N -9 Zaświadczenie, BHP FREE, wypadek przy pracy


pieczęć zakładu opieki zdrowotnej ................................................... dnia .....................................

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA

Imię i nazwisko ubezpieczonego(ej) ........................................................................................................................................

Data urodzenia ................................... ; Adres .......................................................................................................................

Tożsamość ustalono na podstawie dowodu osobistego seria ........................................... nr .................................................

  1. ROZPOZNANIE

Choroba podstawowa ..................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

Choroby współistniejące ..............................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

  1. Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia -należy uwzględnić od kiedy (data, okres ) i z jakiego powodu prowadzono leczenie , pobyty w szpitalu , sanatorium, ośrodku rehabilitacji ( okres , nazwa zakładu ) , dłuższe okresy czasowej niezdolności do pracy

N - 9 Zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydane przez lekarza prowadzącego

leczenie

  1. Wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących

  1. Ocena wyników leczenia i rokowanie ( należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania odnośnie dalszego leczenia i rehabilitacji )

  1. Ubezpieczony (a) jest :

/ / zdolny (a) ; / / niezdolny (a ) do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika ( konsultanta) ZUS z powodu :

Załączniki :

..................................................................................................

podpis i pieczęć lekarza

UWAGA: Zaświadczenie o stanie zdrowia powinno być wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed datą złożenia wniosku

o świadczenie

N - 9 Zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydane przez lekarza prowadzącego

leczenie



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Informacje dotyczące wypadku , BHP FREE, wypadek przy pracy
AKTA WYPADKU - STR.GŁÓWNA, BHP FREE, wypadek przy pracy
Opinia lekarska o wypadku, BHP FREE, wypadek przy pracy
Wyjaśnienie poszkodowany świadek, BHP FREE, wypadek przy pracy
WYPADEK PRZY PRACY- wytyczne, BHP
wypadek przy pracy z PIP, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne
wypadek przy pracy www prezentacje org
2 Wypadeki przy pracy definicje i podział
Wypadek przy pracy i choroba zawodowa, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
puow new, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne
Wypadek przy pracy
Firma musi zbadać wypadek przy pracy
obowiązujące akty prawne, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne
Wypadek przy pracy 5 kroków do uzyskania świadczenia
Wypadek przy pracy przed garażem
protokol przesluchania swiadka wypadek przy pracy
Wypadek przy pracy

więcej podobnych podstron