SEMINARIUM 5

BIAŁACZKI

• def. heterogenna grupa nowotworów złośliwych:

• ostrych zespołów mielodysplastycznych lub limfoproliferacyjnych, charakteryzujące się zahamowaniem różnicowania i dojrzewania na wczesnych etapach rozwoju otogenetycznego poszczególnych linii krwiotwórczych z następową niepohamowaną klonalną ekspansywną paraleukoblastów, doprowadzających do supresji prawidłowego krwiotworzenia aż do układowej niewydolności szpiku kostnego z pancytopenią obwodową prawidłowych krwinek i jej klinicznymi następstwami
  

• w chwili rozpoznania są rozsiane

• etiologia

• spadek odporności

• predyspozycja genetyczna

• czynniki zewnętrzne: chemiczne i fizyczne

• wirusy szczególnie RNA

• 30 - 35% nowotworów dzieci

• występowanie 1: 25000

• chłopcy > dziewczynki ; 3:2

• szczyt zachorowań 3 -7 r.ż.
  

	dzieci	dorośli
ostre	95% - LEPSZE	50%
CML	5%	15%
CLL	-	35%

	dzieci	dorośli
ALLB1	80%	20%
ANLL	20% w tym 5% szpikowe	80%

• klasyfikacja FAB

• ostra białaczka limfoblastyczna
  L1 - typ prolimfocytowy → dobre rokowanie
  L2 - typ prolimfoblastyczny
  L3 - typ Burkitta → złe rokowanie

• ostra białaczka szpikowa
  M1 - ostra białaczka mieloblastyczna bez dojrzewania → dobre rokowanie
  M2 - ostra białaczka mieloblastyczna z dojrzewaniem → dobre rokowanie
  M3 - ostra białaczka promielocytowa → dobre rokowanie
  M4 - ostra białaczka mielomonocytowa → złe rokowanie
  M5 - ostra białaczka monocytowa → złe rokowanie
  M6 - erytroleukemia → złe rokowanie
  M7 - ostra białaczka megakariocytowa → złe rokowanie
  

• zaburzenia chromosomalne w ALL
  kariotyp:

• prawidłowy 15-20%

• hiperdiploidalny (>46 chromosomów) 30% → dobre rokowanie

• pseudodiploidalny 30-50% → złe rokowanie

• haploidalny (<46 chromosom ów) 5-8%
  
  

• ostre białaczki różnicowanie
  
  

CECHA	AML	ALL
LEUKOCYTY	Różnie	Różnie
ROZMAZ	Hiatus leucemicus	Obecność limfoblastów
ANEMIA	+++	++
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ	+++	++
BLASTY W SZPIKU	> 30% (norma do 5%)	> 30%
CYTOCHEMIA Sudan, peroxydaza PAS	+ -	- +
IMMUNOFENOTYP	CD 13, 15, 65 M2 t(8, 21) M3 t(15, 17)	CD 19, 24, 22, CD 10 t(4: 11) t(9: 22)
CZĘSTOŚĆ OSTRYCH BIAŁACZEK: U DOROSŁYCH U DZIECI	80% 20%	20% 80%

• dane z wywiadu

• początek choroby:

• postępująca bladość skóry

• apatia, osłabienie

• skłonność do siniaczenia się

• pokrwawianie z błon śluzowych skóry jamy ustnej i nosa

• stany gorączkowe

• bóle kończyn i brzucha

• powiększenie WCH obwodowych

• początek ostry

• wysoka gorączka

• angina

• zmiany martwicze na błonach śluzowych

• niedokrwistość

• powodująca bladość, męczliwość, tachykardię, duszność, niekiedy niewydolność krążenia

• neutropenia

• powodująca gorączkę, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, infekcje

• trombocytopenia

• powodująca wybroczyny, plamicę, skłonność do siniaków, krwanienia z błon śluzowych i czasami krwotoki wewnętrzne (np. wewnątrzczaszkowe)

• graniczna wartość płytek to poniżej 25 tys. - zagrożenie życia

• limfodenopatia

• symetryczna, uogólniona (szyja, pachy, pachwiny)

• hepato- i splenomegalia

• bóle okostnej, nadłamania kostne

• mogą być pierwszymi objawami białaczki u 40% dzieci

• wynik nacieczenia kości lub rozdęcia szpiku kostnego

• zajęcie OUN

• objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

• objawy zajęcia tk. mózgowej

• zespół podwzgórzowy → żarłoczność, gwałtowny przyrost masy ciała

• zajęcia móżdżku → objawy uszkodzenia robaka

• moczówka prosta

• krwawienia do OUN spowodowane trombocytopenią lub nacieczeniem naczyń komórkami nowotworowymi

• przewód pokarmowy

• często objawy

• bóle brzucha

• krwawienia

• nacieczenie długo jest bezobjawowe aż do chwili martwiczego zapalenia jelit

• nerki

• rzadko

• asympomatyczne

• krwiomocz

• nadciśnienie

• niewydolność nerek

• układ moczowo - płuciowy

• jądro - 24% chłopców mikroskopowe nacieczenie

• bezbolesne powiększenie jąder

• jajniki - rzadko

• płuca

• rzadko

• Węzły chłonne śródpiersia

• dość często

• układ krążenia

• <5%

• nacieczenie serca

• krwotoki do mięśnia sercowego

• zajęcie osierdzia procesem chorobowym

• skóra

• rzadko

• z wyłączeniem białaczek wrodzonych 50% (ALL i ANLL)

• W ANLL - chloroma na skórze głowy
  

• patogeneza głównych objawów ostrych białaczkach
  
  
  
  
  

• badania laboratoryjne

• hemoglobina - niedokrwistość normocytowa i normochromiczna

• leukocytoza - ↓ / N / ↑

• płytki - ↓

• rozmaz krwi:

• obecność blastów

• w białaczce ostrej „hiastus leucemicus”
  

• badania szpiku:

• populacja kom. białaczkowych 30-100% szpiku,

• brak megakariocytów

• badanie płynu mózgowo - rdzeniowego

• badania biochemiczne

• leukocytowe > 500 = białaczka

• badania biochemiczne

• jonogram

• mocznik. kreatynina

• kw. moczowy → bardzo wzrasta i musimy nawadniać i podawać zw. helarujące np. allopurinol

• enzymy wątrobowe

• immunoglobuliny

• badania obrazowe

• RTG/TK kl. piersiowej

• USG jamy brzusznej

• EKG/ ECHO

• TK głowy, EEG

• RTG/ scyntygrafia kości

• czynniki rokownicze

• Hb <10 g%

• WBC > 10000

• PLT <25 tys.

• czynniki ryzyka - na podstawie blastozy bezwzględnej, powiększenia śledziony i wątroby

• cel chemioterapii:

• cytoredukcja kom. nowotworowych

• stworzenie warunków samoistnej prawidłowej regeneracji szpiku

• utrzymanie nowej równowagii

• etapy chemioterapii

• indukcja 10¹² → 10⁶ kom. białokrwinkowych; 3-4 tygodni (w szpiku <5% kom. nowotworowych)

• konsolidacja → 10⁶ → 10³ ; 4-6 miesięcy

• podtrzymanie remisji → 10³ → 0; 24-36 miesięcy

• wznowy

• 50% blastów pojedyńczej populacji w rozmazie szpiku

• postępujący wzrost liczby blastów lub powyżej 5-25% w dwóch lub więcej kolejnych rozmazach szpiku / punkcjach lędźwiowych wykonywanych co tydzień

• 25% blastów w szpiku (dwóch lub więcej w krwi obwodowej)

• nacieki białaczkowe pozaszpikowe

• typy:

• szpikowa

• narządowa np. guz w OUN a w szpiku nie ma zmian

• mieszana

• podział ze względu a czas wystąpienia:

• wczesna do 6 miesięcy od zakończenia leczenia

• późna po 6 miesiącach od zakończenia leczenia

• obserwacja po zakończeniu leczenia 9 lat
  

• różnicowanie białaczek

• neuroblastoma

• chłoniaki

• choroby wirusowe: CMV, HIV,WZW, EBW

• choroby tk. łącznej

• gorączka reumatyczna

• młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów

• gorączka

• bóle kostne

• choroby bakteryjne

• posocznica

• zespoły mielodysplastyczne

• choroby odzwierzęce

• odczyny białaczkowe

• histocytoza X = histocytoza Langerhansa







5