......................................................................... ........................................................................

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

Zawiadomienie przełożonego o oddaleniu się pracownika z miejsca zagrożenia w pracy

Do.....................................................................................

(oznaczenie przełożonego)

W związku z moim pismem z dnia..................................... r. o powstrzymaniu się od wykonywania mojej pracy w trybie art. 210 § 1 Kodeksu pracy (dalej: kp) zawiadamiam, że przedstawiony w tym piśmie stan zagrożenia trwa nadal i dlatego w dniu..................................... r. o godzinie... zmuszony byłem oddalić się z miejsca zagrożenia - mojego stanowiska pracy (art. 210 § 3 kp).

........................................................................

(podpis pracownika)

1

---