Przygotowanie pacjenta do znieczulenia

Wizyta przedoperacyjna

• Ocena stanu pacjenta przed znieczuleniem

• Zebranie wywiadu

• Badanie fizykalne

• Ocena badań dodatkowych

• Wybór rodzaju znieczulenia

• Potwierdzenie - ankieta anestezjologiczna ze zgodą pacjenta na określony, przewidywany rodzaj znieczulenia

Wywiad

• Głównie choroby układu krążenia - przebyte zawały, nadciśnienie,objawy niewydolności krążenia/kołatanie serca,zmęczenie, duszność , obrzęki kończyn dolnych/, bóle wieńcowe

Wywiad cd

• Choroby układu oddechowego:

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, gruźlica, przebyte operacje płuc,

• Obecnie występujące stany zapalne w układzie oddechowym

Wywiad cd

• Choroby wątroby/żółtaczka, nosicielstwo -HbS +,

• Choroby nerek/stany zapalne, kamica - obrzęki

• Choroby nerwowo- mięśniowe

• Cukrzyca

• Choroby neurologiczne

• Leczenie krwią

Wywiad cd

• Stosowane obecnie leki

• Stale zażywane leki /w tym szczególnie leki krążeniowe, nadciśnieniowe, hormonalne ,psychiatryczne/

Zasada:Nie odstawia się leków stale przyjmowanych przez pacjenta ,powinny być podane doustnie w dniu planowego znieczulenia ewentualne korekcja dawki

Leki,używki,uczulenia

• Palenie

• Alkohol

• Alergie

• Narkotyki

• Zawsze pamiętać o ewentualności ciąży u kobiet w wieku rozrodczym

Wywiad anestezjologiczny

• 1.Przebyte operacje i rodzaje znieczulenia do tych zabiegów

• 2.Trudności i powikłania jakie wystąpiły przy przebytych znieczuleniach

• 3.Problemy przy znieczuleniach w najbliższej rodzinie/zaburzenia mięśniowe- zagrożenie hipertermią złośliwą/

Ocena aktualnego stanu pacjenta

• Badanie fizykalne

• Ocena warunków anatomicznych do przeprowadzenia znieczulenia:dostęp dożylny, warunki do intubacji, budowa kręgosłupa /przy znieczuleniach przewodowych/
  
  

Badania dodatkowe

• Morfologia krwi

• Grupa krwi

• Badania biochemiczne /mocznik, kreatynina,K+, Na+ cukier w surowicy

• Ew.EKG, Rtg płuc

• Podstawowe badania z układu krzepnięcia/APTT, INR / ewentualnie inne w zależności od schorzeń współistniejących

Ocena ryzyka anestezjologicznego

• Skale ryzyka anestezjologicznego;

• Uwzględniają stan pacjenta , przebyte schorzenia, rodzaj zabiegu, czas jego trwania oraz tryb wykonywania operacji

• Wyposażenie sali, zabezpieczenie sprzętu

• Doświadczenie anestezjologa, chirurga

Wybór metody znieczulenia

• Zapewnienie dogodnych warunków przeprowadzenia operacji

• Uwzględnienie czasu trwania operacji

• Dostosowanie metody znieczulenia, stosowanych środków anestetycznych do stanu pacjenta

• Ułatwić leczenie w okresie pooperacyjnym

• Zaakceptowane przez pacjenta

Chirurgia głowy, klatki piersiowej

• Znieczulenie ogólne/dożylne, wziewne/

• W torakochirurgii - możliwość znieczulenia kombinowanego/ogólne + zewnątrzoponowe ciągłe/

Chirurgia jamy brzusznej

• Głównie znieczulenie ogólne

• Możliwość kombinowanego/ogólne + przewodowe, gł.zewnątrzoponowe/

• Możliwe - znieczulenie przewodowe gł. Przy operacjach w dolnej części jamy brzusznej

Operacje ginekologiczne, położnicze

• Ogólne

• Przewodowe

• Znieczulenie zewnątrzoponowe do analgezji porodu

Operacje ortopedyczne

• Znieczulenia przewodowe, blokady, ew.ogólne

Schorzenia układu krążenia

• Maksymalne ustabilizowanie stanu pacjenta przed znieczuleniem

• Jeśli po zawale - najlepiej odczekać 6 m-cy

• Znieczulenia przewodowe

• Jeśli ogólne- ograniczenie stosowania leków działających depresyjnie na układ krążenia

Schorzenia układu oddechowego

• Znieczulenie przewodowe

• Ogólne - bardzo dobra analgezja pooperacyjna, szybki powrót do oddechu własnego

• Profilaktyka przeciw zapalna - przeciwdziałanie infekcjom w układzie oddechowym, leki wykrztuśne

Choroby wątroby

• Znieczulenie przewodowe- lepiej podpajęcze /mniejsza ilość leków/ - ocena ewentualnych zaburzeń krzepnięcia

• Jeśli ogólne- ostrożnie leki metabolizowane w wątrobie

Choroby nerek

• Przewodowe - ale problem nawodnienia, przetaczania płynów

• U pacjentów dializowanych - zaburzenia krzepnięcia

• Dobre - znieczulenie regionalne

• Jeśli ogólne - unikanie leków wydalanych drogą nerkową

• Bardzo dobre znieczulenie wziewne

Schorzenia neurologiczne

• Ostrożnie przewodowe/ pogorszenie stanu neurologicznego, odpowiedni czas od przebytych incydentów mózgowych/

• Ogólne, unikanie spadku przepływu mózgowego

Uzyskanie zgody pacjenta

• Zawsze odrębna zgoda na konkretny rodzaj znieczulenia

Tryb wykonania znieczulenia

• 1.znieczulenie do zabiegów planowych

• 2.Znieczulenie do zabiegów w trybie ostrym/pilnym/

• 3.Zabiegi wykonywane w trybie nagłym/ zaburzenia tętna płodu, niekontrolowany krwotok, zaburzenia drożności dróg oddechowych/

Znieczulenia do zabiegów planowych

• Ustabilizowany stan pacjenta

• Dobrze kontrolowane , prawidłowo leczone schorzenia przewlekłe pacjenta

• Brak infekcji

• Prawidłowe ,kompletne badania dodatkowe

• Pacjent na czczo - 6 godzin od ostatniego posiłku

Znieczulenie do zabiegów pilnych

• Zawsze jeśli to możliwe- odczekanie 6 godzin od ostatniego posiłku

• Zawsze wywiad, badanie,ocena stanu pacjenta

• Czas oczekiwania - korekcja możliwych do wyrównania zaburzeń w stanie pacjenta, nawodnienie, wykonanie badań dodatkowych, ew.zabezpieczenie krwi

Znieczulenie w trybie nagłym

• Szybka ocena stanu pacjenta , uzyskanie danych medycznych, informacji o badaniach dodatkowych

• Pewne zabezpieczenie dostępu dożylnego, zabezpieczenie krwi na krzyżówkę

• Skoncentrowana praca zespołu anestezjologiczno- zabiegowego

Premedykacja

• Farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia

Cele premedykacji

• Zmniejszenie lęku

• Uspokojenie chorego

• Niepamięć wsteczna - głownie poch.benzodwuazepin/Dormicum,Relanium/,Rohypnol,Lorafen

• Ułatwienie wprowadzenia do znieczulania

• Działanie p/bólowe/Dolargan, Morfina/

• Zapobieganie reakcjom odruchowym /Atropina.

• Zmniejszanie wydzielania soku żołądkowego/Tagamet,Ranigast,Famogast/

• Działanie p/wymiotne/Metoklopramid,Zofran/

• Alkalizacja soku żołądkowego /cytrynian sodu/

Drogi podawania

• Głównie droga doustna

• Wieczorem - przed znieczuleniem - lek nasenny np. Dormicum, Lorafen, Oksazepam, Relanium

• 45- 60 min przed znieczuleniem/ Dormicum, Relanium

• 45- 60 min przed - jeśli domięśniowo

• 15 min przed - jeśli dożylnie

Droga domięśniowa

• U pacjentów niewspółpracujących, upośledzonych umysłowo, dzieci

Droga doodbytnicza

• U dzieci

• 45- 90 min przed znieczuleniem

• Podanie leku uspokajającego , ewentualnie przeciwbólowego

Premedykacja

• Dorośli:wieczorem ,dzień przed zabiegiem
  Bezodwuazepiny/uspokajająco,przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo/

• Słabo działają na układ krążenia, oddechowy

• Dormicum 7,5 - 15 mg po

• Rohypnol/ Flunitrazepam/ 1-2 mg po

• Relanium 2 - 5 mg po

Premedykacja w dniu zabiegu

• Dormicum 7,5 - 15 mg po

• Relanium 5 - 10 mg po

• Dzieci:Dormicum 0,4 -0,6 mg/kg c.c p.o, p.r

Relanium 0,2- 0,3 mg /kg c.c p.o

Leki w premedykacji cd

• Opioidy - narkotyczne leki p/bólowe

• Działają p/bólowo, uspokajająco -ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia

• Zmniejszenie zapotrzebowania na leki analgetyczne w czasie znieczulenia

• Wady: depresja oddechowa, spadek RR , nudności, wymioty

Leki narkotyczne cd

• Morfina - 0,1 mg/kg m.c im

• Dolargan 0,5 -1,0 mg/kg cc im

Leki w premedykacji cd- leki antycholinergiczne

• Zmniejszenie odruchowego zwolnienia akcji serca po lekach anestetycznych

• P/działanie wzmożonemu wydzielaniu wydzieliny w drzewie oskrzelowym, śliny w jamie ustnej

• P/działanie zwolnieniu akcji serca po prostygminie/przy odwracaniu działania leków zwiotczających/

Leki cd

• Atropina -0,01 mg/kg c.c - dorośli/ iv, obecnie b.rzadko im/

u dzieci : 0,015 mg/kg.c.c im

Skopolanina - historyczna

Przeciwskazania do stosowania Atropiny

• Gorączka

• Nadczynność tarczycy

• Choroby serca

• Jaskra

Antagoniści receptorów histaminowych

• Podwyższenie pH soku żołądkowego > 2,5

• Wskazania:nagłe operacje

• choroby refluksowe

• operacje położnicze

• Tagamet 200 mg iv

• Ranigast 50 mg iv

• 0,3 molowy roztwór cytrynianu sodu po

Przygotowanie i sprawdzenie sprzętu do znieczulenia

• Kontrola aparatu do znieczulenia

• 1.zaopatrzenie w gazy medyczne

• 2.Szczelność , opory w aparacie , w układzie oddechowym

• 3.Ruchomość rotametrów

• 4.Zawartość pochłaniacza

• 5.Obecność środka lotnego w parowniku

• 6.Działanie by - passu O2, ssaka

Wózek anestetyczny - sprawdzenie

• Czy jest właściwie zaopatrzony w sprzęt, leki

• Czy strzykawki z lekami są właściwie opisane

• Czy leki stosowane w nagłej potrzebie są w zasięgu ręki

Kontrola sprzętu monitorującego

• Przygotowanie mankietu, aparatu do pomiaru RR

• Elektrody, kable ,podłączenie do monitora EKG

• Pulsoksymetr

• Kapnograf

• Ew.dodatkowe

Przygotowanie pacjenta

• Sprawdzenie danych pacjenta, oddziału, planowanego zabiegu

• Sprawdzenie czy pacjent jest na czczo

• Czy otrzymał premedykację, czy otrzymał swoje ,stale pobierane leki

• Sprawdzenie obecności protez zębowych, obecności lakieru na paznokciach, aparatów słuchowych

Dostęp dożylny

• W pierwszej kolejności: żyły grzbietu ręki

/duże, dobrze widoczne,stosunkowo prosty przebieg, łatwo poddają się nakłuciu/ mała możliwość nakłucia tętnicy

Dostęp dożylny

• W drugiej kolejności:

• Żyły dołu łokciowego

• Żyła szyjna zewnętrzna

• Kostka lub stopa.

• Skóra głowy/u noworodka/

Dostęp dożylny

• U dorosłych - nigdy nie zaczynać znieczulenia bez pewnego, o właściwym rozmiarze dostępu dożylnego

• W konieczności szybkiego nawadniania pacjenta , przetaczania krwi - zabezpieczenie 2 dostępów dożylnych

Dostęp dożylny

• U dzieci - można rozpocząć od znieczulenia wziewnego i po uspokojeniu dziecka , bezboleśnie założyć dostęp dożylny

Ułożenie pacjenta

• Wprowadzenie do znieczulenia ; zawsze w ułożeniu na plecach

• Zmiana pozycji po zaintubowaniu ,po wykonaniu znieczulenia przewodowego, blokady

• Bardzo dokładne zabezpieczenie rurki intubacyjnej, obwodu oddechowego przed rozłączeniem, wysunięciem

• Kontrola przed przełożeniem i po zmianie pozycji

Ułożenie

• Niewłaściwa pozycja :

• uszkodzenie nerwów i stawów

---