Wykład dr Wicinskiego - AD, Schizofrenia


  1. Choroba Alzheimera

    1. Dane epidemiologiczne

      1. Choroba Alzheimera dotyczy około 5-10% populacji powyżej 65 rż., i prawie połowy powyżej 80 rż.

      2. Wskaźniki prewalncji - Polska/Europa

      3. Otępienie mieszane w chorobie Alzheimera (kryteria ICD-10 : AD czy otępienie naczyniowe?)

    2. Badania histopatologiczne

      1. nieprawidłowe skręcenie neurofibryl

      2. płytki starcze zawierające zewnątrzkomórkowe depozyty białka b-amyloidu

      3. depozytu b-amyloidu w komórach mikroglejowych i śródbłonkowych

      4. kolagen XVIII ( w błonach podstawnych) → b-amyloid uczynnia produkcję tego proteoglikanu

      5. Komórka z cechami neurodegeneracji

        1. jądro komórkowe obkurczone z rozwarstwioną otoczką

        2. silnie obrzmiał organella komórkowe

    3. Zasady Racjonalnej Farmakoterapii otępień - kryteria FDA

      1. wpływ na deficyt funkcji poznawczych (działanie prokognitywne)

      2. działanie na zaburzenia zachowania i objawy psychopatologiczne towarzyszące otępieniu

      3. wpływ na złożone i podstawowe aktywności dnia codziennego

      4. IchE zarejestrowane w leczeniu umiarkowanego i średnio ciężkiego stanu AD

      5. Memantyna - w leczeniu średnio zawaansowanego i zaawansowanego stadium AD

    4. Terapia Cholinergiczna

      1. W połowie lat 70 stwierdzono w mózgach chorych z AD deficyty ChAT

      2. Ponadto odkryto redukcję wychwytu choliny, spadek uwalnianai Ach oraz zanik neuronów cholinergicznych jądra podstawnego Meynerta

      3. Sekwencja zdarzeń w rozwoju AD

        1. presynaptyczna → synaptyczna → postsynaptyczna

      4. Wczesna faza AD : brak zaburzeń ChAT i AchE?

    5. Strategia Glutaminianergiczna w leczniu choroby Alzheimera

      1. Glutaminian jest głównym przekaźnikiem w korze asocjacyjnej oraz w większości szlaków prowadzących do i z hipokampa

      2. Abeta zwiększa transmisję glutaminergiczną

      3. NMDA jako cel neuroprotekcji

    6. Leczenie farmakologiczne deficytu poznawczego w AD - inhibitory AchE

      1. Fizostygmina - brak zastosowania

      2. Takryna (Cognex) - wycofana

      3. Donepezil (Aricept) - 1x1: 5-10mg wieczorm

      4. Riwastigmina (Exelon) - w początkowym okresie 1.5 mg dwa razy na dobę, po 2-ch tygodniach zwiększyć do 3 mg 2x1, maksymalnie do 6 mg 2x1 (kapsułki lub r-r do picia)

      5. Galantamina (Reminyl) - doustnie 2 razy na dobę, najlepiej podczas posiłku, rano i wieczorem; dawka początkowa wynosi 4 mg 2 razy na dobę przez 4 tygodnie, następnie 8 mg 2 razy na dobę przez co najmniej 4 tygodnie, maksymalnie 12 mg 2 razy na dobę

      6. Działanie niepożądane - inhibitory AchE

        1. nudności, wymioty

        2. biegunka, zawroty głowy, uczucie zmęczenia

        3. dolegliwości żołądkowe

        4. kurcze mięśniowe

        5. bóle głowy i niepokój

        6. bradykardia

        7. blok zatokowo-przedsionkowy i przedsionkowo-komorowy

        8. Przeciwwskazania

          1. bloki, astma oskrzelowa lub stany spastyczne oskrzeli

    7. Leczenie Farmakologiczne deficytu poznawczego w otępieniu mieszanym

      1. Wpływ na składniową „alheimerowską” i naczyniową

      2. Powinna zostać zastosowana strategia analogiczna do profilaktyki wtórnej chorób układu krążenia

      3. W świetle obecnej wiedzy stosowanie tzw. leków nootropowych nie znajduje uzasadnienia

        4. Leczenie

        AD

        Otępienie mieszane w AD

        Rekomendowane

        Inhibitory cholinesteraz

        -leczenie objawowe

        -zaawansowanie małe i umiarkowane

        -leczenie objawowe

        -zawaansowanie małe i umiarkowane

        Antagoniści NMDA

        -hamowanie progresji choroby?

        -zaawansowanie umiarkowane i znaczne

        -hamowanie progresji choroby?

        Dodane

        Leki psychotropowe

        -leczenie objawowe

        -leczenie objawowe

        Statyny

        -prewencja pierwotna

        -hamowanie syntezy Abeta

        -prewencja pierwotna i wtórna

        Modyfikujące przebieg choroby?

        Antyoksydanty

        -hamowanie progresji choroby?

        -hamowanie progresji choroby?

          1. Strategia glutaminergiczna w leczeniu objawowym AD. Memantyna

            1. tabletki 5,10,15 i 20 mg (chlorowodorek) oraz roztwory p.o. (1x1)

            2. poprawa aspektu poznawczego i funkcjonalnego

            3. działanie niepożądane:

              1. zawroty głowy, nadciśnienie tętnicze, duszności, zaparcia i bóle głowy

          2. Potencjalne terapie modyfikujące naturalny przebieg choroby

            1. NLPZ - brak skutecznośći

            2. Witamina E - skuteczność z IchE nie została potwierdzona w badaniach randomizowanych

            3. Selegilina - brak skuteczności

            4. Leki naczyniowe i nootropowe - brak skuteczności

            5. Statyny - zmniejszają ryzyko rozwoju procesu otępiennego

        1. Schizofrenia - koncepcje neurobiologiczne

          1. Dane epidemiologiczne

            1. Schizofrenia dotyka 1% populacji

            2. Mężczyźni zaczynają chorować wcześniej (mężczyźni : 15-24 r.ż. ; kobiety 25-34 r.ż.)

            3. Ryzyko samobójstwa chorych ocenia się na 10%

            4. Ryzyko nawrotu szacuje się na 60-80%

            5. Ryzyko wzrastające kuzyn → ciocia/wujek → babcia/dziadek → brat/siostra (10% )→ rodzic (12%) → bliźniak dwujajowy (15%) → bliźniak jednojajowy (45%)

          2. Koncepcje neurobiologiczne

            1. Koncepcja objawów pozytywnych i negatywnych (Timothy Crow, Nacy Adreasen)

              1. Objawy pozytywne : wytwórcze psychotyczne

                1. uwarunkowane neurochemicznie

              2. Objawy negatywne (deficytowe)

                1. uwarunkowane organicznie (zmiany strukturalne mózgu)

              3. Badanie TK w schizofrenii

                1. Johnstone EC, Crow TJ, 1976

                2. Zwiększona objętość komór mózgu, a ciało migdałowate i hipokamn zmniejszony

                3. Korelacja z upośledzeniem funkcji poznawczych

                4. Mózgi osób ze schizofrenią wykazują znacznie niższą aktywność w płacie czołowym

            2. Koncepcja dopaminergiczna (Arvid Carlsson)

              1. Układ dopaminergiczny mózgu

                1. Nobel 2000 dla Arvida Carlssona za badania nad rolą układu dopaminergicznego

                2. W patogenezie schizofrenii i choroby Parkinsona

                3. W mechanizmie działania laków przeciwpsychotycznych

                4. Dopamina

                  1. Katecholamina

                  2. Neurony dopaminergiczne tworzą trzy szlaki

                    1. Szlak nigrostriatalny - regulacja procesów ruchowych

                    2. Szlak mezolimbiczny - procesy emocjonalne i układ nagrody

                    3. Szlak guzow-lejkowaty - regulacja hormonalna w obrębie podwzgórza

                  3. Działa przez receptory Dopaminowe (grupy D1 i D2)

                  4. Wzrost w schizofreniach i dyskinezach

                  5. Spadek w Parkinsonie

                5. Dwubiegunowa koncepcja dopaminowa

                  1. Objawy wytwórcze - nadczynność dopaminergiczna w układzie limbicznym

                  2. Objawy deficytowe - niedoczynność dopaminergiczna w korze przedczołowej (działanie lecznicze farmaceutyków o działaniu pro-dopaminergicznym bezpośrednim lub pośrednim)

              2. Gen COMT

                1. Mikrodelecja chromosomu 22q11 - występują istotnie częściej u osób chorych na schizofrenie

                2. Polimorfizm COMT Val-158-Met → enzym z allelem Met posiada ¼ aktywności enzymu z allelem Val

              3. Farmakoterapia schizofrenii a dwubiegunowa teoria dopaminowa

                1. Kierunek poszukiwania leków przeciwpsychotycznych

                  1. dzialanie przeciwdopaminergiczne w układzie limbicznym

                  2. działanie prodopaminergiczne w korze przedczołowej

                2. Sulpiryd, Remoksypryd, Amisulipryd, Aripiprazol

              4. Hipoteza serotoninowa schizofrenii (5HT2)

                1. Działanie pobudzające LSD

                2. Leki działające przeciwdopaminergicznie + przeciwserotoninowe

                  1. Klozapina, Rpsieridon, Olanzapina, Kwetapina, Zpirazidon

            3. Koncepcja neurorozwojowa (Robin Murray, Daniel Weinberger)

              1. Czynniki zaburzeń rozwoju mózgu

              2. Niedorozwój struktur kory mózgowej, układu limbicznego i jąder podkorowych

              3. Nieprawidłowe połączenia korowo-korowe, korowo-limbiczne i korowo-podkorowe

            4. Koncepcja neuroimmunologiczna (David Horrobin)

              1. Zwiększona częstość niektórych chorób u chorych na schizofrenie

                1. Zapalenie tarczycy

                2. Cukrzyca I

            5. Schemat leczenia schizofrenii

              1. Farmakoterapia w celu opanowania objawów i zapobiegania nawrotom

              2. Psychoedukacja pacjentów i rodzin

              3. Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu do samodzielnego życia

              4. Zasady leczenia przeciwpsychotycznego

                1. Pierwszy ostry epizod psychotyczny

                  1. rozpocząć leczenie jak najwcześniej, preferowane są neuroleptyki atypowe (olanzapina, risperidon, kwetiapina), podawane doustnie w najmniejszej skutecznej dawce. Po ustąpieniu objawów psychotycznych leczenie profilaktyczne przez 12-24 miesiące

                2. Po kolejnym epiozodzie psychotycznym profilaktyka powinna być kontynuuowana przez min 2 lata, a po trzecim epizodzie do końca życia

                3. Ostra interwencja - pacjent pobudzony, w silnym lęku, agresywny, Haloperydol + benzodiazepiny i.m.

                4. Schizofrenia lekoopoorna - klozapina (konieczne jest wykonywanie morfologii raz na tydzień przez pierwsze 18 tyg ze względu na możliwość wystąpienia agranulocytozy), ew łączenie neuroleptyków

              5. Złośliwy zespół neuroleptyczny

                1. Występuje u 1% leczonych neuroleptykami

                2. Nieleczony w 5-20% kończy się smiercią

                3. Patofizjologia : Blokada aktywności dopaminergicznej podwzgórza i prążkowia

                4. Predysponowani : młodzi mężczyźni, osoby z uszkodzeniami OUN, osoby odwodnione, osoby z zaburzeniami afektywnymi, częściej po silnych neuroleptykach

                5. Objawy : zaburzenia świadomości, wzmozony tonus mięśniowy, hipertermia, zaburzenia rytmu serca, wzrost RR, zaburzenia czynności wątroby i nerek

                6. W badaniach laboratoryjnych : leukocytoza, wzrost CPK-MM najczęściej ponad 1000jm/l, wzrost AspAT i ALAT, mioglobinuria

                7. Leczenie :

                  1. odstawić neuroleptykach

                  2. monitoring RR, HR, temp, leukocytozy, CPK-MM, enz wątrobowych

                  3. płyny dożylne

                  4. leki : benzodiazepiny, pancuronium, bromokryptyna, dantrolen

                  5. Jeżeli pacjent wymaga dalszego leczenia psychotycznego po okresie 2 tygodni włączamy klozapine lub olanzapinę


        Wyszukiwarka