Elbląg, dnia ..................................

Sąd Okręgowy w Elblągu

V Wydział Cywilny Rodzinny

Plac Konstytucji 1

82-300 Elbląg

Wnioskodawca: .................................................., zam. ……................................................

(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

Uczestnik: .........................................................., zam. ……................................................

(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

WNIOSEK O ZNIESIENIE SEPARACJI

W imieniu własnym wnosimy o zniesienie separacji małżonków ……………………….………………….. orzeczonej prawomocnym wyrokiem Sądu Okręgowego w ……………….………… z dnia …………………………….. w sprawie oznaczonej sygnaturą akt ……………………………. .

UZASADNIENIE

(w uzasadnieniu należy wskazać przyczyny wystąpienia o zniesienie separacji) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .

.................................................

(własnoręczne podpisy)

Załączniki:

• odpis orzeczenia o separacji, gdy zostało wydane przez inny Sąd niż ten, do którego składany jest wniosek o zniesienie separacji.

Opłata stała od wniosku o zniesienie separacji wynosi 100 zł (uiszcza się w formie bezgotówkowej na rachunek bieżący dochodów Sądu Okręgowego:

Bank Polski

Oddział Okręgowy w Olsztynie

al. Piłsudskiego 11/17,

10-959 Olsztyn

43 1010 1397 0025 6722 3100 0000

albo w formie wpłaty gotówkowej, bezpośrednio w kasie sądu lub w formie znaków opłaty sądowej o odpowiedniej wartości)

---