Strzegom, dnia....................................

(imię i nazwisko)

(adres)

WNIOSEK

O WPISANIE DO POLSKICH KSIĄG STANU CYWILNEGO
AKTU STANU CYWILNEGO SPORZĄDZONEGO ZA GRANICĄ

URZĄD STANU CYWILNEGO

W Strzegomiu

Proszę o wpisanie do ksiąg USC w Strzegomiu

Jednocześnie oświadczam, że dotychczas nie występowałam/łem do żadnego USC w Polsce z wnioskiem o wpisanie tego aktu.

...............................................................

(podpis)