Definicja podwójnej diagnozy
Zaburzona osobowość:
- nieelastyczna i Wadliwie przystosowująca się- osłabiająca funkcjonowanie zawodowe i społeczne - względnie trwała i odporna na modyfikacje
Cechy wspólne zaburzeń:
- problemy interpersonalne - brak odpowiedzialności i obwinianie innych - dobra inteligencja - obniżona zdolność uczenia się - tendencja do utrwalania problemów - impuslsywność
Paranoiczne zaburzenie osobowości
Schizoidalne zaburzenie osobowości
Schizotymiczne zaburzenie osobowości
Histeryczne zaburzenie osobowości
Narcystyczne zaburzenie osobowości
Zaburzenie borderline
Unikające zaburzenie osobowości
Zależnie zaburzenie osobowości
Kompulsyjne zaburzenie osobowości
Bieno-agresywne zaburzenie osobowości
Antysocjalne zaburzenie osobowości:
- zaspokajanie swoich potrzeb kosztem praw innych ludzi - obecność przed 15 r.z. - brak satysfakcjonujących i intymnych związków emocjonalnych - brak poczucia odpowiedzialności i winy - impulsywność - złe znoszenie monotonii - skłonność do zachowań ryzykownych - wzmożona potrzeba testowania otoczenia - obniżona zdolność uczenia się w oparciu o kary
Lepsze rokowanie w warunkach stacjonarnych z powodu wymagań regulaminowych.
Zasady pracy z pacjentem z dyssocjalnym zaburzeniem osobowości:
- jednoznaczna informacja co zasad współpracy
- jednoznaczne informowanie co do regulaminu na oddziale
- nienegocjowanie, - dyrektywność - realizowanie programu
Praca z rodziną:
-„odbarczenie” od odpowiedzialności - praca nad poczuciem winy
Nastrój - przedłużony stan psychiczny
Afekt - zewnętrzna manifestacja stanu emocjonalnego
Depresja - choroba endogenna Objawy somatyczne: - zaburzenia snu - zaburzenia łaknienia
Objawy emocjonalne: - podniecenie lub spowolnienie ruchowe - spadek energii - poczucie winy - poczucie braku sensu - lęk - cierpienie - utrata zainteresowań
Objawy poznawcze: - trudności w koncentracji uwagi - zaburzenia - wnioskowania nadmierna generalizacja
14-dniowe kryterium diagnostyczne
Leczenie: - farmakoterapia i wsparcie emocjonalne
Zasady pracy z osobą uzależnioną chorą na depresję
Dostosowanie tempa i zakresu pracy do możliwości i stanu pacjenta
Unikanie konfrontacji we wczesnej fazie terapii
Uwaga na symptomy suicydalne
Dystymia
Objawy: - uczucie zmęczenia - niewiara w sukces i sens podejmowanych wysiłków - zaniechanie działań - pogrążanie się
Duże obciążenie dla terapeuty
Alkohol bywa używany w celu złagodzenia objawów
Terapia w warunkach stacjonarnych lepiej rokuje
Syndrom maniakalny: - silne pobudzenie ruchowe - brak potrzeby snu - brak zmęczenia - poczucie nieograniczonych możliwości - zachowanie ryzykowne - brak krytycyzmu
- sygnalizowanie zamiaru samobójstwa - utrata wzoru do naśladowania - rozluźnienie związków interpersonalnych - kryzysy życiowe - choroby psychiczne - wcześniejsze próby
Podstawowy objaw - nieuzasadniona i dezadaptacyjna mobilizacja organizmu
Strach - nadmierny i nieadekwatny do realnego zagrożenia
Fobie społeczne
Agorafobie
Leczenie: desensytyzacja
Panika
Lęk uogólniony
Terapia: farmakoterapia i trening relaksacyjny
Nerwica natręctw
Konieczna farmakoterapia
PTSD
Farmakoterapia i psychoterapia
Znajomość działania leków przyjmowanych przez pacjenta jest niezbędna dla terapeuty
Osiowe objawy: - urojenia - halucynacje - formalne zaburzenia myślenia - ubóstwo treści
Fazy schizofrenii - przedwstępna - ostra - rezydualna
Zasady pracy ze schizofrenikiem:
- nie konfrontować - dostosować tempo do stanu pacjentów - uwzględnić leki - podtrzymywać aktywność społeczną i poznawczą
Amnezja - dysfunkcja pamięci przy zachowanej orientacji co do miejsca i czasu
Demencja - zaburzenia pamięci i zaburzenia orientacji co do miejsca, czasu i osób
Ostrożność w pochopnym diagnozowaniu możliwości intelektualnych
Ograniczenie się do konkretnych wiadomości i umiejętności
|
|
Podwójna diagnoza
Uzależnienie i zaburzenia osobowości Uzależnienie i choroby afektywne Uzależnienie i stany lękowe Uzależnienie i stany schizofrenopodobne Uzależnienie i organiczne zaburzenia mózgowe
Symptomatologia i diagnostyka oparta jest o Podręcznik Statystyczny i Diagnostyczny Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM IV, DSM III i DSM III R, mimo że te ostatnie w Stanach już nie obowiązują. Między tymi podręcznikami, jeżeli chodzi o zaburzenia osobowości różnica nie jest wielka. DSM IV zawiera wymiar pierwszorzędowy i drugorzędowy i zaburzenia osobowości znalazły się w tej drugiej kategorii bez obrazu klinicznego. Nie są traktowane jako jednostki kliniczne, ale raczej jako opisowe, drugorzędne jednostki związane z zaburzeniem funkcjonowania behawioralnego albo psychospołecznego. Ze wszystkich zaburzeń, które się tam wymieniało wyłączono osobowość bierno-agresywną.
Czym są podwójne zaburzenia/podwójne diagnozy? O podwójnej diagnozie możemy mówić wtedy, gdy rozpoznamy w oparciu o jakiejś kryteria diagnostyczne, co najmniej dwie jednostki chorobowe, np. uzależnienie od alkoholu i jakąś kategorią zaburzenia psychicznego.
Do tej pory mówiło się o chorobach współistniejących, a więc powiązanych z główną chorobą, wzajemnie od siebie zależnych. W tym przypadku, mówiąc o podwójnej diagnozie, jesteśmy skłonni traktować te jednostki chorobowe jako względnie niezależne od siebie. One nie współistnieją, ani nie współwystępują i nie mają bezpośredniego przełożenia. Ma to ogromne znaczenie dla praktyki terapeutycznej, ponieważ, jeśli tak rozumiemy podwójną diagnozę, to będziemy musieli równolegle leczyć dwie jednostki chorobowe. Do momentu, kiedy nie dokonano takiego rozróżnienia pacjenci z podwójnymi zaburzeniami wędrowali pomiędzy lecznictwem psychiatrycznym i odwykowym. To miało pewne uzasadnienie, jeżeli chodzi o pewne kategorie chorób psychicznych, o pewnej intensywności objawowej, zwłaszcza produktywne, psychotyczne (schizofrenia, niektóre postacie depresji). Pacjenci z tymi zaburzeniami byli przekazywani między różnymi specjalistami. Kiedy w podejściu diagnostycznym rozdzielono niezależne od siebie w sensie etiologicznym choroby, które niewątpliwie wpływają na siebie, ale trudno znaleźć powiązania w sensie etiologicznym.
W latach 50-tych i 60-tych podejmowano próby poszukiwań związków między alkoholizmem za burzeniami depresyjnymi (zwłaszcza cyklofrenią). Dziś szuka się raczej związku następczego. Można z całą pewnością uznać wpływ pewnych zaburzeń psychicznych na rozwój bądź zatrzymywanie zespołu uzależnienia od alkoholu. To stanowisko potwierdziło konieczność równoległego leczenia rozpoznanych jednostek chorobowych; danego zaburzenia psychicznego i zespołu uzależnienia od alkoholu. Różni specjaliści zajmują się terapią uzależnienia nie tylko ze względu na podejścia, ale głównie ze względu na wymiar psychospołeczny funkcjonowania człowieka. Słowem da się rozpoznać zespół uzależnienia od alkoholu i pewne zaburzenia psychiczne.
Zaburzenia osobowości i zespól uzależnienia od alkoholu
O zaburzeniach osobowości mówimy wtedy, gdy cechy osobowości są nieelastyczne (usztywniające się) i wadliwie przystosowujące się. Tym samym powodują znaczne osłabienie funkcjonowania społecznego i zawodowego człowieka, a także subiektywne poczucie niepokoju i kłopotu. Cechy te można zaobserwować już w okresie dorastania i mają one tendencje do utrzymywania się przez całą dorosłość. Są więc względnie trwałe i mało podatne na modyfikację. Jeżeli osobowość, będąca względnie trwałą strukturą, kształtuje się w sposób nieprawidłowy bez względu na czynniki, to skutkuje to w wieku dorosłym zaburzeniami charakterystycznymi dla danego zaburzenia.
Szczególnie niektóre typy zaburzeń osobowości poddają się oddziaływaniom psychokorekcyjnym w niewielkim stopniu. Ma to ogromne znaczenie w pracy z pacjentami. Pacjenci z zaburzeniami osobowości mają wiele wspólnych cech: problemy w związkach z innymi ludźmi, tendencje do przerzucania odpowiedzialności za swoje niepowodzenia na innych (lub tzw. życiowy pech), brak odpowiedzialności. Osoby te mają ograniczoną zdolność uczenia się różnego rodzaju zachowań przy dobrym funkcjonowaniu intelektualnym. W szczególnej postaci zaburzeń osobowości, jaką jest zaburzenie osobowości o cechach dyssocjalnych, przejawia się to najczęściej tym, że ci ludzie mają odpowiednie zdolności intelektualne do opisywania zdarzeń, w których uczestniczą, antycypacji i przewidywania skutków swojego działania, ale ten typ zaburzenia osobowości w znacznym stopniu ogranicza tę zdolność. Inną wspólną cechą jest skłonność do utrwalania swoich problemów. Zamiast rozwiązywać te problemy, raczej idą w kierunku ich pogłębiania, choć czynią to nieświadomie. Osobom z różnymi zaburzeniami osobowości brakuje specyficznych umiejętności zachowania się (zawodowych i społecznych). Bardzo często popadają w konflikty z innymi, brak im umiejętności interpersonalnych, chociaż z punktu widzenia ich zdolności do uczenia się, mogliby się tego nauczyć. I nawet jak się tego nauczą i dysponują pewnymi normami moralnymi, to te normy wcale nie stanowią wyznacznika ich zachowania. Oznacza to, że są osobami impulsywnymi. Gdyby się przyglądnąć tym osobom z punktu widzenia kategorii tempera mentalnych, to większość z nich charakteryzowałaby się dominacją procesu pobudzenia nad procesem hamowania.
DSM III, DSM III R i DSM IV grupują zaburzenia osobowości w trzy kategorie. Terapeuci muszą mieć umiejętność posługiwania się tą nomenklaturą i wypełnianiem treściami pewnych pojęć, by lepiej rozumieć pacjenta i nie przypisywać obserwowanym trudnościom tego pacjenta tylko i wyłącznie mechanizmom uzależnienia. Jeżeli się dobrze przyjrzymy, to znakomita większość tych trudnych spraw, jest wynikiem powiązania problemów wynikających z uzależnienia i zaburzeń osobowości, albo innych zaburzeń, których nierozpoznanie uniemożliwia leczenie.
Należy pamiętać, że czym innym jest opis najważniejszych cech zaburzeń, a czym innym ich diagnoza różnicowa. Cechy poszczególnych zaburzeń nie mogą na siebie zachodzić i DSM IV podaje wyraźne kryteria różnicujące..
Charakterystyczne dla tej grupy diagnostycznej jest dziwaczne i ekscentryczne zachowanie.
Paranoiczne zaburzenie osobowości cechuje się nieuzasadnioną podejrzliwością, brakiem zaufania, tzw. nadwrażliwością i tendencją do przeżywania tylko niektórych emocji. Schizoidalne zaburzenie osobowości cechuje się niezdolnością do tworzenia głębszych związków interpersonalnych. Charakterystyczną cechą zachowania w tych związkach jest chłód emocjonalny, zamkniętość, brak ciepłych uczuć, obojętność na pochwały, uczucia innych ludzi. Nie są egotyczni, czy egocentryczni, ale bardzo są skoncentrowani na sobie. Brak im zdolności do wychodzenia i budowania prawidłowych związków z innymi ludźmi. Schizotymiczne zaburzenie osobowości charakteryzuje się ogromną dziwacznością. Ta dziwaczność przejawia się zarówno w myśleniu, spostrzeganiu, mowie i zachowaniu.
Histeryczne zaburzenie osobowości cechuje się przesadnym udramatyzowaniem, nadmiernymi, nieadekwatnymi reakcjami emocjonalnymi. Intensywność przeżywania i zachowania jest bardzo duża Narcystyczne zaburzenie osobowości cechuje się przesadną koncentracją na sobie, na własnych uczuciach. Przekonanie o własnej ważności i niezwykłości. Pochłonięciem fantazjowaniem na temat swoich możliwości, sukcesów, jakie się osiąga. Od innych ludzi oczekują ciągłych pochwał, zaangażowania, przyglądania, chwalenia. Graniczne zaburzenie osobowości (borderline). Systemy DSM III, DSM IIIR i DSM IV diagnozują pogranicze zaburzeń osobowości jako zaburzenie. Mimo to nadal trwa spór, czy pogranicze zaburzeń, czy to osobowości, czy też. innych zaburzeń. Według DSM IV rozpoznamy graniczne zburzenie osobowości u osoby, która cierpi na inne zaburzenia psychiczne (depresyjne lub schizofrenopodobne). Ale istnieją koncepcje, aby pogranicze zaburzeń nie traktować jako zaburzenie). O ile w przypadku osobowości dyssocjalnej, zaburzenie to dotyczy głownie mężczyzn, to w przypadku osobowości typu borderline dotyka w znacznej większości kobiet (również uzależnionych). 13-39% uzależnionych na oddziałach odwykowych miało rozpoznaną osobowość typu borderline.. Cechuje się niestabilnością w wielu obszarach życia danej osoby. Oznacza to wahania nastroju i niestabilnej tożsamości osoby. Związki uczuciowe z innymi ludźmi mają charakter napięty i chaotyczny. Mają małą kontrolę nad emocjami i impulsami, tendencje do nadmiernego przeżywania różnych stanów emocjonalnych.
Unikające zaburzenie osobowości cechuje się nadwrażliwością na odrzucenie, niechęcią do wchodzenia w związki, o ile nie istnieje pewna gwarancja, że ten związek będzie trwały i nierozerwalny. Takie osoby mają tendencje do wycofywania się z działań społecznych, grupowych. Jest to spowodowane oczekiwaniem, że zostaną odrzucone. Jeżeli się wiążą z innymi to z przekonaniem, że związek ten będzie nierozerwalny. Związki te bywają bardzo burzliwe, ponieważ osoba wchodząca w ten związek, jest zatrzymywana na różne sposoby (szantaż, zamykanie, izolowanie). Poza patologicznym związkiem emocjonalnym istniej bezpośredni związek fizyczny. Kiedy trzeba gdzieś wyjechać, a żyje się z taką osobą, to ona chce też jechać. A jeśli ona chce wyjechać, to musi zabrać ze sobą wszystkich najbliższych.
Zależne zaburzenie osobowości cechuje się biernym zezwoleniem na przejmowanie przez innych odpowiedzialności za ważniejsze sfery życia tej jednostki. Występuje tu tendencja do podporządkowywania swoich potrzeb potrzebom innych, czyli jest się zależnym, aby uniknąć polegania na sobie. Istniej totalna pustka w zakresie braku wiary w siebie i w swoje możliwości, przy obiektywnie dużych możliwościach w tym zakresie. Osoba taka może świetnie funkcjonować pod warunkiem, że nabędzie przekonania, że wspiera ją ktoś inny, kto podejmuje za nią odpowiedzialność. Są znane związki, nawet odnoszą sukcesy przy założeniu, że druga strona to rozumie. Osoby z tym zaburzeniem mają ogromny potencjał możliwości i totalny brak wiary w siebie. I żadne nagrody i tłumaczenia nie są w stanie przekonać ich, że udało im się to osiągnąć. Kompulsyjne zaburzenie osobowości cechuje się ograniczoną zdolnością do wyrażania ciepłych uczuć, perfekcjonizmem wobec siebie i innych, oraz oczekiwaniem, by inni podporządkowywali się tej zasadzie perfekcjonizmu (jest dobrze, ale mogłoby być lepiej). Nie osiągają satysfakcji z tego, co robią. Mają ograniczony wgląd i brak świadomości działania i wpływania na innych. Podejmują ogromne wyzwania, przesadnie poświęcają się pracy, robieniu różnych rzeczy, do których się zobowiązali, nie osiągając z tego tytułu żądnej satysfakcji. Ich życie jest pasmem udręki i cierpienia. Podejmują ogromne wyzwania, są tytanami pracy i cierpią z tego powodu, że tak pracują. Nie mogą powiedzieć „dość” i mają poczucie zmęczenia. Bierno-agresywne zaburzenie osobowości (nie ujęte w DSM IV) cechuje się naprzemiennymi stanami podporządkowywania się i dysforii. Są dysforyczne, rozdrażnione, drażliwe. Z jednej strony podejmują zadania zawodowe i społeczne, ale jednocześnie wykazują opór przeciw pracodawcy. Koncentrują swoje działania na szukaniu przeciwników. Nie są bezpośrednio agresywne, ale przenoszą agresję (zwłaszcza werbalne). Ponieważ jednak wiele osób tak funkcjonuje, to być może skłoniło Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne do wycofania się z tej jednostki diagnostycznej.
Antysocjalne zburzenie osobowości.
Amerykańskie dane z lat 70-tych i 80-tych wskazują, że u od 20 do 41% osób hospitalizowanych z powodu uzależnienia od alkoholu rozpoznano to zaburzenie osobowości. Cechuje się ona chronicznością zachowania dyssocjalnego, w którym ciągle gwałcone są potrzeby innych w imię zaspokajania własnych potrzeb. Taki model funkcjonowania rozpoczyna się zwykle przed 15 r.ż. i jest obecny w całej dorosłości. Osoby z tym zaburzeniem mają problemy w nawiązywaniu i utrzymywaniu trwałych związków z innymi ludźmi. Prawie niemożliwe jest też utrzymywanie satysfakcjonujące związku dla nich. Bardzo często zmieniają swoich partnerów, nudzą się nimi. Kandydat na partnera życiowego jest atrakcyjny, dopóty nie jest zdobyty. To powoduje głębokie frustracje i zaburzenia funkcjonowania tych osób, które dały się w ten sposób zdobyć. Po pewnym -czasie takie osoby są zaniedbywane lub porzucane. Nie są w stanie zbyt długo koncentrować się na potrzebach innych, mimo że w okresie takiego zdobywania potrafią się bardzo starać.
Charakterystyczny jest również brak odpowiedzialności w związku w pełnieniu przyjętych ról i wchodzenie w role konsumenckie. Mają niską tolerancję na frustrację, na jej pojawienie się reagują agresją. Swoje potrzeby zaspokajają w sposób impulsywny, nie liczący się z potrzebami innych ludzi i nie przestrzegają norm w tym zakresie. To powoduje konflikty i poczucie nieprzewidywalności ze strony takiej osoby. Nawet jeśli są karani za to, co zrobią, to nie tworzą prawidłowych związków przyczynowo-skutkowych i nie wyciągają wniosków.
Osoby te mają dużą skłonność do zachować ryzykownych z powodu nieumiejętność radzenia sobie z monotonią emocjonalną. Mają potrzebę koncentrowania uwagi na sobie. Pilnują personelu. Potrafią okresowo instrumentalnie reprezentować innych, np. żeby uniknąć pracy. Chętnie deklarują poprawę. Często absorbują uwagę, ale w sytuacjach niemożności udzielenia pomocy. Unikają odpowiedzialności. Mają tendencję do kontrolowania otoczenia i sprawdzania jego reakcji (jak dalece można manipulować otoczeniem, ludźmi, personelem). „Badają” terapeutów. Oni rozumieją regulamin, ale będą go naruszać, ponieważ mają przymus sprawdzenia respektowania regulaminu.
Pacjenci ci lepiej rokują w warunkach stacjonarnych, niż ambulatoryjnych, z tego powodu, że tam są pewne określone rygory regulaminowe, w których można uczyć się funkcjonowania. Znaczna część tych osób ma tendencje do popadania w konflikty z prawem. Prawo traktują jako coś do sprawdzenia. Wiedzą, co wolno, a czego nie. Jeżeli są ukarani, nie mają tendencji do przeżywania poczucia winy, ale mają raczej poczucie krzywdy.
W czasie pobytu w zakładzie karnym można te osoby zobowiązywać do leczenia odwykowego. Amerykanie uważają, że pacjenci, którzy są kierowani na leczenie przez sądy muszą być poinformowani przez terapeutów, że w ich sprawie terapeuta będzie współpracował z sądem. Pacjent powinien wiedzieć, z kim i w jakich sprawach będziemy o nim rozmawiali (informacje o efektach leczenia, udziale w terapii). Warto uzyskać zgodę pacjent na to. W czasie składania sprawozdania sądowi lub innym instytucjom należy to opisywać w kategoriach opisowych, a nie diagnostycznych (stwierdzenie faktów bez ich interpretacji). Zaleceniem jest też, aby pacjent znał treść opinii na swój temat i żeby o tym z nim porozmawiać. Powoduje to spadek napięcia na oddziale.
Pacjenci ci nie uczą się na błędach, zatem nierzadko system kar stosowanych wobec nich nie przynosi efektu. Nie daje to gwarancji, że patologiczne zachowania przestaną się powtarzać. Pacjenci ci powinni mieć jasność, na jakie kary i nagrody mogą liczyć za to, co robią. Dlatego terapia behawioralno-poznawcza jest tu najbardziej skuteczna. Ich zdolność do uczenia się w sensie intelektualnym jest duża, natomiast zdolność do zastosowania tego do regulowania zachowania jest mniejsza.
Osoby z tym zaburzeniem osobowości są w większości mocno skonfliktowane ze swoją rodziną. Kiedy staramy się rozpocząć terapię z całą rodziną, oni zdradzają duży opór. Nawet czasami niektórzy pacjenci z góry mówią, że nie życzą sobie kontaktów z rodziną. W tej grupie najczęściej znajdują się osoby cierpiące na dyssocjalne zaburzenia osobowości. Oni cierpią z powodu poczucia krzywdy, jeżeli ponoszą jakieś konsekwencje. Dyrektywą jest niedyskutowanie w tych sprawach, nie negocjowanie i szukanie konsensusu. Naszym zadaniem jest nawiązanie współpracy i poinformowanie o tym pacjenta. W tym zakresie nie uzgadniamy i nie pytamy. Przyjmujemy, że on się nie zgadza, że się nie spotka i nie będzie z nią rozmawiał. Na ten czas, kiedy jest gniewliwy, wyrażamy zrozumienie dla jego napięcia i trudności i informujemy, że w naszym programie jest taka konieczność i będziemy ją realizować. I okazuje się, że ci pacjenci nawiązują te kontakty i jest znacząca współpraca z rodziną, ponieważ rodzina ma już dosyć cierpienia.
Praca z rodziną osoby o zaburzeniu dyssocjalnym to praca głownie nad poczuciem krzywdy pomieszanym z poczuciem winy. Osoba uzależniona obarcza swoim poczuciem winy i odpowiedzialnością członków rodziny. I oni cierpią z dwojakiego powodu: są ranieni i krzywdzeni przez niego i, że są za to odpowiedzialni. Dlatego praca z rodziną takiej osoby musi być też dwutorowa: obarczenie ich od poczucia odpowiedzialności, a potem pracowania nad poczuciem winy i rozumienia tej osoby. Kiedy rodzina ma okazje dostrzec głębsze powody jego zaburzonego funkcjonowania, to nie akceptując tych stanów rzeczy łatwiej jest znaleźć właściwą postawę wobec niego, poszukać lepszych sensownych rozwiązań. Nie powielać tego, co jest nieskuteczne. W tym sensie praca z rodziną osób uzależnionych i cierpiących na zaburzenia osobowości typu dyssocjalnego jest konieczna. Zwłaszcza, że do ośrodków coraz młodsi ludzie, którzy mają rys psychopatyczny. I z nimi należy pracować.
Choroby afektywne
Charakterystyczną cechą tych chorób jest zaburzenie nastroju, któremu towarzyszy pełny lub częściowy syndrom (zespół) maniakalny lub depresyjny. Każdy z tych syndromów składa się z objawów, które występują wspólnie. Pojęcia afekt i nastrój są często mylone. Nastrój odnosi się do przedłużonego stanu psychicznego (wzruszenie, podniecenie), które wpływa w sposób całościowy na funkcjonowanie psychiki (myśli, uczucia, sądy i przekonania) danej osoby. 3-39% Afekt jest zewnętrzna manifestacją danego stanu emocjonalnego lub wzruszenia. Jest on wyrazem przeżywania czegoś (np. śmiech może być afektywnym wyrazem uczucia podniecenia, płacz - smutku, niepokój ruchowy-lęku, itp.).
Choroba afektywna wpływa na zachowanie danej osoby, tzn. manifestuje się to określonym, specyficznym sposobem zachowania się, który dość łatwo dostrzec. Różne obszary funkcjonowania: fizyczny, emocjonalny, społeczny, seksualny, duchowy mogą być dotknięte w różny, niejednakowy sposób. Jednakże w każdej z tych sfer można zauważyć różnego rodzaju dysfunkcje i atypowość w stosunku do pierwotnego funkcjonowania (ale nie do funkcjonowania innych ludzi).
Choroby afektywne, ze względu na ich genezę, można podzielić na endogenne i egzogenne i wyróżnić: A. - chorobę afektywna jednobiegunowa (duża depresja, endogenna) - chorobę afektywna dwubiegunowa (zaburzenie bipolarne, maniakalno- depresyjne) B. - zaburzenia dystymiczne i cyklotymiczne (poronne postacie tych pierwszych) C. - atypowe zaburzenia afektywne
Depresja
Depresja jest zaburzeniem endogennym. Główną cechą tego zaburzenia jest długotrwale utrzymujące się przygnębienie, a poza tym: utrata zainteresowań, apetytu, zaburzenia snu, utrata masy ciała. U jednych pacjentów występuje podniecenie psychomotoryczne, u innych - spowolnienie psychomotoryczne. W podnieceniu psychomotorycznym chory nie może „usiedzieć w jednym miejscu”, często zmienia pozycję ciała. W przypadku spowolnienia wyraźnie zauważane jest spowolnienie ruchu, mowy, jednostajność mowy. Należy pamiętać, że podniecenie i spowolnienie nie występują w tej chorobie naprzemiennie. Obserwuje się ogólny spadek energii oraz przeżywanie poczucia bezsensowności i bezwartościowości. Pacjent bardzo mocno cierpi i nie potrafi temu cierpieniu w żaden sposób nadać sensu. Gdyby się to udało, łatwiej byłoby to cierpienie przeżyć. Mimo wycofania się z kontaktów luzie z depresją mają świadomość, że stają się uciążliwi dla otoczenia, a to jeszcze bardziej pogłębia ich stan.
Zaburzenia procesów poznawczych obejmują zaburzenia koncentracji uwagi, „zebrania myśli”, oraz myśli i w konsekwencji próby samobójcze. Ma to miejsce zwłaszcza wtedy, kiedy człowiek nie jest leczony lub jest leczony niewłaściwie.
Rozpoznać depresję nie jest łatwo. Kryterium czasowym jest 14-dniowy okres utrzymywania się wyżej opisanych zaburzeń. W dystymii podobne objawy, choć w mniejszym nasileniu, rozciągają się na przestrzeni roku, czy dwóch lat. Dokonując diagnozy depresji należy zwrócić uwagę na dysforyczny nastrój, utratę zainteresowań, brak aktywności życiowej, przeżywanie smutku i „chandry”. Nastrój ten musi być uporczywy i trwać dwa tygodnie.
Najlepszym sposobem niesienia pomocy nie jest współczucie, tylko farmakoterapia i opieka psychiatryczna. Część ludzi cierpiących na tego typu zaburzenia nie chce się poddawać terapii lekami. Ponieważ jednak depresja stanowi zagrożenie zdrowia, a nawet życia, dopuszcza się umieszczenie pacjenta depresyjnego na oddziale psychiatrycznym bez jego zgody. Czasem jest to działanie konieczne. W diagnozie stosowana jest Skala Depresji Becka.
Leczy się przede wszystkim depresję, a dopiero wtedy można myśleć o leczeniu uzależnienia od alkoholu. Kiedy stan obniżonego nastroju przedłuża się (a dzieje się tak np. z przyczyn egzogennych u alkoholików z pewnym okresem abstynencji), to należy skonsultować tego pacjenta u psychiatry, aby potwierdzić lub wykluczyć podejrzenie depresji. Zbieranie wywiadu dostarcza informacji o tym, że pacjenci mają obniżony nastrój, który oni nazywają depresją. Warto o to dopytywać, ponieważ depresje występują rodzinnie jest wielce prawdopodobne, że może ona wystąpić również u pacjentów, których rodzice na nią chorowali.
Konsekwencje zdiagnozowania depresji w przebiegu terapii uzależnienia
Wielu ludzi chorujących na depresję próbuje złagodzić cierpienie pijąc alkohol. Chodzi im o złagodzenie objawów przy pomocy substancji chemicznej. Biorąc pod uwag fakt, że ludzie chorzy na depresję mają ograniczoną zdolność koncentracji uwagi, uczenia się i tempo procesów umysłowych jest wolniejsze, to należy dostosować dynamikę procesów terapii do możliwości człowieka.
Na początku terapii uzależnienia podstawową metodą jest konfrontacja. Jednak konfrontowanie pacjenta, który cierpi na depresję nie ma sensu. Praca nad destrukcją, a więc retrospekcją jest z tego punktu widzenia absurdalna. Jeżeli pacjent jest uzależniony od alkoholu, a ma jednocześnie depresję, to zbyt mocne koncentrowanie go na przeszłości (nienajlepszej części swojego życia), może powodować jeszcze większe wahania nastroju i pogarszać funkcjonowanie. Oznacza to konieczność ostrożnego stosowania standardowych metod terapeutycznych, biorąc również pod uwagę wolniejsze tempo pracy.
O ile alkoholik, który pracuje nad destrukcją i konsekwencjami picia, ma tendencję do przerzucania odpowiedzialności i obwiniania innych, a także do odczuwania raczej poczucia krzywdy, niż winy, to alkoholik w depresji będzie przyczyn wszelkich trudności i kłopotów (własnych i cudzych) doszukiwał się w sobie.
Zaburzenie dystymiczne (poronna postać wielkiej depresji).
Jest to coś „mniejszego”, niż depresja. Objawy bywają bardzo podobne, ale sposób ich przeżywania jest łagodniejszy. Nie ma takiego dużego „wahnięcia” nastroju i spadku aktywności życiowej, ale przeżywanie obniżonego nastroju ma charakter długookresowy. Jest to zadanie niesłychanie trudne dla człowieka. Oznacza ona niemożność „zorganizowania” się. O ile w depresji ma miejsce wycofywanie się z tego, co miało znaczenie, nawet czynności higienicznych, o tyle w zaburzeniach dystymicznych ludzie podejmują wysiłek radzenia sobie, ale sprawia im on olbrzymią trudność. Dlatego pacjenci ci mają permanentne uczucie zmęczenia. Dla ludzi z zaburzeniami dystymicznymi typowe jest antycypowanie porażki w podejmowanych działaniach. Doprowadza to do braku wiary w sens podejmowanych wysiłków i w konsekwencji zaniechania podejmowania działań (w tym również leczenia).
Typowe komunikaty tych osób to: „nic mi to nie pomoże”, „jestem przegrany”, „nie warto”, „nic się nie zmieni”. Mimo że pacjent cierpi i naturalna byłaby reakcja złości na to i ucieczki, to pacjent nie podejmuje żadnych działań i powoli pogrąża się. W pracy z takimi pacjentami terapeuci doznają olbrzymich frustracji z powodu bardzo małej efektywności. Chociaż pacjenci nie zaprzeczają i nie wycofują się z kontaktu terapeutycznego, to nie idą na współpracę z powodu niewidzenia jej sensu. Ważne jest, by pamiętać, że ten stan pewien swoisty sposób „przechodzi” na terapeutę. Przebywanie po kilka godzin dziennie z takimi pacjentami jest szalenie obciążające dla terapeuty.
Nierzadko ludzie cierpiący na to zaburzenie zaczynają używać alkoholu w celu jego złagodzenia. Z jednej strony osiągają oni chwilową ulgę, ale z drugiej - doświadczają coraz częstszych sytuacji przynoszących dodatkowe cierpienie.
W zaburzeniu dystymicznym poprawa nastroju jest bardzo powolna, chwiejna i często niezależna od podejmowanych wysiłków terapeutycznych i osiąganych postępów.
Ludzie z zaburzeniami depresyjnymi mają olbrzymie kłopoty z zasypianiem oraz snem i wciąż odczuwają zmęczenie. Poranne wstawanie jest dla nich ogromnym kłopotem i dlatego z wielka niechęcią podejmują jakąkolwiek aktywność. Próby aktywizowania takich osób „na siłę” przynoszą czasem jeszcze większe obniżenie nastroju. Dużo lepsze rokowania terapii tego zaburzenia przynosi hospitalizacja i terapia w warunkach stacjonarnych.
Choroba afektywna dwubiegunowa
W zaburzeniu tym faza manii i depresji występują naprzemiennie. Najczęściej choroba ta pojawia się przed trzydziestką i zwykle zaczyna się od syndromu maniakalnego. Charakteryzuje go nastrój euforyczny, zadowolenie z życia, ogromne pobudzenie psychoruchowe i „nadaktywność” motoryczna. Mogą się one manifestować dziwacznymi i nietypowymi zachowaniami. W przeciwieństwie do depresji stan ten daje możliwość funkcjonowania człowiekowi przez kilka dni bez konieczności snu i poczucia zmęczenia. Pacjenci doznają bezkrytycznego poczucia ogromnych możliwości oraz energii i z tego powodu zdarza się im podejmować różnego rodzaju działania, których następstw nie przewidują (ryzykowanie, szybkie podejmowanie decyzji, itp.). Pacjent ma zaburzony wgląd w to, co się z nim dzieje.
O ile w zespole depresyjnym mowa jest spowolniona i brak jest wyraźnych rekcji mimicznych, to w fazie manii mowa jest bardzo żywa, mimika i gestykulacja przerysowana. Występuje „gonitwa myśli”. W tej fazie pacjenci sięgają po alkohol. Rzadziej robią to w fazie depresji. Alkohol służy zatrzymaniu gonitwy myśli i uspokojeniu się, ponieważ pacjent odczuwa, że tempo, w jakim dzieją się wydarzenia wokół niego jest za szybkie. Między faza manii i depresji mogą występować okresy względnie dobrego funkcjonowania. Próby samobójcze, o ile mają miejsce w czasie tej choroby, popełniane są najczęściej w fazie maniakalnej. Wynikają one ze swoistej chęci sprawdzenia się: np. zwariowana jazda samochodem, skok z wysokości itp., zwłaszcza, jeśli w grę wchodzi alkohol. Działanie to ma charakter impulsywny i kompulsywny.
Ocena ryzyka samobójstwa
W chorobach afektywnych zawsze istnieje ryzyko samobójstwa. Utarło się myśleć, że jeżeli ktoś opowiada o zamiarze samobójstwa, to nie należy tego poważnie traktować. Nic bardziej złudnego. Przeważnie, zanim człowiek podejmie tę decyzję, to sygnalizuje ją. Czasami mówi wprost, czasem sporządza testament, czasem rozdaje swoje rzeczy. Bardzo wysokie ryzyko samobójstwa występuje wtedy, kiedy w przeszłości występowały już próby samobójcze. Inną grupę wysokiego ryzyka stanowią osoby, w przypadku których samobójstwo popełniła osoba będąca wzorem do naśladowania (np. rodzic). W zaburzeniach depresyjnych warto pacjenta o to dopytywać. Dla diagnozy ryzyka samobójstwa ważne jest zbadanie stopnia rozluźnienia związków interpersonalnych pacjenta. U alkoholików bardzo często zdarzają się próby szantażowania samobójstwem odchodzących małżonków. Alkoholicy najczęściej popełniają samobójstwo w sposób impulsywny (np. złość na kogoś, gniew, itp.) i chęci np. ukarania kogoś. Czasami wprowadzają swój szantaż w czyn.
Dodatkowymi czynnikami ryzyka są poważne zdarzenia życiowe (np. utrata pracy) i wcześniejsze choroby psychiczne. Kiedy człowiek informuje nas o zamiarze popełnienia samobójstwa zawsze warto się nad tym zatrzymać i wzmóc czujność. Zwykle, kiedy występuje depresja, pacjenci maj poczucie bycia ogromnym ciężarem dla swoich bliskich oraz doświadczają nieskuteczności swoich działań. Wtedy zaczynają „mieć ochotę” nie przeszkadzać innym. Ich motywacją nie jest brak zdolności do pokonania własnego cierpienia, ale konstatacja faktu sprawiania innym kłopotu i widzenia tylko jednego sposobu wyjścia z tej sytuacji - śmierci. W takich sytuacjach w pracy terapeutycznej szuka się „dziur” w tym planowaniu, ponieważ pacjent nie bierze wszystkiego pod uwagę i ma poważne zaburzenia poznawcze (np. interpretacja zachowań bliskich w kierunku nadmiernej generalizacji).
Zaburzenia lękowe
Charakterystyczną reakcją człowieka na zagrożenie jest ogólna mobilizacja całego organizmu. Ta mobilizacja idzie w kierunku pokonania przeszkody, albo wycofania się. Jest to reakcja przystosowawcza. Kiedy mowa jest o lęku, to występuje zakłócenie tej normalnej reakcji przystosowawczej. Zaburzenia lękowe występują wtedy, kiedy opisywana reakcja przystosowawcza jest inicjowana niewłaściwie i utrzymuje się w stopniu znacznie przekraczającym jej celowość lub, gdy dana osoba w celu uniknięcia tej sytuacji ogranicza swoją aktywność.
Zaburzenia lękowe można podzielić na dwie kategorie: fobie i stany lękowe.
Fobie
Charakteryzują się irracjonalnym unikaniem sytuacji wywołujących strach: obiektów, ludzi i zdarzeń. Unikanie takie jest zwykle źródłem osobistych zmartwień i prowadzi do poważnych trudności w funkcjonowaniu człowieka: ogranicza lub nadmiernie nasila jego aktywność. Kiedy jakiś obiekt wywołuje u człowieka strach, to ten zaczyna się zachowywać irracjonalnie, tzn. niezgodnie ze zdrowym rozsądkiem. Oznacza to m.in. złą ocenę sytuacji i podejmowanie niewłaściwych działań.
Istnieje kilka rodzajów fobii. Jedną, dużą grupą są tzw. fobie społeczne. Charakteryzują się one nieracjonalnym strachem przed sytuacją, w której występuje tzw. ekspozycja społeczna, bądź ocena innych. To może kompletnie „paraliżować” człowieka (np. powodować trudność w poruszaniu się, niemożność wypowiadania się, itp.). W skrajnych przypadkach występują stany paniki.
Agorafobia, z kolei, związana z ogromnym strachem przed otwartą przestrzenią. Uniemożliwia on ludziom doznającym tego stanu np. wychodzenie z domu. Przeciwieństwem agorafobii jest klaustrofobia, czyli strach przed pomieszczeniami zamkniętymi. W obu rodzajach tych fobii występują ataki paniki w sytuacji znalezienia się w takich okolicznościach.
Charakterystyczną cechą fobii jest „uczulenie” na jakiś obiekt. Stan ten oznacza silną reakcję awersyjną na pojawienie się określonego obiektu. Jedyna metodą pracy psychoterapeutycznej (poza farmakologicznym obniżeniem napięcia lękowego) jest „odwrażliwienie” człowieka, czyli postępowanie desensytyzacyjne. Oznacza to powolne przyzwyczajanie człowieka do danego obiektu polegające na stopniowym i długotrwałym budowaniu poczucia bezpieczeństwa wobec obiektu fobicznego oparty w psychoterapii indywidualnej na ścisłym związku terapeuty i pacjenta.
Osoby z takimi rodzajami fobii, kiedy są uzależnione będą miały problem w dotarciu np. do poradni. W takim przypadku miejscem leczenia jest ośrodek stacjonarny. Najpierw zatrzymuje się objawy fobii, a potem zaczyna się pracę nad uzależnieniem.
Stany lękowe
(panika. lęk uogólniony, zaburzenia obsesyjno-komplusywne (zespół anankastyczny lub nerwica natręctw) oraz zespół ostrej reakcji na stres, czyli PTSD Panika charakteryzuje się nieprzewidywalnymi i nawracającymi epizodami panicznymi. Polegają na odczuwaniu nagłego i wzmożonego strachu, płytkim oddechem, zawrotami głowy, poceniem się i drgawkami, którym towarzyszy przekonanie, że stanie się coś strasznego, ze śmiercią włącznie. Ataki takie mogą wystąpić nawet w sytuacjach obiektywnie bezpiecznych, ale w których powstaje natrętne przekonanie, że zdarzy się coś strasznego.
Ataki paniki należy pomagać przeżywać i towarzyszyć, człowiekowi, który ich doświadcza. Dla osoby towarzyszącej oznacza to konieczność bycia bardzo opanowanym i spokojnym. Człowiek, który przeżywa atak paniki, z powodu braku należytego wglądu, nie ma świadomości, że on za chwile ustąpi i oczekuje od otoczenia pomocy. Jednym ze sposobów niesienia pomocy jest bliski kontakt, np. przytulenie lub przytrzymanie, aby pacjent nie zrobił sobie krzywdy. Odstawienie alkoholu, barbituranów lub trankwilizerów może przyczyniać się do powstawania takich stanów, nie jest to jednak osobna jednostka nozologiczna.
Lęk uogólniony definiuje się jako chorobę uporczywego niepokoju, która ma ogromną liczbę symptomów. Przede wszystkim jest to nerwowość, drżenia, tiki, napięcie mięśniowe, wzmożone pocenie się, wilgotne ręce, przyspieszony puls spoczynkowy, gwałtowne oddychanie. itp. W lęku uogólnionym występuje oczekiwanie, że zdarzy się coś strasznego, co jeszcze bardziej nasila te objawy. Poza tym występują: zaburzenia koncentracji uwagi i zaburzenia myślenia. Żeby postawić taką diagnozę objawy muszą się utrzymywać przez co najmniej miesiąc
U alkoholików objawy takie mogą pojawić się w wyniku odstawienia leków lub alkoholu, ale zwykle trwają krócej. Tików i drżenia ludzie się wstydzą i próbują je opanować, koncentrując się na nich. Jednak im bardziej się koncentrują, tym bardziej zwiększają napięcie. W pracy terapeutycznej, poza postępowaniem farmakologicznym w celu złagodzenia napięcia, stosuje się treningi relaksacyjne, z zwłaszcza trening autogenny Schulza. Osoby z lękiem uogólnionym chętnie „idą” na zadania relaksacyjne i podporządkowują się terapeucie oraz oczekują szybkich rezultatów. Dlatego trzeba bardzo racjonalnie podchodzić do chorych z tymi zaburzeniami, ponieważ podstawą objawów jest myślenie i działanie nieracjonalne. Antidotum na te objawy jest więc ogromna racjonalność i spokój terapeuty.
Zespół obsesyjno-kompulsywny cechuje się przede wszystkim uporczywym pojawianiu się myśli, przekonań, wyobrażeń lub idei na różne tematy. Odbierane są one jako nieprzyjemne i nie dające się opanować. Osoba dotknięta tym zaburzeniem może również powtarzać różnego rodzaju czynności: przekonanie o brudzie - mycie rąk, drapanie się, kaleczenie się, itp. W tym przypadku występuje obsesja, czyli powtarzanie i działanie kompulsywne, przymusowe.
Nad tym zburzeniem nie można zapanować inaczej, niż poprzez działanie psychofarmakologiczne. Po uspokojeniu (stonizowaniu) objawów można dopiero podejmować działania psychoterapeutyczne, odwracające uwagę. Opisywane natręctwo „dopada” ludzi, którzy nie kwalifikują się do takiego rozpoznania. Szczególnie alkoholicy mają natrętne myśli o piciu i wielu ludzi radzi sobie z takimi myślami poprzez nadawanie im magicznego znaczenia i nie chce ich mieć w sobie. Próbują temu zaprzeczyć, „zagłuszyć” bez ich ujawniania. Jeżeli ktoś, kto przezywa głód alkoholowy, nie mówi o tym, to rośnie prawdopodobieństwo, że w końcu złamie abstynencję. W pracy psychoterapeutycznej to natrętne myślenie próbuje się ujawniać po to, by nie pojawiały się natrętne zachowania.
Pourazowe zaburzenie stresowe (PTSD) (ostra reakcja na ciężki stres, psychoza pourazowa, pourazowe zaburzenie świadomości). Jest to stan psychiczny wynikający z doświadczenia niezwykle stresogennego, nieprzewidywalnego i traumatycznego zdarzenia. Jest on zwykle wynikiem katastrof, działań wojennych i gwałtów, które w czasie ich trwania bardzo mocno mobilizują człowieka do przetrwania. Pozostałe w psychice ślady traumy pojawiają się na ogół dopiero wtedy, kiedy samo zdarzenie przestaje istnieć. Ślady te objawiają się zaburzeniami funkcjonowania psychospołecznego, snu, lękiem, niepokojem i różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi: koszmarami sennymi, wielokrotnym przeżywaniem tych samych wydarzeń we śnie lub jawie, prowadzącymi do depresji i prób samobójczych. Pojawiają się również wizje przeszłych wydarzeń, popychające pacjentów do gwałtownych czynów na innych osobach, których interpretuje się jako wrogów.
W tego typu zaburzeniach występuje konieczność kojarzenia farmakoterapii z postępowaniem psychoterapeutycznym, zwłaszcza w przypadku występowania objawów ostrych. Nie ma najmniejszego powodu, żeby nie działać farmakologicznie. Najpierw trzeba obniżyć napięcie i lęk, a potem można przystąpić do terapii uzależnienia i do działań nakierowanych na lepsze poznanie, i zrozumienie siebie. Uważa się, że stany paniki można bardzo skutecznie leczyć na przykład lekami przeciwdepresyjnymi. W przypadku tej kategorii pacjentów należy więc współpracować z psychiatrami, informując ich o tym, jak pracuje się z pacjentem i uprzedzając ich o tym, że niektóre z działań mogą wywoływać określone reakcje i stany psychiczne człowieka.
Psychoterapeuci powinni wiedzieć, jakie leki stosuje pacjent, mieć wpływ na to, żeby pacjent brał leki zgodnie lekarską ordynacją. Pacjenci z zaburzeniami lękowymi mają tendencje do brania większej ilości leków, niż zapisuje lekarz, ponieważ chcą pozbyć się nieprzyjemnych objawów. Dlatego potrzebna jest zewnętrzna kontrola racjonalnego używania leków. W postępowaniu psychoterapeutycznym należy również uwzględnić konieczności poruszania temu konieczności kontynuowania farmakoterapii, co oznacza konieczność posiadania minimum wiedzy na temat działania zleconych leków. Niedopuszczalne jest niezgadzanie się terapeutów na psychoterapię uzależnienia pacjentów, biorących aktualnie leki.
Większość pacjentów z zaburzeniami lękowymi ma kłopotów ze snem, tzw. sen zajęczy (płytki). W związku z tym oni się nie wysypiają, są zmęczeni, drażliwi i ma przemożną chęć, żeby się po prostu wyspać. W związku z tym często występuje u nich tendencja do nadużywania leków nasennych, prowadząca do jeszcze większych zaburzeń. Dlatego leki te należy stosować bardzo ostrożnie i pod dogłębnej diagnozie przyczyn zaburzeń snu (np. zaburzeń lękowych).
Schizofrenia
Choroba zwana schizofrenią królowała w psychiatrii głownie z punktu widzenia rozprzestrzeniania się tej choroby, liczby podtypów tej choroby i słabe rokowania co do wyzdrowienia. Jest zaburzeniem psychotycznym, w którym występują urojenia, halucynacje, zaburzenia myślenia, zmiany uczuciowości i zmiany zachowania się człowieka.
Urojenia oznaczają fałszywe przekonania na dany temat, zwykle o charakterze negatywnym, które wywołują u danej osoby, przeświadczenie, że jest ona kimś innym, niż w rzeczywistości lub jest kierowana przez jakieś siły, na które nie ma wpływu, którym muszą się podporządkować lub przed którymi musza się bronić. W tych urojeniach można wyróżnić następujące rodzaje:
że jest się kontrolowanym z zewnątrz Urojenia mogą mieć charakter przekonań na swój temat (np. wielkościowe), charakter prześladowczy (schizofrenia paranoidalna).
Drugą kategorią są halucynacje, czyli złudzenia w spostrzeganiu zmysłowym. Mogą one dotykać wszystkich zmysłów, bądź wybiórczo tylko niektórych (np. zapachy, specyficzny smak, itp.)
Trzecią kategorią są formalne zaburzenia myślenia, czyli rozluźnienie skojarzeń, przejawiające się w atypowości skojarzeń, przerzucaniu myśli z jednej na drugą („sałatka” myśli i słów), wielowątkowość ze specyficznym ładem i porządkiem, za którym nie „nadążają” zdrowi.
Czwartą kategorią jest ubóstwo treści: uboga mowa, monosylabiczność, utrudniony lub niemożliwy kontakt
Uczucia u schizofreników są zazwyczaj stępione, przymglone i płytkie, co oznacza duże ograniczenie w zdolności do ich przeżywania. Wydaje się, że osoba taka traci zdolność do przezywania związków uczuciowych z innymi ludźmi i głębszego przeżywania czegokolwiek.
Zachowania schizofreników są również atypowe. Zwykle ich głos jest monotonny, bez zbytniej artykulacji, twarz - animiczna, woskowata, katatonia (wiotkość mięśniowa), itp. Charakterystyczne dla tej choroby jest „zatarcie” granic ego i poczucie utraty tożsamości. Pacjent traci rozeznanie w tym, kim jest lub myśli, że jest kimś innym. Często zadaje sobie pytanie o tożsamość i sens istnienia.
Schizofrenia jest ogólnie chorobą młodych ludzi, ale zanim lekarze rozpoznają schizofrenię, to musi nastąpić pewien okres „inkubacji” tej choroby. Rokowania w tej chorobie, mimo ogromnego postępu farmakoterapii i rehabilitacji, są dość pesymistyczne. Z jednej strony szpitale leczące schizofreników nastawione były na to, żeby chronić pacjenta przed zrobieniem sobie czegoś, jeżeli miał np. jakieś myśli, które nim owładnęły i kazały np. zrobić sobie krzywdę. Jeżeli w przeszłości nie było dobrej farmakoterapii, to nie pozostawało nic innego, jak tylko zabrać wszystkim to, co możliwe (sztućce, talerze, itp.). To skutkowało ogromnymi dysfunkcjami.
Schizofrenia ma trzy fazy:
Osoby cierpiące na schizofrenię sięgają nierzadko po alkohol, ponieważ łagodzi on różnego rodzaju cierpienia. Za alkoholikiem chorym na schizofrenię można pracować głównie w fazie rezydualnej po opanowaniu ostrych objawów. Pracując w terapii uzależnienia, podobnie, jak w depresji, wyłączamy możliwość konfrontowania i nie skupiamy się nad destrukcją. Ważne jest raczej „tu i teraz”.
Zdolność uczenia się schizofreników mimo dość wysokiej inteligencji pierwotnej jest dość ograniczona chorobą i lekami, które pacjent musi zażywać. Tempo procesów umysłowych jest spowolniałe. Nakłada to na terapeutę konieczność znacznego indywidualizowania zakresu i tempa pracy, z uwzględnieniem rehabilitacji czynności dnia codziennego, zabiegów higienicznych, budowania i podtrzymywania kontaktów z innymi. W czasie opieki nad pacjentem psychotycznym, który jest uzależniony, należy dbać o to, żeby brał leki (nakłanianie, tłumaczenie, kontrola).
Ważne jest również budowanie wsparcia grupowego dla pacjenta, bo mimo tej, wydawało by się, małej wrażliwości i skupienia się na sobie, schizofrenicy zdają sobie sprawę z tego, co dzieje się w grupie. Chodzi o takie budowanie procesu terapeutycznego wobec schizofrenika tak, aby otrzymał wsparcie w grupie (ale nie litość). Schizofrenicy w przeciwieństwie do chorych na depresję nie znoszą litowania się nad nimi i mogą być wtedy gwałtowni.
Organiczne zespoły mózgowe
Pod nazwą organiczne zespoły mózgowe kryje się zbiór chorób spowodowanych strukturalnym uszkodzeniem mózgu. Może mieć ono różnorakie przyczyny:
W powstawaniu tych chorób alkohol odgrywa niebagatelną rolę, ponieważ działa na centralny układ nerwowy w sposób specyficzny, uszkadzając go. W wyniku głębokiej intoksykacji dochodzi do głębokiego niedotlenienia mózgu.
Zaburzenia organiczne mogą być odwracalne lub nie. Np. delirium tremens jest przykładem stanu odwracalnego, po którym funkcjonowanie umysłowe powraca po usunięciu toksyn i „wyrównaniu” psychosomatycznym. Do nieodwracalnych syndromów mózgowych zaliczyć trzeba np. chorobę Alzheimera.
W organicznych zespołach mózgowych wyróżniamy amnezje i demencje. Pod pojęciem amnezji rozumiemy zaburzenia i dysfunkcje pamięci z zachowaniem świadomości miejsca i czasu. Demencje określane są jako grupa różnorodnych defektów mózgu, w których do zaburzeń pamięci dołączają zaburzenia orientacji co osób, miejsca i czasu.
Część pacjentów jest diagnozowana jako zaburzenia charakteropatyczne. Znaczącym podłożem tego zaburzenia są organiczne zespoły mózgowe. Manifestują się one w labilności emocjonalnej, długotrwałym afekcie, dysforii i utrudnionym kontakcie.
W terapii uzależnienia w przypadku zaburzeń amnestycznych można sobie jakoś poradzić, natomiast problem robi się już poważny w przypadku objawów demencji. Należy jednak pamiętać także o tendencji terapeutów do dyskwalifikowania wielu ludzi, szczególnie „organików”, jako tych, z którymi nie warto pracować. Ich zaburzenia charakteru, pojawiające się w wyniku uszkodzenia centralnego układu nerwowego, powodują znaczące trudności w terapii (dysforia, gwałtowność, niecierpliwość, itp.), ale ci ludzie maja pewną zdolność do uczenia się, ograniczoną jedynie w zakresie uogólniania. Natomiast na poziomie konkretnym łatwo uczą się pewnych rzeczy. Ich „podejście do życia” jest nieco dychotomiczne, co daje się wykorzystywać w uczeniu ich abstynencji bez żadnej „ideologii” i psychoterapii nastawionej na zrozumienie. Wtedy ta terapia oparta jest bardziej na kontakcie osobistym z terapeutą, niż na wiedzy i umiejętnościach. Bywa, że tacy pacjenci „stawiają” terapeutę na piedestale, co można wykorzystać w celach terapeutycznych.
|
73
Studium Terapii Uzależnień
Warszawa 2003