4.05.2010 Farmakologia kliniczna- wykład
TERAPIA STATYNAMI
Mechanizm działania statyn- hamowanie reduktazy HMG- CoA, a więc blok przejścia HMG- Co A w mewalonian. Zmniejszają przez to endogenną syntezę cholesterolu. Jednocześnie następuje ^ szlaku ubichinonu bóle mięśni
małe białka GTP azowe
- powstają z pirfosforanu farnezylu, pirofosforanu all trans geranylo- geranylu
- spadek aktywności przez statyn- blok ten powodije plejotropowe dodtkowe dział statyn
Udowodnione korzyści kliniczne- statyny OBNIŻAJĄ:
Śmiertelnośc całkowitą
Śmiertelność z przyczyn sercowo- naczyniowych
Ryzyko nowych zdarzeń sercowych
Koniecznosac wykonania zabiegów rewaskularyzacyjnaych
Ryzyko udarów
!! w Niewydolności krązenia statyny nie zmniejszają zgonów- ponieważ na tyle zawansowane mechanizmy przebudowy ukł krązenia, że statyny bez wpływu
Działanie plejotropowe statyn:
-Spadek lepkości osocza
-Spadek liczby makrofagów
-Spadek LDL, TG, wzrost HDL
-Spadek aktywności metaloproteaz- spadek degradacji czapeczki
-Spadek aktywności płytek krwi
-Spadek wł. Prozakrzepowych- PAI- 1
-Spadek zapalenia ( hs CRP)- spadek aktywnośco komórek zapalnych będących w pobliżu blaszki miażdżycowej
- ^funkcji śródbłonka- ^ akt konstytutywnej syntazy NO
- ^komórek mm gładkich (wlasciwy fenotyp przywracaja + ograniczaja proloferacje)
- ^ kolagenu- wzmocnienie naczyń
-Stabilizacja blaszki miażdzycowej przez sieciowanie kolagenu
-Przywracanie normalnego fenotypu kurczliwego mięśniówki gładkiej, ograniczając jednocześnie jej proliferację
Związek między LDLc i HDLc a ryzykiem wieńcowym
-Spadek LDL o 1 % redukcja ryzyka wieńcowego o 1%
- Wzrost HDL o 1% redukcja ryzyka wieńcowego o 3%
Stężenia LDL
<100mg% Optymalne
100- 129mg% Prawie optymalne
130-159mg%
159- 189 mg% wysokie
>189mg% bardzo wysokie
- głowne znaczenie ma prewencja wtórna
< 70mg% w cukrzycy,
55mg% LDL noworodek dobra funkcja mózgu
Statyny obniżają cholesterol całkowity Tch o ok 20- 40%, oraz LDL o ok 25- 50%
(wyjątek rodzinne postacie hiperlipidemii)
Wzrost dawek statyn wśród chorób sercowo- naczyniowych ma największe znaczenie w ostrych epizodach wieńcowych( statyna w duzęj dawce!!), w innych grupach chorób mniejszy wpływ
Zacznij od dawki adekwatnej do pożadanego stęzenia LDL
!!! Terapia skojarzona:
EZETIMIB + ATORWASTATYNA- lepsze rozwiązanie niż podwajanie dawki statyn
Lub
statyna + fibrat
bezpieczeństwo leczenia:
SIMWASTATYNA- 20 mg- dawka najczęściej przypisywana w Polsce przez lekarzy
(dostępne: 10- 20-40)
- 10mg to minimalna dawka plejotropowa
- na 100% bezpieczna
- o 7 % wzrost działania przy podwojeniu dawki ( więc lepiej nie podwajać, tylko zastosować terapię skojarzona)
Inne statyny liczące sie: ATORWASTATYNA
ROSUVASTATYNA
w obniżaniu stęż triglicerydów (przy steż ,150mg%)
- Lowastatyna 1%, Pravastatyna 6%, Simvastatyna 1%
hiperTGL ma głównie charakter wtórny- trzeba sprawdzić u pajenta cukrzycę, jego dietę, czy nie pije piwa za dużo:D ( bo wzrost cholesterolu ma głównie charakter pierwotny)
- skuteczność w reducji LDL przez statyny jest porównywalana do redukcji TLG przez fibraty
działąnia niepożadane STATYN
miopatia- związana z zaburzeniemczynności łańcucha oddechowego
- stweierdzana bardzo rzadko (3 przypadki/1mln recept?)
- stwierdzana głównie u pacjentów z wysoką aktywnościa fizyczną, niską masą ciała, u pacjentów z niedoczynnościa tarczycy, kobiety
- przy występowaniu obj mięśniowych lub wzroście CK przyjrzeć się stylowi życia pacjenta, jego aktywności itd
ocena CK przez rozpoczęciem terapii staynami ma ograniczone zastosowanie- gł ocena toksyczności
gdy 3x wzrost CK - przerwac terapie
znikome ryzyko podwyższenia enzymów wątrobowych
PRIMO STUDY- badanie bezpieczeństwa statyn, wnioski:
- częstotliwość dział niepożadanych bez zwiazku z alkoholem
- głównie pacjenci z niską masa mięśniowa
- obj mięśniowe- zwykle do 1 miesiąca od inicjacji terapii lub jej intensyfikacji, 15% objawów po > 6 m- cach terapii, głównie kończyny DOLNE i BIODRA
- najmniej dział niepożadanych FLUWASTATYNA- inny metabolizm
- czynniki ryzyka
Indywidualne lub rodzinne
Wzrost CK w przeszłości
Niedoczynnośc taczycy
Kobiety
Niski BMI
Terapia innymi lekami
Choroby kręgosłupa
INTERAKCJE STATYN
SIMWASTATYNA- max dawki jakie można zastosować:
Dawka 10- plus cyklosporyna lub gemofibrozil
Dawka 20- plus amiodaron, werapamil
Dawka 20-40- uwaga z fibratami!!
#p/wskazania przy leczeniu:
- erytromycyna, klarytromycyna (hamuja met wielu lekow)
- itrokonazol, ketokonazol
- nefazodon
- HIV- inh proteazy
-sok z grejpfruta- max 1 szkalnka/dobę!!!
#brak interakcji- można stosowac
- b- adrenolityki
-ACEI-I, sartany
- ASA
Leczenie miopatii:
- zmnijeszyć dawke
- stosować co drugi dzień
- plus ezetrol (EZETINIB)
- fluwastatyna
- rozważyć CoQ10
Pacjent ze stłuszczeniem wątroby- już wyjściowo ma podwyższone aminotransferazy- takiemu pacjentowi włączamy statyne pomimo tego
(statyny mogą w tym przypadku nawet zmniejszyc stęż aminotransferaz!)
Dział niepożadane statyn
- ALAT moga sie normalizować w przewlekłym leczeniu
-przerwij leczenie i powtórnie włącz
- zmniejsz dawke
- zastąp inna statyna
# nie obserwuje się także pogorszenia stanu zdrowia u pacjentów z WZW B i C!
# poziom aminotransferaz do wartości 3 x norma NIE stanowi p/wskazania do rozpoczęcia terapii statynami
#statyny NIE powodują npl!
FIBRATY 50% TG spadek, 20 % HDL wzrost, Tch 15 spadek, LDL15% spadek
Fibraty gorzej tolerowane niż statyny
p/wskazanienm do stosowania fibratów jwst KAMICA żółciowa!- bo wzrost litogenności żółci
głównie obj z przewodu pokarmowego> niż statyny
bóle mięśniowe porównywalnie jak stayny
niewiadomo jak u pacjentów z niewydolnościa krążenia ( spadek o 16% epizodów sercowych)
ezetram- niestosowany w monoterapii (raczej plus statyna)