…………………………………..………………… Chorzów , dnia 6.03.2009 rok

(imię i nazwisko)

…………………………………..…………………

(adres zameldowania)

…………………………………..…………………

……………………………………………………..

(adres korespondencyjny)

……………………………………………………..

……………………………………………………..

(telefon kontaktowy) ANTARKOM

41-500 Chorzów

Ul. Lipińska 18/15

WNIOSEK O JEDNORAZOWE ODSZKODOWANIE

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. (Dz.U. Nr. 234, poz.1974) w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym
lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania, zwracam się z prośbą
o skompletowanie dokumentacji dotyczącej mojego wypadku przy pracy (choroby zawodowej), który miał miejsce dnia 6.02.2009 roku oraz przekazanie jej do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych właściwej ze względu na miejsce mojego zameldowania.

NIP płatnika 627-117-04-21

REGON płatnika 24000090098

NIP ubezpieczonego 918-201-95-52

PESEL ubezpieczonego 85022409516

………………………………

(podpis ubezpieczonego)

---