…………......................................

^{(miejscowość, dnia)}

........................................................

…………………………………………

…………………………………………

^{(oznaczenie wnioskodawcy, adres)}

Wójt

Gminy Górzno

Waldemar Sabak

WNIOSEK

O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

dla przedsięwzięcia polegającego na: /…/, które zgodnie z § /…/ ust 1 pkt /…/ rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257 poz. 2573 ze zm.) kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla którego sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko jest wymagane/może być wymagane. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia będzie niezbędna do uzyskania decyzji /…/.

/podpis wnioskodawcy/

Załączniki obowiązkowe:

1. poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie wraz z terenem działek sąsiednich;

2. raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (w przypadku przedsięwzięć wymienionych w art. 51 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.04.2001 r. Prawo ochrony środowiska, dla których raport o oddziaływaniu na środowisko sporządza się obligatoryjnie) - w trzech (3) egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych;

3. informacja o przedsięwzięciu sporządzona zgodnie z art. 49 ust. 3 ustawy z dnia 27.04.2001 r. Prawo ochrony środowiska (dla przedsięwzięć wymienionych w art. 51 ust. 1 pkt 2 i 3 ww. ustawy, dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane) - w trzech (3) egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych;

4. dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości:

205 zł- za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia,

17 zł- za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa

płatne z góry, na rachunek organu lub w kasie urzędu.

Załączniki dodatkowe (złożenie nie jest obowiązkowe):

1. mapa zasadnicza 1:500 lub 1:1000, inwestycja liniowa także 1:2000, z zakreślonym terenem inwestycji i obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,

2. dane właścicieli działek sąsiednich (imię i nazwisko, adres),

3. mapa poglądowa 1:2000, 1:5000 lub 1:10000 z naniesioną lokalizacją inwestycji.

Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach będzie wydawana także dla inwestycji, których nie wymieniono w ww. rozporządzeniu, a które mogą negatywnie oddziaływać na siedliska i gatunki chronione w ramach Europejskiej Sieci Ekologicznej Natura 2000. W takim przypadku nie powinno się przywoływać tego rozporządzenia, a jedynie fakt oddziaływania na Naturę 2000.

W przypadku przedsięwzięć wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia należy wybrać pierwszą opcję: wymagane. Dla przedsięwzięć wymienionych w § 3 ww. rozporządzenia sporządzenie raportu może być wymagane.

Należy tu wskazać rodzaj decyzji, o której mowa w art. 46 ust 4 Poś lub zgłoszenia, o którym mowa w art. 46 ust 4a Poś, które będą wymagać decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach.

---