Elbląg, dnia …………........................

………………………………………….

…………………………………………

(imię, nazwisko, adres zamieszkania)

Sąd Okręgowy w Elblągu

Wydział .........................

Plac Konstytucji 1

82-300 Elbląg

Sygn. akt ...................

WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA Z URZĘDU

Wnoszę o ustanowienie mi pełnomocnika/obrońcy z urzędu, ponieważ znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i rodziny.

UZASADNIENIE

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(należy podać okoliczności uzasadniające konieczność udziału pełnomocnika z urzędu w sprawie oraz okoliczności uzasadniające, że wnioskodawca nie ma możliwości poniesienia kosztów opłaty pełnomocnika bez uszczerbku utrzymania siebie i rodziny)

…...............................

własnoręczny podpis

Do wniosku należy dołączyć:

- wypełniony formularz oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, który dostępny jest w budynku sądu lub na stronie internetowej www.ms.gov.pl,

A nadto załączniki: (należy wybrać odpowiednie w zależności od sytuacji materialnej wnioskodawcy)

• zaświadczenie o dochodach,

• zaświadczenie z Urzędu Pracy,

• zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPS,

• zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą,

• ostatni odcinek emerytury lub renty,

• kopia PIT-u za dany rok