Strzegom, dnia....................................
(imię i nazwisko)
(adres)
WNIOSEK
O WPISANIE DO POLSKICH KSIĄG STANU CYWILNEGO
AKTU STANU CYWILNEGO SPORZĄDZONEGO ZA GRANICĄ
URZĄD STANU CYWILNEGO
W Strzegomiu
Proszę o wpisanie do ksiąg USC w Strzegomiu
Jednocześnie oświadczam, że dotychczas nie występowałam/łem do żadnego USC w Polsce z wnioskiem o wpisanie tego aktu.
...............................................................
(podpis)