Miejscowość i data ........................................

Wnioskodawca: Urząd:

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imię

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nazwisko

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adres zamieszkania

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telefon

WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY

Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z 2003 r., Nr 80 poz. 717 z późniejszymi zmianami) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy dla działki o numerze ewidencyjnym ........................................................ położonej w miejscowości .........................................................................................

przy ulicy ....................................................................................................................... nr...........................................................

1. Funkcja terenu:

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2. Charakterystyka zabudowy:

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Zaopatrzenie w media:

• Woda pitna w ilości Qśr.d= ............. [m³/d]; Qmax.h = ............. [m³/h]

• Odprowadzenie ścieków Qść = ............. [m³/d]; sposób odprowadzenia: …………………………………….

• Gaz w ilości Br = ............. [m³/rok]

• Energia elektryczna w ilości Pz = ............. [kW]

• W szczególnych przypadkach sposób unieszkodliwiania odpadów

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3. Charakterystyka parametrów technicznych domu:

• Kubatura ................................................ [m³]

• Powierzchnia zabudowy ................................................ [m²]

• Powierzchnia użytkowa ................................................ [m²]

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4. Wpływ inwestycji na środowisko

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Załącznik: kopia podkładu geodezyjnego z zaznaczeniem granic działki

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podpis wnioskodawcy

DOM JEDNORODZINNY

PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT