___________________________

(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)

AKTA

dochodzenia w sprawie

(imię i nazwisko poszkodowanego)

Data wypadku: 31.07.2007 godz. 15:00

Zespół powypadkowy w składzie:

1)

_________________________________________ _____________________________

2)

_________________________________________ _____________________________

Imię i Nazwisko Stanowisko / Funkcja