Komunikacja werbalna jest naturalnym sposobem porozumiewania się ludzi. Złożony proces nabywania sprawności językowych przebiega u każdego człowiek aindywidualnie. Wynika to z uwarunkowań biologicznych jak i społecznych. Etiologia i objawy opóźnionego rozwoju mowy mogą być różnorodne, dlatego wymagają indywidualnego podejścia do pacjenta i spojrzenia na niego w sposób holistyczny. Zaważa się dużą zależność pomiędzy rozwojem mowy dziecka a jego rozwojem psycho-motorycznym dlatego wszelkie zaburzenia mowy należy rozpatrywać na tle ogólnego rozwoju.

OPÓŹNIONY ROZWÓJ MOWY

Kształtowanie się mowy dziecka przebiega etapami następującymi po sobie w ściśle określonego kolejności. Granica pomiędzy nimi jest stosunkowo płynna.

(4stadia rozwoju mowy: okres melodii, wyrazu, zdania i swoistej mowy dziecięcej)

Istnieje jednak wiele zaburzeń i nieprawidłowości, a jednym z nich jest opóźnienie rozwoju mowy. Ciężko wyznaczyć granicę pomiędzy normą a nieprawidłowością, jednak o mówi się, że nie powinny one przekraczać okresu 6miesięcy.

Czym jest „opóźnienie mowy”?

Według Tarkowskiego to „istotnie niższa sprawność językowa powstała w okresie kształtowania się mowy dziecka i spowodowana wieloma czynnikami”. Jastrzębska natomiast definiuje opóźnienie mowy następująco: „termin służący określeniu zjawiska wolniejszego wykształcenia się zdolności percepcyjnych lub/i ekspresyjnych danego dziecka w porównaniu z jego rówieśnikami, które powoduje że dynamika rozwoju tych zdolności jest odmienna od normalnej”. Chcąc określić poziom tych zdolności zwraca się uwagę na aspekt ilościowy (zasób słownictwa czynnego i biernego), kryterium jakościowe (formy gramatyczne, konstruowanie wypowiedzi) oraz wiek, w którym pojawiają się pierwsze słowa i zdania.

Według H.Spionek o opóźnieniu świadczą: późniejsze pojawienie się gaworzenia, pierwszych słów, zdań prostych i złożonych, ubogie słownictwo, zbyt długo występujące agramatyzmy, przedłużający się okres swoistej mowy dziecięcej.

Opóźniony rozwój mowy możemy klasyfikować m.in. ze względu na etiologię (także na rozległość, głębokość, profil). Wyróżniamy tu opóźnienie samoistne oraz niesamoistne.

SAMOISTNE - zakłócenia mające charakter przejściowy, zanikający i nie prowadzi do powstawania trwałych zaburzeń mowy. Są przejawem różnic występujących w przebiegu rozwoju dziecka lub wynikają z niekorzystnego wpływu otoczenia - są więc uwarunkowane genetycznie lub środowiskowo. Ta forma nie wymaga interwencji specjalistycznej.

NIESAMOISTNE - wystąpienie powiązania między opóźnieniem w nabywaniu kompetencji językowych a wystąpieniem: upośledzenia motoryki mowy, upośledzenia sensorycznego, zaburzeń neurologicznych lub psychicznych. Występuje więc problem braku warunków anatomicznych do prawidłowego kształtowania mowy. Do objawów zalicza się głównie: opóźnienie rozwoju mowy czynnej i biernej, zaburzenia artykulacji, występowanie w mowie licznych dysgramatyzmów. Potrzebna jest specjalistyczna pomoc, zaburzenia rozwoju mowy nie ustępują samoistnie.

Alkoholowy Zespół Płodowy (FAS)

Alkohol jest substancją szkodliwą, która spożywana przez kobiety w ciąży z łatwością przenika przez łożysko, powodując wiele szkód w rozwijającym się płodzie. Pierwszy raz został opisany jako syndrom w 1973roku, jest to więc stosunkowo krótki okres czasu, w którym ten termin funkcjonuje. Dokładnie oznacza on „zespół umysłowych i fizycznych zaburzeń, które mogą wyrażać się jako opóźnienie umysłowe, dysfunkcja mózgu, anomalie rozwojowe, zaburzenia w uczeniu się i zaburzenia psychologiczne”.

Cechy charakterystyczne tego syndromu to:

-dysmorfia twarzy (zmiany w obrębie oczu: szeroko rozstawione, małe szpary, opadające powieki, zmiany w budowie twarzy i czaski: szeroka nasada nosa, brak lub zmniejszona rynienka podnosowa, wąska górna warga, krótki i zadarty nos, broda i podbródek niewielkie, twarz dość płaska i szeroka)

Zdarza się jednak, że dysmorfie te są subtelne lub nie występują w ogóle. Jednak dzięki nowoczesnej technice można zaobserwować zmiany w budowie OUN. Te zaburzenia są związane ze znacznie poważniejszymi konsekwencjami, takimi jak: zaburzenia małej i dużej motoryki, zaburzenia sensoryczne, pamięci i koncentracji uwagi, zaburzenia językowe, emocjonalne i trudności w funkcjonowaniu społecznym.

Zachowania dzieci z FAS dzielimy na pierwotne oraz wtórne. Do pierwotnych zaliczamy kłopoty z pamięcią, trudności w rozumieniu pojęć abstrakcyjnych, brak kreatywności w mówieniu. Do wtórnych natomiast kłopoty w relacjach z innymi, impulsywność, powolne i wybiórcze rozumienie oraz opóźnienie mowy. Ponadto zauważa się zaburzenia takie jak spowolniony wzrost, niska waga, wrodzone wady układu kostno-mięśniowego.

Bliżej omówmy zaburzenia w rozwoju języka i komunikacji. Wynikają one przede wszystkim z upośledzonego rozwoju płatów czołowych mózgu. Ponadto jeśli podczas spożywanego przez matkę alkoholu doszło do uszkodzenia prawej półkuli mózgu, dodatkowo pojawiają się trudności z prozodią, czyli prawidłową intonacją. Bardzo charakterystyczne jest ubogie słownictwo, brak kreatywności w mówieniu, niemożność zapamiętania pojęć, dosłowne rozumienie, trudności w nazywaniu emocji, wady wymowy. Alkoholowy zespół płodowy wpływa na proces kodowania, zapamiętywania słów (wg badań dzieci w wieku od 5 do 16 lat uczyły się mniej słów niż dzieci bez FAS), jednak ich przechowywanie i odtwarzanie odbywa się bez zakłóceń.

DIAGNOZA DZIECKA Z FAS

Autorka artykułu na podstawie którego przygotowywałyśmy tę prezentację wykorzystała metodę studium przypadku. Opisała diagnozę oraz rozwój dziecka i wyniki przeprowadzonych badań.

Krzyś to chłopiec 3letni, wychowywany przez rodzinę zastępczą od 7 miesiąca życia. Urodzony w karetce pogotowia w 36tygodniu ciąży, matka była pod wpływem alkoholu. Otrzymał 9pkt w skali Apgar, ważył zaledwie 1850g. Odnotowano cechy dysmorfii twarzo-czaski. U Krzysia stwierdzono astygmatyzm, zaburzenia przewodu pokarmowego, cechy zespołu móżdżkowego o charakterze zaburzeń równowagi i chodu, słuch na granicy normy. Z wywiadu przeprowadzonego z matką zastępczą, chłopiec zaczał raczkowa i siadać w 14 miesiącu życia. Pierwsze słowo wypowiedział w 12m-cu życia, jednak tempo dalszego przebiegu rozwoju mowy odbiega od ogólnie przyjętej normy. Pierwsze zdanie pojawiło się w ok 28m-cu życia. Obecnie mowa czynna jest na etapie pojedynczych wyrazów. Posługuje się własnym językiem, niezrozumiałym dla innych, zbudowanym ze zlepków sylab i dźwięków zrozumiałych tylko dla niego. W celach komunikacji używa też gestu i krzyku. W zakresie mowy biernej Krzysiu rozumie proste zdania i polecenia jednak muszą one być wyrażone zawsze w tej samej formie. Pozytywnie reaguje na swoje imię.

Podczas diagnozy, chłopiec nie rozumiał większości poleceń, nie umiał naśladować pokazywanego przez logopedę ułożenia narządów artykulacyjnych. Skrócone wędzidełko podjęzyczkowe uniemożliwiało poprawne wykonanie niektórych ćwiczeń.

WYNIKI BADAŃ PSYCHOLOGICZNYCH

Badanie psychologiczne oparto na obserwacji i analizie wyników Skali Brunet-Lezine (0-3rż).

Rozwój ruchowy:

-brak nadpobudliwości psychoruchowej,

- porusza się samodzielnie, często jednak potykając się o przeszkody,

- rozwój pęsetkowy, nieustalona lateralizacja,

- brak odruchu obronnego

Rozwój przystosowawczy:

Dziecko ma preferencje smakowe, samodzielnie je pokarmy nie wymagające użycia sztućców. Pije przez słomkę. Ma problemy z zasypianiem i z sygnalizacją potrzeb fizjologicznych. Potrafi się samodzielnie ubrać. Chłopiec ma obniżony prób bólu oraz wykazuje cechy nadwrażliwości i niedowrażliwości sensorycznej o charakterze zmiennym.

Rozwój społeczno-emocjonalny

Występują napady złości w sytuacjach frustracji oraz gdy ktoś stara mu się pomóc. Wykazuje niepokój, gdy nie ma w pobliżu opiekuna. Krzysztof nie zawsze utrzymuje kontakt wzrokowy, zawiesza się nie reagując na bodźce wzrokowe ani słuchowe. Chętnie nawiązuje kontakty, jest otwarty.

Rozwój poznawczy

Zaburzona koncentracja uwagi. Segreguje przedmioty ze względu na kolor, kształt i wielkość.

Rozwój komunikacji

Opóźnienie rozwoju mowy, poziom operacji werbalnych jest obniżony.

Rozwój psychoruchowy jest niestabilny i opóźniony we wszystkich okresach. Zaobserwowano częste etapy regresu.

WYNIKI BADAŃ PSYCHOLOGICZNYCH I MEDYCZNYCH

Podczas badań na oddziale neurologicznym stwierdzono, że:

- zapis EEG jest prawidłowy,

- występuje nieznaczna hipoplazja przypodstawowych partii prawej półkuli móżdżku z niewielkim odcinkowym poszerzeniem zbiornika wielkiego móżdżku,

- występuje zaburzenia czucia, nadpobudliwość psychoruchowa oraz cechy zespołu móżdżkowego o charakterze równowagi i chodu

Badanie cytogenetyczne nie wykazało, że zaburzenia mają podłoże genetyczne.

15.01.2009 Iloraz inteligencji określono na poziomie 89 oraz wiek rozwojowy na poziomie 11 miesięcy.

13.07.2009 Badanie to potwierdziło stopień opóźnienia rozwoju. Wynik badania wyniósł 85.

Dzięki analizie dokumentów i przeprowadzonych badań ustalono, że u dziecka występuje niesamoistny opóźniony rozwój mowy, którego bezpośrednia przyczyna związana jest z FAS.

PROGRAM ZAJĘĆ TERAPEUTYCZNYCH

Należy rozpocząć od kształtowania zdolności rozumienia mowy. Kolejny etap powinien mieć na celu wzbogacanie słownictwa czynnego, by w następnej kolejności przejść do budowania zdań prostych i złożonych. Naukę form gramatycznych odbywamy poprzez dialog, w odniesieniu do konkretnych sytuacji. Ważna jest również praca nad rozwijaniem sprawności językowej, ćwiczeniem słuchu muzycznego i fonematycznego.

W przypadku Krzysia całość terapii musi wpływać korzystanie na ogólny jego rozwój i zawierać w sobie ćwiczenia rozwijające wszystkie zmysły, ćwiczenia ortofoniczne, zabawy stymulujące rozwój mowy oraz masaż logopedyczny.

Końcowym celem terapii jest:

- rozwój słownictwa biernego i czynnego

- kształtowanie dłuższych wypowiedzi

- rozwijanie dialogu

- modyfikacja zachowania

Ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej : ćwiczenia i zabawy proponowane przez Bożenę Hołyńską

Ćwiczenia ortofoniczne, wśród których wyróżniamy:

• oddechowe: od ćwiczeń mobilizujących wyłącznie aparat oddechowy do ćwiczeń łączących oddychanie z mówieniem. Np. puszczanie baniek mydlanych, dmuchanie w gwizdek, wąchanie kwiatków, naśladowanie szumu wiatru, wymawianie na wydechu samogłosek

• fonacyjne: mruczenie, syczenie, długa wymowa samogłoski „a”

• logorytmiczne: do ćwiczeń wprowadzono chody, biegi, skoki, podskoki, zabawy równoważne, czworakowanie, pełzanie

• słuchowe: od zadań polegających na różnicowaniu naturalnych dźwięków z otoczenia, poprzez ćwiczenia w różnicowaniu izolowanych głosek, po ćwiczenia analizy i syntezy słuchowej. Np. poszukiwanie ukrytych przedmiotów wydających dźwięki, rozróżnianie i naśladowanie odgłosów zwierząt, rozpoznawanie źródła dźwięku

• ćwiczenia usprawniające narządy artykulacyjne: istotne okazały się ćwiczenia języka, bo u chłopca stwierdzono skrócenie wędzidełka podjęzykowego:

1. ćwiczenia języka: naśladowanie picia mleka przez kotka, oblizywanie warg, dotykanie czubkiem języka kącików ust, czyszczenie językiem zębów, wysuwanie języka na brodę, liczenie ząbków

2. ćwiczenia warg i policzków: naśladowanie całusków, rybek, min, parskania, motoru, nabieranie powietrza i zatrzymywanego a następnie przesuwanie z jednego do drugiego policzka

3. ćwiczenia żuchwy: ziewanie, żucie, wysuwanie żuchwy do przodu i nagryzanie zębami górnej wargi, wsuwanie dolnej wargi pod górne zęby

4. ćwiczenia podniebienia miękkiego: ziewanie z nisko opuszczoną szczęką, kaszlenie z wysuniętym na zew językiem, chrapanie na wdechu i wydechu, chrząkanie, chuchanie)

Masaż logopedyczny - jego celem jest pobudzenie czucia i praca nad usprawnianiem motoryki narządów mowy, mięśni jamy ustnej i twarzy dziecka. Należy wprowadzić masaże, które mają na celu również rozciągnięcie wędzidełka podjęzykowego

Kształcenie słownika dziecka

W programie terapii zastosowano metodę nazywania i uogólniania proponowaną przez Tarkowskiego. Obszary tematyczne, od których rozpoczęto pracę to: schemat ciała, wyodrębnianie siebie z otoczenia, rodzina, dom i sprzęty domowe, zwierzęta, pojazdy.

Do rozwijania aktywności werbalnej zastosowano historyjki obrazkowe, zagadki, wiersze, gry dydaktyczne.

Prognoza terapii

Terapia odbywać się będzie dwa razy w tygodniu. Zakłada się aktywny udział matki w zajęciach oraz przeprowadzenie ćwiczeń dodatkowych w domu. Można założyć, że stymulacja rozwoju mowy dziecka przyniesie pożądane efekty a systematyczne i aktywne uczestnictwo Krzysia wpłynie pozytywnie na jego rozwój mowy.

Brak stymulacji skutkowałby niemożnością porozumiewania się z otoczeniem. Utrudniona byłaby sygnalizacja potrzeb i komunikacja interpersonalna co w konsekwencji przyczyniłoby się do problemów w relacjach rówieśniczych.

Należy przede wszystkim pamiętać, ze terapia dziecka z FAS jest procesem długotrwałym i uwarunkowanym wieloma czynnikami. Ważna jest elastyczność i zrozumienie ze strony terapeuty, jego zaangażowanie i umiejętność doboru pracy do możliwości rozwojowych dziecka.

---