Zgoda pacjenta - wiek pacjenta, zgoda zastępcza, odpowiedzialność lekarza - Cz. I.
Świadome wyrażenie woli - zgoda pacjenta - jest podstawą dla działania lekarza. Zgoda jest warunkiem legalności leczenia. Kim zatem jest pacjent podejmujący decyzję w zakresie leczenia, w rozumieniu ustawy o zawodzie lekarza i zawodzie lekarza dentysty?
Świadome wyrażenie woli - zgoda pacjenta - jest podstawą dla działania lekarza. Zgoda jest warunkiem legalności leczenia.
Kim zatem jest pacjent podejmujący decyzję w zakresie leczenia, w rozumieniu ustawy o zawodzie lekarza i zawodzie lekarza dentysty?
Zasadą jest, iż pacjent obok obowiązku podejmowania decyzji świadomie, z należytym rozeznaniem w oparciu o informacje dostarczone przez lekarza samodzielnie, podejmuje ją samodzielnie.
Dotyczy to jednak tylko osób pełnoletnich tj. tych które ukończyły 18 rok życia i nie są dotknięte dysfunkcją np. chorobą umysłową lub niedorozwojem, które to okoliczności powodowałyby ograniczenie zdolności dysponowania swoimi prawami tzw. ograniczenie zdolności do czynności prawnych.
Należy zatem pamiętać, iż osoby nie pełnoletnie i dotknięte dysfunkcjami umysłowymi, samodzielnie nie mogą rozporządzać przysługującymi im prawami, w tym prawem do samostanowienia - o leczeniu bądź odmowie leczenia.
Przesłanka wieku pacjenta.
Jeśli osoba nie ukończyła 16 roku życia dla podjęcia działań leczniczych wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego, którym to zazwyczaj będą rodzice.
Zgoda osoby poniżej 16 roku życia nie jest wymagana, a lekarz zobowiązany jest jedynie do udzielenia informacji tej osobie w zakresie i formie niezbędnej dla prawidłowego przebiegu procesu leczenia i wysłuchuje jego zdania.
Uwaga: należy pamiętać, iż zgoda przedstawiciela ustawowego lub jej brak, posiadają moc (są wiążące dla lekarza) tak długo jak nie ma podstaw do podejrzenia, iż przedstawiciel działa na niekorzyść pacjenta.
Wyobraźmy sobie sytuację, iż przedstawiciel ustawowy nie wyraża zgody na badanie rentgenowskie głowy dziecka po jego silnym upadku. Działanie takie należy odczytywać jako nadużycie władzy rodzicielskiej przez opiekuna i działanie na niekorzyść pacjenta.
W tym wypadku z punktu widzenia prawa, jeśli żadne środki werbalne i umiejętności przekonywania rodzica nie skutkują, lekarz powinien wystąpić do sądu opiekuńczego o rozstrzygniecie tego konfliktu. A po ewentualnej zgodzie przystąpić do badania.
Jeśli sytuacja jest na tyle poważana, iż życie i zdrowie dziecka jest zagrożone, i pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej pomimo braku zgody, lekarz po konsultacji z innym lekarzem w miarę możliwości tej samej specjalizacji powinien przystąpić do badania, odnotowując te okoliczności (brak zgody przedstawiciela, uraz, zagrożenie zdrowia i życia) w dokumentacji lekarskiej.
Z chwilą ukończenia przez pacjenta 16 roku życia poza zgodą przedstawiciela - rodzica - niezbędnym jest uzyskanie także zgody samego małoletniego pacjenta.
Tutaj znów mogą wystąpić problemy związane z dysonansem woli między zgodą małoletniego pacjenta, a jego przedstawiciela.
Uwaga: jeśli brak jest zgodnych oświadczeń woli w zakresie procesu leczenia, niezbędnym jest interwencja sądu opiekuńczego.
Wydaje się słusznym pogląd zasadniczej części doktryny prawa, iż interwencja sądu także jest konieczna w sytuacji zgodności negatywnej tj. braku zgody na leczenie zarówno po stronie pacjenta jak i przedstawiciela ustawowego.
Pogląd ten znajduje wsparcie w konstytucyjnej zasadzie ochrony życia i zdrowia wraz z koniecznością weryfikacji przez sąd opiekuńczy zasad sprawowania władzy rodzicielskiej w sytuacji tak skrajnej, jak brak zgody na proces leczenia.
Rodzice nie są „panami życia i śmierci” swoich dzieci, a zobowiązani są do działania na rzecz dobra dziecka. Trudno uznać za dobro dziecka odmowę w procesie leczenia.
Opiekun faktyczny a przedstawiciel ustawowy
Przedstawicielem ustawowym zdolnym do podjęcia decyzji w sprawie procesu leczenia jest osoba uprawniona (predestynowana) na mocy aktu prawnego rangi ustawowej - kodeksu rodzinnego i opiekuńczego tj. rodzice lub na mocy orzeczenia sądu opiekuńczego w sytuacjach szczególnych (pozbawienia praw rodzicielskich, choroby psychicznej osób pełnoletnich, itd.) osoby wskazane przez tenże sąd.
Opiekunem faktycznym jest zaś osoba, która zwyczajowo sprawuje pieczę nad osobą małoletnią np. babcia przychodzi z wnuczkiem do lekarza, siostra opiekuje się bratem.
Ta osoba ze względu na szczególną więź łączącą ją z małoletnim uprawniona jest do wyrażenia zgody na „badanie pacjenta” w myśl ustawy o zawodzie lekarza i zawodzie lekarza dentysty.
W ustawie brak jest legalnej definicji czym jest badanie, lecz pojęcie to należy wiązać z najbardziej podstawowymi czynnościami lekarza tj. oględziny ciała, badanie fizykalne.
Opiekun faktyczny może decydować jedynie o badaniu pacjenta, nie jest natomiast uprawniony do podejmowania decyzji w zakresie „innych świadczeń zdrowotnych”, jak również nie może decydować o zabiegu operacyjnym lub diagnostyce stwarzającej podwyższone ryzyko.
Zgoda pacjenta - forma zgody, autonomia woli pacjenta,
odpowiedzialność lekarza - cz. II.
Co do zasady, zgoda pacjenta może być wyrażona w dowolnej formie, także przez czynności dorozumiane tj. np. poprzez sam fakt przyjścia do gabinetu lekarskiego, poddanie się podstawowym procedurom medycznym.
Jedynie w sytuacji zabiegu operacyjnego lub konieczności zastosowania metody leczenia/diagnostyki o podwyższonym ryzyku dla pacjenta zgoda powinna być wyrażona w formie pisemnej.
Nie zachowanie tej formy wbrew niektórym poglądom, nie powoduje „nieważności oświadczenia”, a w związku z tym działania bez zgody pacjenta, lecz stanowi problem dowodowy dla lekarza lub zoz-u, którzy nie potrafią udowodnić, iż zgoda taka została złożona.
W ewentualnym procesie odszkodowawczym dla wykazania, iż zgoda rzeczywiście miała miejsce i była prawnie skuteczna tj. została podjęta ze świadomością i dostatecznym rozeznaniem, niezbędnym będzie wykazanie poprzez inne środki dowodowe (z wyłączeniem co do zasady dowodu ze świadków i z przesłuchania stron), iż zgoda była wyrażona.
Należy jednak pamiętać, iż forma pisemna jest najlepszym zabezpieczeniem w ewentualnym procesie w sprawie przekroczenia zakresu zgody pacjenta lub podważania jej prawidłowego wyrażenia.
Ustawa o zawodzie lekarza nie precyzuje czym są metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyższone ryzyko, a zatem w każdym przypadku należy indywidualnie ocenić, czy dana procedura stanowi już ryzyko podwyższone, czy też znajduje się jeszcze w obrębie ryzyka przeciętnego.
Ocena tego typu spoczywa na lekarzu, a prawo może jedynie udzielić pewnych wskazań, jakie procedury zawierają się w pojęciu „podwyższonego ryzyka” i tak np. można wskazać na cystoskopię, odmę czaszkową, koronografię, biopsje nerek, wątroby, nakłucia szpiku kostnego czy arteriografię.
Zgoda dla swej skuteczności musi być poprzedzona pełną informacją ze strony lekarza o wszelkim możliwym ryzyku związanym z daną procedurą leczniczą.
Nie dopuszczalnym jest uznanie za prawnie skuteczną tzw. zgody blankietowej, wyrażanej poprzez podpisanie formularza zgody przy przyjęciu do szpitala - „zgadzam się na proponowane leczenie i zabiegi operacyjne”.
Zgoda przy przyjęciu do szpitala obejmuje jedynie standardowe procedury medyczne np. pobieranie krwi, mierzenie temperatury, poddawanie się nie zagrażającym życiu zabiegom terapeutycznym.
Dla skuteczności zgody na inne procedury medyczne w trakcie pobytu w szpitalu niezbędnym jest odebranie stosowanego oświadczenia przed przystąpieniem do zbiegu ze wskazaniem jego zakresu.
Zgoda pacjenta musi nastąpić ex ante, przed przystąpieniem przez lekarza do danego zabiegu.
Wyrażenie woli poddania się zabiegowi w jego trakcie lub jego „zatwierdzenie” po przeprowadzeniu, nie ma żadnych skutków prawnych tj. nie chroni lekarza przed odpowiedzialnością wskazaną w art. 192 kodeksu karnego.
A należy pamiętać, iż na podstawie w/w art. 192 kodeksu karnego:
§ 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
§ 2. Ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego.
Jedynie w sytuacji wyjątkowej prawo pozwala na działanie bez uzyskania zgody pacjenta albo sądu opiekuńczego:
jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względy na stan zdrowia lub wieku nie może wyrazić zgody i nie można porozumieć się z jego przedstawicielem ustawowym bądź opiekunem faktycznym (tylko w zakresie badania).
Wtedy decyzja lekarska o podjęciu działania powinna zostać skonsultowana z innym lekarzem i należy cały stan faktyczny opisać w dokumentacji medycznej pacjenta.
W procesie uzyskiwania zgody należy pamiętać o szczególnych sytuacjach leczenia świadków Jehowy lub ratowania życia i zdrowia samobójców, ale o tym w kolejnych publikacjach.
Łukasz Siudak
Doktorant Wydziału Prawa i Administracji UŚ
1
1