagorzenia życia)
  

MOŻLIWOŚCI REWASKULARYZACJI

• ANGIOPLASTYKA PRZEZSKÓRNA - nieoperacyjne udrożnienie / rozszerzenie zwężonego światła tętnicy wykonywane w warunkach pracowni angiograficznej.
  

• EMBOLECTOMIA - usunięcie zatoru, czyli struktury, która może zmienić swe położenie w naczyniu np. skrzeplina, powietrze, zator tłuszczowy
  

• TROMBOLECTOMIA - usunięcie skrzepliny, czyli struktury dotyczącej ściany naczynia i powodująca zmiany w miejscu występowania.
  

• INNE : implantacje pomostów omijających, sztuczne protezy naczyniowe, sympatektomia lędźwiowa ( wycięcie fragmentu pnia współczulnego wraz z II i III zwojem lędźwiowym powodująca automatyczny rozkurcz naczyń - głównie naczynia skórne), amputacja kończyn,

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN - szybko postępująca lub nagle występujące upośledzenie ukrwienia kończyn manifestujące się świeżymi objawami lub nasileniem tych już istniejących. Stopnie zaawansowania zależą od lokalizacji i czasu (60 - 120 minut)

5 x P - ból (pain), brak tętna (pulselessnes), zbladnięcie ( pallor), parastezje (parasthesies), porażenie (para lysis)

DZIAŁANIA DIAGNOSTYCZNE

• Ocena czynników ryzyka miażdżycy,

• Udział w badaniu podmiotowym,

• Udział w badaniu przedmiotowym (AS, RR, oddech, temperatura, stan skóry, tętno, pomiar
  ABPI- wskaźnik kostka - ramię)

• Pobieranie materiału do badań laboratoryjnych,

• Analiza dokumentacji,

• Ocena umiejętności i Widzy chorego,

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO ANGIO - KT

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO RMI

LECZENIE :

• Leczenie przeciwkrzeplinowe (heparyna i.v),

• Leczenie przeciwbólowe,

• Tlenoterapia,

• Poprawa perfuzji (ułożenie kończyny poniżej poziomu serca),

• Leczenie fibrynolityczne (STREPNOKINAZA)

• Leczenie operacyjne (angioplastyka przez skórna),

STOSOWANE LEKI :

• Naczynirozszeżające (sadamina, halidor, trental)

• Leki przeciwpłytkowe,

• Leki hipotensyjne

• Leki przeciwbólowe i przeciwkrzepliwe
  (HUMARYNA + kontrola INR)

REHABILITACJA (w momęcie braku uskarżania się na dolegliwości bólowe)


• Trening marszowy (2/3 dystansu chromania + przerwy 2-3minut, czas ćwiczeń 30-45minut, częstotliwość 2-3 x w tygodniu)
  

• CWICZENIA BUERGER - ALENA
  
  cel ćwiczeń : pobidzenie krążenia obocznego i ukrwienie kończyn, wykonywana u chorych bez bólu spoczynkowego, w cukrzycy dochodzi do zmian w obrębie stóp tj, bierne przekrwienie (dół) oraz bierne odkrwienie (góra).

CHORZY Z CHOROBĄ ZAKRZEPOWO - ZATOROWA
(TRIADA WG VIRCHOFA)

1. ZASTÓJ ŻYLNY LUB ZWOLNIENIE PRZEPŁYWU KRWI ŻYLNEJ W NACZYNIACH KOŃCZYN
   

( PRZYCYZNY : ciążą [zwiększenie ilości krwi], ilość porodów, otyłość, czynniki genetyczne, wiek [zmiana ustawienia zastawek, zwiększenie rozciągliwości naczyna], niewydolność zastawek, bak aktywności fizycznej, nieprawidłowy odruch tętniczo - żylny, długotrwałe unieruchomienie, działanie leków anestetycznych, guzy, duże zabiegi operacyjne, podróże samolotem)

2. USZKODZENIE ŚCIANY NACZYNIA ŻYLNEGO
   

(PRZYCYZNY : patogenne żylaki, choroba nowotworowa, operacje, wkłucia, urazy, leki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza, proces zapalny)


3. NIEPRAWIDŁOWOŚCI W SKŁADZIE KRWI PROWADZĄCE DO NIEDOKRZEPLIWOŚCI
   

(choroby nowotworowe, trombofilia wrodzona, lekio hormonalne, sterydy, okres okołooperacyjny, zespół nerczycowy, czerwienica)


ZAKRZEPICA :

• ZYŁ POWIERZCHOWNYCH (naczynia odprowadzają 10 % krwi) - częściowe lub całkowite zamknięcie światła naczynia przez śródnaczyniową skrzeplinę połączone z objawami zapalenia ściany żylnej
  
  OBJAWY : grudkowate stwardnienie, miejscowe zaczerwienienie i ucieplenie kończyny, tkliwość żył, ostry ból, pieczenie, obrzęk miejscowy, wzrost temperatury ciała, złe samopoczucie.
  

• ŻYŁ GŁĘBOKICH (naczynia odprowadzają 90 % krwi) - czop płytkowy (nawarstwianie się zakrzepu tzw. skrzeplina balotująca.
  
  OBJAWY : ból, obrzęk miejscowy, zasinienie, poszerzenie żył powierzchownych,
  ( ROZPOZNANIE : poziom D-dimerów, Duplex Scan, flebografia, Rtg klatki piersiowej, echografia)
  

POCHODZENIE ZATORU : żyły miednicy 10%, żyły sercowe 10%, żyły kończyn dolnych 80%.


ZATOROWOŚĆ TĘTNICY PŁUCNEJ (masywny, submasywny, niemasywny) objawia się dusznością, bólem zlokalizowanym w klatce piersiowej, nasilonym kaszlem.

PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA :

• Wczesne uruchamianie,

• Farmakoterapia
  (heparyna, heparyna drobnocząsteczkowa, antykoagulanty)
  

• Metody mechaniczne (rajstopy, opaski itd.)

---