WPROWADZENIE

Podręcznik poświęcony jest koncepcjom teoretycznym i praktyce psychoterapeutycznej stosowanej wobec osób dorosłych (zwłaszcza z zaburzeniami neurotycznymi, schizofrenicznymi, z pogranicza nerwicy i psychozy oraz depresyjnymi). Jest on przeznaczony dla studentów psychologii zainteresowanych psychologią kliniczną, psychoterapią oraz dla psychoterapeutów-praktyków.

Przyjmujemy tu podejście eklektyczne. Eklektyzm nie jest przez psychoterapeutów ujmowany jednoznacznie. Część z nich przechodzi szkolenie w zakresie różnych nurtów terapeutycznych. Są eklektyczni w swojej praktyce w tym sensie, iż dostosowują do problemu danego pacjenta techniki tej szkoły psychoterapeutycznej, która najlepiej wyjaśnia konkretne zaburzenia i proponuje najbardziej efektywny sposób ich terapii. Eklektyzm może też wyrażać się w podejściu teoretycznym, w ramach którego następuje twórcza integracja tez zawartych w poszczególnych szkołach psychoterapeutycznych. Niekiedy eklektyzm wiąże się z niespójnością, gdy dla zrozumienia problemów pacjenta lub w praktyce terapeutycznej stosuje się poglądy, techniki pracy wywodzące się z różnych orientacji teoretycznych. Z tym ostatnim rodzajem eklektyzmu wiążą się poważne niebezpieczeństwa — niespójne oddziaływania terapeutyczne mogą powodować u pacjenta jeszcze silniejsze zaburzenia.

Przyjęcie w podręczniku eklektycznego podejścia do psychoterapii wyraża się v tym, iż staramy się integrować punkt widzenia różnych orientacji teoretycznych lub przedstawiamy poglądy ważniejszych podejść w psychoterapii na omawiane kwestie nie ograniczamy się do zaprezentowania podejść preferowanych przez autorów podręcznika. Spójna z tym stanowiskiem jest szeroka definicja psychoterapii, którą rozumiemy jako specjalistyczną metodę leczenia, polegającą na intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddziaływań psychologicznych, wykorzystujących kompetencje psychoterapeuty w procesie niesienia pomocy osobom z zaburzeniami psychogennymi (nerwice, zaburzenia osobowości, psychozy, uzależnienia od alkoholu, narkotyków itp.) oraz z takimi zaburzeniami, które mają psychologiczne konsekwencje. W tak ujmowanej psychoterapii związek pomiędzy psychoterapeutą a pacjentem jest często w sposób świadomy wykorzystywany jako jeden z podstawowych środków leczenia.

Wiedza na temat psychoterapii — zwłaszcza, iż nie ma w tym obszarze jednej powszechnie przyjętej koncepcji — nie jest łatwa do uporządkowania. Zorganizowaliśmy ją w tym podręczniku wyodrębniając cztery części.

Część I dotyczy najważniejszych nurtów i badań nad psychoterapią. W rozdziale I omówiliśmy cztery główne nurty teoretyczne. Uwzględnione tam zostały także szkoły psychoterapii, których nie można jednoznacznie zaklasyfikować do jednej z czterech orientacji. Zwróciliśmy też uwagę, jakie tendencje można wyodrębnić w rozwoju myśli psychoterapeutycznej. W rozdziale II została przedstawiona problematyka badań nad psychoterapią.

Część II zawiera uogólnienia dotyczące psychoterapii, stanowiące najwyraźniejszy przejaw naszego eklektycznego podejścia. W rozdziale III piszemy w ogólnych kategoriach o organizacji i przebiegu procesu psychoterapii. Rozdział IV prezentuje poglądy dotyczące zjawisk zachodzących podczas psychoterapii, W rozdziale V w sposób skrótowy przedstawione są techniki, jakich używają terapeuci. Ujmujemy je w ogólnych kategoriach (choć mało doświadczonym psychoterapeutom mogą się one wydawać najważniejsze), aby nie utrwalać poglądu, że w dobrze prowadzonej psychoterapii najważniejsza może być znajomość gotowych recept, jakich dostarczają poszczególne techniki terapeutyczne. W rozdziałach III-V koncentrujemy uwagę na psychoterapii indywidualnej pacjentów neurotycznych. Rozdział VI dotyczy psychoterapii grupowej. Natomiast w rozdziale VII omówiona jest terapia rodzin. Przedstawiając tę problematykę, staramy się uwzględniać kwestie organizacji psychoterapii, zjawiska i techniki terapeutyczne.

Psychoterapia najczęściej stosowana jest wobec pacjentów neurotycznych. Programy oddziaływań adresowanych do innej kategorii osób mają swoją specyfikę. Dlatego też w podręczniku wyodrębniliśmy Część III, w której podejmujemy specyficzne problemy psychoterapii. Przedstawiamy tam zagadnienia związane z prowadzeniem psychoterapii pacjentów schizofrenicznych, pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy (rozdział VIII) oraz osób depresyjnych (rozdział IX).

Część IV podręcznika dotyczy problemów szkolenia w zakresie psychoterapii. Uwzględniamy tu także odmienne perspektywy trzech głównych orientacji teoretycznych. Podjęcie tych zagadnień jest wyrazem naszego przekonania, iż kompetencje psychoterapeutyczne zdobywa się w efekcie szkolenia teoretycznego i praktycznego.

Kolejne rozdziały podręcznika poszerzają wiedzę na temat psychoterapii, zasygnalizowaną we wcześniejszych fragmentach tekstu. Każdy rozdział ma stanowić odrębną całość i stąd na niektórych stronach znajduje się krótkie powtórzenie tez omówionych we wcześniejszych, wstępnych rozdziałach. Przy przedstawianiu poszczególnych szkół psychoterapeutycznych staraliśmy się — gdzie to było możliwe — zachować podobną strukturę materiału, a więc omówić kolejno: podstawowe tezy dotyczące powstawania zaburzeń, organizację procesu psychoterapii, zjawiska psychoterapeutyczne oraz stosowane techniki.

CZĘŚĆ I

NURTY TEORETYCZNE I BADANIA NAD PSYCHOTERAPIĄ

Rozdział l

NURTY TEORETYCZNE W PSYCHOTERAPII

1. ZASADY PORZĄDKOWANIA GŁÓWNYCH NURTÓW W PSYCHOTERAPII

Współczesna wiedza na temat psychoterapii ma charakter wysoce zróżnicowany. Składa się z wielu dotyczących zaburzeń koncepcji, u których podstaw leżą odmienne założenia ontologiczne, epistemologiczne i wynikająca z nich praktyka psychoterapeutyczna. Niektóre z teorii z uwagi na podobną konceptualizację zjawisk patologicznych oraz metody postępowania terapeutycznego można pogrupować w tzw. szkoły psychoterapii, te zaś z kolei, tworzą teoretyczne kierunki (nurty) psychopatologii. Dokonanie przejrzystej klasyfikacji teoretycznych nurtów w psychoterapii nie jest zadaniem prostym. Trudność wynika z faktu, iż poszczególne koncepcje zaburzeń oraz wypracowane w ich ramach metody pracy z pacjentem nie powstały w izolacji względem siebie, lecz inspirowane były — czy to w sensie kontynuacji, czy to polemiki — ideami klinicznymi, rozwijanymi wcześniej bądź równolegle. Stąd wiele koncepcji zawiera — oprócz myśli oryginalnych - podobne poglądy zarówno w sensie teoretycznego ujmowania zaburzeń oraz ich genezy, jak również sposobu uprawiania praktyki psychoterapeutycznej. Przeprowadzenie więc jednoznacznej klasyfikacji, w której spełniony byłby warunek rozłączności pomiędzy danymi szkołami i nurtami w psychoterapii, nie jest w pełni możliwe. W literaturze przedmiotu fakt ten znajduje odzwierciedlenie w respektowaniu wielu różnych systematyzacji koncepcji psychoterapeutycznych, dokonywanych na podstawie odmiennych kryteriów.

Na przykład Milion (1973) uporządkował teoretyczne nurty w psychopatologii i psychoterapii, uwzględniając sferę funkcjonowania człowieka, na której przeważnie koncentrują się terapeuci w badaniach i praktyce klinicznej. Autor wyróżnił poziomy: (l) biofizyczny, (2) intrapsychiczny, (3) fenomenologiczny, (4) behawioralny. Biofizyczny poziom funkcjonowania człowieka stanowi główny przedmiot zainteresowania przedstawicieli nauk medycznych. Koncepcje biofizyczne przyjmują, iż źródłem zaburzeń są defekty anatomiczne, fizjologiczne i/lub biochemiczne. Zatem leczenie w tym ujęciu powinno mieć charakter biofizyczny, tzn. przede wszystkim farmakologiczny. Ten poziom funkcjonowania wykracza poza obszar psychoterapii, wymagając odrębnej formy leczenia. Głównymi reprezentantami omawianego podejścia są: Bleuler, Sheldon, Kallman. Na poziomie intrapsychicznym funkcjonowania człowieka skupiają się głównie psychoanalitycy. Koncepcje intrapsychiczne poszukują przyczyn zaburzeń w nieświadomych, wczesnodziecięcych doświadczeniach traumatycznych. W związku z tym terapia zaburzeń polega na doprowadzeniu przeszłych doświadczeń do świadomości, gdzie mogą one zostać przewartościowane i przepracowane w konstruktywny sposób. Głównymi przedstawicielami podejścia intrapsychicznego są: Freud, Homey, Wolberg, Fromm, Sullivan, Jung. Koncepcje fenomenologiczne z kolei, w powstawaniu zaburzeń akcentują znaczenie treści dostępnych świadomości człowieka; zniekształcenia obrazu własnej osoby i otaczającej podmiot rzeczywistości traktowane są jako źródło zaburzeń. Terapia w ujęciu fenomenologicznym polega więc na analizie stanów świadomości pacjenta, co ma prowadzić do zmiany sposobu doświadczania zdarzeń życiowych. Ostatnim z nurtów teoretycznych wyróżnionych przez Miliona są koncepcje behawiorystyczne, ujmujące zaburzenia w kategoriach nieprawidłowych nawyków powstałych w rezultacie uczenia się. Terapia koncentruje się zatem na zachowaniu człowieka, a dokładniej — na przekształceniu nawyków dysfunkcjonalnych dla przystosowania. Twórcami koncepcji behawiprystycznych są: Skinner, Eysenck, Dollard, Miller, Bandura, Wolpe, Ullmann, Krasner.

Podobny do przedstawionego sposób klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych przedstawia Wolberg (1966). Wyodrębnia on podejścia: biologiczne (odpowiadające nurtowi biofizycznemu), psychologiczne (analogiczne do orientacji intrapsychicznej i behawioralnej), filozoficzne (odpowiadające ujęciu fenomenologicznemu) oraz socjologiczne. Autor ten wyodrębnia zatem, pominięty przez Miliona, interpersonalny poziom funkcjonowania człowieka. W tym podejściu akcent kładzie się nie na procesy zachodzące w jednostce, ale na procesy występujące w toku jej interakcji społecznych. Stąd orientację tę nazwać można interakcyjną (por. Grzesiuk 1976). Reprezentanci nurtu interakcyjnego skupiają uwagę przede wszystkim na zachowaniach komunikacyjnych człowieka. Nieefektywne porozumiewanie się stanowi, zgodnie z ujęciem interakcyjnym, przyczynę zaburzeń w przystosowaniu się jednostki. Istota terapii polega tu na identyfikacji i przekształceniu patogennych wzorców komunikowania się jednostki z innymi ludźmi. W obrębie nurtu interakcyjnego rozwinęły się szkoły terapii małżeńskiej i rodzinnej. Jako głównych przedstawicieli orientacji interakcyjnej Wolberg wymienia: Ackermanna (twórcę „modelu rodzinnego" w terapii), Beme'a (autora „analizy transakcyjnej") i Harrisa (kontynuatora koncepcji Beme'a).

Analogiczny do powyższego teoretyczny podział koncepcji psychoterapeutycznych przyjęty został w pracy Sęk (1991). Wymieniane są tam orientacje: (l) dynamiczna, (2) poznawczo-behawioralna, (3) fenomenologiczno-antropologiczna, (4) systemowo-interakcyjna.

Na dynamiczne podejście do zaburzeń składa się psychoanaliza oraz różne jej modyfikacje (np. koncepcja Homey, Sullivana, Fromma, Williego). Koncepcje psychodynamiczne łączy podobny sposób określania celu terapii, którym jest wzmocnienie funkcji ego i uzyskanie przez pacjenta tzw. korektywnego emocjonalnego doświadczenia. Niezależnie od różnic w założeniach teoretycznych na temat zaburzeń i ich źródeł, praca terapeutyczna koncentruje się tu na odkryciu nieświadomych przeżyć, odreagowaniu ich i uzyskaniu stopniowego wglądu; jest to warunek wystąpienia korektywnych doświadczeń emocjonalnych.

Koncepcje tworzące orientację poznawczo-behawioralną opierają się na założeniu, iż wszystkie zachowania człowieka nabywane są w toku uczenia się, będącego procesem, na który składają się doświadczenia indywidualne, jednostkowe. Istotną rolę w uczeniu się odgrywają struktury poznawcze, przekonania człowieka i pamięć doświadczeń społecznych.

Orientacja fenomenologiczno-antropologiczna (zwana także humanistyczną) obejmuje koncepcje (np. Frankla, Rogersa, Perlsa) podobnie ujmujące cele psychoterapii, jej charakter i rolę terapeuty w procesie niesienia pomocy. Terapia powinna stwarzać ludziom z zaburzeniami i problemami egzystencjalnymi warunki sprzyjające swobodnemu rozwojowi, samorealizacji oraz pełnemu urzeczywistnieniu własnej niepowtarzalnej egzystencji. Stosowane metody podobne są do psychoanalitycznych (np. ćwiczenia psychodramatyczne i kontinuum świadomości w terapii Gestalt), lecz pełnią inną funkcję. Psychoterapia prowadzona jest w sposób niedyrektywny; zachowania terapeuty są permisywne.

Orientacja systemowo-interakcyjna stanowi najmłodszy nurt w psychoterapii. Koncepcje tworzące tę orientację teoretyczną zakładają, iż patologia jednostki jest rezultatem jej zaburzonych stosunków interpersonalnych. Głównym celem psychoterapii jest tu usunięcie społecznych i indywidualnych barier w interpersonalnym funkcjonowaniu człowieka. Orientacja ta reprezentowana jest przede wszystkim przez analizę transakcyjną i strukturalno-systemową terapię rodzinną.

Inny podział koncepcji zaburzeń i psychoterapii przyjął Zeig (1987). Dokonał on klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych, kierując się chronologią ich powstania. Kolebką psychoterapii była Europa; europejska mentalność — teoretyczna i analityczna — sprzyjała ukształtowaniu się psychoanalitycznej tradycji w podejściu do zaburzeń. Jej celem było odkrywanie i wgląd, uzyskiwanie zrozumienia „ja" (self) przez analizowanie przeszłości. Wybitnymi kontynuatorami myśli psychoanalitycznej są: Bettelheim, Masterson, Wolberg.

Po II wojnie światowej rozwinął się nurt odzwierciedlający amerykański pragmatyzm. Zorientowany był on na przeprowadzanie interwencji terapeutycznych. W tym czasie Rogers rozwinął podejście skoncentrowane na kliencie, które stało się zwiastunem humanistycznej tradycji w psychoterapii. Psychoterapia przestała opierać się na rozumieniu przeszłych, nieświadomych doświadczeń. Jej celem stała się eksploracja świadomości, co wyrażało się m.in. w zachęcaniu klienta do intensywnych przeżyć i ich ekspresji. Potem wyłoniły się terapie zorientowane na rozwój osobowości jednostki. Do nich należy koncepcja Gestalt, ruch spotkaniowy, które za cel stawiały sobie zwiększenie stanu świadomości człowieka w odniesieniu do chwili obecnej, tj. tego, co dzieje się „tu i teraz" (here-and-now). Głównymi przedstawicielami orientacji humanistyczno-egzystencjalnej są: Rogers, Laing Sanford, May.

Od lat 50. naszego wieku w psychoterapii nastąpił rozwój nurtu behawioralnego, któremu teoretycznych podstaw dostarczyły eksperymentalne prace Skinnera oraz ich kliniczne implikacje rozwinięte przez Wolpe'go i następców. Psychoterapia w tym ujęciu ukierunkowana była raczej na zmianę zachowania, niż na wzrost zrozumienia i świadomości. Nurt ten dał początek poznawczemu podejściu do zaburzeń, którego celem była również zmiana zachowania, lecz osiągana inną niż terapia behawioralna drogą. W miejsce metod nastawionych na bezpośrednie oddziaływanie na zachowanie, stosowano techniki ukierunkowane na restrukturalizację procesów myślenia, percepcji i przeżywania zdarzeń. Nurt behawioralno-poznawczy rozwijają obecnie: Ellis, Wolpe, Beck, Lazarus.

Kolejny teoretyczny nurt w psychoterapii rozwinął się w latach 60. wokół idei systemów. Proces leczenia przestał skupiać się na jednostce, a zaczął koncentrować się na grupach społecznych, w których ona żyje. Celem terapii stała się zmiana relacyjnych aspektów funkcjonowania człowieka, któremu przypisano miano zaburzonego. W psychoterapii próbowano zatem zmienić system społeczny, tj. rodzaj wzajemnych związków, w jakie uwikłani są ludzie. Nurt ten przyczynił się do znacznego rozwoju psychoterapii grupowej, zapoczątkowanej wcześniej przez ruch treningowy — grup spotkaniowych, a także terapii małżeńskiej i rodzinnej. Współcześnie terapię rodzinną rozwijają: Minuchin, Haley, Bowen, Madanes, Satir, Whitaker, Watzlawick. Podejście grupowe realizowane jest natomiast w ramach analizy transakcyjnej, terapii Gestalt oraz psychodramy —jako głównej metody oddziaływania terapeutycznego, którą propagują McClure Goulding, Polster, Moreno.

Jako odrębny nurt Zeig wymienia szkołę Miltona Ericksona, który był pionierem podejścia komunikacyjnego w psychoterapii. Jego metoda pracy opierała się na świadomym wykorzystywaniu własnych zachowań komunikacyjnych pacjenta dla maksymalizacji efektów terapeutycznych. Jako pierwszy w historii psychoterapii przestał on koncentrować się na deficytach pacjenta przejawianych w zachowaniu, świadomości, rozumieniu i sposobie reagowania wewnątrz systemu. Milton Erickson skupiał się na mocy, jaką ma pacjent. Pytał: „co pacjent wnosi do terapii jak można to wykorzystać?" Odkrywał te wszystkie pozytywne elementy, które mogą pomóc pacjentowi w rozwoju, zmienić jego zasoby wewnętrzne w efektywny sposób. Kontynuatorami podejścia ericksonowskiego są obecnie Rossi i Zeig

Podobne jak Zeig, tj. chronologiczne kryterium podziału teoretycznych nurtów w psychoterapii, przyjmują Grasha i Kirschenbaum (1980). Uwzględniając okres powstania koncepcji zaburzeń oraz sposób ich konceptualizacji, autorzy ci wyodrębniają cztery podejścia terapeutyczne. Wśród nich wyróżniają psychoterapie pierwotne (dosł. — „stare"), tj. powstałe najwcześniej, oraz psychoterapie „nowe", które wyłoniły się z pierwotnych, przejmując i rozwijając pewne założenia i techniki pracy terapeutycznej. Podział psychoterapii dokonany przez Grasha i Kirschenbauma przedstawia się następująco:

l) podejście psychoanalityczne:

• terapia pierwotna - psychoanaliza,

• terapia nowa - np. analiza transakcyjna;

2) podejście humanistyczne:

• terapia pierwotna - skoncentrowana na kliencie (Rogersa),

• terapia nowa - grupy spotkaniowe;

3) podejście egzystencjalne:

• terapia pierwotna - terapia Gestalt,

• terapia nowa - grupy typu „est",

4) podejście behawioralne:

• terapia pierwotna - behawioralna, nastawiona na modyfikację zachowań,

• terapia nowa - poznawczo-behawioralna.

Odmienną klasyfikację koncepcji psychoterapeutycznych stworzył Goldenberg (1977). Według niego współczesne teorie wyjaśniające etiologię zaburzeń oraz proponujące techniki terapeutycznych interwencji można podzielić na cztery grupy.

Pierwszą z nich stanowią teorie psychogeniczne, do których należą: (l) psychoanaliza Freuda; (2) analityczna psychologia Junga; (3) psychologia ego (reprezentuje ją np. Hartmann), podejmująca w terapii problem konfliktów intrapsychicznych człowieka; (4) teoria „ja" (self) Rogersa; (5) humanizm Masłowa; (6) egzystencjalna psychologia Maya; (7) koncepcja rozszczepionego „ja" (self) Lainga, akcentująca niepowodzenia w procesie rozwoju osobowościowego jednostki; (8) terapie fenomenologiczne, tj. terapia zorientowana na klienta, psychoterapia egzystencjalna, terapia Gestalt, zajmująca się stanem świadomości pacjenta, jego systemem wartości, odpowiedzialnością za decyzje życiowe.

Drugim nurtem teoretycznym są socjopsychologiczne koncepcje zaburzeń i terapie społeczno-interakcyjne. Do koncepcji socjopsychologicznych autor włącza: (l) indywidualną psychologię Adiera; (2) teorie neofreudowskie Homey i Fromma; (3) teorię relacji interpersonalnych Sullivana; (4) teorię procesów rodzinnych wypracowaną przez Batesona, Lidza, Bowena, Wynne'go; (5) perspektywę socjologiczną Scheffa. Wywodzące się z tych koncepcji terapie interakcji społecznych to terapia rodzin, terapia grupowa i grupy spotkaniowe.

Trzeci, z wyróżnionych przez Goldenberga, nurt w psychoterapii akcentuje rolę procesów uczenia się w nabywaniu zaburzonego, nieprzystosowawczego zachowania. Na nurt ten składa się: (l) dorobek psychologii eksperymentalnej (np. Wolpe'go, Eysencka), oparty na teoriach warunkowania klasycznego i instrumentalnego; (2) teorie społecznego uczenia się oraz (3) wywodząca się z tych koncepcji terapia behawioralna.

Czwarty nurt w psychopatologii tworzą teorie genetyczne, które poszukują źródeł zaburzeń w dziedziczonych czynnikach biochemicznych, oraz terapie medyczne: farmakoterapia (leki antypsychotyczne, antylękowe, antydepresyjne, antymaniakalne), terapia wstrząsowa (elektrowstrząsy, śpiączka insulinowa), psychochirurgia.

Jeszcze inny podział nurtów psychoterapeutycznych przyjmuje Korchin (1976). Jego zdaniem współczesna psychoterapia zdominowana jest przez trzy główne orientacje: (l) psychoanalityczną; (2) behawioralną; (3) humanistyczno-egzystencjalną, która obejmuje psychologię humanistyczną, psychoterapię zorientowaną na kliencie, logoterapię i terapię Gestalt. Podstawą wyodrębnienia tych orientacji były nie tylko zróżnicowane, specyficznie wypracowane techniki pracy psychoterapeutycznej, lecz przede wszystkim oryginalne koncepcje natury człowieka, rozwoju osobowości i psychopatologii, sposób konceptualizacji pojęcia „zdrowie psychiczne".

Podobne kryterium, tj. idee dotyczące natury człowieka, ale prowadzące ostatecznie do innej klasyfikacji, zastosowali Zimbardo i Ruch (1988). Konstatują oni, iż wszystkie koncepcje psychoterapeutyczne można uporządkować ze względu na dwa przeciwstawne poglądy dotyczące natury ludzkiej. W pierwszym kładzie się nacisk na naprawę źle funkcjonującego organizmu, różnego rodzaju deficytów, jakie przejawia człowiek. Podejście to charakteryzuje terapie biologiczne i psychodynamiczne. W drugim akcentuje się możliwości rozwojowe człowieka; psychoterapie stwarzające ku temu warunki to terapie behawiorystyczne i egzystencjalno-humanistyczne.

Przyjęta przez autorów niniejszego opracowania klasyfikacja nurtów teoretycznych w psychoterapii opiera się na wspólnocie poglądów teoretycznych dotyczących właściwości charakteryzujących zdrowie psychiczne, zaburzenie, jego etiologię, a także metody i techniki oddziaływania terapeutycznego. Wyodrębnione zostały — zgodnie z propozycją Grzesiuk (1976) — cztery główne podejścia teoretyczne: psychoanalityczne, behawioralno-poznawcze, humanistyczno-egzystencjalne i systemowe. Omówiona zostanie zatem psychoanaliza i terapie od niej pochodne (tj. neopsychoanaliza oraz teorie relacji z obiektem) — jako grupa koncepcji podkreślających rolę doświadczeń wczesnodziecięcych w powstawaniu zaburzeń, gdzie metodą leczenia jest analiza nieświadomych treści. Drugim wyróżnionym nurtem teoretycznym są koncepcje behawioralno-poznawcze, które zarówno w opisie mechanizmów zaburzeń, jak i praktyce terapeutycznej bazują na prawidłowościach rządzących procesem uczenia się, nabywania nowych zachowań. Teoretyczne założenia terapii behawioralnej i sposób jej uprawiania— ze względu na brak określonej, dominującej koncepcji zaburzeń — scharakteryzowane będą na podstawie prac wielu autorów, wykorzystujących wykryte eksperymentalnie przez licznych badaczy prawa uczenia się. Natomiast terapie poznawcze zostaną przedstawione na przykładzie terapii racjonalno-emotywnej Ellisa, terapii zaburzeń lękowych i depresyjnych Becka oraz terapii napadów paniki Ciarka.

Następnie omówione zostaną koncepcje humanistyczno-egzystencjalne, w rozumieniu zaburzeń i sposobie uprawiania psychoterapii podejmujące wątki filozoficzne (znaczenie nieskrępowanego rozwoju osobowości, przyjmowania odpowiedzialności za własne życie, poczucie autonomii, system wartości itd.). W ramach nurtu humanistyczno-egzystencjalnego scharakteryzowane będą: terapia Rogersa — skoncentrowana na kliencie, terapia Perlsa — zwana Gestalt, logoterapia Frankla oraz terapia egzystencjalna Lainga. Czwartą wyróżnioną grupą koncepcji jest podejście systemowe, ukierunkowane na analizę oraz restrukturalizację patogennych interakcji społecznych jednostki. Wreszcie, w piątej kategorii koncepcji, zwanej „inne szkoły terapeutyczne" zawarto opis znaczących dla rozwoju psychoterapii koncepcji, które z uwagi na integrację wątków pochodzących z różnych nurtów teoretycznych, trudno jednoznacznie zaklasyfikować, a które równocześnie mają walor oryginalności, dając początek nowym szkołom terapeutycznym. Omówione więc zostaną: analiza transakcyjna Beme'a, terapia Miltona Ericksona, terapia Janova, neurolingwistyczne programowanie, bioenergetyka Lowena oraz najczęściej stosowana w praktyce psychoterapia eklektyczna.

2. PSYCHOANALIZA (ORTODOKSYJNA l TEORIE RELACJI Z OBIEKTEM). NEOPSYCHOANALIZA

2.1. PSYCHOANALIZA — DEFINICJE

Psychoanalizę można zdefiniować jako taką metodę badania i/lub leczenia zaburzeń psychicznych, która polega na (l) ujawnianiu istniejących przeniesień ;w stosunku do ludzi z otoczenia i do analityka, (2) które ujawniają się dzięki rozwijającej się regresji wywołanej neutralną, nie narzucającą, nie kierującą pozycją psychoanalityka, (3) oraz na stopniowym usuwaniu przeniesień, uświadamianiu idei i emocji nieświadomych, zmniejszaniu oporów — (4) wyłącznie drogą interpretacji, klaryfikacji, konfrontacji.

Twórca psychoanalizy, Freud (1922) podał trzy definicje psychoanalizy, (l) Psychoanaliza jest to procedura badania procesów umysłowych niedostępnych w inny sposób. (2) Jest to metoda leczenia zaburzeń psychicznych oparta na tym badaniu. (3) Termin ten odnosi się także do teorii psychologicznych opartych na tej metodzie badania i tworzących nową dyscyplinę naukową.

Fenichel (1945,1953) określił psychoanalizę jako metodę racjonalną badania zjawisk irracjonalnych. Następnie rozwinął tę definicję, opisując psychoanalizę jako metodę, która umożliwia dostrzeżenie przez pacjenta konfliktu chorobotwórczego i jego zawartości emocjonalnej, usunięcie tego konfliktu i oporów za pomocą interpretacji — zwłaszcza interpretacji konfliktu wyrażonego w przeniesieniu. Wydaje się, że zbyt szeroko ujmowali psychoanalizę Alexander i French (1946). Jest to, ich zdaniem, każda terapia, która powiększa funkcje integracyjne ego. Tymczasem funkcje integracyjne rozwijają również inne psychoterapie oraz proces wychowania dziecka.

Jedną z lepszych definicji podał Gili (1954). Według niego psychoanaliza jest techniką, w której neutralny psychoanalityk prowokuje powstawanie regresyjnej nerwicy przeniesieniowej i usuwają poprzez interpretację.

Aby zrozumieć założenia psychoanalizy, należy poznać znaczenie następujących, podstawowych terminów.

„Nieświadomy" (angielski termin unconscious, francuski inconscient, nie miecki unbewusste) — jest pojęciem częściej używanym niż starszy termin „podświadomy" (subconscious). Termin ten oznacza czynność, której motywy i przyczyny nie są znane. Dotyczy wszystkich zjawisk psychicznych, które nie mogą być uświadomione za pomocą zwykłych metod. Możemy je sobie uświadomić i przypomnieć drogą swobodnych skojarzeń, za pomocą badania omyłek, fantazji, snów.

„Przeniesienie" (ang. — transference, franc. — transfert, niem. — ubertragung) odnosi się do przesunięcia przeżycia z osoby dawnej na obecną (np. z matki na żonę). Najlepszą i najkrótszą definicję przeniesienia podał Fenichel (1945). Jego zdaniem przeniesienie występuje wówczas, gdy ktoś „myli teraźniejszość z przeszłością". W przypadku psychoanalizy oznacza to, że pacjent uczuciowo „myli" psychoanalityka z pewną osobą z przeszłości (np. z rodzicem, rodzeństwem). W toku terapii przeniesienie rozpoznajemy głównie na podstawie nieadekwatńości emocji pacjenta wobec terapeuty lub innego obiektu aktualnego.

Od przeniesienia należy odróżnić pojęcie „współpracy psychoterapeutycznej" (inaczej przymierze, związek terapeutyczny, ang. therapeutic alliance), które polega na rozwoju dojrzałych, nie nerwicowych emocji wobec analityka jako partnera. Motywują one pacjenta do współpracy, do wykonywania wspólnie z terapeutą pracy badawczej — długo i cierpliwie. Bez takiej współpracy żadna psychoterapia nie jest możliwa.

„Regresja" (ang., franc., niem.: regression) — przez ten termin rozumiemy cofanie się emocjami do wcześniejszych faz rozwoju z dzieciństwa. Regresja występuje w psychoanalizie zawsze i jest warunkiem dalszego rozwoju osobowości. Rozpoznaje się ją obserwując bardziej infantylne przeżywanie i zachowanie się pacjenta. Ułatwia ona ujawnianie się przeniesień oraz ich ogniskowanie na osobie psychoanalityka — czyli powstawanie tak zwanej nerwicy przeniesieniowej. Czasem regresja może wywołać stan psychotyczny. Wówczas pacjent wraca (w formie wspomnień) do tego momentu z wczesnego dzieciństwa, w którym rozwój jego osobowości został zahamowany. Uważa się, że u psychotyków jest to

bardzo wczesna faza.

U pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, czyli ze słabszymi funkcjami adaptacyjnymi ego, regresja również może być na tyle głęboka, że przeniesienie nabiera charakteru psychotycznego, urojeniowego. Podobnie jak niemowlę nie całkiem różnicuje matkę i siebie, tak pacjent w głębokiej regresji doświadcza zatarcia granic między sobą a analitykiem. Na skutek tego przypisuje pewne własne przeżycia psychoanalitykowi (projekcja), a jego przeżycia może przypisywać sobie (introjekcja). Często występuje to w formie urojenia, np. że psychoanalityk nasyła myśli, wywiera magiczny wpływ.

Pacjent będący w głębokiej regresji, na-wet jeśli nie ujawnia urojeń, zachowuje się infantylnie, czuje się bezradnie, jest zależny od otoczenia, żąda opieki, chce aby on sam mógł pozostać bierny, a terapeuta leczył go przez magiczny wpływ, cudowne zaklęcia, mądre rady. W regresyjnym przeniesieniu pacjent rozszczepia własne ja na część „dobrą" i „złą", na „męską" i „kobiecą", lub na „infantylną" i „dorosłą". Niektóre z tych części przypisuje (projektuje) analitykowi. Pacjent może tego doświadczać w różny sposób. Na przykład może mieć poczucie, że analityk jest idealnie dobry, a on sam wyłącznie zły.

Psychoanalityk nie może temu ulegać. Musi tę regresję i rozszczepienie analizować, pokazywać, interpretować i wyjaśniać ich genezę. Zwykle jest zdolny to uczynić dopiero po zanalizowaniu swych własnych reakcji emocjonalnych wobec pacjenta.

„Opór" (ang., franc. — resistance, niem. — Widerstand) w znaczeniu szeri szym ujmowany jest jako obrona. Oznacza ogólną tendencję ludzi do niezauważaI nią lub zapominania przykrych myśli, wspomnień, przeżyć. Natomiast w psychoanalizie, w znaczeniu węższym, jest to usiłowanie części ego pacjenta, aby nie uświadomić sobie materiału podświadomego i mimowolne przeciwstawianie się i wysiłkom terapeuty.

„Wgląd" (insight) można określić jako poznanie ukrytych motywów, przyczyn, mechanizmów kryjących się pod objawami, emocjami, impulsami, związkami z ludźmi, które dotąd były nieznane. Prawdziwość osiągniętego wglądu rozpoznaje się na podstawie towarzyszących mu intensywnych przeżyć. Brak takiej emocji może sugerować błędność wglądu. Ogólnie, w psychoterapii mówiąc o wglądzie, mamy zwykle na myśli zrozumienie istniejącej nerwicy, czyli poznanie przyczyn i skutków, które dały obecne objawy. W psychoanalizie wgląd często dotyczy reakcji przeniesieniowych pacjenta.

Pojęcie „inkorporacji" (incorporation) oznacza wrażenie jednostki, iż posiada ona kogoś we wnętrzu siebie w sensie fizycznym. Na przykład niemowlę ma poczucie mocy i omnipotencji, gdy inkorporuje matkę, czyli ma fantazję, że fizycznie bierze ją do siebie, jakby „zjada pierś" lub całą matkę. Termin „introjekcja" oznacza natomiast, że bierze się kogoś do siebie w sensie symbolicznym. Na przykład starsze dziecko rozwija się, gdy doświadcza, że symbolicznie „bierze do siebie" różne osoby dorosłe, przez co zyskuje ich dodatnie cechy. Natomiast osoba dorosła doskonali się drogą „identyfikacji", czyli naśladowania osiągnięć i zalet osób, o których sądzi, że zdobyły więcej od niej. Jest to metoda uczenia się ucznia od mistrza drogą identyfikacji, naśladowania. Wszystkie trzy zjawiska zachodzą prawdopodobnie w każdej psychoterapii.

Pojęcie „ego" (ang. — ego, franc. — moi, niem. — Ich, włoskie — io) odnosi się do zespołu funkcji psychicznych stanowiących o odrębności, indywidualności danej osoby. Jest to więc zespół cech, które odróżniają jednostkę od innych ludzi. Ego powstaje: (a) w toku rozwoju aparatu adaptacji i obron u dziecka oraz (b) mechanizmu naśladowania — identyfikacji z obiektami z dzieciństwa. Istnieje podział na ego dojrzałe i infantylne (słabiej rozwinięte). Wprowadza się też podział na: (l) część, autonomiczną, nie konfliktową ego, odnoszącą się do takich funkcji jak pamięć, rozumienie, postrzeganie oraz (2) część konfliktową ego, będącą w stanie walki z id, superego i zewnętrzną rzeczywistością. Dlatego pojęcie „ego" jest opozycyjne wobec pojęć „id" i „superego". Główną rolą ego jest badanie rzeczywistości, czyli różnicowanie między „ja" (self) a otoczeniem.

Pojęcie „id" oznacza sferę potrzeb, popędów, impulsów, pragnień. Pojęcie „superego" odnosi się do tej części osobowości, która jest wynikiem introjekcji zakazów pochodzących od rodziców i wychowawców, a przyjętych przez dziecka jako własne. Termin „ideał ego" określa, jaką jednostka chciałaby być. Zaś „ego idealne" („ja idealne") oznacza ego omnipotentne, bez wad.

Pojęcie „ja" — „self (ang. — self, franc. — soi, niem. — Selbst) należy odróżniać od pojęcia „ego". Pierwsze z nich odnosi się do przeżycia subiektywności, poczucia „ja jestem ja", wrażenia, że coś odnosi się do mnie. Pojęcie self jest opozycyjne w stosunku do pojęcia „obiekt". Określenie „emocje do self oznacza emocje skierowane do własnego ,„ja". Termin self-obiekt oznacza obiekt, który jest wyłącznie dla mnie, służy tylko zaspokajaniu moich narcystycznych potrzeb, nie ma własnego istnienia i własnych potrzeb.

Termin „charakter" oznacza w psychoanalizie wyuczony i utrwalony system obron. Celem psychoanalizy jest zmiana tych obron na bardziej dojrzałe, społecznie akceptowane. Termin „osobowość" w psychoanalizie oznacza relacje między id, ego i superego. Celem analizy jest zmiana tych relacji: wzmocnienie ego kosztem id, czyli zwiększenie zdolności do kontroli impulsów, wzmocnienie ego kosztem nerwicowego superego, zwiększenie zdolności do aktywności i zmniejszenie zahamowań nerwicowych (Laplanche i Pontalis 1973).

2.2. HISTORYCZNY ROZWÓJ PSYCHOANALIZY

W rozwoju psychoanalizy można wyodrębnić pięć faz.

Pierwszą książką napisaną na temat psychoanalizy są Studia o histerii (Freud i Breuer 1895). Jej autorzy uważali wówczas, że przyczyną nerwicy są usunięte do nieświadomości, czyli pozornie zapomniane, traumatyczne wspomnienia połączone z dużym ładunkiem emocji. Dlatego leczenie sprowadzili oni do odkrycia tych wspomnień.

Już po paru latach (1897) Freud doszedł do wniosku, że nie zawsze muszą to być wspomnienia konkretnych wydarzeń. Częściej w nieświadomości tkwią pochodne wypartych, sfrustrowanych potrzeb i emocji. Dlatego w pierwszej fazie rozwoju psychoanalizy, przez cały XIX wiek, jedynym jej celem było uświadomienie pacjentowi materiału nieświadomego. Jest to nadal ważny cel psychoanalizy wszystkich jej szkól, choć obecnie nie jedyny.

W drugiej fazie rozwoju psychoanalizy, między rokiem 1902 a 1909, Freud skoncentrował się na źródłach trudności w leczeniu pacjentów. Stwierdził, że przyczyna niepowodzeń w leczeniu tkwi w obronie pacjenta przed uświadamianiem sobie materiału, który nie jest dla niego przyjemny. Inaczej mówiąc, pacjent stosuje obrony, które w analizie pojawiają się jako opór przed odkrywaniem, badaniem, uświadamianiem.

Powstała w związku z tym druga metoda i cel psychoanalizy — badanie i usuwanie za pomocą interpretacji obron i oporów. Pojawiło się też pojęcie „przepracowania", odnoszące się do wielokrotnego, uporczywego badania obron i oporów. Obecnie celem psychoanalizy we wszystkich jej szkołach, choć w każdej w innym stopniu, jest działanie w dwu płaszczyznach: (l) uświadomienie materiału nieświadomego, (2) zanalizowanie i przepracowanie obron.

W trzeciej fazie rozwoju psychoanalizy, w drugim dziesięcioleciu XX wieku, Freud odkrył, że nie wszyscy pacjenci pozbywają się objawów chorobowych, mimo skuteczności analizowania nieświadomości i oporów. Zauważył, że często, zwłaszcza w obecności psychoanalityka i w kontaktach z nim, symptomy ulegają nasileniu i powstaje tak zwana nerwica przeniesieniowa. Freud opisał przeniesienie w roku 1909, zaś w 1912 scharakteryzował rozwój, objawy i metodę analizowania tego zjawiska.

W ten sposób powstała w tym czasie trzecia metoda i cel psychoanalizy: usuwanie przeniesień wobec psychoanalityka przez ich ujawnianie, wyjaśnianie i interpretowanie. Dziś systematyczne analizowanie przeniesień jest zasadą podstawową wszystkich szkół psychoanalizy. Zaspo odkryciu przez Stracheya (1934), że największe działania lecznicze mają interpretacje przeniesieniowe — są one uważane za najważniejsze z działań psychoanalizy.

Analizowanie przeniesień najbardziej różni psychoanalizę od innych form psychoterapii.

W czwartej fazie rozwoju psychoanalizy (trzecia dekada XX wieku) Freud dokonał (1921,1923) analizy funkcji i mechanizmów działania ego. Dalsze badania na temat psychologii ego można znaleźć w pracach Anny Freud (1936) oraz Hartmanna i jego uczniów (1939, 1951, 1964). W tej czwartej fazie rozwoju zrodziła się nowa metoda psychoanalizy — analizowanie ego i superego. Nie wyparła ona metod poprzednio opisanych, lecz raczej dobrze je uzupełniła.

Założeniem psychologii ego jest do tej pory ważny pogląd, że zmiany psychiczne są wynikiem między innymi niedojrzałości, słabości, złego rozwoju, infantylności, regresji ego i/lub superego. Praktyka wykazała, że analizowanie przez pacjenta i psychoanalityka ego i superego prowadzi do zmniejszenia konfliktu nerwicowego, czyli ego z id i superego. Usunięcie tego konfliktu przez analizowanie jest warunkiem dalszego rozwoju ego. Dodatkowo rozwój ego następuje kosztem id, przez uświadomienie nieświadomego, jak również przez introjekcję i identyfikację z psychoanalitykiem. Tylko dobrze rozwinięte ego może u jednostki neutralizować jej agresję do obiektów i do własnej osoby.

Piąta faza rozwoju psychoanalizy nastąpiła już po śmierci Freuda. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych odkryto duże znaczenie przeciwprzeniesienia dla możliwości rozumienia i analizowania pacjentów, zwłaszcza „głębiej zaburzonych".

Termin „przeciwprzeniesienie" (counter-transference) oznacza dwie rzeczy: (1) całość nieświadomych reakcji psychoanalityka w stosunku do pacjenta, a zwłaszcza jego reakcje na przeniesienie tego ostatniego (Laplanche i Pontalis 1973) oraz (2) zdolność psychoanalityka do obserwowania i analizowania własnych skojarzeń i emocji, które są reakcją na skojarzenia pacjenta.

Taka zdolność analityka do obserwacji swoich reakcji (świadomych i nieświadomych) na przeżycia pacjenta jest znacząca, zwłaszcza w przypadku pacjentów z dużymi oporami, małomównych, zahamowanych, schizotymicznych.

W pierwszych latach rozwoju psychoanalizy opisywano przeciwprzeniesienie u analityka jako efekt jego własnych problemów nerwicowych, wyraz emocji, które go zaburzają, wynik niedoskonałości jego własnej psychoanalizy szkoleniowej. Obecnie przeważa szerokie ujęcie przeciwprzeniesienia. Obejmuje ono również prawidłowe reakcje terapeuty na pacjenta, na jego przeniesienie, skojarzenia, emocje, cechy charakteru, zaburzenia komunikowania. Rozwój zdolności psychoanalityka do badania własnego przeciwprzeniesienia znacznie poszerzył możliwości terapeutyczne w stosunku do tych pacjentów, którzy uprzednio byli niezdolni do psychoanalizy.

Jako wynik rozwoju psychoanalizy w pięciu opisanych fazach, powstała aktualna teoria i technika psychoanalizy. Łączy ona wszystkie wyodrębnione zjawiska i wykorzystuje je stosownie do charakteru zaburzeń pacjenta.

Często w jednej interpretacji analizowane są jednocześnie różne zjawiska. Na przykład interpretacja dotycząca pacjenta zahamowanego może brzmieć: „Pan dawną ukrytą złość do ojca przeżywa teraz do mnie; jest Pan zahamowany, ponieważ boi się Pan tej złości". Dotyczy ona wszystkich pięciu opisanych zjawisk:

—uświadamiania nieświadomego („dawna ukryta złość"),

— ujawniania oporów („jest Pan zahamowany"),

— interpretowania przeniesień („złość do ojca przeżywa teraz do mnie"),

— analizowania funkcji ego (przeżywanie lęku i oporu),

— przeciwprzeniesienia (własna reakcja przeciwprzeniesieniowa psychoanalityka, polegająca na odczuciu pewnych zahamowań w stosunku do pacjenta pomogła mu rozpoznać zahamowanie tego ostatniego).

2.3. CZYNNIKI LECZNICZE W PSYCHOANALIZIE

Jest ich wiele. Niektóre są typowe dla psychoanalizy i występują tylko w niej. Inne są wspólne dla psychoanalizy i innych form psychoterapii.

Do pierwszej grupy, która wyróżnia psychoanalizę i poza nią nie występuje należą trzy działania lecznicze:

— pełne, nieselektywne usuwanie przeniesień wyłącznie przez ich interpretowanie;

— możliwie szerokie uświadamianie nieświadomych myśli i emocji;

— usuwanie obron wyłącznie przez ich interpretowanie.

Do drugiej grupy działań — wspólnych z innymi formami psychoterapii — należy siedem czynników leczniczych:

— tworzenie intensywnego związku emocjonalnego terapeuty z pacjentem, będącego wynikiem dużej częstotliwości sesji i długości trwania leczenia. Czynnik ten nie jest przez psychoanalityków uważany za leczniczy sam przez się. Uważa się raczej, że znaczenie ma usuwanie tego związku poprzez interpretowanie i analizowanie;

— korekcyjne doświadczenia emocjonalne sprzyjające uczeniu się nowych form zachowania się, reagowania i przeżywania w związku emocjonalnym z psychoterapeutą. Przyjmuje się, że ten nowy związek jest mniej zaburzony, lepszy niż poprzednie relacje pacjenta, np. w rodzinie. Może służyć uczeniu się pacjenta, ponieważ psychoterapeuta reaguje odmiennie od członków rodziny. Czynnik ten w psychoanalizie ortodoksyjnej nie jest dominujący, większą rolę odgrywa zwłaszcza w terapii neopsychoanalitycznej i w niektórych psychoterapiach pochodzących od psychoanalizy (Alexander i French 1946);

— odreagowanie podczas sesji dotąd tłumionych emocji — zawsze w psychoanalizie występuje, ale nie przywiązuje się dużej wagi do tego czynnika leczącego. Uważa się, że jego efekty są raczej krótkotrwałe. Czynnik ten wykorzystywany jest w krótkich formach psychoterapii wywodzących się z psychoanalizy;

— wzmacnianie pacjenta przez wyrażanie akceptacji, pochwał, pokazywanie jego lepszych stron — stosowane jest raczej w psychoterapiach pochodzących od psychoanalizy, niż w analizie (Blanek i Blanek 1974, 1979);

— wgląd, będący wspólnym czynnikiem leczącym w psychoanalizie i w wielu innych formach psychoterapii opartych na poznawaniu, rozumieniu. W psychoanalizie dominującą rolę przypisuje się uzyskiwaniu wglądu w reakcje przeniesieniowe pacjenta i w jego tendencje nieświadome. W innych psychoterapiach wgląd dotyczy zwykle objawów, łańcucha przyczyn i skutków prowadzących do nerwicy. Ostatnio zwraca się uwagę, że pacjenci z głębszymi zaburzeniami, ze słabym ego, nie zawsze są zdolni od wysiłku, który jest konieczny do wprowadzenia uzyskanego wglądu w życie;

— podkreślanie autonomii pacjenta, jego niezależności, konieczności samodzielnego decydowania o sobie, występujące we wszystkich formach terapii. W psychoanalizie ma ono dużo większe znaczenie, ponieważ pacjent jest w tym przypadku w stanie silnej regresji, która powoduje bardziej infantylne zachowanie, większą zależność od terapeuty, żądania bycia kierowanym, otrzymywania porad. Wspólnie można jedynie badać, czyli analizować, podświadomy problem pacjenta, zaś decydować, co z nim zrobić, musi pacjent samodzielnie. Taka postawa honorowania autonomii pacjenta w psychoanalizie przyczynia się do rozwoju i dojrzewania funkcji ego; .

— zjawisko identyfikacji pacjenta z psychoterapeuta (lub inkorporacji, introjekcji) — występuje zawsze. W psychoanalizie jest bardziej systematycznie interpretowane, analizowane, uświadamiane tak, aby pod koniec terapii pacjent osiągał niezależność. Tylko wtedy może się identyfikować z analitykiem selektywnie — to znaczy tylko w tych zakresach, które sam świadomie wybierze.

Reakcje przeciwprzeniesieniowe psychoanalityka w stosunku do pacjenta nie są zaliczane do czynników leczniczych. Mogą one natomiast ułatwiać leczenie, przez lepsze rozumienie pacjenta, zwłaszcza głębiej zaburzonego, o słabszych funkcjach ego. Liczba takich pacjentów w ostatnich latach rośnie, natomiast maleje liczba osób cierpiących na typowe nerwice. W przypadku pacjentów przejawiających głębszy stopień regresji, jedynym sposobem ich rozumienia może być analiza przeciwprzeniesienia. Psychoanalityk nie może ujawniać własnych reakcji emocjonalnych na skojarzenia pacjenta, ale powinien wykorzystywać je do rozumienia jego przeniesień.

2.4. PODZIAŁ SZKÓŁ PSYCHOANALITYCZNYCH

Wśród licznych szkół psychoanalitycznych warto wyodrębnić cztery, najważniejsze ze względu na największy wpływ i najszersze grono zwolenników. Są to:

— szkoła ortodoksyjna, czyli wiedeńska, stara; technika psychoanalizy jest tu najbardziej podobna do opisanej przez Freuda i jego pierwszych uczniów (Fenichel,1953); .

— szkoła Lacana (1953, 1954) określana jako francuska, lingwistyczna;

— szkoła Klein (1955, 1959), czyli angielska, zaliczana do teorii relacji z obiektem;

— amerykańska szkoła psychologii ego, również wchodząca w skład teorii relacji z obiektem.

Ten ostry podział w ostatnich latach zaciera się. Coraz większa liczba psychoanalityków jest skłonna stosować zasady wywodzące się z różnych szkół. Mogą oni w ten sposób dopasować technikę prowadzenia analizy do problemów pacjenta,

Wszystkie wymienione szkoły stosują wszystkie cztery podstawowe działania psychoanalityczne, a więc analizę nieświadomości, oporów, przeniesień i funkcji ego. Różnice między szkołami w zakresie techniki analizowania polegają na tymi że w każdej z nich kładzie się większy nacisk na inne czynniki lecznicze.

Reprezentanci ortodoksyjnej szkoły psychoanalizy wykorzystują technikę najbardziej zbliżoną do stosowanej przez Freuda. Poświęcają jednakową ilość czasu i energii na analizowanie nieświadomości, obron, przeniesień i funkcji ego. Jeden z przedstawicieli tej szkoły, Fenichel (1945, 1953), zalecał, aby w przybliżeniu równą ilość czasu przeznaczyć na: (l) analizę przeniesień wobec analityka, (2) badanie przeżyć z dzieciństwa tkwiących w nieświadomości, (3) analizowanie nieświadomości bieżącej, to jest snów, fantazji, omyłek, aktualnych przeżyć wypartych do podświadomości.

W klasycznej, ortodoksyjnej formie psychoanalizy wyróżnia się trzy fazy: (l) początkową, w której rośnie ilość przeniesień na analityka, (2) środkową, kiedy występuje maksimum przeniesień, (3) końcową — w której ilość przeniesień maleje do zera (Glover 1958).

Według powszechnych obserwacji, stara ortodoksyjna szkoła ma najlepsze wyniki leczenia w przypadku nerwic, a gorsze w przypadku pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Technika Freuda została bowiem wynaleziona z myślą o nerwicach. Chcąc stosować ją wobec psychoz, trzeba wprowadzić pewne modyfikacje. Część psychoanalityków z tej szkoły nie podejmuje się leczenia psychoz (Greenson 1968).

Do pierwszego odkrycia Freuda dotyczącego badania nieświadomości nawiązuje francuska szkoła psychoanalizy (Lacana). Zajmuje się ona przede wszystkim ujawnieniem tego, co jest nieświadome — przez analizę języka, słów, sposobu wypowiedzi pacjenta, omyłek, fantazji. W mniejszym stopniu wykorzystuje analizę przeniesień. Odrzuca pojęcie ego, uważając, że jest to rodzaj złudzenia u pacjenta. Psychoanalitycy tej szkoły leczą także pacjentów z głębszymi zaburzeniami— psychotyków, alkoholików i narkomanów.

Przedstawiciele angielskiej szkoły psychoanalizy (Klein) koncentrują się na analizowaniu reakcji przeniesieniowych pacjenta. Przyjmują, że wszystkie przeżycia wyrażane przez niego podczas sesji wobec osób trzecich mają zawsze odniesienie emocjonalne do osoby psychoanalityka. Nieświadomość, obrony i ego, analizują niejako ubocznie, w trakcie interpretowania przeniesień. Opierają się w dużej mierze na hipotezie Stracheya (1934), że w psychoanalizie znaczenie lecznicze maja jedynie interpretacje przeniesień.

Reprezentanci tego podejścia zwracają większą uwagę niż inni psychoanalitycy na mechanizmy projekcji, introjekcji, rozszczepienia ego. Ich poglądy mieszczą się w obszarze teorii relacji z obiektem, ponieważ zakładają oni, że już od urodzenia istnieje związek-relacja niemowlęcia z matką (obiektem). Intensywnie analizują tę relację. Psychoanalitycy należący do szkoły angielskiej podejmują się terapii psychoz i leczenia nawet małych dzieci.

Do ostatniej fazy rozwoju myśli Freuda — analizowania funkcji i rozwoju ego - nawiązuje amerykańska szkoła psychologii ego. Jej przedstawiciele stosują wszystkie cztery opisane wyżej działania psychoanalityczne. Największą wagę przywiązują do analizowania zaburzonych funkcji ego, do przyczyn powstawania tych zaburzeń. Uważają, że większość zaburzeń psychicznych jest wynikiem nieprawidłowości zachodzących we wczesnej relacji małego dziecka z obiektami (matką, ojcem).

Psychoanalitycy ze szkoły amerykańskiej, zaliczanej również do teorii relacji z obiektem, badają wczesne związki symbiotyczne pacjenta z obiektami oraz powstawanie separacji dziecka od obiektu, czyli poczucia odrębności. Analizują zaburzenia ego będące wynikiem nieprawidłowych introjekcji i identyfikacji. Do najwybitniejszych przedstawicieli psychologii ego należą: Hartmann (1958), Mahler(1968), Jacobson (1964). Wszystkie szkoły relacji z obiektem opisał Igra (1983).

Szkoła amerykańska powstała w wyniku rosnącego zapotrzebowania na technikę leczącą pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Według ogólnej opinii ma ona najlepsze wyniki w terapii właśnie tych pacjentów.

Poza czterema głównymi, istnieją także inne szkoły psychoanalizy, mające mniejszą liczbę zwolenników i niniejsze wpływy. Reich (1961) najdokładniej (jak dotąd) opisał sposób analizowania obron i oporów. Wprowadził on pojęcie „zbroi z obron". Był zdania, że w psychoanalizie nerwic należy najpierw badać i usuwać kolejne zbroje z obron, czyli dobrze zorganizowane metody oporów, funkcjonujące w analizie i w całym życiu. „Zbroje" uwidoczniają się również w formie fizycznej — w postaci napięcia pewnych grup mięśni.

Anna Freud (1936) również w dużym stopniu zajmowała się badaniem mechanizmów obronnych. Stworzyła własną metodę i technikę psychoanalizy u dzieci. Po śmierci Freuda była głównym przedstawicielem szkoły ortodoksyjnej.

Do psychoanalityków, którzy wprowadzili sporo innowacji do techniki i teorii psychoanalizy, należy Balint (1961,1965). Stosował on technikę bardziej pasywną, aby wywołać u pacjenta więcej emocji i żywsze przeniesienia. Wprowadził pojęcie „miłości pierwotnej" do obiektu (matki), występującej początkowo w formie biernej i przechodzącej w wyniku dorastania w postać aktywną. Balint jest zaliczana do reprezentantów teorii relacji z obiektem, ponieważ zakładał, że dziecko od urodzenia wchodzi w związek miłosny z obiektem (pragnie być biernie kochane). Odcinał się jednak od teorii Klein.

Ferenci (1952) jako pierwszy usiłował wprowadzić modyfikacje mające na celu skrócenie czasu przebiegu psychoanalizy. Żadne próby nie powiodły się jednaj i autor z nich zrezygnował. Z jego doświadczeń wynika więc, że nie jest możliwe skrócenie czasu trwania psychoanalizy.

Rank (1945), jeden z reprezentantów wczesnej fazy rozwoju psychoanalizy, uznał przeżycia psychiczne związane z porodem i okresem go poprzedzającym za jedne z najważniejszych w genezie zaburzeń nerwicowych. Wprowadził również pewne zmiany w technice psychoanalizy, uważając za jeden z jej głównych celów zdobywanie przez pacjentów indywidualizacji i większej niezależności od otoczenia.

Sechehaye (1951, 1956) opracowała własną metodę leczenia schizofrenii nawet chronicznej. Zajmowała się równolegle analizowaniem, interpretowaniem oraz zaspokajaniem potrzeb pacjenta w symboliczny sposób (np. symboliczne karmienie pacjenta).

Na nowszą generację psychoanalityków dość duży wpływ ma ośrodek psychoanalizy w Chestnut Lodge w USA. Stworzono tam metodę analizowania psychoz (również chronicznych). Jest ona oparta na założeniach teorii relacji z obiektem. Może być wykorzystywana nawet w terapii pacjentów z objawami mutyzmu, ponieważ opiera się głównie na dokładnym obserwowaniu przez analityka własnych reakcji przeciwprzeniesieniowych w stosunku do pacjenta. Opisywane są bardzo dobre wyniki leczenia także w przypadku pacjentów głęboko zaburzonych (Searles 1979).

Duży wpływ na współczesnych psychoanalityków ma Kohut (1971, 1977). Opisał on osobowości narcystyczne jako osobną jednostkę chorobową, którą odróżnił od zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy. Stworzył własną technikę analizowania pacjentów narcystycznych, polegającą na interpretowaniu przeniesień idealizujących analityka i przeniesień narcystycznych pacjenta (zwierciadlanych)

Kernberg (1976, 1975, 1982) ma osiągnięcia w zakresie diagnozy i technik psychoanalizy pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Opracował on sposób prowadzenia analizy u tych pacjentów, łączący techniki psychologii ego, szkoły Klein, i ortodoksyjnej szkoły freudowskiej.

2.5. PSYCHOTERAPIE POCHODZĄCE OD PSYCHOANALIZY

Istnieją liczne szkoły teoretyczne i techniki leczenia wywodzące się z psychoanalizy, ale tak od niej odległe, że nie można ich już do niej zaliczyć.

Federn (1952) i jego uczniowie zalecali aktywne manipulowanie przeniesieniem u pacjentów schizofrenicznych. Psychoterapeuci ci interpretowali u psychotyków tylko negatywne przeniesienie. Pozytywnego nie analizowali, ale wzmacniali je przez wyrażanie akceptacji. Gdy negatywne przeniesienie rosło mimo analizowania go, i schizofrenik gorzej funkcjonował — robili przerwę w psychoterapii.

Zespół psychoanalityków pod kierunkiem Malana (1963) opracował interesują technikę krótkotrwałej psychoterapii, trwającej od kilkunastu do kilkudziesięciu godzin. Z długoletnich doświadczeń wynikło, że najlepsze wyniki uzyskiwano, gdy przedmiotem interpretacji nie były konkretne problemy pacjenta, ale jego reakcje przeniesieniowe do psychoterapeuty. Innymi słowy, dobre rezultaty występowały wówczas, gdy zastosowano jakby mini-psychoanalizę.

Inny psychoanalityk — Deutsch (1949) — opracował metodę psychoterapii tzw, fokalnej. Stosował on technikę podobną do metody swobodnych skojarzeń, ale przedmiotem pracy psychoterapeutycznej był tylko jeden problem, wybrany przez pacjenta.

W stosunku do pacjentów ze słabym ego oraz psychotyków Blanek i Blanek (1974) opracowali metodę psychoterapii polegającą na dostarczaniu wzmocnień w postaci akceptacji wyrażanej wprost wobec pacjenta. Aprobata kierowana była zwłaszcza w stosunku do tych obszarów funkcjonowania pacjenta, w zakresie których rodzice dawniej odmawiali mu akceptacji. Terapeuci wyszukiwani i pokazywali pacjentowi zawsze jego „lepsze" strony działalności. Autorzy zachęcali do stosowania tej techniki na początku terapii. Brali pod uwagę możliwość wykorzystania psychoanalitycznej formy leczenia w dalszym etapie — po uzyskaniu pewnego wzmocnienia ego pacjenta.

Ponadto były próby stworzenia szkoły psychoterapii katolickiej, łączącej u nowej psychoterapeutycznej formie elementy psychoanalizy oraz idee katolickiej filozofii tomistycznej (Daim 1951).

Do przedstawicieli psychoterapii wywodzącej się z psychoanalizy, czyli tak zwanej psychoterapii analitycznej, można też zaliczyć Adiera (1986) i Junga.

Jung stworzył własną szkołę teoretyczną — którą dobrze opisał Jacobi (1968) i własne techniki leczenia. Dużo jego prac przetłumaczono na język polski (1970,1981,1982,1989).W Jungowskiej psychologii analitycznej przywiązuje się duża wagę do badania i uświadamiania symboli, zwłaszcza symboli zbiorowych — typowych nie tylko dla pacjenta, ale i całej kultury ludzkiej. Podobnie istotne jest różnicowanie świadomego od nieświadomego. Nieświadomość Jung dzielił na indywidualną i zbiorową i większą wagę przypisywał analizowaniu nieświadomości zbiorowej.

Uważał, że dotrzeć do indywidualnej i zbiorowej nieświadomości można jedynie badając symbole występujące w snach, fantazjach, w religijnych wizjach i dogmatach, w mitach, bajkach, tradycji kulturowej. Stworzył pojęcie osobowości introwertywnej (emocje i reakcje skierowane do wewnątrz) oraz ekstrawertywnej (kierunek emocji i reakcji na zewnątrz).

Termin „libido" Jung odnosił do energii, która ogólnie pobudza jednostkę do akcji. Pojęcia „kompleks" używał dla określenia nieświadomych grup treści psychicznych, które funkcjonują samodzielnie i wpływają na nasze działania w sposób mimowolny, nieświadomy. Kompleks złożony jest z obrazów, symboli oraz połączonych z nimi emocji.

Do nieświadomości zbiorowej Jung zaliczył archetypy, czyli symbole wspólne dla ludzkości. Zdefiniował je jako dominanty zbiorowej nieświadomości. Są to pojęcia podobne do idei u Platona, np. archetyp „starego mędrca", „wielkiej matki". Archetyp „cienia" jest zbiorowym symbolem „drugiej", „ciemnej" strony każdego człowieka, zawartym w każdej religii i wierzeniach ludów. Jung podaje jako przykład Mefista, który jest ciemną stroną psychiki Fausta. Autor, powołując się na Freuda, łączy symbol „cienia" z negatywnymi wspomnieniami przeżyć z dzieciństwa.

Oryginalnym pojęciem Junga jest „nadświadomość", która dotyczy nowego rodzaju poznania, uzyskania wyższego stopnia indywiduacji, osiągania własnej jaźni, „stawania się sobą".

W psychoterapii Jung nie analizuje przyczyn obecnych zaburzeń pacjenta w kontekście jego przeżyć z przeszłości. Metoda pracy polega u niego na porównywaniu danego objawu z symboliką ogólnoludzką. Znacznie mniejszą rolę ma badanie przeniesienia i oporów. W miejsce metody swobodnych skojarzeń, jungiści stosują technikę amplifikacji, która polega na poszerzaniu każdego elementu przeżyć pacjenta przez porównywanie go do podobnych elementów religijnych, mitologicznych, bajkowych, do symboli ogólnoludzkich.

W znacznym stopniu analizuje się sny, jednak nie pod kątem ich ukrytej zawartości, lecz w odniesieniu do ogólnoludzkiej symboliki. W miejsce neutralnej i biernej pozycji analityka-freudysty, wprowadza się dialog, który ma na celni stworzenie związku emocjonalnego oraz „wymianę osobowości" terapeuty i pacjenta.

U Freuda celem terapii jest uświadomienie i ponowne przeżycie emocji wypartych do nieświadomości. U Junga chodzi raczej o przeżycie wobec drugiej osoby — psychoterapeuty; psychoterapia jest jednoczesnym przeżyciem dwu osób, mających na celu połączenie obu osobowości. Zgodnie z tą dyrektywą, terapeuta ujawnia własne przeżycia, kierując tokiem „wymiany osobowości".

Wspólnym założeniem Junga i neopsychoanalityków jest to, że czynnikiem leczącym w terapii ma być związek emocjonalny pacjenta z terapeutą. Większe niż w innych rodzajach psychoterapii jest dążenie jungistów do indywidualizacji pacjenta i jego niezależności od otoczenia. Opisują oni zmiany zachodzące w psychoterapii w kategoriach połączenia nieświadomego ze świadomym w nową, trzecia jakość. Samą zaś podświadomość pacjenta porównują ze świadomością zbiorowa wszystkich ludzi.

2.6. NEOPSYCHOANALIZA

Szkoły neopsychoanalizy rozwijały się głównie w Ameryce, w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych. Miały one duży wpływ na sztukę i literaturę. Do znaczących reprezentantów należą tu: Sullivan (1947), Thompson (1965), Frieda Fromm-Reichmann (1950), Fromm (1947,1964.1970.1971.1972),KarenHomey, (1976, 1980). Jeszcze dziś działają liczni uczniowie tych twórców, ale okres świetności tego kierunku minął.

Wszyscy wymienieni autorzy rozpoczynali pracę jako psychoanalitycy, a następnie tworzyli własne szkoły. Łączy ich to, że uznając się za psychoanalityków, w praktyce terapeutycznej wprowadzają duże zmiany w zakresie techniki i teorii, tak, że nie stosują już psychoanalizy sensu stricto.

Przedstawiciele neopsychoanalizy krytykują Freuda i psychoanalityków za popisywanie znacznej roli biologii, popędom, potrzebom wrodzonym i przeżyciom z okresu dzieciństwa Sami natomiast przywiązują dużą wagę do aktualnych wpływów kulturowo-środowiskowych. Według nich wpływy te determinują pacjenta i stanowią główną przyczynę zaburzeń nerwicowych i psychotycznych. Inaczej mówiąc, neopsychoanalitycy upatrują genezy wszelkich zaburzeń w „stosunkach interpersonalnych" i w „komunikacji między ludźmi".

Według Sullivana (1947) wyizolowana, pojedyncza osoba „nie istnieje", jest „abstrakcją". Istnieje tylko grupa ludzi, co najmniej dwuosobowa. Zaburzenie według tego autora jest jakby „między" nimi i dlatego zaburza zawsze obie strony lub całą grupę. Z tego założenia wynika modyfikacja techniki terapii. W przeciwieństwie do psychoanalizy, neopsychoanalitycy w zasadzie nie analizują samego pacjenta, ale raczej pacjenta i psychoterapeutę oraz relację między nimi. Stąd psychoterapia stosowana przez neopsychoanalityków ma odmienny charakter od psychoanaliza. W znacznie mniejszym stopniu stosują oni technikę swobodnych skojarzeń, analizę nieświadomości, oporów, przeniesień. Ich technika pracy terapeutycznej polega na wzajemnym dialogu psychoterapeuty z pacjentem. Niektórzy neopsychoanalitycy (np. Sullivan) stosując dialog, ujawniają również własne objawy, problemy, sny. Sesja terapeutyczna może sprawiać wrażenie pogawędki dwu przyjaciół. Ma to na celu uwolnienie pacjenta od zahamowań i ułatwienie mu zrozumienia w szerszym kontekście własnego niesatysfakcjonującego dotychczas sposobu życia. Ustala się wzorce relacji „ja — ty" w kontakcie z terapeutą. Pacjent doświadcza oceny swego „ja" w bezpiecznych warunkach interpersonalnych. Pacjent i terapeuta mówią o tym, co dla nich wspólnie jest prawdziwe.

Te sposoby prowadzenia terapii wynikają z teoretycznego założenia neopsychoanalizy, że leczy nie tyle analizowanie, badanie nieświadomości i przeniesienia, ile właściwa relacja terapeutyczna z pacjentem, polegająca na wzajemnej empatii. Przyjmuje się, że dobre emocjonalne relacje dają pacjentowi możliwość emocjonalnego doświadczania korekcyjnego i dzięki temu zmiany reakcji i emocji na Bardziej prawidłowe.

Dobry związek emocjonalny pacjenta (również psychotycznego) z terapeutą służy jako przykład do nauki lepszych związków poza terapią. Pacjent uczy się nowych, lepszych kontaktów z ludźmi i związków z otoczeniem — mimo że cel ten ukrywa się pod pozorem prowadzenia pogawędki. .

W leczeniu psychoz neopsychoanaliza ma wyraźnie lepsze osiągnięcia. Dla psychotyka relacje z terapeutą są bowiem często pierwszym w życiu związkiem dobrym emocjonalnie.

3. PODEJŚCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE

W latach 50. naszego wieku w Ameryce rozwinęła się psychoterapia behawioralna, zaś w latach 60. wyłonił się z niej nurt terapii poznawczej. Behawioralne podejście do zaburzeń było konsekwencją przyjęcia w latach 20. opozycyjnego względem introspekcjonizmu paradygmatu psychologii, zwanego behawioryzmem. Podstawowe zasady behawioryzmu, czyli nauki o zachowaniu, sformułował w 1913 r. Watson (w artykule Psychology as the behaviorist views it). Eksperymentalne prace nad uczeniem się zwierząt przeprowadzone przez Watsona (1990) i Skinnera (1973) przyczyniły się do wyjaśnienia mechanizmów powstawania zaburzeń u człowieka.

Generalnie rzecz ujmując, w podejściu behawioralnym przedmiotem zainteresowania psychoterapeutów jest — dające się zaobserwować — zachowanie jednostki, które ujmuje się w kategoriach bodziec--reakcja. Traktowane jest ono jako wynik: (l) uczenia się, (2) aktualnego stanu motywacji, (3) różnic indywidualnych zdeterminowanych-genetycznie lub pozagenetycznie. Patologię sprowadza się do występowania niepożądanych zachowań lub braku zachowań pożądanych w określonej sytuacji. Terapia ukierunkowana jest na leczenie symptomów za pomocą uzasadnionych eksperymentalnie technik, które opierają się na podstawowych prawach uczenia się.

Praktyka realizowana w ramach ortodoksyjnie pojętej terapii behawioralnej pokazywała, iż koncentrowanie się wyłącznie na zachowaniach człowieka nie prowadzi w pełni do pożądanych rezultatów. Już teoretycy w latach 30. rozważali konieczność uwzględniania procesów poznawczych w eksperymentach nad uczeniem się. Zwiastunem tej tendencji była wydana w 1932 roku praca Tolmana pt. Purposive behaviour in animals and men (Zachowanie celowe u zwierząt i ludzi), w której autor przedstawił poznawczą teońę uczenia się. Stwierdził on mianowicie, iż sposób spostrzegania i interpretowania danej sytuacji przez jednostkę odgrywa istotną rolę w wytwarzaniu jej nawyków. W latach 60. Ellis wyraził pogląd, iż źródłem kar i nagród może być nie tylko środowisko człowieka, lecz mogą nim być jego własne myśli. Podobne stanowisko zajął Bandura. Stwierdził on, iż u człowieka warunkowanie nie zachodzi automatycznie w odpowiedzi na określone bodźce, lecz istotną rolę w nabywaniu zachowań odgrywają procesy poznawcze. Według Ellisa i Bandury reakcje oceniające pochodzące od „ja" są ważniejsze niż konsekwencje pochodzące z zewnątrz (por. Lazarus 1977).

Poglądy te skłoniły niektórych terapeutów behawioralnych do modyfikacji stosowanych procedur terapeutycznych i sposobu myślenia o zaburzeniach ^W etiologii zaburzeń zaczęto podkreślać znaczenie przebiegu procesów poznawczych, a ściślej — sposobu interpretowania przez człowieka własnych zachowań zachowań innych ludzi oraz zaburzeń, w których uczestniczy. W koncepcjach poznawczych przyjmuje się, iż niewłaściwy sposób percepcji-oraz interpretacji zdarzeń doprowadza do wyuczenia się dezadaptacyjnych zachowań. Psychoterapia ukierunkowana jest na zmianę tych zachowań, lecz nie oddziałując na nie bezpośrednio —jak to miało miejsce w behawioryzmie — tylko restrukturaliżując treść

myślenia. Modyfikacja treści myślenia prowadzi do zmiany zachowań i skojarzonych z nimi uczuć; tym samym ustępują symptomy zaburzeń.

3.1. PODEJŚCIE BEHAWIORALNE

Jako pierwsi odkryte eksperymentalnie zasady uczenia się, przekształcania i redukowania zachowań w psychoterapii zaburzeń emocjonalnych zastosowali psychologowie amerykańscy — Wolpe (1973) oraz Lazarus (1964). Innymi wybitnymi terapeutami o orientacji behawioramej są m.in.: Marks (1986, 1987), Brady (1980), Rosę (1977), Chambless (1985). Najbardziej znaczącym badaczem i propagatorem podejścia behawioralnego w psychopatologii, choć sam praktycznie nie zajmował się psychoterapią, jest Eysenck (1964, 1973, 1973a, 1977, 1987).

W ramach nurtu behawioralnego nie wypracowano dotychczas jednego spójnego i powszechnie przyjmowanego teoretycznego modelu zaburzeń i psychoterapii, jakkolwiek próby takie były podejmowane, np. przez Skinnera (1973). U podstaw rozumienia zaburzeń oraz stosowanych procedur terapeutycznych leżą wyniki badań eksperymentalnych nad uczeniem się oraz teoretyczne koncepcje dotyczące uczenia; oprócz autorów wymienionych wcześniej (Pawiowa, Watsona i Skinnera), także Bandury i Waltersa (1973), Hulla, Tolmana, Mowrera, Spence 'a, a ostatnio również Seligmana (1988). Generalnie^terapeuci o orientacji behawioramej przyjmują, iż zaburzenie zachowania jest zespołem dezadaptacyjnych nawyków wykształconych w procesie uczenia się (np. Eysenck 1973,1987, Skinner 1973, Wolpe 1985).

Należy podkreślić, iż pojęcie „nawyk" rozumiane jest bardzo szeroko; nie tylko jako reakcja motoryczna, czy zmiany fizjologiczne organizmu, ale i jako sposób myślenia, czy przeżywania danej sytuacji (Eysenck 1973, Skinner 1973, Wolpe 1973). Na przykład nawyk reagowania lękiem na poziomie reakcji motorycznej może się wiązać ze wzmożonym napięciem mięśniowym na poziomie złożonych zachowań (w postaci ucieczki z sytuacji lękotwórczej). W zakresie procesów poznawczych lęk może wywoływać amnezję, zawężenie pola uwagi, zaś emocja lęku wyraża się w zmianach pracy układu autonomicznego, manifestowanych np. dusznościami czy bólami głowy (Wolpe 1973). Zachowanie oraz jego komponenty poznawczo-behawioralne stają się nawykiem wówczas, gdy można zaobserwować stałą sekwencję czasową między działaniem pewnego układu bodźców a pojawiającym się w odpowiedzi nań zachowaniem (Eysenck 1973, 1987, Skinner 1973, Wolpe 1973)10 dezadaptacyjności nawyku świadczy zaś: (l) sztywność reakcji —jednostka w sposób niezmienny i uporczywy odpowiada zachowaniem tylko na niektóre bodźce składające się na daną sytuację, z pominięciem innych, pozbawiając się tym samym dostępnych wzmocnień (np. Ullmann i Krasner 1973); (2) autodestrukcyjność zachowań — nawyk jest źródłem cierpienia (np. Eysenck 1973, Wolpe 1973); i/lub (3) nieprzystawanie nawyku do społecznych wymogów funkcjonowania, czego jaskrawym przykładem mogą być stany psychotyczne (Skinner 1973).

Nawyki dezaptacyjne, -podobnie jak i inne zachowania, jednostka nabywa w toku uczenia się. Niezależnie od szczegółowych teoretycznych koncepcji uczenia się można wyodrębnić następujące podstawowe sposoby nabywania zachowań: (l) warunkowanie klasyczne, (2) warunkowanie instrumentalne, sprawcze i (3) modelowanie. Mechanizm odruchów warunkowych powoduje wyuczenie się zachowań dezaptacyjnych przez skojarzenie bodźca bezwarunkowego szkodliwego (np. przykrych objawów wegetatywnych, będących wyrazem pobudzenia emocjonalnego — duszności, potliwość, kołatanie serca oraz emocji negatywnych — złość, lęk) z bodźcem obojętnym (np. samochodem, windą, samolotem, obecnością innych ludzi).

Na przykład, silne negatywne emocje spowodowane wypadkiem samochodowym mogą zostać utrwalone i uogólnione (zgeneralizowane) na inne sytuacje podobnego typu, tj. poruszanie się wszystkimi środkami lokomocji (por. Chambless1985). Dezadaptacyjne nawyki mogą być wyuczone przez warunkowanie sygnałami II rzędu, tj. słowami. Za przykład może posłużyć kobieta, która w dzieciństwie była systematycznie łajana przez surowego ojca. Zachowanie ojca wywoływało w niej uczucie strachu i wrogości. Na zasadzie generalizacji bodźca analogiczne uczucia pojawiały się w obecności innych mężczyzn. Został tym samym ukształtowany nawyk negatywnego reagowania na wszystkich mężczyzn (por. Johnson i Matross 1985).

Uczenie się oparte na mechanizmie warunkowania sprawczego powstaje w efekcie przypadkowego lub celowego wzmacniania określonego zachowania. Znaczenie tego mechanizmu w nabywaniu zachowań patologicznych (tj. nawyków dezadaptacyjnych) podkreślają zwłaszcza terapeuci behawioralni o orientacji interakcyjnej. Opierając się na teorii Watzlawicka, przyjmują oni, iż interakcje społeczne polegają na wymianie wzmocnień między ich uczestnikami; zachowanie jednego z partnerów jest reakcją na zachowanie drugiego i równocześnie kolejnym dlań bodźcem, wzmocnieniem (Brady 1980, Schaper 1973, Chambless i in. 1986, Gelder 1986). Na przykład, demonstrowane przez pacjenta objawy fobii mogą wywoływać u współmałżonka i innych osób postawy komplementarne, w tym przypadku — opiekuńcze. I tak, małżonek więcej czasu poświęca pacjentowi i sprawom rodzinnym, współpracownicy wyręczają go w obowiązkach, otrzymuje on zwolnienia lekarskie itp. Tym samym dzięki fobii pacjent zyskuje wiele przywilejów. Stanowią one gratyfikację reakcji lękowych, przez co utrwalają je i prowokują do częstszego występowania (Brady 1980, Emmelkamp 1977, Schaper 1973). Analogiczny mechanizm może występować w rozwijaniu się choroby alkoholowej, której pierwsze symptomy są przez najbliższe otoczenia starannie skrywane, tuszowane, w sytuacjach towarzyskich pacjent może cieszyć się sympatią, a w niektórych przypadkach traktowany jest ulgowo przez pracodawcę (por. np. Keller 1987). Również u podstaw wielu zaburzeń dziecięcych leży mechanizm uczenia się przez warunkowanie sprawcze, np. uleganie kaprysom dziecka może wzmagać symptomy nadpobudliwości (Nartowska 1972). Ullmann i Krasner (l969) dowodzą, iż także psychopatologiczne objawy schizofrenii, bywają wyuczane, jeśli zostaną wzmocnione przez otoczenie społeczne. Autorzy ci przytaczają badania, z których wynika, że w kontakcie z personelem medycznym występowało o 100% więcej zaburzeń w komunikacji werbalnej niż podczas rekreacji, terapii zajęciowej czy winnych kontaktach społecznych.

Z innych badań wynika, iż schizofrenicy wykazują reaktywność na sytuacje społeczne; jeśli chcą dłużej pozostać w szpitalu, to w testach przypisują sobie więcej patologii w porównaniu z grupą nie zainteresowaną dłuższą hospitalizacją oraz w stosunku do testów nie zawierających patologicznych charakterystyk. Mechanizm pojawiania się tego rodzaju zachowań jest następujący. Dokonując diagnozy pacjenta, klinicyści koncentrują się na symptomach ważnych dla klasyfikacji psychiatrycznych. Zwracanie uwagi na te specyficzne zachowania stwarza pacjentowi sytuację uczenia się, w której może on wytwarzać zachowania zgodne z oczekiwaniami — demonstruje zatem symptomy chorobowe, bierność.

Źródłem wzmocnień może być nie tylko otoczenie społeczne, ale i sam podmiot. Samowzmocnienia (self-reinforcement) przejawiają się w pozytywnym wartościowaniu własnej osoby, doświadczaniu skuteczności i kompetencji, podejmowaniu działań zmierzających do wywierania wpływu na otoczenie zewnętrzne (Bandura 1988, Frydrnan 1979, Kanfer 1985, Seligman 1988). Jak dowodzą badania Seligmana (1981); pozbawienie człowieka możliwości wywierania wpływu na zdarzenia, w których uczestniczy on, jest przyczyną ukształtowania się stanu tzw. wyuczonej bezradności — objawiającej się biernością w działaniach i depresją (por. także Trembley 1991). Z kolei swobodne dostarczanie sobie przez jednostkę wzmocnień pozytywnych w postaci używek (alkohol, leki, nikotyna, narkotyki) może prowadzić do nawyków dezadaptacyjnych w formie nałogów (por. Frydman 1979, Peele 1987).

Innym mechanizmem wyuczania się nieprzystosowawczych nawyków - częstym zwłaszcza.u dzieci — jest modelowanie. Możliwość obserwowania występujących u osób znaczących dla podmiotu objawów zaburzeń zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia analogicznych zachowań również u obserwującego podmiotu (Brady 1980, Bandura i Walters 1973).

To, czy u konkretnej osoby dana stymulacja środowiskowa doprowadzi, czy nie, do ukształtowania się nawyków dezadaptacyjnych, zależy od indywidualnych właściwości tej osoby i jej życiowej biografii. Rozpatrywanymi cechami osobniczymi są tu: (l) czynniki zdeterminowane genetycznie — temperament, popędy, inteligencja, poziom ekstrawersji-introwersji, neurotyzmu-psychotyzmu (Eysenck 1973, Goodwin 1989, Marks 1987, Skinner 1973); (2) czynniki osobowościowe — poczucie skuteczności (self-efficacy), samowystarczalności (self-sufficiency), zewnątrz,- i wewnątrzsterowność (np. Emmelkamp 1977, Hoen-Sacris i McLeod 1985. Wolpe 1973), sposób interpretacji zdarzeń (Wolpe 1973) oraz (3) indywidualna historia życia jednostki (Skinner 1973). Według behawiorystów interakcja czynników osobniczych i środowiskowych decyduje o rodzaju przyswajanych nawyków, tempie ich nabywania i trwałości (np. Eysenck 1973, Skinner 1973).

Terapia behawioralna skupia się na aktualnych nawykach (w przeciwieństwie do psychoanalizy, zajmującej się w leczeniu chronologią powstawania zaburzeń). Polega ona na usuwaniu nieprawidłowych nawyków lub na wytwarzaniu zachowań pożądanych. W takiej terapii mogą uczestniczyć osoby dorosłe i dzieci, wykazujące wszelkiego rodzaju zaburzenia: nerwice, psychozy, zachowania przestępcze, zaburzenia seksualne, alkoholizm, nikotynizm itd. (np. Axer 1989, Bigo 1979, Eysenck 1973, Frydman 1979, Kaufer 1985, Marlatt i Perry 1985, Skinner 1973, Wolpe 1973). Formy pracy terapeutycznej są w poszczególnych przypadkach zróżnicowane w zależności od rodzaju zaburzenia i sposobu wyuczenia się objawów. Praca z pacjentem może być prowadzona w toku terapii indywidualnej, grupowej, małżeńskiej, rodzinnej (Brady 1980, Rosę 1977, Wolpe 1973).

W procesie terapii behawioralnej, niezależnie od rodzaju leczonych zaburzeń, można wyodrębnić cztery fazy: (l) diagnostyczną, (2) wzbudzania motywacji pacjenta do zmiany, (3) zastosowania określonej procedury terapeutycznej, (4) utrwalania zmian powstałych podczas psychoterapii (por. Brady 1980, Fiegenbaum 1986. Wolpe 1973).

W fazie diagnostycznej terapeuta — na podstawie wywiadu z pacjentem i jego rodziną, narzędzi kwestionariuszowych, eksperymentu klinicznego — stara się zidentyfikować powtarzalne sekwencje „bodziec-nawyk dezadaptacyjny”. Na przykład nawyk palenia papierosów może być aktywizowany tylko w pewnych sytuacjach — towarzyskich, intensywnej pracy itp. — podczas gdy w innych człowiek nie musi odczuwać potrzeby palenia papierosów (np. Frydman 1979). Objawy nadpobudliwości u dzieci mogą ulegać nasileniu w obecności rodziców, zaś w sytuacji szkolnej nie są ujawniane (np. Nartowska 1972). Objawy fobii społecznej mogą u jednego pacjenta wzrastać wraz z liczbą obserwujących go osób, a u innego —wraz ze spostrzeganym poziomem wykonania przez siebie czynności w obecności innych ludzi (np. płynnością mówienia). W fazie diagnostycznej terapeuta próbuje — jeżeli jest to możliwe — ustalić sposób ukształtowania się nieprzystosowawczego nawyku, a także określić poziom motywacji pacjenta do zmiany, tj. to, w jakim stopniu decyzja o zgłoszeniu się na psychoterapię jest jego własną, a w jakim stopniu została wymuszona przez rodzinę lub narzucona przez lekarza (Gelder 1977, Wolpe 1973).

Druga fazą terapii behawioralnej jest motywowanie pacjenta do zmiany. Praca terapeuty ukierunkowaną jest tu na doprowadzenie do tego, aby pacjent przyjął odpowiedzialność za podjęcie psychoterapii, oraz na wzbudzenie pozytywnych oczekiwań wobec leczenia] (por. Emmelkamp 1977). W tej fazie następuje także ustalenie kontraktu terapeutycznego. Pacjent określa zakres zmian we własnym zachowaniu, których spodziewa się po leczeniu; sam wyznacza więc cel psychoterapii. Terapeuta natomiast wyjaśnia mechanizm powstawania nieprawidłowych nawyków i proponuje określone procedury terapeutyczne, tłumacząc mechanizm ich oddziaływania. Podkreśla równocześnie szacunek dla decyzji pacjenta w sprawie ich zastosowania (np. Chambless i in. 1986, Marks i Gosh 1987, Rosę 1977, Wolpe 1973). Istotną kwestią w tej fazie terapii jest/podjęcie decyzji o tym, które ze wskazywanych przez pacjenta zachowań można w procesie psychoterapii zmodyfikować. Na przykład w przypadku pacjenta zgłaszającego się na psychoterapię z powodu homoseksualizmu, terapia może być ukierunkowana na zmianę jego zachowań seksualnych lub zachowań wynikających z odrzucenia społecznego (Grasha i Kirschenbaum 1980). Nie zawsze oczekiwania pacjenta wobec terapii są realistyczne, o czym terapeuta bezpośrednio informuje i modyfikuje pierwotne cele terapii.

Kolejna faza terapii behawioralnej polega na zastosowaniu procedur terapeutycznych..Behawioryści wypracowali wiele specyficznych dla tego kierunku technik wprowadzania zmian (por. Meyer i Chesser 1973). Opierają się one na scharakteryzowanych wcześniej sposobach uczenia się, tj. na warunkowaniu klasycznym, sprawczym i modelowaniuJ(por. np. Rosę 1977, Wolpe 1973). Przykładem wykorzystania zasad warunkowania klasycznego w modyfikowaniu zachowań jest technika systematycznej desensytyzacji opracowana przez Wolpe'go (1973), udoskonalona szeroko stosowana także m.in. przez Lazarusa (1964). Technika ta służy do przewarunkowywania reakcji lękowych za pomocą bodźca konfliktowego. Reakcja lękowa ulega zahamowaniu w rezultacie równoczesnego wywoływania stanu przeciwstawnego pod względem fizjologicznym do stanu lęku. Najczęściej bywa nim relaksacja mięśniowa, rzadziej — medytacja transcendentalna, hipnoza. Napięcie emocjonalne można obniżyć również przez stosowanie środków farmakologicznych. W stanie relaksu pacjent poddawany jest ekspozycji bodźców lękotwórczych, które mogą mieć charakter wyobrażeniowy lub realny. Lęk w stosunku do określonego bodźca zostaje wygaszony dzięki połączeniu tego bodźca z poczuciem odprężenia. Działa tu prawo wzajemnego hamowania, zgodnie z którym przyjmuje się, iż jeśli reakcja hamująca lęk może wystąpić w obecności bodźców wywołujących ten lęk, to skojarzenie między tymi bodźcami a lękiem będzie słabło (Wolpe 1973). Analogiczną do stanu relaksacyjnego funkcję w fobiach społecznych mogą pełnić zachowania asertywne. Pacjent z fobią społeczną zachęcany jest w terapii do zachowania się asertywnego w sytuacjach pierwotnie wzbudzających lęk. Zachowania te, przeciwstawne do nawyku reagowania lękiem, hamują go, osłabiając tym samym dezadaptacyjny nawyk.

Zasady warunkowania sprawczego stosowane są w postaci: pozbawiania człowieka wzmocnień lub stosowania wzmocnień awersyjnych za zachowania niepożądane oraz nagradzania nawyków pożądanych. Przykładem modyfikacji zachowań przez pozbawianie wzmocnień ze zachowania niepożądane jest technika implozywna, wykorzystywana w leczeniu stanów lękowych. Polega ona na pełnym doświadczaniu przez pacjenta lęku w określonych sytuacjach zamiast ich unikania, bądź uciekania. Ucieczka traktowana jest jako wzmocnienie pozytywne nawyku reagowania lękiem, gdyż w jej rezultacie lęk ulega redukcji. Technika ta oparta jest na prawie mówiącym, iż wielokrotne powtarzanie wyuczonej reakcji bez wzmocnienia prowadzi do jej wygasania (Brady 1980, Gelder 1986, Mellibruda 1984, Wolpe 1973). Prawo to wykorzystywane jest także w terapii rodzinnej. Na przykład jeśli pacjent z powodu agorafobii nie chce wychodzić z domu, to zaleca się, aby również nie przyjmował w domu gości, a także aby podporządkował się naturalnemu trybowi życia domowników, którzy nie powinni ulegać presjom wywieranym" na nich przez pacjenta, np. pragnieniu, aby mu zawsze towarzyszyli (Brady 1980, Chambless i in. 1986, Gelder 1977, Mathews 1977, Rosę 1977). Nieprawidłowej zachowania mogą być także redukowane za pomocą technik opartych na wzmocnieniach awersyjnych. Techniki wykorzystujące takie wzmocnienia są jednakże rzadko stosowane z uwagi na aspekt etyczny, a także mniejszą w porównaniu z innymi metodami skuteczność. Wzmocnienie awersyjne, jak wynika z badań eksperymentalnych, niepożądane reakcje raczej wytłumia niż je znosi (Wolpe 1973).

Techniką opartą na nagradzaniu zachowań pożądanych jest na przykład „polityka żetonów", stosowana zwykle wobec pacjentów psychotycznych, osób skazanych za przestępstwa oraz dzieci. Za zachowania oczekiwane, pożądane pacjent i otrzymuje pewne nagrody, jak np. przepustkę ze szpitala, możliwość obejrzenia interesującego filmu, zorganizowania spotkania towarzyskiego, wyjazd na wycieczkę. W omawianej technice wykorzystywane jest prawo mówiące, iż utrwaleniu ulegają te zachowania, które są nagradzane (np. Kaufer 1985, Rosę 1977, Wolpe 1973).

Modelowanie jest kolejnym mechanizmem uczenia się wykorzystywanym w psychoterapii zaburzeń lękowych, alkoholizmu, psychoz, autyzmu dziecięcego (Axer 1989, Brady 1980, Rosę 1977, Wolpe 1973). Na modelowaniu oparta jest m.in. technika zwana psychodramą behawioralną (behavioral research). Osoba pełniąca rolę modela, np. psychoterapeuta, demonstruje pacjentowi określone zachowanie, które następnie pacjent powtarza dopóty, dopóki nie osiągnie perfekcji w jego wykonaniu. Zachowanie modela może być także pokazywane na filmie, przy czym obiekt pełniący tę rolę powinien być — zgodnie z wynikami badań Bandury nad społecznym uczeniem — atrakcyjny dla pacjenta, odpowiadać mu wiekiem, płcią, statusem społecznym. Zwiększa to skuteczność uczenia się przez modelowanie (por. Rosę 1977). Technika ta stosowana jest wówczas, gdy w terapii nie dąży się do przekształcenia czy redukcji określonego nawyku, lecz do przyswojenia pewnych umiejętności.

W rezultacie zastosowania technik behawioralnych wytwarzają się nowe związki między bodźcami a reakcjami. Dokonuje się tym samym modyfikacja zachowania, a wraz z nią — zmiana treści poznawczych i emocjonalnych, skojarzonych z tym zachowaniemTWolpe 1973). O tym, czy cel ten zostanie osiągnięty, decyduje umiejętność terapeuty doboru odpowiedniej procedury terapeutycznej do problemu pacjenta i jego osobowości. Na przykład, jeśli zaburzenia typu fobii ukształtowały się u pacjenta w rezultacie wzmocnień społecznych, to zastosowanie techniki ukierunkowanej na zniesienie objawów fobii powinno być poprzedzone terapią małżeńską, której celem jest m.in. uzyskanie wiedzy małżonków o ich wzajemnym udziale w utrzymywaniu i rozwoju fobii u jednego z partnerów, nauczenie się bezpośredniego wyrażania własnych uczuć i potrzeb (np. Chambless i in. 1986, Emmelkamp 1977, Wolpe 1973).

Kolejnym czynnikiem określającym skuteczność danej techniki zmiany jest osobowość pacjenta. Według Eysencka (1973) wobec introwertyków techniki oparte na przeuczaniu (np. systematyczna desensytyzacja) prowadzą do lepszych rezultatów — z uwagi na łatwość nabywania nowych nawyków — niż te same techniki, stosowane w odniesieniu do ekstrawertyków. W przypadku tych ostatnich należy raczej zmierzać do wygaszania dezadaptacyjnych zachowań (np. stosując terapię implozywną). Jak donoszą także Hoen-Sacris i McLeod (1985), osoby o wewnętrznym poczuciu kontroli lepiej reagują na terapię, gdy odgrywają w niej aktywną rolę (np. terapia oparta jest na tzw. zadaniach domowych, gdzie terapeuta pełni głównie rolę konsultanta) niż osoby o zewnętrznym poczuciu kontroli, które preferują pasywny sposób leczenia (np. techniki oparte na sugestii —jak systematyczna desensytyzacja).

Dla przebiegu terapii i jej skuteczności ważny jest również pozytywny związek emocjonalny między pacjentem a terapeutą (np. Wolpe 1973, 1987). Nieumiejętność budowania tego związku przez terapeutę, pouczanie pacjenta, przyjmowanie względem niego postawy autorytarnej, a także popełniane błędy w pracy (dobór nieodpowiedniej dla danego pacjenta techniki zmiany, ponaglanie go w psychoterapii) są źródłem oporu— pacjent mniej lub bardziej otwarcie bojkotuje propozycje terapeuty. Psychoterapia staje się tym samym długa i mało skuteczna (Patterson i Forgatch 1985, Wolpe 1973).

Po zastosowaniu procedury terapeutycznej prowadzącej do wystąpienia nowych zachowań pożądanej jakości, terapia behawioralna wchodzi w fazę ostatnią, tj. utrwala osiągnięte u pacjenta zmiany. Pacjent wspólnie z terapeutą ustala zadania, które wykonuje samodzielnie bądź przy pomocy członków rodziny) Mogą być one rozwinięciem danej procedury terapeutycznej lub powtarzaniem niektórych jej elementów. Rola terapeuty na tym etapie leczenia polega na udzielaniu sporadycznych konsultacji. Kończą się one, gdy pacjent uzna, iż nie są mu dłużej potrzebne (Marks 1986,1987, Marks i Gosh 1987, Rosę 1977). Cały proces terapii behawioralnej przebiega zatem z poszanowaniem autonomii pacjenta. Rozwój tej terapii idzie w kierunku wykorzystania takiej autonomii w całym procesie leczniczym. Coraz częściej pacjenci zachęcani są przez terapeutów do samodzielnego radzenia sobie ze zgłaszanymi trudnościami. Terapeuta udostępnia literaturę, w której pacjent może przeczytać o źródłach manifestowanych problemów i zasadach, na jakich opierają się techniki zmiany, pomaga opracować program leczenia i w miarę potrzeb zgłaszanych przez pacjenta udziela mu konsultacji (Marks i Gosh 1987). W przypadku zaburzeń zachowania u dzieci program leczniczy realizują rodzice pod sporadyczną kontrolą terapeuty. Analogiczny trend można dostrzec w propozycjach Ullmana i Krasnera (1969), którzy opracowywali programy dla personelu szpitala, aby zmienić funkcjonowanie pacjentów psychiatrycznych.

Inna tendencja rozwojowa w terapii behawioralnej polega na włączaniu w program leczenia technik pochodzących z innych szkół terapeutycznych, wypracowanych np. w ramach podejścia psychodynamicznego, systemowego i — w największym stopniu — poznawczego (por. Chambless i in. 1986, Jakubowska i Rybakowski 1989). Techniki te pełnią jednak funkcję wspomagającą wobec klasycznych oddziaływań behawioralnych i podporządkowane są głównemu celowi terapii behawioralnej, tj. zniesieniu objawów.

W ocenie terapii behawioralnej należy podkreślić, iż prowadzi ona do pozytywnych rezultatów w czasie krótszym niż inne formy psychoterapii. Argumenty oponentów, iż zmiany powstałe w wyniku zastosowania technik behawioralnych są krótkotrwałe i istnieje możliwość substytucji zredukowanych w terapii objawów zaburzeń, nie znalazły potwierdzenia w badaniach empirycznych (np. Eysenck 1973, Fiegenbaum 1986, Marks i Gosh 1987, Wolpe 1973). Godny zauważenia jest także fakt, iż terapia behawioralna oparta jest na wiarygodnych danych empirycznych, nie zaś na nie udokumentowanych teoretycznych spekulacjach i opisie przypadków klinicznych (por. Eysenck 1973, Grasha i Kirschengaum 1980, Zimbardo i Ruch 1988). Jakkolwiek zastosowanie terapii behawioralnej jest stosunkowo szerokie, to podobnie jak inne szkoły terapeutyczne, ma ono pewne ograniczenia. Procedury behawioralne przynoszą pozytywne rezultaty w leczeniu zaburzeń wyrażających się w deficytach zachowania. Wydają się natomiast mało użyteczne w pomaganiu pacjentom przeżywającym trudności natury egzystencjalnej, znajdującym się w kryzysowych sytuacjach życiowych oraz osobom w stanie depresji (np. Grasha i Kirschenbaum 1980).

3.2. PODEJŚCIE POZNAWCZE

Terapia poznawcza rozwinęła się w Ameryce w latach 1960-1970.Stanowiła kontynuację idei podejmowanych przez niektórych psychoterapeutów o orientacji behawioralnej (np. Wolpe'go, Lazarusa), aby modyfikując zachowania pacjentów w większym stopniu uwzględniać procesy poznawcze z tymi zachowaniami skojarzone) W odpowiedzi na te postulaty sformułowano oryginalne koncepcje zaburzeń i techniki terapeutyczne, wśród których większość wywodziła się jednak bezpośrednio z procedur behawioralnych. Granica między terapią behawioralna a poznawczą nie jest zatem jednoznacznie zarysowana, co znajduje wyraz w określaniu omawianego podejścia jako poznawczo-behawioralnego (np. Grasha i Kirschenbaum 1980).

Zasadnicza różnica między podejściem behawioralnym a poznawczym polega na odmiennym rozłożeniu akcentów w wyjaśnianiu mechanizmów zaburzeń i w sposobie terapeutycznego oddziaływania[w terapii behawioralnej kładzie się nacisk na obserwowalne zachowania, których zmiana pociąga za sobą również zmiany na poziomie poznawczo-afektywnym. W terapii poznawczej mówiąc o etiologii zaburzeń, podkreśla się znaczenie przebiegu procesów poznawczych, zaś psychoterapia ukierunkowana jest przede wszystkim na przekształcenie treści myślenia, w następstwie czego dochodzi także do modyfikacji zachowań i uczuć z nimi skojarzonych. Obie formy terapii, tj. behawioralna i poznawcza, mają charakter dyrektywny i krótkoterminowy. Ich celem jest rozwiązanie aktualnie zgłaszanego przez pacjenta problemu.

Pionierskie prace na temat terapii poznawczej opublikował Ellis, a następnie Beck oraz Meichenbaum i Mahoney. W ramach podejścia poznawczego część autorów koncentruje się zwłaszcza na psychoterapii osób depresyjnych (np. Lewinsohn) — tej problematyce poświęcony jest rozdział IX.

3.2.1. Terapia racjonalno-emotywna Ellisa

Twórcą terapii racjonalno-emotywnej jest Ellis (1973, 1985). Poglądy dotyczące sposobu rozumienia zaburzeń, mechanizmów ich powstawania oraz zasad postępowania terapeutycznego zawarł on m.in. w pracach: Reason and emotion in psychoterapy (1962), Rational-emotive therapy (1976).

Terapia racjonalno-emotywna znajduje zastosowanie w leczeniu zaburzeń nerwicowych i psychoz osób dorosłych. Człowiek zaburzony, według Ellisa (1973, 1985), przejawia zachowania autodestrukcyjne, tj. uniemożliwiające samorealizacje, przeżywanie samospełnienia, szczęścia i przyjemności w życiu. Zaburzenie jest stanem negującym zdrowie psychiczne, charakteryzowanym przez autora na 13 wymiarach.

Pierwszy z nich dotyczy umiejętności dbania o własne dobro; człowiek zdrowy psychicznie postępuje w zgodzie z własnymi potrzebami. Respektując potrzeby innych ludzi, swoje stawia na planie pierwszym, przyjmując, iż jeśli nie zadba o siebie, to nikt za niego tego nie zrobi. Nie obwinia się masochistycznie, ani nie poświęca dla innych.

Wymiarem drugim jest dobre przystosowanie społeczne. Człowieka zdrowego psychicznie cechuje towarzyskość. Stara się on utrzymywać dobre kontakty z innymi ludźmi, nie rani nikogo niepotrzebnie, angażuje się we współpracę, czasami zachowuje się altruistycznie, jest względnie stały w utrzymywaniu związków emocjonalnych. Przebywanie w grupie ludzi sprawia mu przyjemność.

Wymiar trzeci obejmuje autonomiczność. Osoba zdrowa przyjmuje odpowiedzialność za własne życie, ceni niezależność i choć pragnie czuć się akceptowaną przez otoczenie społeczne, to nie myśli, iż akceptacja ta jest niezbędna, aby być efektywną i dobrze funkcjonującą jednostką.

Wymiarem czwartym jest tolerancja. Ludzie zdrowi przyznają innym prawo do błędów. Nie przyjmują postawy potępienia, powstrzymują się od nierealistycznych oczekiwań i wymogów perfekcyjności.

Wymiar piąty dotyczy akceptowania dwuznaczności i niepewności. Jednostki dojrzałe emocjonalnie aprobują fakt, iż świat ma charakter probabilistyczny, w którym nic nie jest całkowicie konieczne i pewne. Potrafią więc traktować różne wydarzenia w kategoriach uczenia się.

Wymiar szósty akcentuje giętkość myślenia. Ludzi zdrowych cechuje intelektualna giętkość, otwartość na zmiany. Są niedogmatyczni w poglądach — zmieniają je, gdy napotykają dowody, iż mogą być w błędzie.

Wymiar siódmy zwraca uwagę na myślenie naukowe. Osoby zdrowe są rozumowo obiektywne, racjonalne. Konstruują hipotezy na temat zachowań własnych i innych ludzi, sprawdzają ich słuszność, są otwarte na zmiany.

Wymiar ósmy dotyczy zaangażowania. Ludzie zdrowi psychicznie są zaabsorbowani tym, co dzieje się wokół nich, aktywnie starają się poznać ludzi, rzeczy, idee. Zwykle dążą do lepszego życia, stawiają przed sobą kreatywne cele.

Wymiar dziewiąty odnosi się do podejmowania ryzyka. Osoby zdrowe stawiają sobie pytania o cele życiowe i starają sieje realizować nawet wówczas, gdy łączy się to z ryzykiem niepowodzenia.

Wymiar dziesiąty dotyczy samoakceptacji. Ludzie zdrowi akceptują siebie w pełni i bezwarunkowo.

Wymiar jedenasty mówi o hedonistycznym nastawieniu do życia. Ludzie dobrze przystosowani poszukują w życiu przyjemności — zarówno doraźnej, jak i przyszłej. Nie dążą do przyjemności, gdy przewidują przyszłe konsekwencje negatywne. Nie wybierają cierpienia w nadziei, że przyszłość będzie lepsza.

Wymiar dwunasty dotyczy braku perfekcjonizmu i utopijnych poglądów. Zdrowi ludzie akceptują fakt, że zarówno oni sami, jak i inne osoby nigdy nie będą działać w sposób perfekcyjny; jest to wartość, której osiągnięcie nie jest możliwe. Nie oczekują więc, że uzyskają całkowitą radość i szczęście, podobnie jak nie spodziewają się całkowitego ich braku, wyrażającego się w doświadczaniu lęku, depresji, poniżenia i wrogości.

Wymiarem trzynastym jest przyjmowanie odpowiedzialności za własne trudności. Ludzie zdrowi nie obwiniają innych osób, ani warunków społecznych, za własne niepowodzenia, kłopoty, autodestrukcyjne myśli, uczucia, zachowania.

Człowiek zaburzony, według Ellisa, nie potrafi funkcjonować społecznie, poznawczo i emocjonalnie w opisany wyżej sposób. Źródłem tych trudności są, zdaniem autora, zintemalizowane, nielogiczne, irracjonalne i nierealistyczne przekonania. One to wyzwalają u jednostki określone stany afektywne — lęku, depresji, wrogości, skłaniając do podejmowania autodestrukcyjnych działań. W myśleniu patogennym występują następujące poglądy:

— przez wszystkich należy być kochanym i aprobowanym za wszelkie poczynania (zamiast koncentracji na szacunku do własnej osoby, na zdobywaniu aprobaty dla niektórych celów, np. osiągnięć zawodowych, a także raczej na kochaniu niż zabieganiu o miłość);

- pewne działania są złe, nikczemne, a ludzie, którzy popełniają czyny niegodziwe, powinni być surowo ukarani (w miejsce traktowania tych działań w kategoriach głupoty, arogancji lub przejawów zaburzeń emocjonalnych);

— rzeczą tragiczną, katastrofalną jest niepowodzenie pewnych zamierzeń (zamiast stwierdzenia, iż istotnie dzieje się źle, ale można starać się to w przyszłości zmienić przez większą kontrolę warunków działania; jeśli nie jest to możliwe, należy zaakceptować trudności i zaprzestać powtarzania sobie, że dzieje się okropnie);

— ludzkie szczęście zależy od warunków zewnętrznych, tzn. od innych ludzi lub pewnych zdarzeń (w miejsce poszukiwania szczęścia w sobie, we własnej postawie wobec zdarzeń życiowych);

— jeśli coś może okazać się niebezpieczne lub wzbudzające lęk, należy na tym czynniku skupiać całą swoją uwagę (zamiast skoncentrować się na stawieniu czoła ewentualnym niebezpieczeństwom; a jeśli zmniejszenie niebezpieczeństwa nie jest możliwe, to przestać o nim myśleć i nie powtarzać sobie, jakie straszliwe rzeczy mogą się wydarzyć);

— łatwiej jest uniknąć życiowych trudności, niż starać się z nimi skonfrontować i wziąć za nie odpowiedzialność;

— człowiek potrzebuje pewnej idei lub kogoś silniejszego, na kim może polegać (w miejscu poczucia, iż najbezpieczniej liczyć na samego siebie i w sobie znajdować wsparcie);

— powinno się być zawsze kompetentnym, inteligentnym i osiągać wszelki możliwy szacunek (zamiast przekonania, iż należy być nastawionym raczej na podejmowanie działań niż na bezbłędne ich wykonanie, a także, że każdy człowiek jest w swej istocie niedoskonały i posiada liczne ograniczenia);

— określone przeszłe doświadczenia determinują życie człowieka (w miejsce przeświadczenia, iż z przeszłych doświadczeń należy wyciągać pewne wnioski, uczyć się z nich, nie zaś przywiązywać się do nich i dawać się nimi determinować);

— dla egzystencji człowieka jest niesłychanie ważne to, co robią inni ludzie, wiec należy wkładać dużo wysiłku, aby zmienić ich zgodnie z naszym wyobrażeniem (zamiast przyznania, iż ludzkie niedostatki, ograniczenia są ich problemem i nie należy wywierać na nich — w intencji pomocy — nacisku, aby się zmienili);

— szczęście może być osiągnięte przez bierność i czekanie (w miejsce aktywnego dążenia do jego osiągnięcia przez stawianie sobie kreatywnych celów, czy pracę na rzecz innych ludzi);

— człowiek nie jest w stanie kontrolować własnych emocji (zamiast przyznania, iż człowiek ma ogromne możliwości sprawowania kontroli nad emocjami i może w tym kierunku podjąć efektywne wysiłki).

Opisane powyżej irracjonalne myślenie bywa aktywizowane u niektórych ludzi przez zdarzenia mające charakter przeszkody w osiągnięciu pożądanego celu. Przekonania te uniemożliwiają przeprowadzenie logicznej, realistycznej i rzeczowej analizy warunków działania, a co za tym idzie — sabotują dążenie człowieka. Sprawiają, iż niepotrzebnie przeżywa on ból, cierpienie, brak przyjemności, a nawet poczucie unicestwienia. Dlatego psy choterapiaracjonalno-emotywna ukierunkowana jest na modyfikację irracjonalnych przekonań jednostki, jej autodestrukcyjnych uczuć (lęku, depresji, wrogości), które z takich sposobów interpretacji rzeczywistości wynikają, i równie autodestrukcyjnych zachowań, będących konsekwencją nielogicznego i nierealistycznego myślenia, jak również niewłaściwych uczuć. Warunkiem pozytywnej zmiany w psychoterapii, tj. zbliżenia się przez pacjenta do właściwości charakteryzujących osobę zdrową psychicznie, jest uzyskanie przez niego wglądu. Wgląd rozumiany jest tu inaczej niż w psychoanalizie i obejmuje zrozumienie trzech podstawowych faktów. Po pierwsze, sposób reagowania na bodźce zdeterminowany jest biologicznie i zależy od specyficznego dla danego organizmu poziomu reaktywności. Po drugie, obecne nieprzystosowawcze zachowania pacjenta wynikają z faktu, iż reaguje on w sposób podobny jak w przeszłości, gdy zachowania te kształtowały się. I po trzecie, destrukcyjne myślenie, uczucia i zachowania mają charakter nawyku — zostały nabyte w toku kontaktów społecznych; można je zmienić przez pracę i ćwiczenie. Wymienione obszary funkcjonowania człowieka — myślenie, procesy emocjonalno-motywacyjne i zachowanie — nie przebiegają bowiem odrębnie, lecz ściśle się wzajemnie wiążą.

W psychoterapii stosuje się techniki terapeutyczne nastawione bezpośrednio na zmianę dysfunkcjonalnych przekonań, jak np. dyskusję z pacjentem, demonstrację określonych przypadków i problemów w toku wykładu, filmu oraz ich omówienie. Oprócz nich wykorzystywane są zarówno techniki umożliwiające odreagowanie destrukcyjnych emocji (np. swobodne skojarzenia, odgrywanie ról), jak również techniki behawioralne, oddziałujące na nieprzystosowawcze reakcje człowieka. Techniki te wykorzystywane są w ramach indywidualnej pracy z pacjentem, w terapii grupowej, a jeśli jest to konieczne — to także w terapii małżeńskiej i rodzinnej.

3.2.2. Terapia poznawcza Becka

Beck, amerykański psychiatra, jest twórcą poznawczej koncepcji powstawania i terapii depresji oraz nerwicowych zaburzeń lękowych. Jego podstawowymi pracami z tego zakresu są: Depression: clinical, experimental and theoretical aspects (1967), Awciety disorders andphobias (1985).

W swoim teoretycznym modelu depresji i zaburzeń lękowych autor doszukuje się przyczyn zaburzeń w interakcji czynników genetycznych, środowiskowych i psychologicznych. Czynnikiem genetycznym jest na przykład specyficzny przebieg procesów neurochemicznych (prawdopodobnie wyzwalający napady paniki), które stymulują m.in. nadaktywność emocjonalną i poznawczą. Czynnikami środowiskowymi są najczęściej oddziaływania wychowawcze, określające nastawienia człowieka wobec własnej osoby, innych ludzi i zdarzeń życiowych. Na przykład matka przejawiająca chroniczny lęk o dziecko, wywołuje u niego poczucie nieadekwatności, słabości. Przekonanie to może z kolei — w pewnych szczególnych sytuacjach — powodować tendencję do przesadnego spostrzegania sygnałów zagrożenia, niebezpieczeństwa, straty czy absolutnej niezdolności poradzenia sobie z konkretnym problemem. Tego typu poznawcza interpretacja ma charakter dezadaptacyjny — nie służy bowiem podjęciu wysiłku w celu pokonania pojawiających się trudności. Wyzwalana jest zaś przez czynniki stresogenne, tj. realną utratę pewnego obiektu, zagrożenia natury fizycznej (choroba somatyczna, oddziaływanie substancji toksycznych, chroniczne doznawanie braku akceptacji przez innych ludzi, doraźne sytuacje trudne — np. dyscyplina wojskowa). Tym samym Beck przyznaje procesom poznawczym inny status w etiologii zaburzeń niż Ellis. Uważa on, iż same w sobie nie stanowią przyczyny tych zaburzeń (jak stwierdza autor — byłby to pogląd równie nielogiczny jak ten, iż halucynacje są przyczyną schizofrenii —por. Beck i in. 1985). Właściwości procesów poznawczych decydują natomiast o tym, czy naturalne, wbudowane genetycznie w psychiczny aparat regulacji każdego organizmu żywego, mechanizmy adaptacyjne spełnią przypisaną im biologicznie funkcję, czy też staną się ich wynaturzeniem, obracając się przeciwko człowiekowi (Beck i in. 1985, Beck 1987).

Innymi słowy, o zaburzeniu można mówić wówczas, gdy specyficznie dokonywana przez jednostkę konceptualizacja zdarzeń sprawia, iż normalne reakcje adaptacyjne, wyrażające smutek, podniecenie, lęk i gniew stają się dysfunkcjonalnie. Istotą tych emocji i zachowań z nich wynikających jest ochrona organizmu przed działaniem czynników dla niego szkodliwych lub pobudzenie do zaspokojenia pewnych potrzeb. I tak, smutek pojawia się w odpowiedzi na spostrzeganą utratę pewnego obiektu, w przeświadczeniu, iż zostało się pokonanym, a także zdeprywowanym. Często utrata łączy się z rozpadem iluzji, rozczarowaniem, niespełnionymi oczekiwaniami. Komponentem motywacyjnym i behawioralnym smutku jest wycofanie się z działań ukierunkowanych na cel. Natomiast stan podwyższonego nastroju, elacji jest wyzwalany wówczas, gdy człowiek spostrzega możliwość osiągnięcia pewnego celu. W ślad za tym przekonaniem i emocją podążają działania zmierzające do zdobycia ważnego dla jednostki celu. Lęk i gniew wywoływane są przez spostrzegane zagrożenia. Przeżywanie lęku łączy się pierwotnie — jako mechanizm archaiczny, kształtowany w toku filogenetycznego rozwoju człowieka — z wycofaniem się ze strachu przed zranieniem lub zabiciem. Gniew zaś skłania jednostkę do pokonania strachu przed zaatakowaniem obiektu wzbudzającego strach. Scharakteryzowane emocje dominują z przesadnym natężeniem, nieadekwatnie do sytuacji, w zaburzeniach depresyjnych (smutek) i lękowych (podniecenie, lęk, gniew).

Dla każdego z tych zaburzeń można wyodrębnić odmienne hyperaktywne schematy poznawcze (tj. sposoby interpretowania rzeczywistości) wyzwalające te emocje. Schematy te obejmują ocenę sytuacji zewnętrznej, stosunek do własnej osoby oraz do przyszłości. W depresji mają one charakter ujemny i składają się na tzw. triadę depresyjną:

— pacjent spostrzega siebie w kategoriach wyłącznie negatywnych — jako efektywnego, nieradzącego sobie w życiu, koncentruje się na różnych defektach natury fizycznej, umysłowej, moralnej; odrzuca siebie, czuje się bezwartościowy i niekochany;

— u chorego dominuje tendencja do interpretowania zdarzeń życiowych w sposób negatywny; świat spostrzegany jest jako pełen trudności, najeżony przeszkodami w osiąganiu celów życiowych, przesadnie wymagający, nie dostarczający przyjemności;

— w kategoriach negatywnych spostrzegana jest przez pacjenta także przyszłość; przewiduje on, iż bieżące problemy nigdy się nie skończą, zawsze będzie sfrustrowany, zraniony, jego potrzeby nigdy nie zostaną zaspokojone.

Z opisanego sposobu interpretacji własnej osoby i świata zewnętrznego wywodzą się następujące motywacyjno-behawioralne symptomy depresji:

— wzrost zależności, który jest. konsekwencją spostrzegania siebie jako osoby nie na miejscu, nieodpowiedniej, niekochanej; pacjent poszukuje zatem pomocy od tych, których ocenia jako bardziej kompetentnych niż on sam;

— niemożność podejmowania decyzji, wywodząca się z przekonania pacjenta, iż nie jest on do tego zdolny;

— paraliż woli będący wynikiem pesymizmu i poczucia beznadziejności,

— pragnienia samobójcze — ponieważ pacjent nie ceni siebie, wierzy, że dla wszystkich będzie lepiej, jak umrze.

Fizyczne symptomy depresji — męczliwość, inercja — są pochodną negatywnych oczekiwań wobec przyszłości.

Inne cechy charakteryzują myślenie osób przejawiających zaburzenia lękowe. Są to:

— selektywna abstrakcja — pacjent wybiórczo koncentruje się tylko na określonych aspektach rzeczywistości w oderwaniu od innych (np. wyłącznie na niebezpieczeństwie);

— nadgeneralizacja {overgeneralization) —jednostkowe wydarzenia są podstawą do sformułowania wniosku o dużym zasięgu ogólności (np. „zostałem okłamany, więc nie można ufać ludziom");

— nadawanie faktom przesadnego znaczenia lub minimalizowanie ich — wyraża się w spolaryzowanych ocenach pewnych zjawisk, zdarzeń, właściwości (np. pacjent przesadnie ocenia pewne trudności, nie docenia własnych możliwości poradzenia sobie z nimi);

— personalizacja — tendencja do wiązania zdarzeń zewnętrznych z osobą, podczas gdy nie ma podstaw do tworzenia takich zależności;

— rozumowanie w kategoriach czamo-białych — wiara, iż problem ma dwie strony, ignorowanie stanów pośrednich (np. ocena własnych działań jako sukces vs niepowodzenie);

— katastrofizacja—przesadne ujmowanie jakiegoś zdarzenia w kategoriach katastrofy, np. interpretacja fizjologicznych symptomów pobudzenia emocjonalnego jako zwiastuna poważnej choroby lub śmierci, albo traktowanie niepowodzenia w wystąpieniu publicznym jako życiowej kompromitacji;

— arbitralne wnioskowanie — wysuwanie konkluzji nie wynikającej z przesłanek (np. „on mnie nie kocha, więc jestem całkowitym zerem").

Poznawcza ocena niebezpieczeństwa wyzwala: (a) komponent afektywny - strach, (b) komponent motoryczny (genetycznie zaprojektowany do radzenia sobie z zagrożeniem) — walkę, ucieczkę, znieruchomienie, omdlenie, (c) komponent fizjologiczny, określony aktywnością układu autonomicznego, który facylituje działanie człowieka na poziomie motorycznym. Lęk sam w sobie pełni ważną funkcję ochraniającą organizm — wzrasta, gdy jednostka napotyka niebezpieczne sytuacje i obniża się, gdy człowiek wycofuje się z tych sytuacji. Motywacja do redukowania niebezpieczeństwa poprzez wycofanie się jest wzmacniana przez redukcję lęku. W zaburzeniach człowiek odczuwa lęk nawet wówczas, gdy nie istnieje obiektywne zagrożenie. Wynika on z błędnej i przesadnej oceny niebezpieczeństwa. Tym samym jednostka nie ma możliwości rozwijania i zastosowania umiejętności radzenia sobie z lękiem, gdyż nie ma obiektywnego niebezpieczeństwa, wobec którego radzenie sobie powinno okazać się efektywne.

Terapia ukierunkowana jest na redukowanie dysfunkcjonalnych schematów poznawczych pacjenta i rozwijanie jego naturalnych reakcji adaptacyjnych. Zmiany te osiąga się przez analizę założeń, twierdzeń i wyznawanych przez pacjenta norm zachowań. W tym celu stosuje się zarówno technikę dyskusji (tzw. Sokratesa), w której pacjent za pomocą zadawanych przez terapeutę pytań odkrywa błędy w swoim rozumowaniu, jak i wolne skojarzenia (do identyfikacji tzw. myśli automatycznych, wyzwalających określone emocje i zachowania), czy analizę postawy przeniesieniowej pacjenta (umożliwia ona wskazanie popełnianych przez pacjenta błędów w percepcji i myśleniu o terapeucie).

Podczas terapii stwarza się również warunki do przeżycia korektywnych doświadczeń emocjonalnych, np. odreagowania doświadczenia traumatyzującego. Oddziaływania terapeutyczne ukierunkowane są też na modyfikację zachowań pacjenta. W tym celu stosowane są procedury behawioralne. Terapia poznawcza w równorzędnym stopniu koncentruje się zatem na modyfikacji treści poznawczych, jak i komponentów afektywnych i behawioralnych.

Podobnie jak w innych formach terapii, akcentuje się tu rolę pozytywnego związku emocjonalnego między pacjentem a terapeutą w efektywności psychoterapii. Takie właściwości terapeuty, jak empatia, tolerancja, akceptacja pacjenta, życzliwość, elastyczność w zachowaniach komunikacyjnych, przyspieszaj ą proces terapii, zapobiegają powstawaniu u pacjenta oporu. Opór traktowany jest w terapii poznawczej analogicznie jak w behawioryzmie, tzn. jako wyraz braku umiejętności profesjonalnych terapeuty, a zwłaszcza — sztywności w komunikowaniu się, tj. niezdolności dostosowania własnych zachowań komunikacyjnych do właściwości osobowościowych pacjenta (np. w podobny sposób formułuje on komunikaty do pacjenta o wysokiej potrzebie autonomii i do pacjenta zależnego). Wyzwala to u pacjenta niechęć do współpracy z terapeutą, obniża motywację do leczenia,czyniąc proces psychoterapii mało efektywnym.

3.2.3. Metoda autoinstrukcji Meichenbauma

Meichenbaum (1985) jest autorem oryginalnej techniki terapeutycznej, zwanej metodą autoinstrukcji. Opiera się ona na teoretycznych założeniach Ellisa i Becka. Jej autor stwierdził, iż ludzie w sytuacjach trudnych prowadzą ze sobą wewnętrzny dialog, który może: (l) pobudzać do działań konstruktywnych lub ochrony własnego „ja", bądź (2) wyzwalać lęk i powodować dezorganizację działania. Dialog ten zawiera spostrzeżenie określonego stanu rzeczy, przypisanie mu pewnej atrybucji i stwierdzenia kierowane pod własnym adresem. Na przykład w sytuacji publicznego zabierania głosu, gdy słuchacze zaczynają rozmawiać, opuszczać salę, jedna osoba fakt ten może przypisać przyczynom zewnętrznym (w sali jest duszno), ocenić słuchaczy jako mało kulturalnych lub niezbyt inteligentnych, którzy nie rozumieją przekazywanych im treści. U innego mówcy takie reakcje słuchaczy mogą wywoływać negatywne oceny kierowane pod własnym adresem — „jestem nudny, mówię banały, nie potrafię należycie tego przekazać". Te ostatnie stwierdzenia generują lęk, prowadząc do dezorganizacji zachowania mówcy. W następnej sytuacji podobnego rodzaju będzie on z góry przewidywał swoje niepowodzenie; oczekiwania te na zasadzie samospemiającego proroctwa doprowadzą do oczekiwanych, dysfunkcjonalnych zachowań.

Metoda autoinstrukcji ukierunkowana jest na modyfikację tych nieprzystosowawczych stwierdzeń. Składa się ona z trzech etapów. W pierwszym terapeuta wspólnie z pacjentem stara się ustalić podstawowy problem, tj. zdiagnozować patogenne autostwierdzenia. Pacjent zgłaszając się na psychoterapię nie potrafi tego rodzaju myśli zidentyfikować i nazwać, uskarża się na zły nastrój, lęki, depresje itd. Rzadko dostrzega źródła zaburzeń we własnych procesach myślenia i/lub interpersonalnym znaczeniu własnego zachowania. Uświadomienie negatywnych autostwierdzeń stanowi początek ich zmiany. Etapem drugim jest przedstawienie planu leczenia i sprawdzenie przez pacjenta trafności postawionej diagnozy problemu. Najczęściej prowadzi on samoobserwację w różnych sytuacjach życiowych, starając się uchwycić związki między wewnętrznym dialogiem, a pojawiającymi się w tym czasie emocjami i zachowaniem. W etapie trzecim następuje modyfikacja autostwierdzeń o patogennym charakterze i podjęcie nowych zachowań. Pracuje się tu nad zmianą sposobu myślenia, wskazując pacjentowi (przy użyciu technik wypracowanych przez Ellisa i Becka) na błędy w rozumowaniu (np. myślenie negatywne, nadmierna generalizacja, arbitralne wnioskowanie), oraz wprowadza się klasyczne techniki behawioralne w celu zmiany nawykowego reagowania w danej sytuacji (np. systematyczną desensytyzację, modelowanie, warunkowanie awersyjne przez aplikowanie i wycofywanie wstrząsów elektrycznych w odpowiedzi na lękotwórcze i zaradcze myślenie pacjenta).

Metoda autoinstrukcji bywa stosowana indywidualnie lub w terapii grupowej (ta druga forma uważana jest przez autora za skuteczniejszą), w leczeniu ludzi dorosłych (neurotyków, schizofreników, alkoholików, osób z zaburzeniami łaknienia) oraz w psychoterapii dzieci, zwłaszcza nadpobudliwych psychoruchowe.

3.2.4. Koncepcja Clarka

Najnowszą, poznawczą koncepcję rozwoju i terapii zaburzeń lękowych w postaci napadów paniki sformułował Cłark (1986, por. także Rachman i in. 1987, Salkovskis i Cłark 1986). Napady paniki traktowane są jako zaburzenie charakteryzujące się okresowym występowaniem lęku o bardzo silnym natężeniu, trwającym od kilku minut do godziny. Ich pierwotnym źródłem są zmiany biologiczne zachodzące w organizmie (DSM-III; Brzeziński i in., w druku). Cłark stwierdził, iż pacjentów z napadami paniki cechuje specyficzny sposób interpretacji doświadczanego lęku. Pojawiające się symptomy lęku (duszności, kołatanie serca, drżenie ciała) ujmują oni w kategoriach katastroficznych jako zwiastun zawału mięśnia

sercowego, śmierci, choroby psychicznej, całkowitej utraty kontroli nad sobą. Interpretowanie objawów wegetatywnych jako bardziej niebezpiecznych niż są w rzeczywistości wzmaga je, zwiększając lęk i nasilenie fizjologicznych objawów pobudzenia emocjonalnego.

Opracowana przez Clarka metoda terapii napadów paniki ukierunkowana jest na wykształcenie u pacjenta poznawczych mechanizmów radzenia sobie z lękiem. Metoda ta składa się z kilku etapów. Na początku, za pomocą hyperwentylacji, pacjent wprowadzany jest w stan fizjologiczny podobny pod względem symptomatologii do napadów paniki. W tym czasie rejestruje on wszystkie myśli towarzyszące przykrym doznaniom somatycznym. Przez odpowiednie oddychanie dochodzi do wyciszenia organizmu. Pacjent zyskuje dzięki temu przekonanie, iż jest w stanie kontrolować przykre doznania. Po seansie hyperwentylacji terapeuta wyjaśnia pacjentowi, w jaki sposób doszło do wystąpienia objawów paniki. Następnie wspólnie omawiają treść katastroficznych myśli, które pojawiły się w trakcie hyperwentylacji. Pacjent uczy się tym samym prawidłowego rozumienia objawów występujących ze strony układu wegetatywnego. Następuje więc restrukturalizacja katastroficznych myśli o przeżywanych dolegliwościach. Ostatnim etapem omawianej metody jest ćwiczenie wolnego, kontrolowanego oddechu podczas występowania napadów paniki. Dzięki temu pacjent może zyskań poczucie, iż panuje nad przykrymi objawami fizjologicznymi, więc przestaje się ich lękać. Podobnie zatem jak w innych koncepcjach poznawczych, terapia Clarka ukierunkowana jest na modyfikację poznawczej, emocjonalnej i behawioralnej sfery funkcjonowania człowieka.

4. PODEJŚCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE

Psychologia humanistyczna zwana jest „trzecią siłą w psychologii". Nazywa się ja także przełomem w psychologicznym myśleniu o człowieku (por. Rosińska i Matusewicz 1982, Jankowski 1978). Nurt ten rozwinął się w latach 40. XX wieku w opozycji do psychoanalizy i behawioryzmu, którym zarzucano kreowanie uproszczonego i nieprawdziwego obrazu człowieka — zniewolonego przez popędy (jak go chciała widzieć psychoanaliza) ,lub sterowanego przez sytuacje bodźcowe (na czym koncentrował się behawioryzm). Pominięte zostały natomiast czynniki specyficznie ludzkie, decydujące o psychologii człowieka, jak na przykład: poczucie autonomii i sensu życia, wolna wola, system wartości i dążeń życiowych, poczynania twórcze (por. Tomaszewski 1984). Wątki te, eksponowane głównie w filozofii — zwłaszcza fenomenologii, egzystencjalizmie i personalizmie — zostały rozwinięte m.in. w koncepcjach zaburzeń i psychoterapii. W nurcie humanistyczno-egzystencjalnym zaburzenia traktowane są w kategońach deficytów rozwoju osobowości, powstałych na skutek niezaspokojenia ważnych psychologicznych potrzeb jednostki — miłości, akceptacji, autonomii, realizacji znaczących indywidualnie wartości. Celem psychoterapii jest tu stworzenie warunków do przeżycia korektywnych doświadczeń emocjonalnych (problem ten akcentują szkoły humanistyczne) oraz pobudzenie do refleksji nad ważnymi wartościami i wyborami życiowymi (wątek pierwszoplanowy w podejściu egzystencjalnym). Terapia ukierunkowana jest na teraźniejszość i przyszłość — nie rozważa się w niej przeszłych doświadczeń ani historii życia pacjenta. Odbywa się z poszanowaniem autonomii pacjenta, czego wyrazem są niedyrektywne zachowania terapeuty, a także, w przypadku niektórych koncepcji (np. Rogersa i Perlsa), zamiana pojęcia „pacjent" na „klient", co ma podkreślać równorzędne relacje między terapeutą a osobą zgłaszającą się po pomoc. W toku sesji terapeutycznych klient sam decyduje o problemach, które porusza, poziomie intensywności pracy i czasie jej trwania.

Wśród reprezentantów orientacji humanistycznej stosunkowo najpełniejsze koncepcje zaburzeń i psychoterapii sformułowali Rogers i Perls, zaś egzystencjalne szkoły psychoterapii stworzyli Franki i Laing.

4.1. PSYCHOTERAPIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE (CLIENT-CENTERED THERAPY)

Twórcą psychoterapii skoncentrowanej na kliencie jest Rogers (1961, 1973 1981, 1984). Oryginalne koncepcje osobowości, zaburzeń i psychoterapii zawali on w podstawowych pracach: Counseling and psychotherapy (1942), Client-cen tered therapy (1951), On becoming a person (1961).

W koncepcji osobowości centralnym konstruktem teoretycznym, wyjaśniającym rozwój zdrowia psychicznego vs patologii Rogers uczynił pojęcie „ja" (zwane także „strukturą-j a" lub „ja").fStruktura Ja" kształtuje się w dzieciństwie na podstawie postrzeganych doświadczeń, które są reprezentowane (symbolizowane) w świadomości człowieka. Wraz z wyłanianiem się świadomego „ja", u każdego człowieka rozwija się potrzeba samoakceptacji (a needfor positive regard). Potrzeba ta ma charakter uniwersalny i cechuje wszystkich ludzi. Jest ona bezwarunkowa, tzn. człowiek pragnie doświadczać siebie w sposób pozytywny bez względu na to, jakie dostaje na swój temat komunikaty od innych ludzi. Zaspokojenie tej potrzeby stanowi źródło satysfakcji i budowania własnej wartości. Dlatego w strukturze „ja” od dzieciństwa zapisywany jest wyłącznie taki rodzaj doświadczeń, które wartość tę i pozytywny obraz własnej osoby budują, podtrzymują i rozwijają. Natomiast

doświadczenia pozostałe, tj. frustrujące potrzebę samoakceptacji, są zepchnięte do nieświadomości — niestrukturalizowane w „ja" lub zniekształcone. Selektywny zapis doświadczeń w strukturze „ja" zachodzi w sytuacji, w której dziecko spostrzega komunikaty przekazywane mu przez rodziców jako niespójne treściowo. Uważnie obserwuje ono swych rodziców — mimikę, gesty, które towarzyszą wypowiadanym słowom. W przypadku niezgodności przekazywanych przez nich sygnałów na poziomie werbalnym i niewerbalnym, dziecko rejestruje w strukturze „ja" wyłącznie te doświadczenia, w którym zawarta jest myśl, iż jest przez rodziców kochane. Natomiast pojawiające się odczucia związane z sygnałami o braku miłości nie podlegają symbolizacji — są wypierane ze świadomości lub zniekształcane. Tym samym nie zagrażają pozytywnemu obrazowi własnego „ja".

Zniekształcenia doświadczeń mogą wyrażać się w racjonalizacjach, fantazjach, projekcji itd. Przykładem racjonalizacji może być następująca interpretacja doświadczenia: „W rzeczywistości nie popełniłem błędu. To był sposób, aby...". Przeświadczenie takie zawiera zniekształconą percepcję własnego zachowania, dzięki czemu nie jest sprzeczne z pojęciem „ja", tzn. osoby nigdy nie popełniającej błędów. Analogiczną funkcję pełnią fantazje. Na przykład wyobrażenia typu „Jestem piękną księżniczką i mężczyźni mnie adorują" mogą być wytwarzane wówczas, gdy aktualne doświadczenia w kontaktach z mężczyznami mają charakter frustrujący — zagrażają pojęciu „ja" jako kobiety. Negatywnym doświadczeniom zaprzecza się więc, a na ich miejsce tworzy się nowe symbolizacje — w postaci fantazji. W ten sposób podnoszona jest wartość „ja", przy jednoczesnym całkowitym unikaniu rozpoznania aktualnego doświadczenia. Z kolei zniekształcenie w postaci projekcji zachodzi wówczas, gdy niespójne z „ja" doświadczenie stanowi na tyle silną potrzebę organizmu, że musi ona zostać uzewnętrzniona, lecz w taki sposób, aby możliwe było zachowanie spójności z „ja". Na przykład, jeśli pojęcie „ja" zawiera zakaz pojawiania się odczuć i myśli seksualnych jako „brzydkich i brudnych", to pobudzenie seksualne lub pragnienia przeżycia doświadczeń seksualnych mogą ujawniać się w postaci symbolizacji werbalnej: „ja jestem czysty, ale to ty starasz się wypełnić moje myśli plugawymi świństwami". W skrajnej postaci projekcja może przyjąć ideę paranoiczną. Zawiera ekspresję potrzeby seksualnej organizmu, ale wyrażona jest w takiej postaci, że potrzeba ta może być wyparta ze świadomości. Dzięki temu zachowanie postrzegane jest jako spójne z „ja".

Opisane formy obrony organizmu są rezultatem ukształtowanego w kontaktach społecznych warunkowego akceptowania własnej osoby. Warunki te są narzucone przez innych ludzi —rodziców, nauczycieli itd. — którzy oceniają, koncentrują się na wskazywaniu błędów w postępowaniu, braku kompetencji, ignorancji w wielu dziedzinach życia. Wpływy najbliższego otoczenia społecznego oraz ideologii (partyjnych, religijnych) ograniczają wolność i niezależność jednostki. Zamiast w pełni doświadczać własnego „ja", człowiek uczy się utrzymywać fasadę, odgrywać role. Zachowania jednostki zdeterminowane są przez postrzegane oczekiwania innych ludzi: „co powinienem zrobić w myśl wymagań rodziców, czy kultury, w której wzrosłem?" W postępowaniu jednostka kieruje się więc opinią społeczną, nie zaś własnymi potrzebami, pragnieniami i uczuciami. Z doświadczeniami tymi nie ma bowiem kontaktu, gdyż są one wyparte albo zniekształcone.

Scharakteryzowane mechanizmy selekcji i zniekształcania doświadczeń stanowią źródło rozwoju patologii — tradycyjnie klasyfikowanej jako zaburzenia nerwicowe i psychotyczne (Rogers odrzuca te klasyfikacje, uznając je za zbędne i mylące). Mechanizmy te prowadzą bowiem do dezintegracji osobowości — część doświadczanych na poziomie organizmalnym (organismic) zdarzeń włączana jest do „ja", część zaś zostaje wyłączona spoza świadomej kontroli, przy czym wszystkie doświadczenia uaktywniają zachowania podmiotu w kierunku ich urzeczywistnienia. Ten wewnętrzny mechanizm pobudzający do działania zwany jest przez Rogersa tendencją do samoaktualizacji. Tylko osobowość zintegrowana umożliwia pełną aktualizację „ja"; jest to warunek zdrowia psychicznego. Natomiast brak integracji osobowości— fakt, iż część doświadczeń nie jest symbolizowana w świadomości — blokuje tendencję człowieka do samoaktualizacji. Organizm zamiar w pełni realizować doświadczenia nastawiony jest na obronę „ja", którego pozytywny obraz jest zagrożony, co stanowi źródło doświadczanego przez jednostkę lęku. Główną konsekwencją obrony organizmu jest sztywność percepcji (wynikająca z konieczności zniekształcania doświadczeń i ich selektywnej symbolizacji), intensjonalność (intensionality) zachowań, wyrażająca się w mało elastycznym, nieadekwatnym do rzeczywistości reagowaniu (reakcje są odpowiedzią na wytworzony w sposób zniekształcony i niepełny obraz sytuacji, nie zaś na rzeczywisty przebieg zdarzeń i związanych z nimi odczuć) oraz ich niespójność. Niektóre zachowania aktualizują bowiem doświadczenia zapisane w pojęciu „ja", podczas gdy inne podtrzymują i rozwijają te aspekty doświadczeń organizmalnych, które w strukturze „ja" nie zostały zasymilowane lub są w niej nieadekwatnie reprezentowane.

Proces psychoterapii ukierunkowany jest więc na reintegrację osobowości, tj. na wytworzenie spójności ,ja" z doświadczeniem. Cel ten jest osiągany w rezultacie rozbicia obrony organizmu, tak, aby doświadczenia zagrażające wartości „ja" mogły zostać przez to „ja" zasymilowane, znajdując w strukturze „ja" miejsce w postaci adekwatnej symbolizacji. Zaistnienie tego procesu możliwe jest wówczas, kiedy zmniejszy się skłonność klienta do warunkowej akceptacji samego siebie, a zwiększy jego poziom akceptacji bezwarunkowej .W psychoterapii zmierza się zatem do przesunięcia źródła oceny własnej osoby z zewnętrznego na wewnętrzne. Klient próbuje pozbywać się „powinności" — spełniania oczekiwań innych ludzi i zaspokajania ich przyjemności; zamiast tego stara się postępować zgodnie z własnymi uczuciami, pragnieniami, potrzebami. Staje się to możliwe wówczas, gdy zostanie odbudowana komunikacja wewnętrzna, tj. możliwy będzie kontakt jednostki z własnym doświadczeniem (nastąpi integracja ,ja" z doświadczeniem).

Metodą osiągania w psychoterapii tego rodzaju zmian jest komunikowanie klientowi przez terapeutę bezwarunkowej akceptacji, przez empatyczne rozumienie zgłaszanych przezeń problemów. Terapeuta nie poucza klienta, nie daje mu rad, nie interpretuje jego zachowań, nie analizuje nieświadomych konfliktów i przeszłych problemów. Skupia się na teraźniejszości — zgłaszane problemy analizowane są w kategoriach „tu i teraz". Klient sam, w atmosferze ciepła i empatii, osiąga zrozumienie własnego działania myśli i odczuć, Rolą terapeuty jest wytworzenie atmosfery, w której klient może czuć się bezpiecznie — terapeuta komunikuje pacjentowi bezwarunkowe uznanie, akceptację, troskliwość, zachowuje się w sposób autentyczny i spójny. Tak prowadzona psychoterapia sprawia, iż ukształtowane przez klienta warunki pozytywnego wartościowania siebie słabną lub zanikają na rzecz samoakceptacji bezwarunkowej. Dzięki temu redukowane jest poczucie zagrożenia. Obrona organizmu załamuje się i doświadczenia postrzegane uprzednio w kategoriach zagrażających wartości „ja" mogą zostać włączone do świadomości jednostki, tworząc z ,ja" integralną całość. Następstwem spójności „ja" i doświadczenia, wzrostu poziomu samoakceptacji, jest wytworzenie się akceptującego stosunku do innych ludzi. Podnosi się tym samym stopień psychologicznego przystosowania podmiotu; w sposób spójny („ja" jest bowiem zintegrowane) dokonuje on ekspresji uczuć i potrzeb przeżywanych w kontakcie z innymi ludźmi, przestaje także tendencyjnie selekcjonować i zniekształcać kierowane doń komunikaty. Staje się w pełni samoaktualizującą się jednostką. W sposób świadomy podejmuje różne wybory, nie uciekając od bogactwa przeżyć, myśli i wyobrażeń. Ma odwagę eksperymentować sam ze sobą, włączając w ten sposób w strukturę „ja" nowe jakości myślenia i odczuwania siebie oraz innych ludzi. Zanika bowiem lęk, a co za tym idzie — sztywność w postrzeganiu doświadczeń i przejawianych zachowaniach.

4.2. PSYCHOTERAPIA GESTALT

Jej autorem jest Pens, który założenia i zasady prowadzenia psychoterapii Gestalt przedstawił m.in. w pracach: Gestalt therapy verbatim (1969) oraz Gestalt therapy (1971). Dorobek psychologii Gestalt oraz idee filozofii egzystencjalnej stanowiły podstawę stworzonej przez Perlsa koncepcji rozwoju zaburzeń i ich terapii (Perls i in. 1979, Perls 1981). Z psychologii Gestalt pochodzi podstawowe założenie dotyczące funkcjonowania człowieka, które mówi, iż ludzie organizują swe doświadczenia w pewną całość, inaczej postać, figurę (z niem. gestalt). Założenie to stanowi punkt wyjścia w ustaleniach właściwości procesu patologizacji osobowości w ustaleniach właściwości procesu patologizacji osobowości oraz w formułowaniu zasad prowadzenia psychoterapii. W budowaniu reguł psychoterapeutycznych wyraźne są ponadto wątki pochodzące z filozofii egzystencjalnej, w tym m.in. akcentowanie odpowiedzialności za dokonywane wybory oraz znaczenie w pracy z pacjentem doświadczania przezeń zdarzeń w czasie teraźniejszym - „ tu i teraz”.

W próbie wyjaśnienia genezy zaburzeń nerwicowych Perls odwołuje się do badań gestaltystów — Wertheimera, Kóchlera i Koffki — nadjrercepcją. Przyjmuje, iż analogiczne —jak w spostrzeganiu — zależności występują w rozwoju życia uczuciowego człowieka i w formułowaniu się osobowości. Wszystkie doświadczenia jednostki — zarówno dotyczące otaczającego ją świata, jak i różnego rodzaju doznania sensoryczne — porządkowane są w pewne figury. Na przykład doświadczenie reprezentowane w pojęciu „życie rodzinne" jest pewnym jednorodnym tworem; składają się na nie obserwacje roli matki, ojca, rodzeństwa, przejawiana przez nich w rodzinie aktywność, wyznawany system wartości. Z pojęciem tym skojarzone są również pewne doznania zmysłowe — zapachy (np. perfum matki, pieczonego ciasta), dźwięki (charakterystycznie stawiane kroki przez członków rodziny itp.), obrazy wzrokowe (wygląd członków rodziny), wrażenia dotykowe (pamiętane z bliskości fizycznej). Wszystkie te elementy organizowane są w sposób pierwotny w całość — tworzą figurę (gestalt), której analiza pozwala na wyodrębnienie wymienionych elementów. Doświadczenie to staje się figur? w określonym czasie, tzn. w momencie, w którym człowiek świadomie skupiani nim uwagę, kiedy czyni je przedmiotem swego zainteresowania. Tłem doświadczę nią „życie rodzinne" są doznania związane z członkami rodziny, zdarzeniami itd. Pojęcie „życie rodzinne" jest przykładem figury zewnętrznej wobec jednostki Doświadczenia wewnętrzne — odczucia, pragnienia, doznania cielesne — równia organizują się w postać. Za przykład może posłużyć sytuacja czytania książki Początkowo figurą są własne myśli jednostki wywołane przez treść książki, zaś ciało oraz otoczenie zewnętrzne stanowią tło. W pewnym momencie jednostka może zacząć odczuwać pragnienie — w polu jej uwagi pojawiają się usta. Tym samym uzyskuje ona świadomość własnego pragnienia. Pragnienie staje się więc figurą, a myśli związane z książką przesuwane są do tła. W ten sposób występuje stały proces tworzenia się i rozpadania jednych figur na rzecz innych. Tworzenie się figur umożliwia człowiekowi zaspokajanie potrzeb. Identyfikacja danej figury w doświadczeniu generuje bowiem specyficzne dla niej działania. I tak, pozostając przy podanym przykładzie świadomość bycia spragnionym wyzwala stan pobudzenia wyrażający się w chęci zaspokojenia tego pragnienia. Pobudzenie powoduje działanie — człowiek odkłada książkę, wstaje z miejsca i udaje się po napój. Z kolei działanie umożliwia kontakt z danym obiektem. W omawianym przykładzie jest to napój (Grasha i Kirschenbaum 1980). Schematycznie proces ten przedstawić można następująco:

Świadomość —> Pobudzenie —> Działanie —> Kontakt.

U człowieka zdrowego psychicznie proces ten przebiega w sposób ciągi; tworzenie się i rozpadanie figur toczy się stale i bez przeszkód. Świadomość własnych doznań i potrzeb sprawia, iż jednostka w sposób nieskrępowany może dokonywać wyborów na rzecz podjęcia określonych działań wynikających z doświadczanego pobudzenia. Wybory dotyczą zatem formy aktywności, jakie podejmuje i rodzaju obiektu (przedmiotów, innych ludzi), z którymi pragnie wejść w kontakt. Inaczej jest natomiast u osób neurotycznych. Występują u nich zakłócenią w tworzeniu postaci (gestalf) i jej rozpadu. Źródłem tych zaburzeń jest stagnacja w rozwoju osobowości, pewna niedojrzałość, wyrażająca się tendencją do podejmowania działań zgodnych z oczekiwaniami społecznymi, nie zaś realizowaniem własnych, autentycznych pragnień i potrzeb. Wynika to ze specyficznej cechy osobowości niedojrzałej, jaką jest brak integracji. W przeciwieństwie do osobowości dojrzałej (zdrowej), która jest zintegrowana, osobowość, neurotyczna składa się z dwóchJaaarstw. Pierwsza zwana jest „panem" (top-dog), druga — „poddanym" (under-dog). „Pan" kieruje się głównie poczuciem obowiązku i powinnościami wynikającymi z narzuconych społecznie (przez rodziców, nauczycieli, religię, ideologie polityczne) norm postępowania, systemu wartości (np. powinieneś zarabiać dużo pieniędzy, zachowywać się spolegliwie), ideałów. „Poddany" posiada natomiast impulsy biologiczne, doznania zmysłowe, autonomiczne pragnienia i dążenia (np. nie chcę i nie umiem zarabiać pieniędzy, niektórzy ludzie wzbudzają we mnie agresję). „Pan" i „poddany" są w stałym konflikcie. „Pan", w którym istnieją nakazy i groźby, sprawia, iż człowiek nie podejmuje wielu działań, aby osiągnąć samorealizację. Niekiedy jednostka nie może ich nawet podejmować, bowiem kontrola „pana" jest tak rozbudowana, iż pewne doświadczenia w ogóle nie pojawiają się jako figura, nie będąc identyfikowane w polu świadomości. Pewne odczucia człowieka stają się więc wyalienowane, powodując „ubytki" (holes) w osobowości — jednostka oddziela się od własnych przeżyć. Z uwagi na fakt, iż — jak podkreślają psychologowie humanistyczni, w tym także Perls—psyche jest ściśle związana z ciałem, „ubytki" osobowości znajdują wyraz w braku doświadczania przez człowieka pewnych fragmentów własnego ciała; jedni ludzie „nie mają" (nie są świadomi) nóg, inni oczu, brzucha, genitalii itd. Oprócz doświadczeń nie rozpoznanych i nie zorganizowanych w figurę, w świadomości jednostki neurotycznej mogą pojawiać się doświadczenia, które są rejestrowane, lecz ich identyfikacja przebiega fałszywie, tzn. zgodnie z treściami składającymi się na „pana", a nie z autentycznymi doznaniami. W takich przypadkach doznania te mogą ulegać projekcji, bądź przesuwane są w sferę fantazji; wówczas granica między rzeczywistością a wyobrażeniami zaciera się. Może zdarzyć się i tak, iż pewne doświadczenia organizowane są w figurę, której znaczenie jest właściwie odczytywane, lecz treści zawarte w strukturze osobowości zwanej „panem" nie pozwalają na uruchomienie pobudzenia. Pojawia się wtedy opór przed podjęciem działania zmierzającego do wejścia w kontakt z obiektem odpowiadającym znaczeniu powstałego pobudzenia. Opór ten blokuje działanie jednostki; pewne pragnienia, identyfikowane jako pobudzenie organizmu nie są realizowane.

Rezultatem niezorganizowania doświadczeń w figurę, zniekształcenia interpretacji doświadczenia i/lub niepodejmowania działań zmierzających do jego realizacji jest zamrożenie naturalnej energii organizmu. Człowiek nie może osiągnąć samorealizacji, odgrywając fałszywe, bo społecznie narzucone role. Prowadzi to do systematycznej frustracji potrzeb. Nie uwolniona energia jest także źródłem chronicznego napięcia emocjonalnego, które przejawia się w stałym napięciu mięśni i narządów wewnętrznych, będąc przyczyną bólu (głowy, brzucha itp.), objawów pobudzenia ze strony układu wegetatywnego, częstszych niż u osób zdrowych chorób somatycznych. Zablokowanie energii organizmu przejawia się również totalnym zahamowaniem ekspresji uczuciowej w relacjach z innymi ludźmi. W kontaktach interpersonalnych osoby neurotyczne manifestują sztywność, nieumiejętność zmiany zachowań wraz ze zmianą sytuacji, w jakiej się komunikują. Są skoncentrowane na sobie, nie zwracają uwagi na odbiór tego, co przekazują innym, Nie potrafią modulować tonu głosu, ich mimika jest mało zróżnicowana, a zasób słownictwa ubogi. Brak kontaktu z własnymi odczuciami przejawia się brakiem spójności między wypowiadanymi słowami a językiem ciała — tempo mówienia nie jest dostosowane do rytmu oddechu, mimika i gestykulacja nie odpowiada przekazywanym w słowach treściom — są jakby od nich oddzielone. Dystansowanie się od przeżyć osobistych widoczne jest w tendencji do stosowania rzeczowników zamiast czasowników oraz w unikaniu słów i zwrotów podkreślających autonomiczność sądów, jak np. „myślę", „moim zdaniem", „według mojej opinii". Zamiast tego neurotyk skłonny jest powoływać się na tzw. opinie obiektywne i/lub wyraża wątpliwości — „chyba", „prawdopodobnie", „to mogłoby być"... etc. Zachowania te powodowane są lękiem przed podjęciem sporu, odrzuceniem, chęci? „utrzymania twarzy" i uniknięcia sytuacji kłopotliwych, wynikających z rozbieżności zdań, zapadającej ciszy w trakcie porozumiewania się itp. Część aktualizowanej w danej sytuacji energii zużytkowana jest na odgrywanie roli, zamiast na autentyczny kontakt z rozmówcą.

Celem Terapii-Gestalt jest stworzenie warunków do rozwoju osobowości, tj. dotarcie do autentycznego „ja" klienta. Odbywa się to w formie terapii grupowej, lecz ma charakter indywidualnej pracy terapeuty z pojedynczym uczestnikiem grupy; pozostałe osoby milcząco obserwują pracę terapeutyczną, a po jej zakończeniu udzielają informacji zwrotnych, dzielą się własnymi doświadczeniami Wchodzą ze sobą w interakcje, które również poddaje się analizie.

Proces terapeutyczny obejmuje odejście od odgrywanych ról na rzecz poszerzenia świadomości własnych myśli, odczuć, pragnień, doznań płynących z ciała. Wzrost świadomości własnych potrzeb prowadzi bowiem do ich autentycznego zaspokojenia. Jednostka w sposób odpowiedzialny może dokonać wyborów zgodnych z autentycznym, tj. uznawanym przez siebie (nie zaś przez otoczenie społeczne), pragnieniem, ideą, systemem wartości. Pełne doświadczenie siebie stanowi również warunek do nawiązania rzeczywistych kontaktów z innymi ludźmi zamiast odgrywania fałszywych ról. Z uwagi na fakt, iż podstawowym celem psychoterapii jest stawanie się sobą, terapia ma charakter niedyrektywny. Interpretacje terapeutów i członków grupy, próby wyjaśniania zachowań w kategoriach przyczynowo-skutkowych, odpowiedzi na pytania „dlaczego?", uważane są za nieprzydatne i szkodliwe, stanowią bowiem ingerencję w sposób odbioru problemu przez klienta. W terapii zachęcany jest on do tego, aby próbował eksperymentować w podejmowaniu różnych zachowań i doświadczaniu ich. Kładzie się nacisk na proces zmian zachodzących w świadomości, na to, jak one przebiegają; nie wyjaśnia się zaś ich przyczyn. Służy temu praca terapeutyczna w konwencji „tu i teraz". Wszystkie doświadczenia, nawet te, które miały miejsce w przeszłości bądź odnoszą się do przyszłości, są uaktualniane w sytuacji terapeutycznej. Klient nie opowiada więc o wydarzeniach życiowych, lecz je odtwarza — za pomocą pantomimiki, lub uczestnicząc w psychodramie. Nie opowiada także o osobach nieobecnych podczas psychoterapii, ale rozmawia z nimi, przywołując je w danym momencie w wyobraźni. Może dzięki temu dokonywać samoobserwacji pojawiających się myśli, uczuć i doznań zmysłowych, w rezultacie czego następuje wzrost świadomości własnego „ja". Wzrost tej świadomości, możliwość doświadczania w polu uwagi pełnych, domkniętych figur, stanowi podstawę integracji wyalienowanych fragmentów „ja". Tym samym osiągnięty zostaje cel psychoterapii.

Z uwagi na fakt, iż proces terapii ukierunkowany jest na zaktywizowanie autentycznych emocji, myśli i doznań klienta, terapeucie nie wolno w pracy z nim stosować żadnych manipulacji i nacisków. Wszelkie decyzje, jakie klient podejmuje w psychoterapii (chęć podjęcia pracy, poziom jej głębokości, przyjęcie bądź odrzucenie określonych propozycji terapeuty, wypróbowywanie nowych zachowań, czas trwania psychoterapii itd.), powinny wynikać z jego autonomicznych wyborów, za które sam ponosi odpowiedzialność. Kwestia odpowiedzialności jest problemem w psychoterapii mocno akcentowanym. Neurotycy przenoszą zwykle odpowiedzialność za swoje życie na rodziców, przypadek, los, siły nadprzyrodzone itp. W psychoterapii doświadczając siebie, sami przekonują się o możliwościach wywierania wpływu na przebieg zachodzących w organizmie procesów, a także zdarzeń życiowych. Zatem wytwór terapii gestaltowskiej stanowi jednostka zintegrowana wewnętrznie, autonomiczna, wolna i odpowiedzialna za swoje wybory.

4.3. LOGOTERAPIA FRANKLA

Założenia i techniki logoterapii (od grec. logos — sens) jej twórca wyłożył w pracy Homo patients (1984, 1978, por. także 1973). Jest on autorem koncepcji nerwicy noogennej. Według Frankla, źródłem nerwicy noogennej jest pustka egzystencjalna, tj. utrata sensu życia. Nerwica wywodzi się zatem z frustracji egzystencjalnej, jest przejawem rozpaczy i utraty nadziei wynikającej z braku intencjonalności własnych poczynań i wartości życia. Autor, polemizując z psychoanalizą, stwierdza, iż pierwotną siłą człowieka nie są popędy, lecz dążenie do spełnienia się w świecie, rozumiane jako transcendencja samego siebie, znajdująca wyraz w próbie stawiania czoła coraz to nowym zadaniom i trudnościom, które wynikają zarówno z własnej aktywności, jak i są zrządzeniem losu (np. choroba, śmierć bliskiej osoby). Transcendencja samego siebie dokonuje się również przez miłość, zdolność do obdarzania nią drugiego człowieka. W nerwicy transcendencja samego siebie nie jest możliwa. Dążenia rozwojowe neurotyka są zahamowane przez poczucie pustki i bezsensu życia. Interpretacja zdarzeń życiowych jako bezsensownych i przypadkowych oraz trudność w przypisaniu im znaczenia wyzwalają u jednostki neurotycznej lęk, niepokój, cierpienia psychiczne i fizyczne (psyche i soma są bowiem ściśle związane, jak podkreśla Franki).

W związku z takim rozumieniem genezy zaburzeń nerwicowych, proces psychoterapii ukierunkowany jest na pomoc człowiekowi w przywróceniu sensu życia. Terapia realizowana jest w formie indywidualnej i polega na prowadzonej wspólnie z pacjentem analizie jako egzystencji. Analiza ta ma charakter dialogów sokratesowskich — terapeuta nie interpretuje, nie poucza, nie daje rad; zadawanymi pytaniami skłania pacjenta do refleksji na temat przyjmowanej przez niego postawy wobec własnej osoby i zdarzeń losowych, w których musi on uczestniczyć. W analizie poruszane są więc problemy dotyczące systemu wartości pacjenta, odpowiedzialności za podejmowane decyzje i wolności w dokonywanych wyborach. Wskazuje się także na możliwość wywierania przez człowieka wpływu na zdarzenia losowe, np. przez afirmację cierpienia zamiast walki z nim, bądź lęku i ucieczki. W kwestiach tych nawiązuje się w logoterapii do Boga — wiara religijna, jak zakłada Franki — umożliwia bowiem dostrzeżenie w każdej egzystencji znaczenia i wartości, co staje się równoznaczne z odnalezieniem sensu życia.

Podsumowując, proces zmian w logoterapii przebiega w toku pogłębiania samoświadomości pacjenta, tj. poznawania samego siebie (uprzytomnienia wyznawanego systemu wartości, celów życiowych, rodzaju przyjmowanych postaw wobec okoliczności losowych itd.), co prowadzi następnie do samookreślenia, tzn. stania się tym, kim się jest w swej istocie — człowiekiem wolnym odpowiedzialnym i zdolnym do głębokiej miłości.

Oprócz scharakteryzowanego powyżej sposobu leczenia nerwicy noogennej, w ramach logoterapii wypracowane zostały specyficzne techniki zmiany, wykorzystywane także przez przedstawicieli innych szkół terapeutycznych. Są to — derefleksja oraz intencja paradoksalna. Derefleksja stosowana jest głównie w leczeniu nerwicowych zaburzeń seksualnych. Polega na odwróceniu uwagi pacjenta od przeżywanego aktu płciowego, w celu obniżenia hiperintancji (tj. spostrzegania własnej sprawności seksualnej jako pewnego wymagania, które należy spełnić) oraz hiperrefleksji (tj. koncentracji uwagi na przebiegu własnej aktywności seksualnej). Natomiast intencja paradoksalna może być wykorzystywana w terapii nerwicy lękowej i obsesyjnej. Technika ta sprowadza się do wytworzenia u pacjenta paradoksalnego pragnienia przez wyobrażanie sobie, iż nastąpiło to, czego się lęka. Technika ta umożliwia przerwanie błędnego koła objawów nerwicowych, którego źródłem jest lęk przed lękiem.

4.4. PSYCHOTERAPIA LAINGA

Laing, w odróżnieniu od wielkich kreatorów humanistycznego sposobu myślenia o człowieku, których koncepcje omówiono powyżej, zajmował się problematyką psychoz, a zwłaszcza schizofrenią. Podstawową pracą, w której zawarł swe poglądy, jest The divided self (1965) oraz napisana wspólnie z Estersonem—Sanity, madness and thefamily (1963). Laing (1965,1977,1973, por. Korzeniowski 1979), podobnie jak inni reprezentanci kierunku humanistycznego odrzuca tradycyjne klasyfikacje psychiatryczne. Uważa je za mało znaczące — ich wartość wyjaśniająca jest bowiem niewielka. Mają natomiast pewne znaczenie społeczne — są sposobem etykietowania zjawisk niezrozumiałych dla społeczeństwa, co wyzwala tendencję do izolowania ludzi o zachowaniach w odbiorze społecznym dziwacznych i niejasnych.

Tymczasem według Lainga to, co nazywane jest schizofrenią, stanowi sposób radzenia sobie przez człowieka z sytuacją, z którą przy użyciu innych środków nie potrafi się on uporać. Źródeł schizofrenii autor poszukuje w czynnikach społecznych. Oczekiwania, warunki i normy społeczne sprawiają, iż jednostka w pragnieniu nawiązania kontaktu z innymi ludźmi nakłada na siebie rodzaj maski, persony, wytwarza pewną fasadę, która musi przystawać do społecznych stereotypów ekspresji i działania. Tworzy się w ten sposób „ja-fałszywe". Człowiek zdrowy do pewnego stopnia Jest świadom, jakie maski i wobec jakich osób noszą inni ludzie, a także w jakich okolicznościach on sam je zakłada. W większości przypadków normy społeczne mają charakter zintemąlizowany i są integralną częścią osobowości. Dla niektórych ludzi jednak konieczność przyjmowania „ja-fałszywego" jest bardzo bolesna, Uniemożliwia, w obawie przed reakcją społeczną, realizację własnych, indywidualnych, autentycznych potrzeb i impulsów składających się na „ja-prawdziwe", „Ja-fałszywe" traktowane jest jako rodzaj twierdzy chroniącej jednostkę przed atakiem z zewnątrz, gdyż inni ludzie spostrzegani są w kategoriach wrogich i niebezpiecznych. Ze względu na naciski wywierane w dzieciństwie, które wyzwalały przerażające uczucie strachu, persona nie mogła zostać włączona w „ja". Stąd dobre funkcjonowanie w społeczeństwie, bez poczucia bycia uwięzionym przez normy i oczekiwania społeczne, jest niemożliwe.

Stan ten bywa odzwierciedlany w wyraźnym rozszczepieniu między „ja-prawdziwym" i „ja-fałszywym". Człowiek, chcąc realizować „ja-prawdziwe" w sposób akceptowalny społecznie, może to zrobić przez ucieczkę w szaleństwo. Próbuje równocześnie chronić się w ten sposób przed ontologiczną niepewnością związaną z doświadczeniem lęku przed wchłonięciem i depersonalizacją. Lęk ten wiąże się z kontaktami społecznymi —jest obawą przed utratą poczucia tożsamości i autonomii. Ujawniany bywa w psychotycznych wizjach bycia spalonym, utopionym, uwięzionym itp. Jednostka psychotyczna czyni starania, aby zabezpieczyć się przed wchłonięciem, izolując się od ludzi. Jednakże izolacja nie redukuje lęku, lecz stanowi kolejne źródło bolesnego doświadczenia, jakim jest samotność. Psychotyk nie potrafi równocześnie dostrzec innej możliwości bezpiecznego, tj. niezagrażającego własnej autonomii, zbliżenia się do ludzi. Osobie schizofrenicznej przeszkadza w tym m.in. lęk przed kontaktem z rzeczywistością. Rzeczywistość postrzegana jest przez schizofrenika w kategoriach prześladowczych, jako zagrożenie jego indywidualnego istnienia. Na ogół doświadcza on siebie jako pustkę, próżnię — czuje się pusty i pustka jest nim. Kontakt z rzeczywistością napawa go przerażeniem. Może bowiem wypełnić go czymś koszmarnym lub spowodować wchłonięcie, stopienie się z otoczeniem. Stanom tym towarzyszy lęk przed depersonalizacją, który jest strachem przed magiczną przemianą w martwy przedmiot — kamień, robota, automat.

Proces terapii w ujęciu Lainga zmierza zatem w kierunku przywrócenia osobie schizofrenicznej ontologicznej pewności. Schizofrenik może pozbyć się lęków związanych z własnym bytem tylko w warunkach zapewniających możliwość ich pełnej ekspresji. Jest to możliwe tylko w stałym, bliskim kontakcie z terapeutą, w kontakcie opartym na rozumieniu pacjenta, emocjonalnie pozytywnym doń ustosunkowaniu, wręcz współprzeżywaniu psychozy. Stąd proces psychoterapii odbywa się nie w wielkich szpitalach psychiatrycznych, ale np. w hostelach. Polega na wspólnym zamieszkiwaniu psychoterapeuty z grupą pacjentów i towarzyszeniu im przez całą dobę w ich psychotycznych przeżyciach. Tylko w takich okolicznościach, zgodnie z poglądami Lainga, pacjent może bezpiecznie ujawnić i doświadczyć „ja-prawdziwego", co jest równoznaczne z możliwością identyfikacji własnych uczuć i potrzeb, a także odróżnienia ich od potrzeb i uczuć innych ludzi, którzy pragnęli nim zawładnąć — „wchłonąć", napełnić koszmarem i pozbawić egzystencji (zdepersonalizować). Równocześnie intensywny kontakt ze społecznością leczniczą umożliwia osobom dorosłym odtworzenie i korekcję destrukcyjnych zdarzeń z dzieciństwa. Społeczność jest dla pacjenta źródłem doświadczeń rodzinnych, dostarczających mu komfortu psychicznego, możliwości swobodnej ekspresji potrzeb. Kompensowany jest tym samym destrukcyjny wpływ rzeczywistej rodziny pacjenta (Laing 1978). W takich warunkach człowiek może w pełni doświadczać ,ja-prawdziwego". Możliwość doświadczania tego „ja", eksperymentowania z nim, stanowi podstawę integracji osobowości, przez co pacjent zyskuje poczucie ontologicznego bezpieczeństwa. Człowiek uwalnia się w ten sposób od zaburzających go prawideł społecznych. Staje się jednostką autonomiczną, wolną i odpowiedzialną za siebie: autentyczną i bardziej kochającą, niż obawiającą się tego, czego lękać się nie potrzeba, szczęśliwszą, radośniejszą i pełną nadziei.

5. PODEJŚCIE SYSTEMOWE

Systemowy nurt w psychoterapii, zwany także interakcyjnym (np. Sęk l991), zaczął rozwijać się w Ameryce w latach 1940-1950. Jego początki wiążą się ze zmianami kulturowymi zachodzącymi w tym okresie w społeczeństwie amerykańskim. Duży napływ imigrantów po II wojnie światowej spowodował problemy natury społecznej, wynikające z trudności w przystosowaniu się tych ludzi do nowych warunków. Zaistniała więc konieczność udzielenia przybyłym pomocy psychologicznej, m.in. w celu zapobiegania niepożądanym skutkom ich trudności adaptacyjnych. Problemy te zwróciły uwagę klinicystów, tworzących rządowe programy pomocy imigrantom, na znaczenie więzi społecznych w rozwoju zaburzeń i ich leczeniu. Zainteresowanie klinicystów przesunęło się zatem z jednostki zaburzonej na interakcje społeczne, w które jest ona uwikłana, tj. relacje małżeńskie, rodzicielskie, towarzyskie, zawodowe (por. Satir 1985). Uwagą objęto zwłaszcza rodzinę jako grupę społeczną o decydującym wpływie na rozwój jednostki. Rok 1940 uznawany jest za początek terapii rodzinnej. W tym czasie ukazała się praca Levy'ego, w której autor opisał rolę matki nadopiekuńczej w kształtowaniu patologii u dzieci (cyt. Minuchin 1985). Następnie w 1948 r. Fromm-Reichman wprowadziła pojęcie „matki schizofrenogennej", a Spitz w 1955 r. wydał pracę charakteryzującą zaburzenia psychiczne dzieci (tzw. choroba sieroca) oderwanych w okresie niemowlęcym od matki (por. Minuchin 1985, Orwid i Fortuna 1990, Radochoński 1984). Początkowe zainteresowanie diadą matka-dziecko przekształciło się w zainteresowanie relacją mąż-żona jako czynnikiem patogennym w rozwoju zaburzeń u dziecka, aby wreszcie uwzględnić w procesie terapeutycznym wzajemne oddziaływanie członków rodziny traktowanej w kategoriach jedności, całości. Bujny rozkwit terapii rodzinnej nastąpił w latach sześćdziesiątych. Powstało wówczas około 12 odmiennych szkół terapii rodzin. Podatnym gruntem do rozwoju zainteresowań klinicystów okazał się nurt kontrkultury i antypsychiatrii, której główny reprezentant — Szasz — negował istnienie patologii indywidualnej. Wskazywał na rodzinę jako źródło patologii. To rodzina, według niego nazywa (etykietuje) niektórych swych członków „innymi", „dewiantami", aby lepiej sprawować nad nimi kontrolę (por. Orwid i Fortuna 1990).

Inspiracji w próbach zrozumienia związków międzyludzkich psychoterapeuci szukali głównie w powszechnie przyjmowanej w owym czasie ogólnej teorii systemów, której twórcą był von Bertalanffy (1984). Zgodnie z tą teorią, systemem jest układ wyższego rzędu, składający się ze zbioru oddziałujących wzajemnie na siebie elementów. Oddziaływanie to nie ma charakteru linearnego (tj. takiego, gdzie można jednoznacznie wyodrębnić przyczynę i skutek), lecz cyrkulamy — przebiegający na zasadzie sprzężenia zwrotnego (dodatniego i ujemnego). Innymi specyficznymi cechami systemu są m.in. dynamizm, zróżnicowanie, organizacja i zdolność do homeostazy. Dynamizm systemu oznacza, iż ulega on ciągłym przekształceniom — poszczególne elementy wchodzą w różne interakcje, w obrębie których przebiegają także specyficzne procesy (np. wzrastanie, starzenie się). Elementy będące w interakcji tworzą podsystemy; ich liczba określa stopień zróżnicowania systemu. Podsystemy tworzą pewną strukturę, wyodrębnioną pod względem pełnionych w systemie funkcji i znaczenia, jakie odgrywają w regulacji systemu. Wreszcie, zdolność do homeostazy oznacza, iż w systemie istnieją mechanizmy samoregulacyjne, które dostosowują wewnętrzne właściwości systemu do zachodzących zmian (por. Orwid i Fortuna 1990, Radochoński, Sokoluk 1982).

W psychopatologii jednostka traktowana jest jako element różnych systemów — np, rodziny, kręgu towarzyskiego, zawodowego — w obrębie których stanowi część podsystemów. I tak, nawiązując w relacjach rodzinnych interakcje ze współmałżonkiem, tworzy podsystem „para małżeńska", w kontaktach z dziećmi wchodzi w zakres podsystemu „rodzice", w relacjach z własnymi rodzicami stanowi element subsystemu „dzieci", itd. (por. Grzesiuk 1987, Radochoński 1984). Zgodnie z ogólną teorią systemów przyjmuje się, iż jednostka będąc elementem subsystemów, aktywnie oddziałuje na osoby, z którymi nawiązuje interakcje i sama także oddziaływaniom ze strony tych osób podlega. Oddziaływanie to odbywa się za pośrednictwem zachowań komunikacyjnych i ma charakter cyrkulamy. Innymi

słowy, przyjmuje się, iż zachowanie podmiotu jest reakcją na uprzednie zachowanie partnera, stanowiąc równocześnie jego wzmocnienie i bodziec dla kolejnych reakcji. Aby zrozumieć zachowania jednostki, nie można ich zatem rozpatrywać w oderwaniu od kontekstu społecznego, w jakim się pojawiają, tzn. od zachowań innych ludzi. Uwaga klinicystów w podejściu systemowym koncentruje się więc na procesie komunikacji przebiegającej między ludźmi — na sposobach porozumiewania się i zasadach porządkujących wzajemne relacje w systemie (podsystemie). Tym samym terapia w ujęciu systemowym dotyczy obserwowalnych, aktualnie występujących, obecnych w danym momencie zachowań i ich skutków. Właśnie w nich i w kontekście, w jakim występują, poszukuje się źródeł patologii, nie zaś w konkretnej jednostce.

Terapia w podejściu systemowym ma charakter dyrektywny — stosowane są nakazy, rady, przepisy. Jest krótkoterminowa, ukierunkowana na rozwiązanie aktualnie zgłaszanego przez rodzinę problemu. Jej celem jest zmiana systemu, a nie zmiana człowieka określanego mianem „zaburzonego". W zależności od tego, jakie właściwości systemu są w procesie terapii modyfikowane, w podejściu systemowym można wyodrębnić dwie główne szkoły psychoterapii: (l) komunikacyjna, która kładzie nacisk na zmianę sposobu komunikowania się osób wchodzących w interakcje oraz (2) strukturalną, której celem jest zmiana struktury systemu, a dokładnie — zasad określających jego równowagę, tj. wzajemnych związków między osobami tworzącymi dany system. W niektórych pracach (patrz, rozdział VII) wyróżnia się trzecią — szkołę strategiczną. Twórcami podejścia komunikacyjnego są: Bateson, Beavin, Jackson, Weakland, Haley, Watzlawick, Selvini-Palazzoli, zaś głównym przedstawicielem szkoły strukturalnej jest Minuchin.

5.1.SZKOŁA KOMUNIKACYJNA

Najbardziej ogólną teorię zaburzeń w kategoriach komunikacyjnych przedstawili Watzlawick ze współautorami w pracy pt. Pragmatics ofhuman communication (1967). Przyjęto w niej cztery następujące główne aksjomaty dotyczące porozumiewania się ludzi.

— Każde zachowanie jest komunikatem. Nie można więc nie komunikować się, tak, jak nie można nie zachowywać się. Tym samym symptomy chorobowe ujmowane są jako komunikaty. Wcześniej w podobnych kategoriach traktowała objawy katatonii Fromm-Reichman. Analogiczne obserwacje poczynili także Szasz i Jackson, który stwierdził, iż histeryczne symptomy wykorzystywane są w komunikacji rodzinnej. Choroba ujmowana jest w kategoriach komunikatu. Objaw choroby jest przekazywaną niewerbalnie informacją dla innych osób — informacją niekontrolowaną przez podmiot w sposób świadomy, nieintencjonalną (symptom nie jest tu symulacją, czyli świadomą demonstracją choroby).

W każdej komunikacji odbywa się definiowanie relacji jej uczestników. We wszystkich komunikatach można wyodrębnić dwa poziomy: (l) treściowy (content) i (2) relacyjny (relationship). Pierwszy dotyczy treści, jakie zawiera wiadomość — przekazywana najczęściej przez zachowania werbalne i wyrażana explidte. Drugi określa relacje między osobami komunikującymi się; w stosunku do treściowego poziomu komunikatu jest jego metawiadomością (tj. komunikatem o komunikacie, np.: „Ja tylko żartuję"). Zawiera sygnały o tym, jak przekazywane treści mają być przez odbiorcę odczytane, wyraża ustosunkowania nadawcy wobec własnej osoby i partnera interakcji. Zwykle przekaz ten nie jest świadomy — implicite występuje w zachowaniach niewerbalnych, towarzyszących wypowiedzi jako forma instrukcji, czy rozkazu dla odbiorcy; analogiczne aspekty komunikacji wyróżnił wcześniej Bateson, wyodrębniając sprawozdanie (report) i rozkaz (command).

W komunikowaniu się zaburzonym aspekt relacyjny wiadomości dominuje nad treściowym — między osobami będącymi w konflikcie toczy się stała walka o naturę związku; przy akceptacji treściowego poziomu komunikatu występuje niezgoda co do wiadomości wyrażonej na poziomie relacyjnym. Jeden z uczestników komunikacji (lub obaj) odrzuca zatem cudzą autoprezentację w przekazywanych wiadomościach. Innym źródłem patologii jest brak potwierdzenia odbioru cudzych komunikatów. Przykładem takich zachowań komunikacyjnych może być odpowiedź matki skierowana do dziecka, gdy pokazuje ono zerwany kwiatek: „Idź, umyj ręce, bo są brudne". Warunkiem komunikacji konstruktywnej, tj. nie wywołującej zakłóceń w związkach interpersonalnych, jest wzajemne potwierdzanie odbioru komunikatów, aprobata lub brak akceptacji dla ich treści. Zachowania tego rodzaju sprzyjają psychicznemu rozwojowi nadawcy; potwierdzenie dla wyrażonego na zewnątrz „ja" facylituje bowiem jego rozwój.

W nieprzerwanej sekwencji zdarzeń zachodzących w interakcji społecznej jej uczestnicy mają skłonność do dostrzegania tylko pewnych zdarzeń. W ich percepcji sekwencja zachowań komunikacyjnych jest „przerywana". W rzeczywistości każde zdarzenie w sekwencji jest równocześnie bodźcem (dla następnego), reakcją (na poprzednie) i wzmocnieniem (dla poprzedniego) — przebiega bowiem na zasadzie sprzężenia zwrotnego (dodatniego lub ujemnego). Na przykład w konflikcie małżeńskim jedna z osób — wycofujący się z kontaktów z żoną mąż — własne zachowanie spostrzega jako reakcję na bodziec, tj. zachowanie żony. Analogiczny schemat rozumowania występuje u żony — ma ona pretensję do męża, bo unika on kontaktów z nią. Tak: więc i ona traktuje własne zachowania jako reakcję na postępowanie partnera. Oboje nie zauważają własnego wpływu na partnera, czyli odmiennie spostrzegają te same zdarzenia, w których uczestniczą. Prowokują tym samym cudze, zachowania na zasadzie samopotwierdzającego proroctwa. Czynią bowiem założenie, że tylko reagują (np. oczekuję, że nikt mnie nie lubi), a nie wywołują cudzego zachowania (nielubienia mnie). Opisana właściwość percepcji zdarzeń jest jednym z czynników decydujących o zaburzeniu związków interpersonalnych.

— Zachowania w interakcjach społecznych są: (a) symetryczne lub (b) komplementarne. Symetria oznacza, iż związek oparty jest na równości, dążeniu do minimalizacji różnic; uczestnicy komunikacji naśladują się wzajemnie. Za przykład posłużyć mogą rywalizujące pary małżeńskie. Natomiast w związkach komplementamych występuje maksymalizacja różnic pomiędzy komunikującymi się partnerami. Jeden z nich przyjmuje pozycję podporządkowania, podczas gdy drugi wyraża w komunikowaniu dominację. Ilustracją związków komplementarnych mogą być relacje typu matka-dziecko, lekarz-pacjent, nauczy ciel-uczeń, sadysta-masochista. Symetria lub komplementamość w związkach interpersonalnych są me w sobie nie stanowią patologii. Stają się źródłem zaburzeń wówczas, gdy zachowania partnerów interakcji cechuje sztywność wyrażająca się w eskalacji stałych wzorców zachowań.

Psychoterapia w podejściu komunikacyjnym ukierunkowana jest na zmianę wymienionych wyżej patogennych wzorców komunikowania się. Specyficzną dla tego podejścia metodą oddziaływania terapeutycznego jest zwłaszcza stosowanie paradoksów komunikacyjnych. Ten typ komunikatów opisany został wcześniej przez Jacksona (1968) jako sposób komunikowania się charakterystyczny dla rodzin schizofreników. Autor zauważył, iż pacjent w życiu rodzinnym stale ma do czynienia z paradoksalnymi nakazami (typu tzw. podwójnego wiązania — doublebind), tj. z komunikatami, które eliminują możliwość podejmowania decyzji o własnym zachowaniu, a zarazem stwarzają pozory, iż odbiorca ma więcej niż jedną możliwość wyboru. Tymczasem, jakkolwiek postąpi odbiorca takiego komunikatu, spotka się z negatywną reakcją. Na przykład matka ofiarowała synowi w prezencie dwie koszule. Gdy po raz pierwszy założył on jedną z nich, matka pyta ze smutkiem: „A ta druga nie spodobała ci się?" W psychoterapii interwencje paradoksalne stosowane są np. w postaci „przepisywania symptomu". Technika ta znana jest już od 1928 r.; polega ona na stosowaniu wobec pacjenta negatywnej sugestii, iż „może on nie robić nic”, aby zmotywować go do zrobienia czegoś. Jackson stosował tę technikę w stosunku do paranoidalnych schozofreników, ucząc ich, aby byli bardziej podejrzliwi. W terapii rodzinnej np., nie współpracującej z uczestnikami psychoterapii córce nakazuje się, aby dalej zaburzała przebieg sesji. Dzięki temu każde z przyjętych przez córkę rozwiązań prowadzi do współpracy z terapeutą.

Psychoterapia w ujęciu komunikacyjnym polega także na wprowadzeniu nowych reguł komunikowania się w systemie. Jedną z patogennych dla związku zasad jest inwersja znaczenia „nie" — „tak". Zgodnie z tą regułą, komunikat „nie kocham cię" oznacza „kocham cię". Podporządkowując się tej zasadzie, jednostki uczestnicząc w grze nigdy nie mogą jej przerwać. Zmiana jest możliwa tylko przy udziale mediatora z zewnątrz, tzn. terapeuty, który wprowadza nowe reguły porozumiewania się.

W ramach szkoły komunikacyjnej postuluje się, aby — przeciwnie niż w psychoanalizie — w terapii nie stosować języka informacyjnego (indicative language) tj. języka opisu, wyjaśniania, konfrontacji, interpretacji itd., lecz posługiwać się językiem performatywnym (performative language). Język taki zachęca bowiem pacjenta do działania. W działaniu z kolei tworzy się obraz rzeczywistości i własnej osoby. Człowiek podejmując działania zmierza do ich wyobrażanego efektu. Tym samym to przyszłość kształtuje teraźniejszość, nie zaś przeszłość (jak to przyjmuje psychoanaliza). Człowiek przejawiając konkretną aktywność przekonuje się równocześnie o własnych możliwościach w zakresie danych czynności, co sprzyja rozszerzaniu się repertuaru możliwych wyborów (Watzlawick 1985). Terapia ma charakter dyrektywny. Jej cel powinien być jasno określony, a przebieg zaplanowany tak, aby pacjent miał okazję przejawiać różnego rodzaju aktywność, czynić pewne założenia i je weryfikować.

Inną reprezentatywną szkołą psychoterapii dla ujęcia komunikacyjnego w nurcie systemowym jest terapia strategiczna Selvini-Palazzoli, znana także pod nazwa „szkoły mediolańskiej" (por. Selvini-Palazzoli 1988a, 1988b, Tryjarska 1989,1991, Pietruszewski 1990). Podstawową pracą z tego zakresu jest książka Selvini-Palazzoli i współautorów — Paradiso e Contrparadiso (1975).

Terapia strategiczna Palazzoli prowadzona jest głównie z rodzinami pacjentów psychotycznych i anorektycznych. U podstaw terapii leżą systemowe założenia dotyczące interakcji międzyludzkich, przy czym założenia te przyjmują skrajną postać. Przedstawiciele tej szkoły całkowicie negują znaczenie intrapsychicznych przeżyć jednostki w rozwoju patologii. Źródeł zaburzeń upatrują w specyficznie ukształtowanych w danej rodzinie regułach określających transakcje komunikacyjne (tj. sekwencyjną wymianę zachowań komunikacyjnych), które przez członków rodziny powtarzane są z dużą uporczywością, aby podtrzymać homeostazę w rodzinie. Poszczególni członkowie rodziny traktowani są jako części składowe, elementy obwodu interakcji. Żaden element obwodu nie posiada jednostronnego wpływu na innych członków rodziny i na rodzinę jako całość. Każdy oddziałuje na pozostałe osoby, a one wywierają wpływ na jednostkę. Wzajemny wpływ poszczególnych członków rodziny na siebie jest zatem wielostronny i cyrkularny. Wykrycie fundamentalnej reguły, według której przebiega to oddziaływanie w rodzinie, jest w psychoterapii strategicznej problemem podstawowym. Praca terapeutyczna koncentruje się bowiem wokół zmiany tej reguły, a także innych — pochodnych od zasady podstawowej. Według Selvini Palazzoli w psychoterapii nie należy zmieniać „graczy", lecz reguły gry. Modyfikacja reguły podstawowej powoduje, uwzględniając cyrkularne zależności w systemie rodzinnym, zmianę reguł pozostałych, a co za tym idzie — modyfikację jakości interakcji. Interakcje te — z pseudosymetrycznych i pseudokomplementamych — w rezultacie interwencji terapeutycznej powinny stać się stricte symetryczne lub komplementarne.

Terapia ma charakter dyrektywny, krótkoterminowy — nastawiona jest na rozwiązanie konkretnego problemu zgłaszanego aktualnie przez rodzinę. Specyficzną dla tej terapii techniką zmiany jest pozytywna konotacja (oznaczanie) wszystkich zjawisk zachodzących w rodzinie i właściwości członków rodziny, np. symptomów osoby identyfikowanej jako pacjent, czy zachowań rodziców bądź współmałżonka, które z uwagi na patogenny charakter mogłyby być oceniane ujemnie. Technika ta zmniejsza opór rodziny przed zmianą, odrywa także jej uwagę od zjawisk negatywnych, zwiększając tym samym otwartość na przyjęcie nowych informacji, zamiast powtarzania starych, wypróbowanych, rytualnych zachowań komunikacyjnych. Oprócz tej techniki stosowane są również inne — wypracowane w ramach podejścia komunikacyjnego, jak na przykład technika nakazów paradoksalnych, „przepisywania symptomów".

5.2. TERAPIA STRUKTURALNA MINUCHINA

Terapia strukturalna tego autora dotyczy wyłącznie rodzin. Jej główne założenia i techniki zostały opisane w podstawowej dla tej szkoły psychoterapii publikacji Families and family therapy (Minuchin 1974).23 Pracę terapeutyczną Minuchin rozpoczął w latach 50. w Nowym Jorku w środowisku ubogich Puertorykańczyków (Minuchin 1985). Własną koncepcję terapii przedstawił w latach 70. Opiera się ona na następujących założeniach.

— Życie psychiczne jednostki uzależnione jest od kontekstu społecznej w jakim ona żyje. Jednostka wpływa na kontekst społeczny i równocześnie pozostaje pod jego wpływem.

— Najważniejszą grupą społeczną dla podmiotu jest jego rodzina. Organizacja i struktura rodziny określa zachowania oraz intrapsychiczne procesy zachodzące u członków systemu rodzinnego. Zatem zmiany w strukturze rodziny wywołują zmiany w jednostce.

— Gdy terapeuta pracuje z pacjentem lub jego rodziną, jego zachowanie staje się częścią kontekstu społecznego. Terapeuta i rodzina tworzą nowy, terapeutyczny system, który wyznacza zachowania swoich członków.

Symptomy chorobowe jednego z członków rodziny traktowane są jako przejaw dysfunkcjonalności systemu rodzinnego. Obdarzanie jednego z członków rodziny etykietą „pacjenta" stanowi w ujęciu Minuchina metodę utrzymywania sztywnej, nieadekwatnej struktury rodziny. Jej nieadekwatność wiąże się z utrzymywanymi w sposób niezmienny wzorcami transakcji komunikacyjnych oraz brakiem granic (bądź granicami sztywno zaznaczonymi) między subsystemami tworzącymi rodzinę. Wzorce transakcyjne regulują zachowanie członków rodziny. Określają jak, kiedy i wobec kogo należy się odnosić. Są one utrzymywane przez uniwersalne zasady rządzące organizacją rodziny (np. konieczna jest hierarchia władzy — rodzice są autorytetem dla dzieci) oraz wzajemne oczekiwania członków

rodziny. Oczekiwania te kształtują się w ciągu wielu lat codziennego życia, nie zawsze też są formułowane explicite. Wzorce transakcyjne są względnie trwałe, wyznaczają sposób wzajemnej akomodacji i efektywności funkcjonowania. Wzorowej rodzinie w pewnych warunkach ulegają przekształceniom, na przykład w sytuacjach, gdy dzieci osiągają dorosłość lub podczas zmian życiowych (typu przeprowadzka), w sytuacjach kryzysowych dotyczących jednego z członków rodziny (choroba somatyczna, stres związany z wykonywaniem pracy zawodowej).

Podsumowując, zmiana wzorców transakcyjnych wywoływana jest przez zdarzenia zakłócające homeostazę wewnątrzrodzinną. Transformacja taka nie jest procesem, który przebiega łatwo ani szybko. Gdy następuje zakłócenie równowagi rodzinnej, dany członek rodziny — czując, że inni nie spełniają jego oczekiwań — stosuje różne manewry w celu przywrócenia tej równowagi: odwołuje się do lojalności, wzbudza poczucie winy itd. W rodzinie zdrowej zmiana transakcji komunikacyjnych przebiega jednak szybciej niż w rodzinach zaburzonych i bez wywoływania konsekwencji destrukcyjnych (np. rozpadu rodziny). Rodzinę zdrową cechuje więc plastyczność; potrafi ona reagować na zmiany wewnętrzne i zewnętrzne bez utraty trwałości. Natomiast rodzina zaburzona uporczywie, w sposób sztywny utrzymuje wypróbowane wzorce transakcji komunikacyjnych, a w skrajnych przypadkach — nie mogąc ich zmienić — rozpada się.

Inną dysfunkcjonalną cechą rodziny jest zaburzenie granic między subsystemami składającymi się na nią. Sztywne granice wewnątrz rodziny utrudniają komunikację pomiędzy subsystemami (np. w relacjach dzieci — rodzice). Rodzina taka jest mało zintegrowana — brakuje w niej poczucia przynależności, wsparcia, lojalności. Trudno jest wówczas plastycznie dostosować się do pojawiających się zmian wewnątrz rodziny i poza nią. Z kolei rodziny, w których granice między podsystemami są zatarte, charakteryzuje mały stopień zróżnicowania i niewielki dystans między jej członkami. Rodzina taka tworzy spójną całość, dominuje w niej silne poczucie przynależności, lecz tym samym nie sprzyja ona podejmowaniu przez jednostki samodzielnych prób pokonywania trudności i kształtowania się odrębności, autonomii. U dzieci może następować na skutek tego zahamowanie rozwoju zdolności poznawczo-emocjonalnych.

Terapia ukierunkowana jest na zmianę struktury rodzinnej, tj. pozycji, jakie zajmują w niej poszczególni członkowie. Jej celem jest zdefiniowanie relacji określających tożsamość, indywidualność jednostki oraz wyznaczanie granic między podsystemami w przypadku, gdy są one słabo zaznaczone, lub ich otwieranie —jeśli są sztywne. Proces zmian w terapii przebiega w trzech etapach: (l) terapeuta włącza się w rodzinę z pozycji lidera, (2) ocenia jej strukturę, (3) tworzy warunki pozwalające na przekształcenie tej struktury. Psychoterapia Minuchina ma charakter dyrektywny. Terapeuta jest liderem systemu terapeutycznego, a tym samym — osobą odpowiedzialną za przebieg zdarzeń w tym systemie. Psychoterapia jest dla rodziny stresem, powoduje zachwianie równowagi wewnątrzrodzinnej. Jednym z kluczowych zadań terapeuty jest więc udzielanie wsparcia członkom rodziny, aby bez poczucia zagrożenia, bezpiecznie, mogli wyrażać wzajemne oczekiwania i wypróbowywać odmienne sposoby bycia ze sobą, tj. ukształtować nowe wzorce transakcyjne. Już samo wejście terapeuty do rodziny rozbija jej dotychczasową strukturę — zmieniają się bowiem granice subsystemów. Terapeuta doprowadza do restrukturalizacji w rodzinie, będąc modelem określonych zachowań. Posługuje się on także manipulacją nastrojem, wyznacza członkom rodziny zadania podczas sesji i poza nią (np. prosi, aby przedyskutowano, w jaki sposób i z kim członkowie rodziny komunikują się), analizując występujące wzorce transakcyjne itd. Nie koncentruje się przy tym na interpretacji zachowań jednostek, lecz analizuje sekwencje rodzinnych konfliktów, patrząc na ten sam wzorzec transakcyjny z różnych punktów widzenia. Proponuje odgrywanie psychodram, opowiada anegdoty, stosuje metaforę, śmiech. Efekty terapii oceniane są w odniesieniu do pojedynczych sesji (za pomocą charakterystyki sposobu zajmowania się bieżącymi problemami) oraz do procesu terapeutycznego jako całości (poprzez opis zmian zaistniałych w strukturze rodziny w toku terapii),

6. INNE SZKOŁY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

W niniejszym rozdziale (paragrafy 2.; 3.; 4. i 5.) omówione zostały cztery główne orientacje teoretyczne w psychoterapii. W obrębie każdego z tych nurtów wyróżnia się wiele szkół. Oprócz nich istnieją szkoły psychoterapeutyczne, których nie można jednoznacznie zaklasyfikować, lecz ze względu na oryginalne wątki teoretyczne i efektywność praktyczną zasługują na omówienie. Do takich szkół - przedstawionych niżej — można zaliczyć: (l) analizę transakcyjną, (2) terapię Miliona Ericksona, (3) neurolingwistyczne programowanie, (4) terapię Janova, terapię bioenergetyczną Lowena.

6.1. ANALIZA TRANSAKCYJNA

Tę koncepcję zaburzeń i terapii sformułował Beme w latach 60. Jej podstawowe założenia i techniki opisał on w pracy Games people play, a następnie rozwinął je Harris w książce 7'm OK—Y're OK. Koncepcja analizy transakcyjnej jest niejednoznaczna pod względem teoretycznym. W pewnej mierze wywodzi się z założeń psychoanalitycznych— analogie widoczne są w sposobie konceptualizacji osobowości człowieka oraz w akcentowaniu znaczenia doświadczeń wczesnodziecięcych w regulacji zachowań człowieka dorosłego. Stąd przez niektórych autorów analiza transakcyjna umieszczana jest w nurcie psychodynamicznym (por Grzesiuk 1976, Grasha i Kirschenbaum 1980). Z kolei organizacja psychoterapii (grupowa) oraz stosowane techniki idą w kierunku analizy interakcji społecznych, w tym zwłaszcza komunikacji interpersonalnej. Dlatego na przykład Zeig (1985) analizę transakcyjną zalicza do grupowego podejścia w psychoterapii.

W analizie transakcyjnej wyodrębnia się dwa główne źródła patologii, (Beme 1981). IPierwsze związane jest z istnieniem destruktywnych skryptów, które determinują wybory życiowe człowieka. Skrypt kształtuje się we wczesnym dzieciństwie w toku kontaktów z rodzicami. Rodzice komunikując się z dzieckiem, przekazują mu informacje służące do zbudowania skryptu, czyli ogólnego przeświadczenia dotyczącego tego, kim jestem, do czego powinienem w życiu zmierzać i jak je zakończyć, a także — kim są inni ludzie. Przekazy te informują dziecko, jak ma zakończyć życie (np. „skończysz mamie jak twój ojciec alkoholik"), podają zalecenia dotyczące norm zachowania się (np. „nie chwal się", „dzieci i ryby głosu nie mają"), zawierają przepisy o charakterze moralnym (np. „najważniejsza w życiu jest praca"), podają wzory konkretnych działań umożliwiających realizację nakazu zawartego w skrypcie (są to instrukcje określające np. jak dbać o swoje rzeczy, jak oszukiwać, jak się bronić, jak oszczędzać). Na podstawie tego rodzaju przekazów tworzy się skrypt, który ma na ogół charakter nieświadomy i niewerbalny, przy czym większość z nich cechuje destrukcyjność. Są to skrypty „przegranego” (looser) w odróżnieniu od konstruktywnych skryptów „zwycięzców" (winners) Przykładem skryptu destruktywnego może być plan życiowy określony mianem „braku zakończenia" (open end). Ludzie realizujący ten skrypt żyją wiecznymi mrzonkami o ziemi obiecanej. Ich dominującą aktywnością są marzenia o przyszłości bądź zagłębianie się we wspomnieniach. [Nie żyją czasem teraźniejszym i ciągle są z siebie niezadowoleni! Inny skrypt destrukcyjny nazwany został „potem" (after). Jego cechą charakterystyczną jest ciągły lęk przed konsekwencjami podjętego działania. Człowiek realizując ten skrypt powstrzymuje się do podejmowania kluczowych decyzji w obawie przed ich negatywnymi konsekwencjami (np. „jeśli teraz ożenię się, to na pewno potem będę miał kłopoty"). Skrypty determinują wszelkie sfery życia człowieka, w tym także życie seksualne — na przykład anorgazmia jest rezultatem realizacji skryptu „potem" (obawa przed ciążą blokuje doznania seksualne).

W dzieciństwie kształtują się również dominujące wzory ustosunkowań emocjonalnych wobec własnej osoby i innych ludzi, określane jako: (l) ja jestem OK. —wy jesteście OK, (2) ja jestem OK — wy nie jesteście OK, (3) ja nie jestem OK. — wy jesteście OK, (4) ja nie jestem OK — wy nie jesteście OK. Dla zdrowia psychicznego ważne jest pozytywne wartościowanie zarówno własnej osoby, jak i otoczenia społecznego. Patologia natomiast charakteryzuje się odmiennym sposobem wartościowania siebie (pozytywnie lub negatywnie) niż innych ludzi, bądź przypisywaniem ujemnego znaczenia zarówno własnej osobie, jak i otoczeniu spoiecznemu (Harris 1979). Ustosunkowania emocjonalne również kształtowane są na podstawie doświadczeń wyniesionych z kontaktów z rodzicami.

Relacje wczesnodziecięce stanowią również podstawę formowania się osobowości człowieka. W analizie transakcyjnej wyróżnia się trzy stany ego: „Dorosły" —zawierający treści racjonalne, stanowiące wytwór własnej indywidualnej oceny i sądów, „Dziecko" — posiadający charakter wybitnie emocjonalny, i „Rodzic" - zawierający poglądy normatywne, przejęte od rodziców. Wymienione właściwości stanów ego mogą decydować o zdrowiu psychicznym Bądź patologii na przykład Dziecko może mieć charakter „naturalny", jeśli jest wytworem idealnego środowiska wychowawczego,/„zaadaptowany", gdy przesadnie podporządkowany jest rodzicom w obawie przed utratą ich miłości, oraz „zbuntowany", którego przejawem jest odrzucanie wszelkich norm i autorytetów oraz niezdolność podporządkowania się. Ego zdominowane przez Dziecko Zaadaptowane wiązane jest ze stanami nerwicowymi, podczas gdy Dziecko Zbuntowane — z psychopatią. Także Rodzic może ujawniać się w różnej formie — jako Rodzic Naturalny (Wychowujący), który wyraża nakazy i zakazy, ale bez wzbudzania poczucia winy, poniżania, ośmieszania, lub Rodzic Karzący, nadmiernie kontrolujący, krytyczny, bezwzględnie egzekwujący dyscyplinę. Ten drugi może przyczynić się do wytworzenia u jednostki przesadnie niskiej samooceny, która nierzadko leży u podstaw stanów depresyjnych, a nawet tendencji do samozniszczenia.

Wymienione stany ego są źródłem wszelkiej aktywności człowieka, w tym m.in. komunikowania się z innymi ludźmi podstawowa jednostka komunikacyjna nazywana jest transakcją; składa się ona z bodźca emitowanego przez jednego człowieka (bodziec transakcyjny) oraz reakcji na ten bodziec (reakcja transakcyjna), przejawianej przez drugiego człowiekaL do którego był on skierowany. Komunikaty, jakie ludzie wzajemnie sobie przekazują, mogą być aktywizowane przez każdy z trzech scharakteryzowanych powyżej stanów ego. Jeśli u obu komunikujących się partnerów aktywizowany jest ten sam stan osobowościowy, to dana transakcja ma właściwości komplementarne. ^Przykładem takiej transakcji może być pytanie męża skierowane do żony „gdzie jest gazeta?", któremu towarzyszy odpowiedź — „leży na stoliku"; porozumiewanie zachodzi tu na tym samym poziomie (Dorosły-Dorosły). Transakcje równoległe są źródłem wzajemnej satysfakcji, prowadzą do porozumienia. Natomiast konflikty i dyssatysfakcję wywołują transakcje skrzyżowaneYtj. takie, w których dwie osoby komunikują się aktywizując odmienne stany (egopńp. jedna podejmuje dialog z pozycji Rodzica, podczas gdy druga odpowiada, generując komunikaty ze stanu „Dorosły". Za przykład posłużyć może rozmowa małżonków, podczas której żona stwierdza: „Samochód jest brudny. Powinieneś go wreszcie umyć", na co mąż odpowiada: „Nie życzę sobie podobnych uwag". Odpowiedź z pozycji Dorosłego sprawia, iż żona może poczuć się oceniana, lekceważona. To zaś może wyzwolić jej dalsze pretensje, wypominane „win" męża itd. W rezultacie transakcje skrzyżowane prowadzą do tzw. gier. Gra, w ujęciu analizyiransakcyjnej, jest interakcją z ukrytą pułapką} Polega na wymianie komunikatów, w których oprócz treści wyrażonych explicite (określanych jako poziom społeczny komunikatu) zawarte są impulsy ukryte (zwane psychologicznym poziomem komunikatu) .^Uczestnicy gry powodowani są motywacją nieświadomą — zmierzają do pokonania przeciwnika i przeżycia satysfakcji z jego upokorzenia. Z pozoru, na poziomie społecznym, gry są bez zarzutu, lecz w gruncie rzeczy nieuczciwe!. Polegają bowiem na manipulowaniu partnerem interakcji (patrz: Beme 1987). Gry cechuje destrukcyjność; prowadzą one do ostrych konfliktów, dyssatysfakcji, a w rezultacie do przerwania komunikacji.

Psychoterapia prowadzona w ramach analizy transakcyjnej' ukierunkowana jest na identyfikację skryptu destrukcyjnego, a następnie na wytworzenie konstruktywnego antyskryptu. Diagnoza treści składających się na skrypt destrukcyjny dokumentowana jest na podstawie aktualnie przejawianych przez pacjenta zachowań w komunikowaniu się[.\y toku psychoterapii grupowej odbywa się identyfikacja gier prowadzonych przez pacjentów^ ze wskazaniem na ich negatywne rezultaty (konfliktogenność, unikanie autentycznego, intymnego kontaktu z drugim człowiekiem).! Pacjenci podczas sesji terapeutycznych uczą się analizować własne zachowania^ kategoriach systemu pojęciowego analizy transakcyjnej. Terapia ma charakter dyrektywny, krótkoterminowy .j Narzędziami zmiany są psychodramy, środki dydaktycznej(np. wyjaśnianie, opis zachodzących w interakcji zjawisk), żarty. Podczas sesji pacjenci trenują właściwe, tj. komplementarne, sposoby porozumiewania się Terapia stwarza zatem możliwość zdiagnozowania własnych, destrukcyjnych sposobów funkcjonowania w relacjach z innymi ludźmi, koryguje patogenne wzory porozumiewania się, wskazując równocześnie na inne —bardziej konstruktywne możliwości zachowań w danej sytuacji.

6.2. TERAPIA MILTONA ERICKSONA

Milton Erickson nie opisał systematycznie własnej koncepcji zaburzeń; opublikował niewiele prac na temat sposobu uprawiania psychoterapii. Uważał, że psychoterapeucie nie jest potrzebna ani spójna teoria zaburzeń, ani nawet ogólne hipotezy. Terapeuta nie musi bowiem znać przyczyn trudności pacjenta, aby rozwiązać jego problem. Nie jest też konieczne, aby w celu wywołania zmiany pacjent uzyskał wgląd, poszerzył własną świadomość. Dlatego w pracy terapeutycznej Erickson był wyłącznie pragmatykiem. W podejściu do pacjentów kierował się bardziej intuicją, aniżeli zbiorem uzasadnionych teoretycznie reguł (por. Klajs i Olszewska 1991, Tryjarska 1991). Jego idee rozpropagowali uczniowie: Rossi, Haley, Zeig. Nowatorskie metody pracy Ericksona o niezwykłej skuteczności stanowiły również insph-ację dla innych autorów tworzących nowe koncepcje zaburzeń i psychoterapii, czego przykładem może być neurolingwistyczne programowanie Bandlera i Grindera, czy komunikacyjne podejście do terapii rodzin Batesona, Weaklanda i Haleya.

Terapia Miltona Ericksona, według prac 0'Hanlona (1987), Zeiga (1987) i Rossi'ego (1987), przedstawia się następująco. Podstawowe założenie, na którym opierają się metody oddziaływań leczniczych głosi, iż ludzie mają naturalną zdolność do przezwyciężania trudności, rozwiązywania problemów. W psychoterapii powinno się ujawniać i rozwijać pozytywne strony pacjenta, jego potencjalną siłę, a nie koncentrować się na jego dolegliwościach i historii problemu. Zadaniem terapeuty jest identyfikacja, poszukiwanie posiadanych przez pacjenta możliwości, kompetencji oraz wykorzystanie ich do zmiany, jakiej pragnie pacjent, i której charakter on sam dokładnie określa. To pacjent wskazuje cel psychoterapii, zaś terapeuta wzmacnia siłę działań pomocnych, starając się równocześnie hamować szkodliwe zachowania pacjenta; czyni to w toku obserwacji jego zachowań i powtarzanych przez niego wzorów funkcjonowania. Do takich wzorów należą też symptomy zaburzeń, które mają charakter autonomiczny. Zwykle, zdaniem psychoterapeutów, symptomy powstają i utrzymują się, bowiem pełnią określone funkcje. Erickson stwierdza, że rzeczywiście może tak być na początku, gdy symptom się utrwala. Ale po pewnym czasie może on utracić tę funkcję i nadal trwać, ponieważ staje się nawykiem, powtarzanym wzorem funkcjonowania. W terapii wzory te nie są traktowane jako wyraz zablokowania możliwości pojawienia się innych zachowań. Mogą być użyte w pozytywny sposób, tj. do wywołania pożądanej zmiany. Eńckson wykorzystywał uporczywe przekonania i cechy pacjentów w taki sposób, aby facylitowały terapię. Na przykład hospitalizowanego pacjenta podającego się za Chrystusa pytał, czy był synem cieśli. Pozytywna odpowiedź głęboko zaburzonego pacjenta była początkiem zmiany — zachęcony, podjął pracę cieśli. W miejsce dotychczasowych objawów psychopatologicznych u pacjenta pojawiły się zachowania konstruktywne.

W psychoterapii Erickson stosował podejście dyrektywne — dawał pacjentom sugestie, ale robił to, używając niedyrektywnych technik. Wykorzystywał specyficzny rodzaj hipnozy, zakładając, iż wchodzenie w trans i doświadczanie wszystkich zjawisk transowych jest naturalną zdolnością każdego człowieka. Hipnoza traktował nie tyle jako technikę oddziaływania na sferę intrapsychiczną — sugerowanie pacjentowi pewnych ograniczeń — ile jako zjawisko interpersonalne, sytuację komunikacyjną pomiędzy pacjentem i terapeutą. Formalna hipnoza zawiera nakazy dla pacjenta. Natomiast technika Ericksona — wywoływany przez niego trans — dawała możliwość wyboru. Mówił on na przykład: „możesz teraz czuć się zrelaksowany, ale równie dobrze możesz pragnąć zmienić pozycję swojego ciała, aby poczuć rozluźnienie w mięśniach".

Inną specyficzną cechą omawianego rodzaju terapii jest koncentrowanie uwagi na przyszłości pacjenta (eksploracji nie podlegają jego przeszłe doświadczenia); Erickson stosował to jako jeden z pierwszych. Podjęcie psychoterapii jest bowiem wynikiem niezadowolenia z tego, co dzieje się obecnie oraz pragnienia lepszej przyszłości.

Jednym z istotnych czynników decydujących z przebiegu psychoterapii są właściwości terapeuty. Najważniejszą z nich jest niemal nieskrępowana plastyczność postępowania w kontakcie z pacjentem. Za następną ważną cechę Erickson uważał zdolność do wnikliwej obserwacji zachowań pacjenta. Terapeuta może nie rozumieć w pełni znaczenia tego, co obserwuje u pacjenta, ale powinien używać wszelkich modalności sensorycznych (widzieć, słyszeć), aby szukać i wychwytywać to, co w jego postępowaniu jest efektywne.

Według Ericksona wpływ na rezultaty terapii mają zarówno terapeuta, jak i pacjent. Pacjent określa cel terapii, gotów jest także podjąć różnego rodzaju aktywność. Odpowiedzialność terapeuty dotyczy tworzenia klimatu, atmosfery do zmiany. Ma on za zadanie wytworzyć atmosferę oczekiwania sukcesu, używając do tego słów, działań, łącznie z obiekcjami i oporem klienta. W psychoterapii — zdaniem tego autora— ludzie zmieniają się sami. Psychoterapeuta kształtuje tylko warunki, w których pacjent może reagować spontanicznie i odmiennie niż dotychczas. Innymi słowy, psychoterapia powinna być nastawiona na inicjowanie aktywności pacjenta, zaś jej cel osiągnięty zostaje wówczas, gdy wystąpiła zmiana, jakiej pragnął pacjent.

6.3. NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE

Twórcami kolejnej (powstałej w latach 70.) koncepcji zaburzeń i psychoterapii zwanej neurolingwistycznym programowaniem (Neurolinquistic Programming — NLP) są Bandler i Grinder. Kluczową pracą z tego zakresu jest dwutomowa książka obu autorów, pt. The structure o f magie (1975,1976). NLP stanowi próbę integracji wątków pochodzących z terapii Miliona Ericksona, nurtu humanistycznego (terapii Perlsa) i systemowego (terapii Satir). W warstwie teoretycznej oparta jest także na gramatyce transformacyjnej Chomsky'ego. Natomiast praktyka terapeutyczna koncentruje się na zachowaniach komunikacyjnych człowieka. Zachowania te zdeterminowane są przez ukształtowaną, głównie w toku kontaktów społecznych, wewnętrzną reprezentację rzeczywistości. Poznawczy model rzeczywistości charakteryzowany jest przez trzy struktury. Pierwszą jest struktura odniesienia (reference structure), którą tworzą doświadczenia jednostki zapisane na poziomie sensorycznym, emocjonalnym, na ogół nie zwerbalizowane. Druga została nazwana strukturą głęboką (deep structure). Informacje w niej zawarte mają charakter językowy i odzwierciedlają dane zapisane w strukturze odniesienia. Natomiast trzecia — struktura powierzchniowa (surface structure) — stanowi reprezentację struktury głębokiej i komunikowana jest innym ludziom.

Doświadczenia składające się na wewnętrzną reprezentację rzeczywistości nie odpowiadają rzeczywistości obiektywnie istniejącej. Treść i forma danych zakodowanych w poszczególnych strukturach określana jest m.in. przez specyficzne dla człowieka właściwości neurologiczne, które decydują o tym, jakie informacje człowiek wybiera spośród wielu napływających, i w jakiej formie zostają one zapisane w jego systemie wiedzy. Właściwości neurologiczne określa wiodący system reprezentacji (wzrokowy, słuchowy, kinestetyczny itd.) specyficzny dla danej jednostki. Na przykład jeśli dwie osoby, spośród których u jednej wiodący jest słuchowy system percepcji, a u drugiej system wzrokowy, odbierają komunikat wygłaszany ostrym tonem głosu, ale z miłym wyrazem twarzy, to fakt ten może wpłynąć na ukształtowanie przez te osoby różnych doświadczeń związanych z nadawcą komunikatu. Osoba o wiodącym systemie słuchowym będzie rejestrowała i przypisywała znaczenie przede wszystkim bodźcom dźwiękowym. Stąd mogła ona przypisać wygłaszającemu słowa cechy negatywne, czemu towarzyszą ujemne emocje — lęk, niechęć. Doświadczenia przeciwne mogą ukształtować się u osoby o wzrokowym systemie wiodącym. Koncentracja na bodźcach wzrokowych, a więc wyglądzie partnera, może stanowić źródło pozytywnego sposobu jego wartościowania.

Wiodący system percepcji decyduje nie tylko o treści doświadczeń składających się na model rzeczywistości, lecz również o ich formie; doświadczenia mogą być zapisywane w postaci obrazów, dźwięków, zapachów, doznań dotykowych. W takiej też postaci, tj. słów opisujących doświadczenia wizualne (np. obraz, jasny, widzę, mroczny), słuchowe (np. pisk, nastroić, słyszę), kinestetyczne (np. czuć, ciepło, miękko, gładki) itd., wyrażane są na zewnątrz. Tendencja do danego sposobu ujawniania zapisanych w systemie wiedzy doświadczeń na zewnątrz określana jest jako dominujący system reprezentacji rzeczywistości. Nie znaczy to, iż bodźce o innej modalności nie są rejestrowane w systemie wiedzy. Bywają one kodowane, lecz poza świadomą kontrolą człowieka. Są więc nie zwerbalizowane i nie zawsze tworzą spójną całość z informacjami docierającymi wiodącym systemem reprezentacji. Brak integracji sensoryczno-poznawczej znajduje wyraz na poziomie zachowań komunikacyjnych, w przekazywaniu treści niespójnych równocześnie na poziomie werbalnym i niewerbalnym (treść wypowiadanych słów zaprzecza sygnałom zawartym w mimice, gestykulacji, ruchach ciała) lub w nadawaniu komunikatów niespójnych sekwencyjnie (niosących odmienne treści w różnych jednostkach czasowych, np. w jednym momencie człowiek wyraża sympatię, a w innym - wrogość). Komunikaty tego rodzaju stanowią źródło zakłóceń w kontaktach międzyludzkich —prowadzą do nieporozumień i dyssatysfakcji. To zaś stanowi jedną z ważnych przyczyn rozwoju patologii.

Warunkiem zdrowego funkcjonowania jest umiejętność plastycznego wykorzystywania różnych sposobów zapisu doświadczeń i wyrażania ich na zewnątrz odpowiednio do sytuacji, w jakiej znajduje się podmiot. Na przykład w sytuacjach seksualnych powinny być zaangażowane głównie kinestetyczne systemy reprezentacji rzeczywistości (wiodący i dominujący), a podczas prowadzonej dyskusji systemy wzrokowe czy słuchowe. Natomiast źródłem patologii jest sztywność w posługiwaniu się określoną modalnością zmysłową w odbiorze informacji bez względu na zmiany, jakie zachodzą w otoczeniu jednostki. Sztywność ta sprawia, iż zapis informacji staje się selektywny i/lub zniekształcony. Tym samym model rzeczywistości człowieka, będący generatorem jego zachowań, jest znacznie zubożony w stosunku do całokształtu doświadczeń. W dużym stopniu ogranicza to repertuar zachowań jednostki w różnych sytuacjach — powtarza ona bowiem stale ten sam wzorzec zachowania. Za przykład posłużyć tu mogą reakcje lękowe występujące w fobiach społecznych. Zachowania lękowe są następstwem reagowania głównie na impulsy wewnętrzne o określonej modalności, nie zaś na rzeczywiste zagrożenia ze strony otoczenia. W kontaktach interpersonalnych wybiórcza koncentracja w odbiorze informacji tylko na niektórych bodźcach może stać się źródłem konfliktów z ludźmi. Konsekwencją takiego funkcjonowania jest bowiem tendencja do powtarzania tego samego sposobu wyrażania własnych doświadczeń, bez względu na warunki, w jakich człowiek komunikuje się z innymi. Jego zachowania komunikacyjne są mało elastyczne i nie dostosowane do zachowań partnera. Osiągnięcie porozumienia w przypadku, gdy komunikujące się osoby uaktywniają odmienny rodzaj dominującej reprezentacji rzeczywistości, staje się niemożliwe. Pomimo uczestniczenia w tych samych zdarzeniach, nadawane przez partnerów komunikaty mają odmienne znaczenie, inaczej są także rozumiane i przeżywane, co może prowadzić do konfliktów, braku satysfakcji z kontaktów z ludźmi, a ostatecznie do rozwoju zaburzeń.

Głównym celem terapii jest poszerzenie repertuaru zachowań jednostki, wskazanie możliwości innego reagowania w określonej sytuacji niż miało to miejsce w przeszłości (Bandler i Grinder 1975,1979, Bandler 1978, Grinder i Bandler 1976). Zmian tych dokonuje się w rezultacie modyfikacji poznawczego modelu wiedzy człowieka. Na podstawie analizy cech formalnych wypowiedzi — a dokładniej: rodzaju stosowanych słów i struktur gramatycznych — terapeuta identyfikuje te informacje zapisane w systemie wiedzy, które są nie zwerbalizowane. Na przykład zdanie: „Mój mąż nigdy nie uśmiecha się do mnie" sugeruje, iż pojedyncze zdarzenia zostały ujęte w kategoriach-totalnych, bezwyjątkowych, a ponadto odpowiedzialność za (prawdopodobnie nie najlepsze) relacje między małżonkami przypisana została wyłącznie mężowi, bez uwzględnienia przez żonę własnej w tym roli. Innym sposobem docierania do doświadczeń zapisanych w systemie wiedzy jest analiza zachowań niewerbalnych człowieka, niespójności między treścią wypowiadanych słów a mimiką, gestykulacją, ruchami ciała oraz niezgodności sekwencyjnej zachowań komunikacyjnych. Stosując specjalne techniki (oparte na ogół na wyobrażeniach pacjenta), w terapii prowokuje się pacjenta do uruchamiania innych niż do tej pory systemów percepcji (np. oprócz wykorzystywania wiodącego systemu reprezentacji wzrokowej pacjent uczy się koncentrować na bodźcach słuchowych czy kinestetycznych). Dzięki temu zwiększa się zakres doświadczeń, z których człowiek w sposób świadomy może korzystać w różnych sytuacjach życiowych. Terapia ukierunkowana jest zatem na analizę aktualnego funkcjonowania pacjenta. Jest krótkoterminowa, a jej organizacja ma charakter różnorodny w zależności od zgłaszanego problemu — przebiega w ramach sesji indywidualnych, w diadach (np. mąż-żona) lub z całą rodziną.

W przypadku małżeństw czy rodzin jedna ze specyficznych metod oddziaływania terapeutycznego polega na uczeniu komunikujących się partnerów posługiwania się podobnym dominującym systemem reprezentacji, tzn. wyrażania doświadczeń w tym samym języku. O skuteczności psychoterapii świadczy rozwiązanie problemu zgłaszanego przez pacjenta (np. ustąpienie symptomów zaburzeń) oraz bogactwo i plastyczność przejawianych przezeń zachowań.

6.4. TERAPIA JANOYA

Koncepcję zaburzeń i zasady prowadzenia psychoterapii Janov opracował po kilkunastu latach praktyki terapeutycznej. Zawarł je w dwóch podstawowych pracach: The primal scream (1970) i The primal revolution (1975). Sposób rozumienia przez niego nerwicy wyłonił się podczas pracy z pacjentem, który w czasie sesji psychoterapeutycznej (wbrew swym stałym cechom — zawsze był wrażliwy. zamknięty w sobie, cichy, spokojny) reagował bardzo silnie emocjonalnie — wydobywał się z niego niesamowity krzyk, jego ciało drżało, wiło się. Ten krzyk Janov zidentyfikował jako produkt bólu tkwiącego w neurotykach. Pierwotny ból autor zinterpretował jako wynik wczesnych urazów psychicznych — ran, na których buduje się nerwica. Psychoterapia, jaką proponuje autor, nastawiona jest na wykorzenienie tego bólu.

Według Janova nerwica jest chorobą odczuć (feeling). U jej podstawy leżą stłumione uczucia, przekształcone w zachowania neurotyczne. Wszystkie wyodrębniane w klasyfikacjach psychiatrycznych typy nerwic mają tę samą przyczynę — wystarczy zatem jeden, specyficzny sposób leczenia.

Zdaniem autora osoba zdrowa psychicznie pozbawiona jest mechanizmów obronnych, napięcia i lęku. Jest jednostką realną (sobą), wewnętrznie spójną całością. Mechanizm powstawania nerwicy wygląda według Janova następująco. Do pierwotnych potrzeb człowieka należą: potrzeba bycia karmionym i przewiniętym w odpowiednim momencie, wzrostu i rozwoju w naturalnym tempie, kontaktu cielesnego oraz psychicznej i fizycznej stymulacji, a także bezwarunkowej miłości, Zaspokojenie tych potrzeb u małego dziecka jest warunkiem jego zdrowia psychicznego, rozwoju „ja", zachowania wewnętrznej spójności, która wyklucza stosowanie mechanizmów obronnych.

Proces neurotyczny zaczyna się wówczas, gdy te naturalne potrzeby nie są rozpoznawane i zaspokajane przez rodziców. Każde niezaspokojenie potrzeby przynosi ból i cierpienie. Płacząc, kopiąc nogami, dziecko robi wszystko, aby jego potrzeba została dostrzeżona i zaspokojona. Jeśli pomoc od rodziców nie nadchodzi, dziecko unika bólu i cierpienia, wypierając je ze świadomości. Wraz z bólem zostaje wyparta również potrzeba. Po kolejnym odcinaniu się od własnych potrzeb, w pewnym momencie krytycznym dziecko staje się bardziej nie sobą niż sobą. Ten manewr określany jest jako rozszczepienie (split) „ja" na rzeczywiste i nierzeczywiste, aby zachować ciągłość. Od tego momentu obie części ja" pozostają w nieustannym konflikcie. Przestają stanowić zintegrowaną, spójną całość.

Do „ja" rzeczywistego należą prawdziwe potrzeby i uczucia jednostki. „Ja” nierzeczywiste staje się osłoną tych potrzeb, służy zaspokojeniu potrzeb rodziców. Gra toczona między rodzicami a dzieckiem prowadzi do niezaspokojenia jego potrzeb pierwotnych, rodzi cierpienie. Dziecko nie może być tym, kim jest, i równocześnie czuć się kochane. Głębokie rany wynikłe z niezaspokojenia naturalnych potrzeb zostały określone jako „pierwotny ból".

Nie zaspokojone potrzeby pierwotne nie znikają. Ukierunkowują one zachowanie. Z powodu bólu są odcięte od świadomości. Muszą być więc zaspokajane w sposób symboliczny, który nigdy nie doprowadzi do pełnego zaspokojenia prawdziwych potrzeb. Stąd utrzymują one organizm w stanie nieustannego napięcia. Aby potrzeby rzeczywiste mogły być zaspokajane, muszą one zostać odczute, doświadczone, włączone do świadomości. Naturalną tendencją organizmu jest dążenie do bycia realnym. Kiedy rodzice nie dopuszczają do tego, wybierana jest okrężna droga do stania się rzeczywistym, tzn. nerwica. Nerwica zawierająca relikt z wczesnego dzieciństwa — próbę uzyskania aprobaty i miłości rodziców — generalizuje się na cały świat. Neurotyk stara się zmienić świat w kochających, zainteresowanych nim rodziców. Napięcie zaś wynikłe z nie zaspokojonych potrzeb „ja" rzeczywistego przejawia się w psychice jako niespójność, chaos, niepamięć, a w ciele — zaburzeniami procesów fizjologicznych. Napięcie jest istotą nerwicy. Popycha neurotyka do poszukiwania rozwiązań, których nie można osiągnąć, dopóki nie zostanie świadomie doświadczony pierwotny ból.

Zadaniem psychoterapii Janova (primal therapy) jest pomoc w dotarciu do prawdziwych odczuć pacjenta, w uświadomieniu, czego on naprawdę potrzebuje. Terapia jest atakiem na „ja" nierzeczywiste; w jej przebiegu można wyodrębnić dwie zasadnicze fazy: przygotowującą i właściwą.

Faza przygotowująca nastawiona jest ha osłabienie obron pacjenta. Pierwsze kontakty pacjenta neurotycznego z psychoterapeutą odbywają się telefonicznie, listownie (z psychotykami konieczny jest kontakt telefoniczny). Pacjent udziela informacji o sobie. Terapeuta poleca mu, aby na czas trwania terapii (zwykle kilka miesięcy) porzucił alkohol, papierosy, narkotyki. Podczas trzech początkowych tygodni psychoterapii pacjent nie powinien pracować, chodzić do szkoły itp. Dobę przed rozpoczęciem terapii indywidualnej pacjent spędza sam w pokoju hotelowym. W tym czasie nie wolno mu czytać, oglądać programów telewizyjnych, telefonować, nie powinien spać. Wolno mu pisać. Celem izolacji i innych wprowadzanych ograniczeń jest pozbawienie pacjenta możliwości stosowania dotychczasowych sposobów pozbywania się napięcia — co osłabia mechanizmy obronne. Powstałe u pacjenta zmęczenie wynikające z bezsenności czyni go mniej zdolnym do wykonywania aktów symbolicznych, zbliża do prawdziwych uczuć.

Na fazę drugą składa się psychoterapia indywidualna i grupowa. Terapeuta poświęca tu pacjentowi cały swój czas. Sesje indywidualne trwają 2-3 godziny (może być ich kilka w ciągu dnia — terapeuta czeka przy telefonie na każdy sygnał klienta). Podczas pierwszej sesji terapii indywidualnej pacjent pozostaje w pozycji leżącej z rozwartymi rękami i nogami, co czyni jego ciało bezbronnym. Terapeuta prosi go, aby relacjonował historię swojego życia i zachęca do wyrażania pojawiających się uczuć jak najpełniej. Kiedy pacjent doznaje pewnych uczuć, proszony jest, aby oddychał głęboko (z brzucha); zwykle wówczas występuje silna reakcja emocjonalna, pierwotny krzyk bólu, otwierający system obronny.

Po sesji pacjent wraca do hotelu. Nadal nie może oglądać telewizji, kontaktować się z ludźmi. Często sam tego nie chce, bo zajęty jest sobą. Drugiego dnia zwykle przychodzi na sesję psychoterapii z dużą ilością wglądów. Zaczyna sobie przypominać nowe fakty, czy też bolesne sytuacje, o których nie mówił poprzedniego dnia. Terapeuta nadal atakuje system obronny, aby wyzwolić nowy krzyk. Podczas trzeciej sesji pacjent zazwyczaj czuje się bezbronny, narzeka, że nie może znieść bólu. Często w tej fazie terapii jego myśli zaczynają ogarniać uczucia z przeszłości. Załamuje się bariera myśl-uczucie. Pacjent zaczyna być otwarty na wszystkie rodzaje uczuć. Od tego momentu rozpoczyna się proces zdrowienia.

Dalsze sesje terapii indywidualnej są podobne. Zadaniem psychoterapeuty jest wytępić ból, aby stworzyć realnie czującą jednostkę. Każdy kolejny dzień osłabia mechanizmy obronne, które zostają w końcu złamane. Dawne uczucia ulegają rozładowaniu. Psychoterapia odsuwa przeszłość pacjenta, pozwala mu wreszcie żyć teraźniejszością.

Po indywidualnych spotkaniach z terapeutą pacjent przechodzi psychoterapię grupową (kilka razy w tygodniu po 3-4 godziny). Atmosfera panująca w grupie stymuluje każdego z jej uczestników do dalszego powrotu do dawnych doświadczeń. Poprawa funkcjonowania pacjentów następuje zazwyczaj po 7-11 miesiącach. Jej wyrazem jest brak głównych symptomów obronnych, symbolicznych zachowań i napięcia, wzrost integracji „ja".

6.5. TERAPIA BIOENERGETYCZNA LOWENA

Autor ten, będąc uczniem Reicha i kontynuatorem jego psychoanalitycznej teorii zaburzeń, wypracował własne, oryginalne podejście do zaburzeń psychicznych i psychosomatycznych. Założenia i zasady praktyki klinicznej wyłożył w podstawowych pracach: Physical dynamics ofcharacter structure: Bodiiyform and movement in analitical therapy i Bioenergetics .

Podstawą systemu terapeutycznego Lowena są następujące tezy.

— Istnieje jedność i przeciwstawność wszystkich procesów życiowych. Należy uznać dualizm procesów fizycznych i duchowych, lecz równocześnie prawdą jest, iż procesy mentalne determinują sposób funkcjonowania organizmu na poziomie fizycznym.

— Funkcjonowanie organizmu jako całości jest odzwierciedleniem procesów życiowych pojedynczej komórki. Życie organizmu wyraża się w ekspansji i kontrakcji, naporze i wycofywaniu się, pochłanianiu i wyrzucaniu. Przebieg tych procesów określa zasada przyjemności. Poszukiwanie przyjemności jest (obok oddychania) konieczne dla zachowania życia, czyli stanu wewnętrznego pobudzenia.

— Życie, tzn. pobudzenie organizmu, może przebiegać z różnym stopniem intensywności, która zależna jest od ilości energii, jaką dysponuje człowiek, i sposobu, w jaki tę energię wykorzystuje. Życie pojmowane jest więc w kategoriach procesu energetycznego, zaś podstawę tego procesu stanowi oddychanie. O energetycznym poziomie organizmu informują napięcia i usztywnienia mięśniowe, Napięcia mięśniowe mogą blokować lub pozwalać na swobodny przepływ energii,

— Energia i napięcie określają charakter człowieka, który można traktować jako sumę wszystkich rodzajów napięć. Charakter ujawnia się tym samym w wyglądzie zewnętrznym człowieka i ruchach jego ciała.

— Warunkiem harmonijnego rozwoju psyche i somy jest tzw. zakotwiczenie w ciele i podłożu. Zakotwiczenie w ciele oznacza, iż organizm posiada całkowity kontakt z każdą częścią swego ciała (tzn. może ją swobodnie doświadczać, odczuwać). Natomiast zakotwiczenie w podłożu polega na swobodnym przepływie energii przez całe ciało w kierunku ziemi, co zapewnia osobnikowi spokój, równowagę, sprawność ruchów. Jeśli nie jest on zakotwiczony, to jego życie staje się nierzeczywiste, a jego osobowość (charakter) — odrealniona.

Źródłem zaburzeń według Lowena są chroniczne napięcia emocjonalne, spowodowane nie rozładowanymi konfliktami intrapsychicznymi. Stan taki wyzwala zaburzenia oddechu i wzrost napięcia mięśniowego. Osoby zaburzone nigdy nie oddychają w pełni — ich oddech jest spłycony, a mięśnie usztywnione. Stwarzają w ten sposób fizjologiczną blokadę przed przeżywaniem emocji, których się obawiają. Konsekwencją spłyconego oddechu jest niedotlenienie ciała, a co za tym idzie — mniejszy poziom energetyczny organizmu. Swobodny przepływ energii utrudniają także napięte mięśnie. Żywotność jednostki i jej spontaniczna ekspresja stają się ograniczone.

Aby przywrócić pacjentowi dobre samopoczucie, konieczne jest uwolnienie go od chronicznych napięć. Służą temu specjalne ćwiczenia fizyczne, których celem jest rozluźnienie skurczonych mięśni (stosuje się masaż, ucisk, ćwiczenia rozciągające itd.) oraz nauczenie pacjenta głębszego i pełniejszego oddychania. Ćwiczenia te doprowadzają do rozładowania wypieranych i tłumionych przez jednostkę przeżyć. Ostatecznym celem psychoterapii jest zasymilowanie uczuć (których człowiek lękał się) ze świadomością. Wraz ze zmianą mięśniowej, fizjologicznej struktury ciała pacjenta, zmienia się także jego struktura charakterologiczna. Wzrasta poziom pobudzenia organizmu, jego żywotność, naturalność i spontaniczność. Człowiek staje się „zakotwiczony" (ugruntowany) —funkcjonuje jako jednostka realna, tj. w kontakcie z sobą, akceptując wszystkie swoje ograniczenia i czerpiąc siłę z własnego potencjału energetycznego.

6.6. PODEJŚCIE EKLEKTYCZNE

W praktyce klinicznej niewielu terapeutów ściśle trzyma się konkretnej orientacji teoretycznej. W zależności od własnych preferencji i problemu pacjenta, stosują oni techniki pochodzące z różnych koncepcji teoretycznych (por. np. Goldfried 1985). Powszechnie stosowana jest tzw. psychoterapia wglądowa, w której kładzie się nacisk na uzyskanie wglądu emocjonalnego — prowadzącego do katharsis — oraz poznawczego (tj. poznanie źródeł zaburzeń), bez odnoszenia wszakże problemów pacjenta do doświadczeń wczesnodziecięcych, jak to ma miejsce w psychoanalizie. Specyficzną techniką dla tej formy terapii jest interpretacja wydarzeń życiowych pacjenta i przejawianych przezeń postaw dokonywana przez terapeutę (por. np. Wolpe 1973, Eysenck 1987). Stąd terapia wglądowa nazywana bywa także interpretacyjną.

Eklektyzm na poziomie technik terapeutycznych stanowi najprostszą formę wykorzystywania w praktyce różnych szkół terapeutycznych. Niezależnie od tego rodzaju poczynań, istnieją autorzy, którzy próbują podejście eklektyczne uporządkować także na poziomie teoretycznym, tworząc nową, spójną jakość. Ich reprezentantem jest m.in. Palmer (1980).

Potrzeba eklektycznego podejścia, zdaniem Palmera, wywodzi się stąd, że psychoterapeuci wśród licznych i ciągle zmieniających się teorii nie są w stanie znaleźć jednej, która byłaby satysfakcjonująca. Każda wydaje się niepełna i ograniczona. Natomiast podejście eklektyczne ma na celu integrować idee zawarte w różnych szkołach psychoterapeutycznych, używając i adaptując te spośród technik, które w praktyce potwierdziły własną wartość, najbardziej pasowały do pracy z indywidualnym klientem.

Eklektyzm Palmera łączy podejście dynamiczne (zorientowane na wewnętrzne zdarzenia, idee, marzenia senne, wspomnienia, projekcje, postawy, lęki, poczucie winy itd.) z orientacją behawioralną (kieruje uwagę zwłaszcza na interakcją między jednostką i zewnętrznym otoczeniem, jej reakcje, zachowania, sposób radzenia sobie ze światem zewnętrznym, warunkowanie i przypadkowe zdarzenia). W psychoterapii ważne są bowiem interakcje pomiędzy zewnętrznymi i wewnętrznymi doświadczeniami. Trzecim istotnym elementem, jaki uwzględnia Palmer, jest otoczenie społeczne pacjenta; znaczące doświadczenia mają bowiem charakter społeczny. Nawet jeśli pacjent ujawnia wewnętrzne konflikty, to ich źródło leży w społecznych doświadczeniach i systemach społecznych wartości. Tak więc autor idee behawioralnego i dynamicznego podejścia włącza w społeczny kontekst. Jego eklektyczna terapia koncentruje uwagę zwłaszcza na interpersonalnych interakcjach. Korzysta w tym zarówno z odkryć eksperymentów naukowych, jak i z obserwacji klinicznych oraz własnych doświadczeń psychoterapeutycznych, a nawet z literatury pięknej i prac filozofów, którzy niekiedy wykazują większy wgląd w ludzkie zachowanie i lepiej go wyrażają niż psychologowie.

Proponowaną formę psychoterapii Palmer opisuje w następujących kategoriach. (l) Jako stosowanie psychologicznych procedur, aby w ten sposób wykluczyć z pojęcia psychoterapii wprowadzanie fizjologicznych metod leczenia (np. farmakoterapii czy innych środków medycznych) oraz metod socjologicznych — psychoterapeuta nie zmienia bowiem otoczenia w jakim żyje pacjent. (2) Procedury psychologiczne są używane w psychoterapii przez osoby poddane uprzednio naukowemu treningowi. W tym ujęciu proces psychoterapii wywodzi się z nauki o 'zachowaniu się ludzi, zwłaszcza naukowych badań nad uczeniem się. Psychoterapii, jak podkreśla autor, powinno towarzyszyć określenie „naukowa", aby odróżnić ją od oddziaływań mistycznych, religijnych czy amatorów-uzdrawiaczy; w jej powodzenie nie są bowiem uwikłane przekonania, wiara pacjenta. Ponadto do prowadzenia psychoterapii przygotowuje specyficzny trening, odmienny niż w innych typach związków interpersonalnych. Kontakt psychoterapeuty z pacjentem jest w sposób otwarty wykorzystywany jako istotny środek terapeutyczny. Eksponowanie związku terapeuta-klient czyni możliwym uświadomienie innych kontaktów, jakie tworzy pacjent poza sesją psychoterapii. (3) Głównym punktem zainteresowania terapeuty jest behawioralny poziom funkcjonowania pacjenta, pomimo iż symptom chorobowy może być manifestacją długotrwałego konfliktu wewnętrznego. (4) Psychoterapia może odbywać się we współpracy z pacjentem. Jeśli ma on świadome czy nieświadome obiekcje wobec stosowanych procedur, wtedy psychoterapia staje się nieefektywna, nie sprzyja jego rozwojowi, niezależności i twórczości.

Palmer proponuje, aby po pierwszym kontakcie i zawarciu kontraktu terapeutycznego następowała praca skoncentrowana na odczuciach pacjenta, prowadząca od rozładowania napięć emocjonalnych do emocjonalnej spontaniczności. W kolejnym etapie jest miejsce na interpretacje psychoterapeuty, sprzyjające wglądowi u pacjenta. W następnej fazie uwaga powinna być skoncentrowana na analizie negatywnego i pozytywnego przeniesienia. Ostatnie zaś etapy mają być poświęcone problemom związanym z kończeniem psychoterapii.

Specyficzne techniki stosowane w psychoterapii eklektycznej można ująć w pięć grup. Do pierwszej z nich należy modyfikacja zachowania. Druga grupa dotyczy jawnej pracy nad światem wewnętrznym pacjenta— nad jego skojarzeniami, marzeniami sennymi, fantazjami i artystycznymi wytworami. Trzecia obejmuje prace nie wprost nad światem wewnętrznym (m.in. znajduje tu zastosowanie technika odgrywania przez pacjenta ról). Czwartą grupę stanowią techniki pozwalające dotrzeć do wewnętrznego świata pacjenta za pomocą zmienianych stanów świadomości (relaksacja, hipnoza, medytacja). Do ostatniej grupy zaliczane są: udzielanie rad, oddziaływanie edukacyjne, modyfikowanie otoczenia pacjenta.

7. UWAGI KOŃCOWE

W rozwoju psychoterapii można zaobserwować pewne tendencje: (l) Następuje wyraźne skracanie czasu trwania psychoterapii. (2) Zainteresowania psychoterapeutów, pierwotnie skoncentrowane na jednostce, w coraz większym stopniu zaczynają obejmować grupę społeczną, w tym zwłaszcza rodzinę. (3) Przedmiotem uwagi w mniejszym stopniu stają się zaburzenia pacjenta, a w większym pozytywne aspekty jego funkcjonowania, zasoby, potencjał, który może on wykorzystać. (4) Zaczynają zacierać się różnice między psychoterapią — zwłaszcza grupową — a treningami grupowymi. (5) Na poziomie operacyjnym następuje wyraźne zbliżenie praktyki psychologicznej terapeutów reprezentujących różne ońentacje teoretyczne. (6) Psychoterapia eklektyczna nie tylko jest w praktyce najczęściej stosowana ale ma własne, odrębne opracowania. (7) Coraz bardziej specyficzne stają się potrzeby klientów zgłaszających się na psychoterapię.

Historycznie rzecz ujmując, psychoanaliza proponowała psychoterapię długoterminową. W odpowiedzi na to pojawiły się propozycje różnych form psychoterapii krótkoterminowej. Na przykład Smali (1979) wyróżnia więcej niż siedem modeli psychodynamicznej psychoterapii krótkoterminowej. Ich autorami są m.in.: Fenichel, Wolberg, Bellack i Smali, Mann, Balint. Ponadto cały nurt terapii behawioralno-poznawczej, a także kierunek wywodzący się od Miliona Ericksona, jak również reprezentanci podejścia systemowego (m.in. Watzlawick i in. 1967) przedstawiają zazwyczaj propozycje terapii krótkoterminowej (cyt. 0'Hanlon 1987). O rozwoju takiej terapii zadecydowały m.in. względy ekonomiczne (długotrwała psychoanaliza jest niesłychanie kosztowna) oraz coraz szybsze tempo życia; psychoterapeuci wyszli więc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów (por. Haley 1985).

Ewolucja psychoterapii wyraża się także w odchodzeniu od zainteresowania jednostką, w kierunku zwracania uwagi na jej otoczenie społeczne, zwłaszcza system rodzinny, w którym jednostka żyje. Można to zauważyć także w działaniach psychoanalitycznie zorientowanych psychoterapeutów, którzy do pracy terapeutycznej włączają współmałżonka czy całą rodzinę pacjenta. Przyczynił się do tego ; m.in. rozwój teorii relacji z obiektem, będących ważnym nurtem współczesnej psychoanalizy, akcentujących wagę kontaktów jednostki ze znaczącymi osobami dla rozwoju jej własnej tożsamości. Podobnie w terapii behawioralnej, w coraz większym stopniu kładzie się nacisk na rolę wzmocnień społecznych i społecznego modelowania w kształtowaniu się zaburzeń. Stąd forma prowadzenia terapii behawioralnej ulega zmianie — odchodzi się od terapii indywidualnej, realizowanej w warunkach gabinetowych, na rzecz programów terapeutycznych, w których uczestniczą osoby bliskie pacjentowi (rodzina, społeczność lecznicza — zob. polityka żetonów). Praca terapeutyczna coraz częściej prowadzona jest w naturalnym środowisku pacjenta, z udziałem jego najbliższego otoczenia, zaś rola terapeuty ogranicza się do sporadycznych konsultacji (por. Brady 1980, Marks i Gosh 1987), Omawiany wątek pojawia się także w podejściu humanistycznym — idee psychoterapii indywidualnej (skoncentrowanej na osobie i terapii Gestalt) zostały w zmodyfikowanej formie wykorzystane do organizacji treningów grupowych (grup spotkaniowych itd.), a Laing poza zainteresowaniem zaburzeniami tożsamości jednostek dokonywał wnikliwych analiz systemu rodzinnego, przyczyniając się tym samym do rozwoju terapii rodzinnej. We wszystkich orientacjach teoretycznych wyrazem omawianej tendencji jest przechodzenie od terapii indywidualnej, poprzez małżeńską i rodzinną, do terapii grupowej. Zmiana formy psychoterapii oraz jej krótkoterminowość sprawiły, iż zainteresowanie terapeutów przeszłością człowieka zwróciło się w kierunku akcentowania jego aktualnych problemów i rodzaju interakcji, jakie nawiązuje z innymi ludźmi.

Idee terapii grupowej, zapoczątkowane przez terapeutów o orientacji humanistycznej, znalazły zastosowanie w tworzeniu ruchu treningowego, którego pierwotne cele miały charakter szkoleniowy i przeznaczone były dla terapeutów. Uczestnicząc w grupach treningowych, mieli oni nauczyć się zasad funkcjonowania zespołu ludzi w praktyce, tj. przez badanie własnych zachowań w grupie. Wkrótce grupy treningowe zaczęto organizować także dla innych osób — menadżerów, nauczycieli, urzędników i wszystkich, którzy chcieli w nich uczestniczyć. Zaczęły się tym samym zacierać różnice między szkoleniem grupowym a terapią grupową. W toku doświadczeń grupowych ludzie podejmowali pracę nad osobistymi problemami, mogli rozwijać wrażliwość zmysłową własnego ciała, ekspresję twórcza, jak również doskonalić umiejętności interpersonalne i komunikacyjne (por. Grasha i Kirschenbaum 1980).

Innym trendem w psychoterapii jest odejście od koncentrowania się na patologii, na negatywnych aspektach funkcjonowania człowieka, w kierunku zwracania uwagi na zjawiska pozytywne. Najbardziej wyrazistym przejawem omawianej tendencji jest terapia Miliona Eńcksona, który jeśli ma — na przykład — do czynienia z będącą w konflikcie parą małżeńską, pyta przede wszystkim o to, co im się udaje, a następnie docieka, w jakich okolicznościach pojawiają się satysfakcjonujące zachowania oraz jakie czynniki sprzyjają ich wystąpieniu. Psychoterapeuta len odwoływał się do pozytywnych zasobów każdej jednostki. Zakładał, iż każdy człowiek ma taki potencjał, bo bez niego nie byłby w stanie przejść przez życie (cyt. 0'Hanlon 1987).

Analogiczne zainteresowanie dla pozytywnych zjawisk (zwłaszcza podczas wywoływania u pacjentów transu) występuje w podejściu określanym jako neurolingwistyczne programowanie. Już w definiowaniu celu psychoterapii — specyficznego dla poszczególnych jednostek — podkreśla się, aby pacjent ujmował go w formie pozytywnej, np. „chcę być rozluźniony" (zamiast — „nie chcę być napięty").

To samo można zauważyć w behawioryzmie, który wykorzystuje głównie techniki oparte na wzmocnieniach pozytywnych i wzbudzaniu u pacjenta poczucia własnej skuteczności i samowystarczalności.

Wyrazem omawianej tendencji jest również „psychoterapia pozytywna" Peseschkiana, który swe idee zawarł m.in. w książce Positive family therapy, the fdiniły llierapist (1980). Proponowana przez niego psychoterapia nastawiona jest na rozwijanie u pacjenta „pozytywnych" aspektów objawów psychopatologicznych. W psychoterapii Peseschkian łączy dynamiczne i behawioralne elementy oddziaływania z poezją, wschodnimi baśniami i mitami (jest on też autorem książki Oriental stories as tools in psychotherapy, 1986).

Koncentrowanie się na pozytywnych aspektach patologii pojawia się jako ważny i specyficzny cel w rozwijającej się od dawna psychoanalizie mającej zastosowanie wobec głębiej zaburzonych pacjentów, a zwłaszcza wobec pacjentów przejawiających zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy (borderline). Na przykład Blanek i Blanek (1974) postulują, aby w psychoterapii (o korzeniach psychoanalitycznych) stosować wobec tych pacjentów oddziaływania ukierunkowane na budowę ego, zapobiegające regresji chorych, czasowemu nasileniu się ich psychopatologicznych symptomów. Terapeuta, zgodnie z sugestią autorów, ma wzmacniać mechanizmy obronne. Stosowanie przez psychotyka tych mechanizmów (wyparcia, tłumienia) traktowane jest jako wyraz wzrastającej siły ego.

Cymer (1991) dowodzi, iż w przypadku pacjentów narcystycznych oraz z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy należy poza diagnozą konfliktów już na początku psychoterapii formułować jej cele pozytywne. Realizacja tych celów polega m.in. na: (l) budowaniu w ośrodku psychoterapeutycznym zastępczego, pozytywnego środowiska społecznego, w którym pacjent będzie mógł poczuć się bezpiecznie i swobodnie realizować własne możliwości, nowe zachowania itp., (2) tworzeniu w świadomości pacjenta, pozytywnego, realnego środowiska społecznego, (3) rozpoczęciu budowy pozytywnego najbliższego otoczenia pacjenta.

— Kolejną tendencją jest zbliżenie w praktyce terapeutycznej różnych orientacji teoretycznych (np. Goldfried 1985, Strupp 1971). W miarę rozwoju poszczególne szkoły stały się mniej ortokodsyjne, w swej pracy psychoterapeutycznej zaczęły uwzględniać zjawiska odkryte i opisane w innych nurtach. Terapeuci behawioralni odwołują się zarówno do technik psychoanalitycznych, jak i humanistycznych (por. prace Chambless i in. 1986, Wolpe'go 1973). Psychoterapeuci zorientowani dynamicznie uznają użyteczność niektórych technik behawioralnych, podobnie jak i psychologowie humanistyczni. Najmłodszy nurt w psychoterapii — poznawczy — z założenia oddziałując na sferę poznawczą, emocjonalną i behawioralną, wykorzystuje techniki zmiany, opracowane w ramach podejść psychoanalitycznego, humanistycznego i behawioralnego (Kutz i in. 1985, Goldfried 1985, Strupp 1971). Reprezentanci neurolingwistycznego programowania oraz terapeuci zajmujący się pracą z ciałem uwzględniają zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia, odkryte przez psychoanalizę. W terapii rodzinnej zaś dużo uwagi poświęca się — także opisanemu przez psychoanalizę — oporowi. Innym przykładem jest szkoła psychoterapii biodynamicznej, łącząca teorie relacji z obiektem z koncepcją bioenergetyczną Lowena. Kolejnym przykładem nowych form psychoterapii, integrujących różne orientacje teoretyczne, jest praca Slippa (1984), w której autor wykorzystuje idee psychoanalitycznej teorii z obiektem w terapii rodzin. Klasyczna już pracą, w której podjęto próbę integracji dwóch przeciwstawnych wątków - jest książka Dollarda i Millera (1967), w której autorzy łączą psychoanalizę z behawioryzmem. Innym reprezentantem podejścia eklektycznego do zaburzeń jest Palmer (1980) — próbuje on połączyć wątki z nurtu psychodynamicznego, behawioralnego oraz interakcyjnego.

Analiza działań podejmowanych przez terapeutów z poszczególnych orientacji pokazuje, że niekiedy używają oni różnych pojęć dla określenia tych samych poczynań wobec pacjenta. Na przykład, patrząc na terapię Rogersa (1961) z pozycji behawioralnej, można powiedzieć, że psychoterapeuta prezentujący pozytywne ustosunkowania wobec pacjenta stosuje technikę wzmocnień pozytywnych wobec .pożądanych zachowań, przyczyniając się do ich częstego występowania.

Innego przykładu dostarcza Laing (1973), towarzyszący schizofrenikom w ujawnianiu ich „ja prawdziwego". Jest on nastawiony na respektowanie tych potrzeb w analogiczny sposób, jak czynią to psychoanalitycy wobec głęboko zaburzonych pacjentów znajdujących się w stanie regresji (Sechehaye 1978).

Niezależnie od teoretycznych preferencji psychoterapeutów, w praktyce stosują oni najczęściej podejście eklektyczne. Tylko niewielki procent terapeutów praktyce opiera się na ortodoksyjnej teorii (np. Goldfried 1985, Strupp 1971). Należy tu jednak podkreślić, iż w wielu przypadkach terapeuci, będący zwolennikami określonej szkoły psychoterapii, techniki pochodzące z odmiennych obszarów teoretycznych wykorzystują w sposób zmodyfikowany — przystosowany do własnych celów. Na przykład swobodne skojarzenia wykorzystywane w psychoanalizie jako materiał do analizy wypartych treści, czy oporu, w terapii behawioralnej i poznawczej są sposobem diagnozowania nieprzystosowawczych schematów myślenia (por. Beck i in. 1985, Chambless i in. 1986). Tak więc pomimo rozłożenia przez poszczególne kierunki psychoterapeutyczne akcentów na odmienne sfery funkcjonowania człowieka (psychoanaliza — nieświadome potrzeby, behawioryzm — zachowanie, podejście poznawcze — schematy myślenia, psychologia humanistyczna — system wartości, wolność wyborów, autonomia i samorealizacja), praca terapeutyczna zazwyczaj rozwijana jest w kierunku interwencji wielowymiarowych, tj. uwzględniania całokształtu działań pacjenta.

Kolejny kierunek ewolucji psychoterapii widoczny jest w zakresie stawianych celów. Praktyka psychoterapeutyczna, zwłaszcza w krajach o wysokiej kulturze psychologicznej, wymaga od terapeutów coraz większej umiejętności odpowiadania na specyficzne potrzeby klientów. Obecnie terapeuci rzadziej zajmują się więc przebudową osobowości pacjenta, natomiast częściej są konfrontowani z jego konkretnymi problemami (np. lękiem kobiet przed porodem). Stąd niekiedy praca psychoterapeutyczna zaczyna przyjmować formę tzw. interwencji kryzysowych (por. Sęk 1991, Smali 1979).

Rozdział II

BADANIA NAD PSYCHOTERAPIĄ

1. ZAŁOŻENIA l CELE BADAWCZE

Badania nad psychoterapią mają stosunkowo krótką tradycję. Pomijając studia przypadków, których bogate opisy można znaleźć w literaturze, zwłaszcza psychoanalitycznej, systematyczną analizę empiryczną procesu i wyników psychoterapii zaczęto prowadzić dopiero w połowie lat 50. (por. Luborsky i in. 1978, Strupp 1971). Generalnie rzecz ujmując, badania nad psychoterapią koncentrują się wokół prób odpowiedzi na następujące pytania: (l) czy psychoterapia jest skuteczną metodą modyfikacji uczuć, procesów poznawczych, postaw i zachowań, stanowiących źródło problemów osób poszukujących profesjonalnej pomocy?, (2) jakie elementy składające się na proces psychoterapii oddziałują leczniczo?, (3)jaka jest efektywność psychoterapii w porównaniu z interwencją farmakologiczną?, (4) która ze szkół terapeutycznych skuteczniej potrafi pomagać ludziom? (por. Ełkin i in. 1988, Stiies i in. 1986, Strupp 1971). Przytoczone pytania badawcze pokazują, iż psychoterapia poddawana jest eksploracji empirycznej osobno w kategoriach procesu oraz wyników, do których prowadzi. Realizowane cele badawcze mają głównie charakter praktyczny, mieszcząc się w nurcie badań stosowanych. Rzadziej badania nad psychoterapią podejmowane są z zamiarem zebrania danych służących budowaniu i/lub weryfikacji określonej teorii osobowości i powstawania zaburzeń. Dorobek empiryczny na temat psychoterapii, zebrany w ramach badań podstawowych, nie jest więc zbyt wielki (Forsyth i Strong 1986, Strupp 1971).

Obiektywna analiza empiryczna procesu psychoterapii i jej rezultatów nastręcza wiele trudności. Wynikają one zwłaszcza ze złożoności oddziaływań terapeutycznych oraz z braku jednoznacznego rozumienia wyniku, do którego oddziaływania te mają prowadzić. I tak, podstawowym problemem w analizie procesu psychoterapii jest fakt, iż odbywa się on w interakcji pacjent-terapeuta, której jakość trudno w praktyce w sposób klarowny zidentyfikować i określić (por. Gurman i Razin 1977, Kline 1979). Wiele czynników składających się na tę interakcję decyduje bowiem o przebiegu psychoterapii i jej rezultatach. Są to: wzajemne ustosunkowania terapeuty i pacjenta, ich oczekiwania i uprzedzeniu, rodzaj stosowanych technik, właściwości osobowościowe terapeuty (np. poziom empatii, agresji, lęku), jego kwalifikacje zawodowe, właściwości pacjenta (osobowościowe, temperamentalne, rodzaj występujących u niego zaburzeń, stopień ich utrwalenia, jego aktywność w toku psychoterapii, ogólna sytuacja życiowa, w jakiej się znajduje i inne) (por. Gurman i Razin 1977, Kline 1979, Strupp 1971). Nie bez znaczenia są również warunki, w jakich sesje psychoterapeutyczne przebiegają — czas ich trwania, częstotliwość spotkań, rodzaj instytucji, w której odbywa się leczenie itp. (np. Stiies i in. 1986). Wyodrębnienie, wśród tej rozmaitości elementów składających się na psychoterapię, izolowanych bądź działających w interakcji głównych czynników odpowiedzialnych za przebieg tego procesu, jest zadaniem trudnym do wykonania (Gendlin 1986). Stąd w większości badań przyjmuje się założenie o homogeniczności psychoterapii (jeżeli prowadzona jest ona w ramach konkretnej szkoły terapeutycznej), terapeutów (wywodzących się z tej samej szkoły psychoterapii), a także pacjentów (przez przypisanie im określonej jednostki nozologicznej choroby) (Gendlin 1986, Kline 1979, Kiesler 1971, Stiies i in. 1986, Strupp 1971).

Jednakże w rzeczywistości zmienne te mają charakter heterogeniczny. Nawet jeśli leczenie odbywa się w ramach tej samej szkoły psychoterapeutycznej, to przebieg tego procesu w poszczególnych przypadkach znacznie się różni. Odmienna jest jakość kontaktu klinicznego między każdym z pacjentów a terapeutą (np. poziom intymności, zaufania), rodzaj stosowanych technik psychoterapeutycznych, moment i sposób ich wprowadzenia, tempo, w jakim są realizowane (Ełkin iin. 1988, Kendall i Norton-Ford 1992, Kiesler 1971, Stiies i in. 1986). Różnice te wiążą się z odmiennością osobową terapeutów i pacjentów. Terapeuci różnią się płcią, wiekiem, właściwościami osobowościowymi, doświadczeniem klinicznym, stopniem wyszkolenia, motywacją do pomagania ludziom, systemem wartości itp. (Ełkiniin. 1988,Kline 1979,Kiesler 1971,Strupp 1971). Podobnie heterogeniczną grupę, mimo identycznej diagnozy pod względem rodzaju zaburzeń, tworzą pacjenci, Stany fobii, depresji czy kompulsji u jednego pacjenta nie są tożsame z typem dolegliwości u innego. U każdego z nich występuje swoisty zespół problemów, inny jest stopień ich nasilenia i czasu trwania. Tak jak terapeuci, pacjenci tworzą grupę heterogeniczną. Różnią się właściwościami osobowościowymi, inteligencją, temperamentem, wykształceniem, motywacją do ujawniania własnego „ja" w toku psychoterapii, oczekiwaniami wobec leczenia, poczuciem samowystarczalności itd. (Kline 1979, Kiesler 1971). W związku z tymi różnicami specyficzne — dla określonego nurtu myślenia teoretycznego — charakterystyki procesu psychoterapii nie mogą w pełni i wyczerpująco wyjaśnić leczniczego znaczenia zastosowanych w ramach danej szkoły technik terapeutycznych czy wskazać bądź uzasadnić rodzaju kwalifikacji, którymi powinien legitymować się psychoterapeuta.

Trudności te, dotyczące badania procesu psychoterapii, mają zwielokrotniony charakter w badaniach nad jej wynikami, zwłaszcza typu porównawczego. O ile w medycynie skuteczność leczenia rozumiana jest jednoznacznie jako skorygowanie pewnych stanów patologicznych w organizmie, o tyle w psychoterapii pojęcie efektywności nie jest precyzyjnie określone. Poszczególne szkoły psychoterapeutyczne odmiennie formułują kryteria poprawy, tj. cele, do których psychoterapia ma prowadzić (por. Stiies i in. 1986). Na przykład w podejściu behawiorainym kładzie się nacisk na ustąpienie objawów zgłaszanych przez pacjenta, w terapii poznawczej — na restrukturalizację jego obrazu własnej osoby i otoczenia, w terapii skoncentrowanej na kliencie — uwzględnia się m.in. spontaniczność w ekspresji emocji (patrz rozdz. I). Rozmaitość przyjmowanych kryteriów poprawy stanu pacjenta wynika z heterogeniczności pojęcia normalności (zdrowia psychicznego). Zachowania normalne różnią się w wielu zakresach, jeśli weźmie się pod uwagę pełnione przez ludzi role społeczne oraz warunki subkulturowe i kulturowe, które wyznaczają sposób pełnienia tych ról (Stiies i in. 1986). Ocena wartości psychoterapii, czyli skutków, do których ona prowadzi, powiązana jest zatem z innymi dziedzinami życia: z filozofią, etyką, religią, polityką społeczną. Rezultaty psychoterapii analizuje się bowiem za pomocą pewnych kryteriów ustalonych społecznie (Strupp 1971). Na przykład, jeśli w psychoterapii preferuje się swobodne wyrażanie emocji, to w niektórych kulturach dla danej jednostki wzrost ekspresji emocjonalnej pod wpływem psychoterapii może mieć wartość pozytywną, podczas gdy dla osób żyjących w innych warunkach wyrażanie emocji może mieć znaczenie neutralne bądź negatywne. Przyjmowane kryteria postępu w psychoterapii mają tym samym charakter względny (Stiies i in. 1986). Jak dotąd w empirycznych analizach skuteczności psychoterapii nie ustalono jednoznacznych, powszechnie przyjętych kryteriów poprawy stanu pacjentów. W poszczególnych badaniach formułowane są one inaczej. To sprawia, iż odpowiedź na pytanie: „Czy psychoterapia jest skuteczną metodą leczenia?" może ograniczać się tylko do zakresów poprawy vs jej braku, uwzględnionych w danym badaniu. Fakt ten utrudnia również prowadzenie badań nad psychoterapią o charakterze porównawczym. Porównywanie skuteczności różnych szkół terapeutycznych staje się bowiem mało wiarygodne, gdy bierze się pod uwagę odrębnej jakości wyniki, mówiące o innego rodzaju zmianach występujących u pacjentów (por. Bergin i Lambert 1990).

Niedookreśloność pojęcia skuteczności (efektywności) psychoterapii sprawia, iż jej obiektywny pomiar w badaniach także staje się problematyczny. Informacje na ten temat uzyskuje się z kilku źródeł: z relacji samych pacjentów, osób im bliskich, terapeutów, niezależnych klinicystów. Oceny dotyczące stanu zdrowia formułowane są zarówno na podstawie intuicji, zdroworozsądkowych obserwacji, jak i przy użyciu narzędzi standardowych, tj. skal oszacowań, kwestionariuszy, testów (Bergin i Lambert 1990, Garfieid, Prager i Bergin 1971). Żadne z tych narzędzi nie dostarcza pełnych i wiarygodnych danych.

Inną przyczyną niedokładności, częstą w analizowanych wynikach, jest ich globalne, ilościowe ujęcie (będące rezultatem przyjęcia założenia o homogeniczności pacjentów poddanych określonemu rodzajowi psychoterapii). Wynik globalny nie informuje o różnicach indywidualnych między pacjentami po psychoterapii (Strupp 1971). Ocena generalna może wskazywać na jej pozytywne działanie, lecz w poszczególnych przypadkach uczestniczenie w psychoterapii mogło nie przynieść żadnych rezultatów lub okazać się wręcz szkodliwe (por. Bergin i Lambert 1990), Dlatego oceny skuteczności psychoterapii mogą budzić pewne wątpliwości.

2. STRATEGIE BADAŃ NAD PSYCHOTERAPIĄ

Badania empiryczne psychoterapii odbywają się najczęściej w naturalnych warunkach, w jakich pomoc psychologiczna udzielana jest zwykle pacjentowi, tzn. ainbulatoryjnie (w przychodniach, gabinetach prywatnych) oraz w zamkniętych zakładach leczniczych (szpitalach, hostelach itp.). Zbieranie i analiza danych w tych warunkach zwana jest metodą naturalistyczną (Kiesler 1971, McKinIey Runyan 1992). Jej odmianami są: studia przypadków, metoda korelacyjna oraz eksperyment naturalny. Oprócz naturalistycznego modelu badań nad psychoterapią, w ostatnich latach podejmuje się również analizy empiryczne psychoterapii w ramach eksperymentu laboratoryjnego, którego konstrukcja imituje proces psychoterapii (Kiesler 1971, Kratoctwil 1978). Wymienione modele badawcze zostaną scharakteryzowane poniżej, w kolejności wyznaczonej przez stopień kontroli badacza nad zmiennymi, począwszy od kontroli najmniejszej (studium przypadku) do największej (eksperyment laboratoryjny).

2.1. STUDIUM PRZYPADKU

Studium przypadku jest idiograficzną metodą gromadzenia i analizy danych. Badaniem objęte są więc pojedyncze osoby, traktowane indywidualnie i jednostkowo (Kondas 1984, McKinIey Runyan 1992). Metoda ta wypracowana została przez Freuda, a następnie rozwinięta przez psychologów o orientacji humanistycznej i fenomenologicznej (por. Maddi 1989). Studium przypadku może służyć różnym celom badawczym. Uwzględniając to kryterium, McKinIey Runyan (1992) wyodrębnia trzy typy studiów przypadku.

Pierwszy obejmuje historię życia jednostki do momentu podjęcia terapii — zawiera znaczące zdarzenia, w których człowiek uczestniczył w przeszłości, opisuje sposób ich przeżywania oraz interpretowania, charakteryzuje związki z najbliższym otoczeniem. Informacje te gromadzone są przy użyciu technik intro- i retrospektywnych. Służą sformułowaniu diagnozy psychologicznej, wskazującej na problemy pacjenta i ich uwarunkowania.

Drugi typ studium przypadku koncentruje się na analizie procesu psychoterapii — opisuje właściwości interakcji między pacjentem a terapeutą, przebieg sesji terapeutycznych, ich dynamikę, jakość i rodzaj stosowanych interwencji terapeutycznych, specyficzne problemy pojawiające się w pracy z konkretnym pacjentem. Ilustracją tego podejścia może być popularna praca Grzesiuk (1987), w której przedstawione są studia przypadków z zaakcentowaniem: (l) sposobu zdefiniowania problemu przez pacjenta zgłaszającego się na psychoterapię, (2) zdarzeń zachodzących podczas sesji psychoterapii grupowej, zmieniających wcześniejszą definicję problemu, inicjujących proces leczenia.

Trzeci typ studiów przypadku dotyczy oceny rezultatów zastosowania określonej techniki terapeutycznej. Studium takie charakteryzuje: problem pacjenta, rodzaj interwencji terapeutycznej i stan pacjenta po jej wprowadzeniu. Przebieg sesji terapeutycznej, na której wprowadzono daną technikę, jest dokładnie rejestrowany - np. na taśmie magnetofonowej lub filmowej. Badania takie prowadzili najczęściej reprezentanci nurtów behawioralno-poznawczych (np. Wolpe l973 Bandler 1976, Beck i in. 1985).

Wymienione typy studiów przypadku w praktyce nie muszą występować w sposób izolowany. Według McKinIeya Runyana (1992) pojedyncze badanie może być kombinacją nawet wszystkich trzech typów łącznie. W podejściu psychodynamicznym studia przypadków akcentują historię życia jednostki i proces zmiany w toku psychoterapii, podczas gdy klinicyści o orientacji behawioralno-poznawczej kładą nacisk na przebieg terapii i jej efekty.

Badanie metodą studium przypadku użyteczne jest wówczas, gdy istnieje ograniczony dostęp do większej liczby pacjentów zbliżonych pod względem cech psychopatologicznych, oraz kiedy celem badań jest znalezienie przesłanek do rewizji tradycyjnie przyjmowanych poglądów na psychoterapię — badanie jednej osoby może być wystarczającym dowodem negatywnym, pozwalającym na odrzucenie, czy zmodyfikowanie pewnych twierdzeń (Kiesler 1971).

Stosowanie studiów przypadku w badaniu psychoterapii niesie z sobą pewne ograniczenia. Kwestią problematyczną jest wiarygodność uzyskiwanych tą drogą danych (por. McKinIey Runyan 1992). Wnioski dotyczące przebiegu psychoterapii i jej efektów formułowane są często na podstawie prowadzonych przez terapeutów obserwacji i samoopisów pacjentów.

Dane, którymi operuje badacz, cechują się zatem dużym stopniem subiektywności; kieruje się on bowiem własną intuicją, posiadaną wiedzą kliniczną i zdroworozsądkową, co sprawia, iż w sposób wybiórczy może koncentrować się na określonych właściwościach funkcjonowania pacjenta, pomijając inne (McKiniey Runyan 1992, Paszkiewicz 1983). Dokonywane opisy przypadków—jeśli nie są oparte na technikach standardowych (testy, kwestionariusze, pomiary reakcji fizjologicznych) — zawierają liczne zniekształcenia, wiele nie popartych dowodami spekulacji, które wynikają ze zniekształconego sposobu percepcji o interpretacji przez badacza faktów zachodzących w psychoterapii. Ze względu na niski stopień kontroli badacza nad interesującymi go w terapii zmiennymi, studia przypadków traktowane są raczej jako źródła hipotez i pytań badawczych, aniżeli jako dowód słuszności danych poglądów na psychoterapię, czy strategii prowadzenia terapeutycznych interwencji (por. Jaworowska-Obój 1985, McKinIey Runyan 1992).

Zwiększają one natomiast wartość naukową, jeśli badacz zminimalizuje błąd subiektywizmu w dokonywanych ocenach i interpretacjach, posługując się standardowymi technikami pomiaru zmiennych i statystycznie weryfikując stawiane hipotezy kliniczne. Mogą one dotyczyć wpływu określonej formy interwencji terapeutycznej na zachowanie (samopoczucie) pacjenta lub określać ogólny kierunek zmian w jego stanie pod wpływem psychoterapii (Kiesler 1971). Za przykład mogił posłużyć badania Glassa i współautorów (cyt. Gottman i Markman 1978), którzy sprawdzali skuteczność techniki terapeutycznej w usuwaniu bólu głowy spowodowanego napięciem emocjonalnym. Sprawdzili oni, w jakich sytuacjach u pacjenta pojawia się ból głowy i jak zmienia się jego natężenie (tj. zmniejsza się lub utrzymuje) wraz ze zmianą sytuacji. Następnie zastosowano interwencję terapeutyczną, po której prowadzono obserwację analogiczną do poprzedzającej leczenie.

Na podstawie częstości występowania bólu głowy i jego natężenia w identycznych kategoriach sytuacji można było wnioskować o skuteczności zastosowanej techniki terapeutycznej. Dla porównania jakości interwencji terapeutycznej, badanie tego rodzaju należy przeprowadzić w odniesieniu do co najmniej dwu osób cierpiących na podobne dolegliwości. Badacz może wówczas upewnić się, czy zaobserwowane zmiany w samopoczuciu pacjenta po interwencji terapeutycznej rzeczywiście są jej następstwem (jeśli tak, to występują u obu pacjentów), czy mają charakter przypadkowy, czy też wiążą się z innymi niż technika terapeutyczna działaniami (Gottman i Markman 1978).

Obserwacje prowadzone w sposób skategoryzowany oraz statystycznie weryfikowana słuszność wyprowadzanych wniosków podnoszą wartość badań realizowanych metodą studiów przypadku — wykluczają bowiem arbitralność i intuicyjność dokonywanych ocen i twierdzeń. Jednakże niezależnie od tego, czy w realizacji omawianej metody dominują analizy jakościowe, czy podejście statystyczne, to otrzymane rezultaty dotyczą niewielkiej liczby osób, tj. przeważnie jednej, rzadziej kilku.

Fakt ten w znacznym stopniu ogranicza użyteczność studiów przypadku w uogólnianiu wniosków z badań. Studia te pozwalają jednak, jak żadna inna metoda badawcza, na wnikliwy opis indywidualnych, swoistych dla danego pacjenta, zmian zachodzących pod wpływem psychoterapii. Badacz może odpowiedzieć tu na pytanie w psychoterapii najważniejsze: jaki rodzaj interwencji terapeutycznych jest skuteczny wobec danego pacjenta, przejawiającego określone problemy (Kiesler 1971, Jaworowska-Obój 1985). Może on także, posługując się metodą studiów przypadku, opisać wiele subtelnych, składających się na proces psychoterapii czynników, które trudno jest poddać obiektywnej kontroli, jak np. pewne aspekty osobistych relacji pacjent-terapeuta (McKinIey Runyan l992).

Studia przypadków umożliwiają także demonstrowanie pewnych procedur terapeutycznych, np. znaczenia interpretacji wypowiedzi pacjenta, czy przebiegu i skutków warunkowania instrumentalnego (Gottman i Markman 1978). Można je wiec wykorzystywać w szkoleniu terapeutów oraz traktować jako źródło pomysłów heurystycznych do badań lepiej kontrolowanych.

2.2. MODEL NATURALISTYCZNO-KORELACYJNY

Model korelacyjny znajduje zastosowanie w badaniach nad psychoterapią prowadzoną w warunkach naturalnych. Badacz nie ingeruje w proces terapii, ograniczając się wyłącznie do rejestrowania bądących przedmiotem zainteresowania zjawisk. Procedura korelacyjna — w przeciwieństwie do studium przypadku — ma charakter nomotetyczny — badaniem objęta jest większa grupa pacjentów i/lub terapeutów, zaś wyniki opracowywane są ilościowo. Analiza wyników sprowadzą się przeważnie do obliczenia współczynników korelacji między określonymi zmiennymi, co pozwala na wnioskowanie o pewnych ogólnych prawidłowościach dotyczących procesu i efektów psychoterapii.

Badania, w których stosowana jest procedura naturalistyczno-korelacyjna, koncentrują się głównie wokół opisu właściwości pacjentów, które analizuje się w odniesieniu do następujących faz terapii: (l) kandydowanie do leczenia, (2) selekcja w toku psychoterapii, (3) przebieg terapii, i (4) ocena jej rezultatów. Uwzględniając wymienione fazy psychoterapii, pacjentów można scharakteryzować na następujących wymiarach: (l) zakwalifikowani do psychoterapii — odrzuceni, (2) pozostający w psychoterapii do jej zakończenia — rezygnujący przed końcem (drop out), (3) pozytywnie reagujący na procedury terapeutyczne — nie przejawiający postępów w toku psychoterapii, (4) osiągający poprawę po psychoterapii- nie wykazujący poprawy.

W badaniach nad pierwszą z wymienionych faz psychoterapii próbowano określić właściwości osób zaburzonych i kierowanych na psychoterapię, odróżniając je od tych, które przejawiały zaburzenia, lecz na psychoterapię nie zostały zakwalifikowane. W analizie brano pod uwagę zmienne demograficzne (płeć, wiek, wykształcenie, status społeczno-ekonomiczny) oraz zmienne osobowościowe (sprawność intelektualną, zdolność do uzyskania wglądu, umiejętność komunikowania uczuć, motywację do leczenia psychoterapeutycznego itd.). Na przykład w badaniach Hollingsheada i Redlicha stwierdzono, iż zarówno w ramach lecznictwa prywatnego, jak i uspołecznionego, częściej do psychoterapii kierowane są osoby zdiagnozowane jako neurotyczne niż pacjenci diagnozowani później jako psychotyczni. Inni, np. Brill i Storrow stwierdzili, iż psychoterapia zalecana jest częściej osobom o wysokim statusie społecznym niż osobom pochodzącym z niższych klas społecznych.

Badania nad selekcją w psychoterapii polegały na próbie identyfikacji właściwości różniących pacjentów rezygnujących z terapii (po kilku pierwszych spotkaniach) od tych, którzy dotrwali do końca leczenia (tj. do terminu uzgodnionego wspólnie przez pacjenta i terapeutę). Stosując standardowe techniki (kwestionariusze, testy osobowości) analizowano m.in. potrzebę aprobaty społecznej i unikanie samokrytycyzmu. Badania takie wykonali na przykład Stricland i Crowne, którzy stwierdzili, iż jednym z czynników prognozujących porzucenie psychoterapii jest obronność w kontaktach społecznych i unikanie samokrytycyzmu.

Inny rodzaj badań dotyczył analizy czynników odpowiadających za podatność pacjenta na oddziaływania psychoterapeutyczne, tj. z dużym prawdopodobieństwem determinujących wystąpienie pozytywnych zmian w toku terapii. Dokonywano pomiaru: (l) właściwości osobowościowych i zachowań pacjentów, przejawianych podczas pierwszych sesji terapeutycznych, (2) właściwości terapeutów, (3) właściwości relacji zachodzących między terapeutą a pacjentem. Ilustracją pierwszego z wymienionych typów badań może być praca Wagstaffa i współautorów, którzy analizowali zachowania pacjentów podczas pierwszych wywiadów klinicznych. Zachowania te zostały opisane w kategoriach „stylów uczestnictwa", a ich jakość określona m.in. przez stopień zaangażowania emocjonalnego, ekspresje uczuć i doświadczeń. Okazało się, iż czynnikiem decydującym o braku późniejszych postępów w psychoterapii jest bierność i wycofanie pacjenta, przejawiane już podczas pierwszych spotkań z terapeutą. Natomiast wysoki stopień zaangażowania w terapię, otwartość w ujawnianiu własnych przeżyć, prognozuje pomyślny przebieg psychoterapii.

W drugim typie badań poddawano oglądowi osobę terapeuty. Próbowano m.in. określić cechy specyficzne psychoterapeutów, różniące ich od psychologów nie zajmujących się psychoterapią. Moss ze współpracownikami porównali pod względem intuicyjności w poznaniu praktykujących psychoterapeutów z psychologami-nauczycielami akademickimi lub pełniącymi funkcje administracyjne w różnych instytucjach. Stwierdzili między tymi grupami znaczące różnice. Psychoterapenci osiągali wyższe wyniki w zakresie posługiwania się intuicją niż grupa porównawcza, która charakteryzowała się wyższą obiektywnością myślenia i sądów. W innych badaniach — Rogersa i współautorów — próbowano określić właściwości psychoterapeutów odnoszących sukcesy w psychoterapii w porównaniu z terapeutami nieefektywnymi w pracy. Miarą sukcesów w psychoterapii był np. fakt nie przerywania przez pacjentów leczenia i pozytywne zmiany w ich samopoczuciu w toku trwania terapii. Badanymi cechami terapeutów były m.in.: poziom empatii i spójność zachowań w komunikowaniu się (zgodność treści przekazywanych na poziomie werbalnym i niewerbalnym). Stwierdzono, iż psychoterapeuci odnoszący sukcesy w terapii schizofreników cechują się wyższym poziomem empatycznego rozumienia i większą spójnością zachowań w porównaniu z psychoterapeutami, których osiągnięcia w terapii są mniejsze.

Trzeci typ badań nad przebiegiem terapii koncentrował się na analizie wzajemnych relacji między pacjentem a terapeutą. Badania tych relacji opierały się na założeniu, iż efektywność psychoterapii zależy od wzajemnego „dopasowania się" pacjenta i terapeuty; odpowiedni dobór w tym zakresie powinien gwarantować pomyślny przebieg i skutek leczenia. Właściwości pacjenta i terapeuty rozpatrywano więc we wzajemnym powiązaniu, obliczając współczynniki korelacji między przejawianymi przez nich cechami, jak np.: wzajemne oczekiwania, spostrzegana atrakcyjność, autorytaryzm. Na przykład Rogers ze współpracownikami stwierdzili, iż w skutecznej psychoterapii istnieje pozytywna korelacja między sposobem, w jaki pacjent i terapeuta oceniają relację terapeutyczną. Natomiast niezgodność ocen w tym zakresie występuje w psychoterapii nieefektywnej. Inną strategią w ramach omawianego typu badań jest obliczanie interkorelacji pomiędzy zachowaniami pacjenta i terapeuty, przy czym pomiar dokonany może być w jednym, określonym, czasie bądź kilkakrotnie. Strategia ta stosowana jest wówczas, gdy badacz pragnie określić, które zachowania terapeuty są efektywne, tj. związane ze zmienną obserwowaną u pacjenta. I tak, Rogers ze współpracownikami stwierdzili znaczący związek między spostrzeganą przez pacjentów empatią i spójnością zachował terapeuty a ich poziomem eksploracji własnych doświadczeń.

Kolejna strategia badawcza polega na obliczaniu interkorelacji między różnymi rodzajami zachowań, przejawianymi przez pacjentów lub terapeutów. Badacz uwzględnia tu układ współczynników korelacji między pomiarami zachowań pacjentów lub terapeutów (co najmniej dwóch osób). Pomiar może być przeprowadzony jednorazowo bądź kilkakrotnie w określonych sekwencjach czasowych. Strategia ta pozwala na oszacowanie zróżnicowania obecnego we współtowarzyszących pomiarach lub na określenie układu teoretycznych związków. Za przykład mogą posłużyć badania Rogersa i współpracowników, którzy analizowali sposób percepcji przez schizofreników i neurotyków zachowań terapeutów, opisanych na wymiarach bezwarunkowej akceptacji, empatycznego rozumienia i spójności. Pacjenci dwukrotnie (na początku i pod koniec psychoterapii) wypełniali odpowiedni kwestionariusz. Następnie przeprowadzono analizę skupień, wiązek (cluster analysis) między subskalami opisującymi podane wymiary zachowań dla obu badanych grup odrębnie. Okazało się, iż poszczególne podskale są w sposób zróżnicowany wzajemnie powiązane w zależności od rodzaju zaburzenia, tj. schizofrenii/neurotyzmu. Badanie to pozwoliło zatem na dokonanie pewnych ustaleń teoretycznych.

Wartość naturalistyczno-korelacyjnego modelu badań polega na tym, iż badacz minimalnie ingeruje w przebieg psychoterapii. Poza koniecznością rejestrowania sesji terapeutycznych — sporządzania szczegółowych notatek, zapisu na taśmie magnetofonowej lub magnetowidowej — nie podejmuje żadnych działań, aby wpływać na naturalnie przebiegające w psychoterapii sekwencje zdarzeń. Pozwala to na możliwie bliskie rzeczywistości uchwycenie dynamiki i przebiegu psychoterapii. Jednakże, jak podaje Kiesler (1971), realizacja badań korelacyjnych może sprawiać wiele trudności metodologicznych, prowadzących do pewnych zniekształceń wyników. Sprawą podstawową jest dobór próby do badań. Analizy prowadzone są w odniesieniu do pacjentów i terapeutów, do których istnieje w danym momencie dostęp w ramach określonych instytucji leczniczych. Stąd skład badanych grup i ich liczebność są przypadkowe; nie zawsze spełniają więc wymogi reprezentatywności próby. Kolejne źródło zniekształceń wyników związane jest z pomiarem zmiennych i koniecznością ich kodowania. Wprowadzenie do sesji psychoterapeutycznej obserwatorów, magnetofonu, kamery filmowej, może w pewnym stopniu zakłócać naturalny przebieg psychoterapii. Działania te naruszają bowiem atmosferę intymności związku terapeutycznego, a świadomość pacjenta i terapeuty bycia obserwowanym sprawia, iż ich zachowania tracą na autentyczności (por. Brzeziński 1978, Gottman i Markman 1978, Kiesler 1971). Z kolei rodzaj zastosowanych sposobów kodowania i kategoryzowania danych wyznacza zakres i jakość otrzymywanych w badaniu informacji. Stąd użycie w różnych badaniach odmiennych narzędzi pomiaru może prowadzić do zróżnicowanych wyników. Różnica ta ma często charakter pozorny — wiąże się bowiem ze specyfiką strateg badawczej.

Odmiennym problemem jest adekwatność zastosowanych technik pomiaru do badanej próby. Narzędzia sprawdzone w odniesieniu do jednej grupy osób (np. młodych, wykształconych, o wysokim statusie społeczno-ekonomicznym) nie musza cechować się takim samym poziomem trafności i rzetelności wówczas, gdy stosowane są wobec grup zróżnicowanych lub całkowicie pod danym względem odmiennych. Zatem ryzyko uzyskiwania mało wiarygodnych danych w procedurze korelacyjnej jest duże.

Innym źródłem błędów, zwłaszcza w badaniach nad procesem psychoterapii, jest konieczność prowadzenia wybiórczych analiz sesji terapeutycznych. Rejestracji i opracowaniu podlegają tylko niektóre z nich. W związku z tym zawsze istnieje wątpliwość, czy rzeczywiście stwierdzone w nich zależności odzwierciedlają prawidłowości, którymi rządzi się proces psychoterapii w całej swej rozciągłości, czy też uzyskane korelacje są przypadkowe i dotyczą wybranych do analizy spotkań (Gottman i Markman 1978, Kiesler 1971).

Jednak najistotniejszym ograniczeniem procedury naturalistyczno-korelacyjnejjest fakt, iż nie pozwala ona na wnioskowanie o charakterze przyczynowo-skutkowym, umożliwiając tylko opis pewnych zależności. W interpretowaniu współczynników korelacji przyczynę i skutek można traktować zamiennie. Na przykład, jeśli stwierdza się wysoką pozytywną korelację między empatycznym rozumieniem terapeuty a wglądem pacjenta, to badacz — zwłaszcza o orientacji rogeriańskiej — skłonny jest empatię terapeuty traktować jako przyczynę uzyskania wglądu przez pacjenta. Jednakże równie prawdopodobne jest to, że zdolność pacjenta do wglądu umożliwia terapeucie okazywanie empatycznego rozumienia. Ta interpretacyjna dwuznaczność w badaniu korelacyjnym sprawia, iż rzadko możliwe jest ścisłe wyodrębnienie zmiennych dla psychoterapii znaczących i ustalenie, które z nich są odpowiedzialne za jej przebieg i wynik. Odpowiedzi na pytanie w psychoterapii najważniejsze — jakie zachowania terapeuty wyzwalają określony rodzaj zmian u danego pacjenta — procedura korelacyjna nie udziela. Dostarcza ona natomiast danych do wysunięcia na ten temat hipotez, które mogą zostać rozstrzygnięte w badaniach eksperymentalnych.

2.3. MODEL EKSPERYMENTALNO-NATURALISTYCZNY

Model eksperymentalno-naturalistyczny badań nad psychoterapią służy do weryfikacji hipotez przyczynowo-skutkowych w warunkach, w których zwykle odbywa się leczenie (Kiesler 1971). Posługując się metodą eksperymentalną, badacz manipuluje zmienną niezależną (czynnikiem interpretowanym jako przyczyna danego zjawiska) i sprawdza, czy zmienna ta powoduje zmiany w zakresie zmiennej zależnej, tj. genemje oczekiwane zjawisko (por. Brzeziński 1980). Badanią według planu eksperymentalnego mogą być realizowane w dwóch wariantach, tj. z wykorzystaniem grup: (l) zależnych i (2) niezależnych (por. Brzeziński 1980 Huesmann 1991).

Pierwszy z wymienionych typów eksperymentu stosuje się głównie próbując odpowiedzieć na pytanie o wynik psychoterapii bądź pojedynczej procedury terapeutycznej. W badaniach bierze udział grupa osób uczestniczących w psychoterapii (poddanych określonej procedurze terapeutycznej), a pomiar zmiennych dokonywany jest co najmniej dwukrotnie, tj. przed i po manipulacji eksperymentalnej. W przypadku oceny skuteczności psychoterapii, badacz rejestruje stan pacjentów przed rozpoczęciem leczenia, a następnie po jej zakończeniu. Jeżeli zainteresowany jest oszacowaniem trwałości powstałych pod wpływem psychoterapii zmian w samopoczuciu pacjentów, to pomiar końcowy może przeprowadzić kilkakrotnie: tuż po zakończeniu leczenia, kilka miesięcy po nim, po upływie kilku lat (por. Brzeziński 1980). Analiza wyników badania przeprowadzonego według planu eksperymentalnego z wykorzystaniem grup zależnych opiera się na stwierdzeniu różnic między pomiarem początkowym, tj. oceną stanu pacjentów przed podjęciem psychoterapii, a pomiarem końcowym, tzn. oceną funkcjonowania pacjentów po psychoterapii. Różnica ta, istotna statystycznie, stanowi podstawę wnioskowania o zależnościach przyczynowo-skutkowych, czyli konstatacji iż interwencja psychoterapeutyczna spowodowała zmiany w samopoczuciu pacjentów.

Omawiany plan badań jest użyteczny w sytuacji, w której badacz z różnych względów nie ma dostępu do grupy kontrolnej (np. interesują go zmiany zachodzące w psychoterapii u pacjentów przejawiających rzadki rodzaj zaburzeń, np. wymioty nawykowe). Model eksperymentalno-naturalistyczny z wykorzystaniem grup zależnych daje jednak słabą kontrolę badacza nad zmiennymi, zwłaszcza gdy problem nie ogranicza się do badania wpływu na stan pacjenta pojedynczej techniki terapeutycznej, lecz ocenie podlega oddziaływanie procesu terapii jako całości. Brak grupy kontrolnej powoduje, iż stwierdzone różnice mogą być rezultatem działania innych niż psychoterapia czynników: wydarzeń życiowych zaistniałych miedzy sesjami terapeutycznymi, szczególnego rodzaju atmosfery emocjonalnej, w jakiej sesje terapeutyczne się odbywały; poprawa mogła też nastąpić spontanicznie, bez związku z zastosowanymi procedurami (por. np. Huesmann 1992, Kiesler 1971). Z tego powodu możliwość dokonywania uogólnień uzyskanych wyników jest ograniczona.

Znacznie większą wartość mają wyniki badań eksperymentalnych z udziałem grup niezależnych, tj. dwóch lub więcej grup osób badanych. Procedura ta umożliwia udzielenie odpowiedzi na pytanie o skuteczność psychoterapii, stwarza także warunki do porównań między efektywnością różnych technik terapeutycznych (Kiesler 1971, Gottman i Markman 1978).

Badania eksperymentalno-naturalistyczne z wykorzystaniem grup niezależnych prowadzone są w następujący sposób. Jeśli przedmiotem zainteresowania l badacza jest ocena skuteczności psychoterapii lub pojedynczej techniki terapeutycznej, to pomiar stanu pacjenta dokonywany jest najczęściej w dwóch grupach. Pierwsza, wobec której stosuje się procedury lecznicze, jest grupą eksperymentalną, zaś druga — nie poddawana tego rodzaju oddziaływaniom — stanowi grupę kontrolną. W obu grupach pomiar dokonywany jest co najmniej dwukrotnie (przed i po wprowadzeniu czynnika interweniującego). Grupy kontrolne mogą być dobierane do badań w rozmaity sposób. Gottman i Markman (1978) na podstawie przeglądu badań nad psychoterapią donoszą o następujących rodzajach grup kontrolnych, uwzględnianych przez badaczy. I tak, grupę kontrolną mogą stanowić pacjenci nie uczestniczący w żadnym programie terapeutycznym, nie poinformowani, iż stanowią obiekt zainteresowania badacza. Zachowanie tajemnicy w tym względzie zapobiega wywoływaniu u badanych pewnych nastawień czy sztuczności zachowań lub innych zmian związanych z występowaniem zjawiska opisywanego w literaturze jako uprzedzenie eksperymentalne (patrz: Brzeziński 1978, Gottman i Markman 1978). Inny rodzaj grupy kontrolnej tworzą pacjenci, którzy pomoc otrzymują, lecz ma ona charakter nieprofesjonalny; udzielana jest np. przez duchownych, przyjaciół, krewnych. Odmienny typ grupy kontrolnej mogą stanowić pacjenci czekający na psychoterapię lub osoby, które odrzuciły propozycję uczestniczenia w niej. Kolejną z wyodrębnionych grup kontrolnych stanowią pacjenci, wobec których zastosowano placebo, tj. działania o charakterze quasi-terapeiitycznym. Pacjenci tacy odbywają w naturalnym dla psychoterapii rytmie spotkania z terapeutą, lecz nie podejmowane są tam żadne z profesjonalnych działań leczniczych. Grupy te wykorzystywane są do kontrolowania zmiennych typu: częstotliwość sesji, rodzaj oczekiwań wobec leczenia, zainteresowanie procesem terapii. Zakłada się, iż pod tym względem są homogeniczne w stosunku do grupy eksperymentalnej, zaś jedyna różnica polega na manipulacji procedurą terapeutyczna. Ostatni, z wymienionych przez Gottmana i Markmana (1978), rodzaj grupy kontrolnej tworzą pacjenci, którzy przerwali leczenie.

Porównywanie grupy eksperymentalnej, składającej się z pacjentów uczestniczących w całym procesie terapeutycznym, z grupą kontrolną może dostarczyć istotnych informacji nie tylko o efektywności leczenia, lecz również jego programu. Na przykład cytowane przez Gottmana i Markmana badania wykazały, iż istotnym czynnikiem określającym motywację pacjentów do wytrwania w psychoterapii są ustosunkowania emocjonalne pacjenta do terapeuty oraz spostrzegany przez niego cel psychoterapii. Stwierdzono, iż osoby, które przerwały psychoterapię, nie lubiły psychoterapeuty — opisywały go jako mało aktywnego i obojętnego, nie potrafiły także określić kierunku psychoterapii. Natomiast pacjentów z grupy eksperymentalnej cechował pozytywny związek emocjonalny z terapeutą, a cel psychoterapii byt dla nich jednoznaczny.

Analiza wyników w omawianym typie eksperymentów polega na obliczeniu różnic między grupą eksperymentalną i kontrolną w zakresie wartości będących przedmiotem badania. Stwierdzone istotne statystycznie różnice uprawniają do orzekania o zjawiskach zachodzących podczas psychoterapii i jej efektach w kategoriach przyczynowo-skutkowych. Stanowią bowiem dowód, iż oddziaływanią badacza w grupie eksperymentalnej wywołują obserwowanie skutki (np. zmiany w samopoczuciu pacjenta), których nie rejestruje się w grupie kontrolnej, pozbawionej ingerencji eksperymentatora (por. Brzeziński 1980). Badania te wzbudzają jednak zastrzeżenia natury etycznej. Pojawia się dylemat— czy wolno w imię zachowania czystości pomiaru w sensie metodologicznym, pozbawić niektórych pacjentów tworzących grupy kontrolne profesjonalnej pomocy psychologicznej. Wydłużanie czasu oczekiwania na psychoterapię, stosowanie procedur quasi-terapeutycznych, nieudzielanie informacji pacjentom o tym, iż są obiektami badania itp., są przejawem nieuczciwości, przedmiotowego traktowania osób badanych. Świadomie ponadto przedłuża się stan cierpienia, z powodu którego ludzie pragną uczestniczyć w psychoterapii (por. Brzeziński 1978, Kiesler 1971).

Inny rodzaj badań eksperymentalnych, nie wymagających tworzenia grup kontrolnych, a co za tym idzie, rozstrzygania kwestii natury etycznej, opisuje Kiesler (1971). Strategia badawcza polega tu na prowadzeniu pomiaru zmiennych i manipulacji eksperymentalnych w dwóch lub więcej grupach osób badanych, wyodrębnionych według pewnych kryteriów. Kryteria te odnoszą się do właściwości osobniczych pacjentów tworzących poszczególne grupy. I tak, podział grup może być dokonany ze względu na poziom lęku charakteryzujący poszczególne osoby (np. wysoki-niski poziom lęku), dominujący stan emocjonalny (pacjenci depresyjni vs wrodzy) itd. Wobec dobranych w taki sposób grup stosuje się dwie lub więcej (w każdej z nich) procedury terapeutyczne. Manipulacja eksperymentalna obejmuje zachowania terapeuty. Badania takie pozwalają na weryfikację hipotezy mówiącej, iż określony sposób leczenia prezentowany przez terapeutę A powinien być bardziej efektywny w stosunku do grupy l, niż sposób leczenia B, którego wyższa skuteczność przewidywana jest w odniesieniu do grupy 2. Analiza wyników polega w omawianym typie eksperymentu na obliczeniu efektów interakcyjnych między zmienną wielowymiarową charakteryzującą pacjentów i zmienną wielowymiarową opisującą zachowania terapeuty. Obie wymienione zmienne mają status zmiennej niezależnej, zaś zmienną zależną stanowią zmiany zaobserwowane w poszczególnych grupach pacjentów pod wpływem określonych oddziaływań terapeutycznych. Opisany tu model badawczy dostarcza cennych informacji w porównaniu z planami eksperymentalnymi przedstawionymi wcześniej (patrz: 2.3). Pozwala bowiem odpowiedzieć na pytanie w psychoterapii podstawowe: jakie zachowania terapeuty powodują określony rodzaj zmian u danego pacjenta?

2.4. MODEL EKSPERYMENTALNO-LABORATORYJNY

Eksperymentalno-laboratoryjny model badań nad psychoterapią realizowany jest w pracowni psychologicznej. Badania zaaranżowane są w taki sposób, aby symulowały przebieg i efekty psychoterapii rzeczywistej. Projekt eksperymentalno-laboratoryjny umożliwia manipulowanie jedną bądź kilkoma zmiennymi niezależnymi (tj. traktowanymi jako przyczyna badanych zjawisk) przy zachowaniu stałości innych zmiennych, w celu zaobserwowania skutków tej manipulacji, czyli zmian zachodzących w zakresie zmiennych zależnych. Przegląd badań laboratoryjnych nad psychoterapią dokonany przez Kieslera (1971) wykazał, iż są one realizowane według dwóch schematów.

W pierwszym planie badań stawia się pytanie: jakie sposoby postępowania terapeuty wyzwalane są przez określony rodzaj zachowania pacjentów? Pacjent traktowany jest więc w kategoriach zmiennej niezależnej, zaś zmienna zależna dotyczy reagowania terapeuty. W opisywanych badaniach rolę pacjentów odgrywają najczęściej klinicyści kandydujący do zawodu psychoterapeuty, odbywający staże w poradniach, szpitalach i klinikach, lub studenci psychologii. Rzadziej w eksperymentach laboratoryjnych uczestniczą osoby ze zdiagnozowanymi zaburzeniami emocjonalnymi. W omawianym typie eksperymentów pacjent prezentuje określony rodzaj zachowań — będący przedmiotem manipulacji badawczej — w realnym kontakcie z terapeutą lub też zachowania te demonstrowane są w próbkach filmowych. W pierwszym przypadku oceny reakcji terapeuty dokonuje się na podstawie ich obserwacji w interakcji z pacjentem. Natomiast wówczas, gdy zachowania pacjentów pokazywane są na filmie, informacje o reakcjach terapeuty uzyskuje się na podstawie jego relacji o tym, jak zachowałby się w danej sytuacji. Wykorzystuje się tu „technikę grania roli" (por. Brzeziński 1978). Przykładem eksperymentu, w którym zmienną niezależną jest zachowanie pacjenta, mogą być badania Bandury i współpracowników (wg Kiesler 1971). Autorzy analizowali zachowanie terapeuty opisane na wymiarze dążenie-unikanie pojawiające się jako reakcja na ekspresję przez pacjenta wrogości. Stwierdzono, iż terapeuci przejawiają mniej lęku (a zatem więcej zachowań typu werbalne dążenie do kontaktu) w odpowiedzi na wrogość wyrażaną przez pacjentów otwarcie niż wówczas, gdy wyrażana jest ona w sposób ukryty.

Drugi schemat badań eksperymentalno-laboratoryjnych jest przeciwstawny w stosunku do omawianego wyżej. Zmienną niezależną stanowią tu bowiem zachowania terapeutów. Terapeuta, bądź pomocnik eksperymentatora odgrywający rolę terapeuty, przyuczani są do wykonywania określonych działań w toku interakcji z pacjentem. Zachowania terapeutów mają charakter standardowy, będąc przedmiotem manipulacji eksperymentalnej. W kategońach zmiennej zależnej traktowane są natomiast reakcje pacjentów (realnych bądź odgrywających tę rolę), generowane w odpowiedzi na zachowania terapeutów. Ilustracją omawianego typu badań może być eksperyment nad rolą werbalnego warunkowania instrumentalnego w psychoterapii, opisany przez Krasnera (cyt. Kiesler 1971). Zadanie terapeuty polegało tam na wzmacnianiu określonych zachowań pacjentów przez wypowiadanie komunikatów wyrażających aprobatę, np. „hm-hm", „dobrze". Następnie sprawdzano, czy po zastosowaniu tego rodzaju wzmocnień wystąpiły zmiany w zachowaniu pacjentów. Pomiar dotyczył częstotliwości pojawiania się zachowań pacjentów po manipulacji eksperymentalnej w porównaniu ze stanem wyjściowym.

W innych badaniach wywoływano stany patologiczne na użytek eksperymentu. Wytwarzano na przykład stan stresu we wstępnej fazie badania, a następnie przydzielano „pacjentów" do psychoterapeutów prezentujących rozmaite sposoby psychologicznego oddziaływania. Przedmiotem obserwacji były zmiany zachodzące w samopoczuciu pacjentów pod wpływem tych oddziaływań.

Organizowane były także eksperymenty wielozmienne. Analizowano wpływ osobowości terapeuty i stosowanych przez niego technik na zachowanie pacjenta. Zarówno pacjentów, jak i terapeutów badano testami osobowości, zaś w toku eksperymentu obserwowano, jakie zmiany wystąpią w zachowaniach pacjentów w relacji z terapeutą o określonych właściwościach osobowościowych, który stosował specyficzny rodzaj technik psychoterapeutycznych.

W ramach eksperymentalno-laboratoryjnego modelu badań mieszczą się także laboratoryjne badania psychologiczne nad zwierzętami. Badania te nie odtwarzają oczywiście procesu psychoterapii, lecz stwarzają warunki do wykrycia mechanizmów nabywania i przekształcania zachowań w drodze uczenia się. Wykryte prawidłowości mogą być następnie weryfikowane w badaniach, w których obserwacją objęci są pacjenci (por. Eysenck 1987, Kiesler 1971, Wolpe 1973).

Ocena modelu eksperymentalno-laboratoryjnego nie jest jednoznaczna. Podstawową wątpliwością jest to, czy badania takie istotnie, zgodnie z przyjętymi założeniami, stwarzają warunki analogiczne do realnych, w których psychoterapia się odbywa. Zastanawiać się można, do jakiego stopnia zminiaturyzowana sytuacja laboratoryjna odpowiada złożoności i rozmaitości rzeczywistej relacji między pacjentem a terapeutą. Uproszczenie warunków badawczych ma charakter zamierzony, bowiem celem eksperymentów laboratoryjnych jest możliwość zaobserwowania wzajemnych oddziaływań określonych zmiennych, a uczynić to można tylko w sytuacji maksymalnie sterylnej, tj. pozbawionej ingerencji czynników niepożądanych, które mogą zakłócać badany związek. Nigdy jednak nie ma pewności, czy istotnie badane zmienne zostały całkowicie wyizolowane ze strukturalnej zależności z innymi zmiennymi. Na przykład, jeśli eksperymentator chce sprawdzić, jak wpływa na pacjentów zachowanie terapeuty opisane na wymiarze aktywność- pasywność, to zakłada, iż grupa terapeutów uczestnicząca w eksperymencie jest homogeniczna pod względem innych właściwości (poziom empatii, motywacji do udzielania pomocy, liczby podawanych interpretacji, refleksji itd.). W rzeczywistości terapeuci różnią się w zakresie tych i innych cech, które mogą wyzwalać (one, nie zaś aktywne vs pasywne podejście do pacjenta) badane zmiany w zachowaniach pacjentów (np. poziom wglądu). Zatem można uzyskać artefakty. Można ich występowaniu zapobiegać i można je także kontrolować. Najprostszym sposobem kontroli wiarygodności uzyskanych wyników jest wykonanie badań replikacyjnych z udziałem innych grup pacjentów i terapeutów. Potwierdzenie otrzymanych w badaniach rezultatów stanowi podstawę traktowania ich z należytym zaufaniem. W praktyce jednak rzadko wykonuje się badania replikacyjne — są one czasochłonne, kosztowne i dla badaczy mało satysfakcjonujące (por. Brzeziński 1978).

Inne źródło podważania wiarygodności danych zebranych w eksperymentach laboratoryjnych związane jest ze stosowanymi metodami pomiaru. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, w której informacje o badanych uzyskuje się na podstawie techniki grania roli. Relacje uczestników eksperymentu dotyczące tego, jak zachowaliby się w danej sytuacji, mówią o tym, co ludzie myślą, że zrobiliby, a nie o tym co uczyniliby w prawdziwej sesji terapeutycznej (por. Brzeziński 1978, Huesmann 1992). Ponadto ich relacje dotyczą głównie zachowań werbalnych, natomiast pomijane są informacje o wielu subtelnych sygnałach przekazywanych niewerbalnie, które w pracy psychoterapeutycznej mają olbrzymie znaczenie (Kiesler 1971). Podczas odgrywania roli możliwe jest również zakłócające działanie innych, niekontrolowanych zmiennych niezależnych, jak np. stopień zaangażowania się w rolę, zdolność jednostki do wczuwania się w daną sytuację (Brzeziński 1978). Niezależnie od zarzutów wysuwanych wobec techniki grania roli, należy podkreślić, iż metoda ta ma także swoich zwolenników, którzy uważają, że dane pochodzące z rzeczywistych eksperymentów i z badań opartych na graniu roli mają podobna trafność (Brzeziński 1978). Ludzie wyobrażając sobie własne zachowanie w konkretnej sytuacji, dokonują bowiem wyboru danych reakcji spośród repertuaru zachowań, którym dysponują na co dzień. Nie są w stanie ad hoc wymyślić reakcji, które nie są im znane, i których nigdy nie mieli okazji wypróbować w rzeczywistości.

Kolejnym zarzutem stawianym eksperymentom laboratoryjnym w badaniu psychoterapii jest fakt, iż często uczestniczą w nich studenci psychologii, odgrywający rolę pacjentów. Tymczasem studenci ci stanowią populację bardzo specyficzną i nie można w związku z tym wyników badań na takiej próbie uogólniać na populację pacjentów (por. Brzeziński 1978, Mikołajczyk i Skarżyńska 1976, ZimbardoiRuchl988).

3. UWAGI KOŃCOWE

W ostatnich latach daje się zaobserwować wyraźny rozwój badań nad psychoterapią, czego przejawem może być organizowanie konferencji poświęconych wyłącznie pracom empirycznym z tego zakresu (np. Third European Conference on Psychotherapy Research, zorganizowana przez Society for Psychotherapy Research w Bernie w 1989 r.). Wprowadza się nowe strategie badawcze, udoskonala techniki pomiaru zmiennych, ale przede wszystkim odchodzi się od tradycyjnie przyjmowanego paradygmatu badawczego. Obowiązujący dotąd paradygmat zakładał: (l) prowadzenie odrębnych analiz psychoterapii w kategoriach procesu i wyniku; (2) homogeniczność: (a) pacjentów — przez przypisanie im tej samej jednostki nozologicznej, (b) terapeutów — reprezentujących ten sam nurt myślenia teoretycznego, (c) kryteriów wyniku psychoterapii (por. rozdział 11.2.1.). Badania prowadzone według tego paradygmatu nie doprowadziły do ustaleń dla praktyki psychoterapeutycznej znaczących. Nadal nie wiadomo bowiem: (l) jakie czynniki składające się na proces psychoterapii decydują o zmianach zachodzących w stanie pacjenta, (2) które z tych czynników prowadzą do rezultatów pozytywnych (poprawa stanu pacjenta) lub negatywnych (pogorszenie jego stanu), (3) jaka szkoła terapeutyczna jest skuteczniejsza w pomaganiu ludziom. Nawet wokół pytania najbardziej elementarnego — czy psychoterapia jest w ogóle skuteczną formą leczenia? — toczą się liczne polemiki. Na przykład Eysenck (1960) i Denker(cyt. Gottman i Markman 1978) stwierdzili na podstawie metaanalizy wielu badań nad psychoterapią, iż brak jest wiarygodnych dowodów skuteczności psychoterapii. W przybliżeniu tyle samo pacjentów uzyskuje poprawę po psychoterapii, co zdrowieje osób nie poddanych żadnym oddziaływaniom psychologicznym. Remisja spontaniczna występuje u około 2/3 neurotyków. Podsumowując, według cytowanych autorów psychoterapia daje równie dobre rezultaty w poprawie samopoczucia pacjentów, jak i jej brak.

Poglądy te wzbudziły liczne kontrowersje. Wielu badaczy przytacza dane, które im zaprzeczają. Na przykład Gottman i Markman (1978) stwierdzają, iż około 2/3 osób leczonych uzyskuje znacznie większą poprawę po psychoterapii w porównaniu z grupami kontrolnymi. Analogiczne rezultaty na podstawie analizy 400 badań otrzymali Lee Smith i Glass (1977). Podobny wniosek sformułowali także Bergin i Lambert (1990). Autorzy ci, zastrzegając wprawdzie, iż wiarygodne porównywanie wyników poszczególnych badań nie jest możliwe z uwagi na heterogeniczność badanych grup pacjentów i stosowanych kryteriów poprawy, skłonni są na podstawie przeglądu badań uznać skuteczność psychoterapii. Ich zdaniem, większość, tj. ok. 2/3 osób uczestniczących w psychoterapii, uzyskuje poprawę, wobec ok. 43% pacjentów, u których można zaobserwować remisję spontaniczną bez interwencji psychoterapeutycznej.

Podobnego typu polemiki toczą się także w związku z pozostałymi problemami badawczymi, dotyczącymi procesu psychoterapii i porównawczej oceny skuteczności różnych szkół terapeutycznych. Badania procesu psychoterapii nie doprowadziły jak dotąd do wykrycia czynników odgrywających istotną rolę w leczeniu. Nie wiadomo, które ze zmiennych i w jakim stopniu działają terapeutycznie: zmienne osobowe terapeuty, pacjenta, czy rodzaj stosowanych technik (por. Bergin i Lambert 1990, Kendall i Norton-Ford 1992, Stiies 1986). Przeprowadzone analizy empiryczne prowadzą w tym zakresie do niespójnych wniosków, zaś ich porównanie utrudnia fakt, iż dotyczą odmiennych aspektów funkcjonowania terapeutów i pacjentów, oraz to, że pomiar zmiennych miał najczęściej charakter niestandardowy (por. Ełkin i in. 1988). Przyczyn powstałych rozbieżności należy upatrywać w odmiennej konceptualizacji zjawisk. Poszczególne badania mieściły się w ramach różnych konwencji teoretycznego myślenia o psychoterapii. Przyjmowane założenią teoretyczne wyznaczają zakres zjawisk analizowanych w psychoterapii na poziomie empirycznym, metodę ich badania oraz rodzaj interpretacji stosowanej w wyjaśnianiu stwierdzonych faktów (Forsyth i Strong 1986). Konceptualizacja zjawisk przesądza więc o istocie faktów empirycznych — rozpatrywane na gruncie różnych teorii, są różnymi faktami (por. Hyman 1968, Paszkiewicz 1983). Tym samym wyniki badań nad procesem psychoterapii, wykonanych w ramach odrębnych perspektyw teoretycznych, nie mogą być porównywalne.

Ten sam problem pojawia się w próbach odpowiedzi na pytanie o to, która ze szkól terapeutycznych jest skuteczniejsza w udzielaniu pomocy. Badania jednostkowe dotyczące wyniku psychoterapii doprowadziły do wniosków zróżnicowanych, zaś ich metaanaliza — do uogólnionej konstatacji o równorzędnej wartości wszystkich szkól terapeutycznych, spośród których żadna nie jest skuteczniejsza od innej (np. Bergin i Lambert 1990, Lee Smith i Glass 1977, Luborsky i in. 1975, Strupp 1971). Niektórzy badacze akcentują ten wniosek, uzasadniając go cechami psychoterapii, wspólnymi dla każdego sposobu jej uprawiania. I tak, Luborsky i współautorzy wyrażają pogląd, iż każda psychoterapia stwarza warunki do odreagowania emocji, dostarcza wiarygodnego systemu wyjaśnień przeżywanych przez pacjenta trudności, zawiera elementy sugestii, podaje pewne zasady, prawidłowości postępowania, które mogą okazać się pomocne w przyszłości, będąc wskazówkami dotyczącymi radzenia sobie w różnych sytuacjach. Podobne stanowisko zajmują Strupp (1971) i Stiies (1986). Autorzy ci, powołując się na badania Franka i Rogersa, skłonni są przyznać, że najważniejsze dla przebiegu psychoterapii i jej rezultatów są czynniki niespecyficzne, wynikające z relacji między pacjentem a terapeutą, jak na przykład: szacunek, zainteresowanie, zachęta, empatia, szczerość, bezwarunkowa akceptacja pacjenta przez terapeutę. Czynniki te wpływają facylilujaco na zmiany w samopoczuciu pacjenta, niezależnie od rodzaju stosowanych technik i teoretycznego myślenia o psychoterapii. Ponadto niezależnie od orientacji teoretycznej, każdy terapeuta dostarcza pacjentowi nowych, korektywnych doświadczeń oraz bezpośrednich informacji zwrotnych.

Inni autorzy podważają wniosek o zbliżonej skuteczności różnych szkół terapeutycznych. Ze względu na fakt, iż różni badacze stosują odrębne kryteria poprawy stanu pacjentów (np. w psychoanalizie — wgląd, w behawioryzmie — ustąpienie objawów), dokonując ponadto oszacowań przy użyciu różnych narzędzi, relacjonowane w poszczególnych pracach wyniki badań są nieporównywalne, nie mogą więc podlegać wiarygodnej metaanalizie. Tym samym wniosek o podobnej skuteczności różnych, pod względem założeń teoretycznych, form psychoterapii jest artefaktem (Gendlin 1986, Kiesler 1971, por. także Strupp 1971).

Wyłaniający się z badań nad psychoterapią chaos i niemożność sformułowania jednoznacznych wniosków doprowadziły do prób zweryfikowania obowiązującego obecnie paradygmatu, leżącego u podstawy realizacji tych badań. Uważa się przede wszystkim, iż problemy badawcze stawiane w analizach empirycznych są zbyt ogólne. Jak postuluje np. Gendlin (1986) oraz inni (Gottman i Markman 1976, Kiesler 1971), zamiast zajmować się psychoterapią per se należałoby badania uspecyficznić, tzn. przeprowadzić analizę subprocesów i mikroprocesów składających się na psychoterapię. Przez subprocesy autor rozumie pojedyncze działania terapeuty (np. zastosowanie techniki wolnych skojarzeń), których suma składa się na proces terapii, zaś mikroproces oznacza zjawisko mentalne (np. koncentrację uwagi, konstruowanie wyobrażeń), które wywoływane jest u pacjentów w rezultacie zastosowania określonej techniki psychoterapeutycznej. Mikroprocesy dotychczas w ogóle nie stanowiły przedmiotu badań, choć zjawiska te obserwowane były przez terapeutów w pracy klinicznej. Wiadomo z praktyki, iż zastosowanie danych technik terapeutycznych wyzwala u pacjenta np. stan konfliktu lub fantazje o określonej treści pewne uczucia bądź niespecyficzny stan napięcia emocjonalnego odczuwany na przykład jako ucisk w gardle czy klatce piersiowej. Systematyczna kontrola związków między subprocesami i mikroprocesami mogłaby pozwolić na wyodrębnienie efektywnych i nieefektywnych procedur (subprocesów) terapeutycznych (Gendlin 1986). W ramach prezentowanego podejścia proponuje się więc rozbicie procesu psychoterapii na sekwencje zdarzeń zachodzących między pacjentem a terapeutą (Gendlin 1986, Stiies i in. 1986).

Analogiczny postulat dotyczy badań porównawczych nad praktyczna skutecznością różnych szkół terapeutycznych. Dotychczasowy paradygmat, nakazujący analizowanie wyników terapii osiąganych w ramach różnych orientacji teoretycznych w kategoriach globalnych —jako ogólnie pojętej efektywności — powinien być zastąpiony porównywaniem skuteczności w rozwiązywaniu danego problemu pacjenta, porównywaniem poszczególnych technik, które są swoiste dla określonych szkół myślenia teoretycznego (Stiies i in. 1986, Kiesler 1971). Na przykład pytanie badawcze: „Czy terapia Gestaltjest skuteczniejsza niż terapia skoncentrowana na kliencie?" należałoby przeformułować następująco: „Która z technik jest skuteczniejsza w rozwiązywaniu konfliktu decyzyjnego pacjenta — technika dwóch krzeseł (terapia Gestalf) czy refleksyjne słuchanie (terapia skoncentrowana na kliencie?" W rezultacie tak postawionego problemu można uzyskać informację o wartości obu technik w odniesieniu do specyficznych trudności zgłaszanych przez pacjenta (Stiies i in. 1986). Wniosek ten ważny jest dla praktyki psychoterapeutycznej — ukierunkowuje on pracę terapeuty, zaś w przypadku rezygnacji z zastosowania danej techniki terapeuta ma świadomość strat jakie poniesie pacjent w wyniku tej decyzji (Gendlin 1986, Strupp 1978).

Kiesler (1971) oprócz kontrolowania zmiennych składających się na technikę terapeutyczną i specyficzny problem pacjenta, proponuje równoczesne uwzględnianie w analizach empirycznych zmiennych opisujących właściwości osobowe terapeuty i pacjenta. Zarówno terapeuci, jak i pacjenci nie tworzą — wbrew przyjmowanym założeniom — grup homogenicznych. Należałoby fakt ten respektować w badaniach, charakteryzując obie kategorie osób na wielu wymiarach (Kendall i Norton-Ford 1992, Kiesler 1971, Strupp 1978). Przykładem wymiarów opisujących pacjentów mogłyby być: inteligencja, motywacja do psychoterapii, organizacja mechanizmów obronnych. Natomiast terapeutów można scharakteryzować przez: poziom doświadczeń zawodowych, system wartości, empatię itd. (Strupp 1978). Wielozmiennowy model badań umożliwia uzyskanie odpowiedzi na pytanie dotychczas nie rozstrzygnięte: jakie procedury terapeutyczne i przez kogo stosowane są skuteczniejsze wobec określonych pacjentów, ze specyficznym rodzajem problemu?

Postulat badania psychoterapii przez rozbijanie jej na pojedyncze sekwencje zdarzeń (Gendlin 1986, Gottmao i Markman 1978, Stiies i in. 1986) oraz tworzenia wielozmiennowych modeli badawczych (Kiesler 1971) umożliwia—wbrew obowiązującemu dotychczas paradygmatowi badań — prowadzenie łącznej analizy procesu i wyniku psychoterapii, uwzględniając przy tym indywidualne zróżnicowanie pacjentów i terapeutów w obrębie badanych grup. Respektowany dotąd dualizm między procesem i wynikiem psychoterapii nie był słuszny; przebieg terapii jest bowiem ściśle związany z jej wynikiem. Wysokiej jakości proces terapeutyczny powinien dawać inne wyniki niż proces niskiej jakości (Gendlin 1986, Kiesler 1971). Cząstkowe zaś wyniki w psychoterapii określają jej przebieg; pacjent, który zmienia się w toku psychoterapii, jest prawdopodobnie bardziej podatny na rodzaj stosowanych oddziaływań i wpływ osobowych cech terapeuty niż Jednostka, która takich zmian nie wykazuje. Obserwowane pozytywne zmiany u pacjenta mogą z kolei zwiększać motywację terapeuty do udzielania mu pomocy, wyzwalać ciepło, sympatię itd., które same w sobie mają działanie „lecznicze" (por. Gottman i Markman 1978, Stiies i in. 1986).

Badanie subprocesów i mikroprocesów w psychoterapii bądź konstruowanie badań wielozmiennych sprawia, iż możliwe staje się zarejestrowanie właściwości interakcji pacjent-terapeuta, które decydują o przebiegu psychoterapii i jej skutkach. Według obowiązującego paradygmatu zmienne opisujące pacjenta i terapeutę ujmowane są osobno. W rzeczywistości zachowania terapeuty i pacjenta są ściśle ze sobą powiązane. Na przykład zastosowanie techniki wolnych skojarzeń pociąga za sobą konieczność interpretacji tych skojarzeń, ale tylko wówczas, gdy pacjent je wygłasza. Interpretacje terapeuty prowokują z kolei pacjenta do dalszych asocjacji. Podobnie, terapeuta behawioralny może zaprojektować następną fazę terapii pod warunkiem, iż pacjent poradził sobie z zadaniami w fazie poprzedniej (Gendlin 1986). Koncentrując się na właściwościach interakcji pacjent-terapeuta, można wyodrębnić czynniki odpowiedzialne za optymalny dobór pacjentów do terapeutów oraz określić efektywne i nieefektywne procedury terapeutyczne (Strupp 1971).

Podejście takie stwarza również warunki do prześledzenia dynamiki zmian zachodzących u pacjentów pod wpływem psychoterapii. Zgodnie z dotychczasowym paradygmatem badań, ocena skuteczności psychoterapii dokonywana była ilościowo, w kategoriach globalnych, przez porównanie stanu pacjenta przed i po psychoterapii. Otrzymywano w ten sposób informacje o przeciętnej skuteczności pracy różnych terapeutów wobec pacjentów z różnymi problemami. Natomiast nie dowiadywano się niczego o procesie zmian zachodzących u określonych pacjentów ze specyficznymi problemami (Kiesler 1971). Tymczasem wiadomo, iż każdy proces zmian przebiega w trzech fazach: (l) destrukcyjnej, gdzie „stare", nieefektywne sposoby funkcjonowania są przez pacjenta odrzucane, (2) pośredniego stadium kontuzji, w którym odbywa się próba włączania nowych doświadczeń, nabywanych w toku psychoterapii, oraz (3) ostatniej fazy restrukturalizacji posiadanej wiedzy i schematów działania (Ryle 1984). Tempo zmian zachodzących u pacjentów w poszczególnych przypadkach bywa odmienne; u niektórych zmiany te występują szybciej, u innych — po większej liczbie spotkań. Różni pacjenci wymagają także różnej częstotliwości spotkań — niektórym potrzebny jest codzienny kontakt z terapeutą, innym wystarcza już godzina w tygodniu (Kiesler 1971). Ponadto postępy pacjenta nie przebiegają w postaci funkcji prostoliniowej; przyjmują one postać funkcji krzywoliniowej — pozytywne zmiany mogą pojawić się stopniowo, cyklicznie lub skokowo (por. Kiesler 1971, Gottman i Markman 1978). Wiele sesji psychoterapeutycznych może nie przynieść widocznych efektów, podczas gdy któraś kolejna doprowadzi do diametralnej poprawy. Stosowana dotychczas ocena skuteczności psychoterapii w oderwaniu od procesu zmian nie informuje więc o ich przebiegu i czynnikach, które do nich doprowadziły (Gottman i Markman 1978, Kiesler 1971). Równoczesne analizowanie procesu i wyniku psychoterapii pozwala na rejestrowanie pojawiających się na bieżąco, pod wpływem kolejnych oddziaływań terapeuty, postępów pacjenta lub ich braku (np. Gendlin 1986, Gottman i Markman 1978, Kiesler 1971, Stiies i in. 1986).

Kwestię sporną stanowią natomiast kryteria poprawy stanu pacjenta. Wśród poglądów na ten temat można wyodrębnić dwa stanowiska. Pierwsze reprezentują zwolennicy tworzenia uniwersalnych celów psychoterapii, niezależnych od poszczególnych podejść teoretycznych. U podstaw tych przekonań leży założenie, iż zasadnicza różnica między szkołami psychoterapii polega na odmiennym rozłożeniu akcentów w procesie niesienia pomocy. Jedne szkoły zajmują się przede wszystkim procesami poznawczymi, inne zachowaniem, jeszcze inne interakcjami społecznymi, kolejne pracą z ciałem, przeżywanymi emocjami itd. Wszystkie te procesy nie przebiegają w człowieku oddzielnie; każdy myśli, czuje, zachowuje się, ma ciało, żyje w określonej społeczności (Gendlin 1986). Ponadto praktyka psychoterapeutyczna rozwija się w kierunku integracji poszczególnych szkół terapeutycznych (patrz: rozdział VII). Możliwe jest zatem ustalenie wspólnych kryteriów poprawy stanu pacjenta.

Zadanie to podjęli m.in. Ełkin i współautorzy (1988). Wymieniają oni następujące cele psychoterapii: wzrost poczucia komfortu psychicznego, efektywności społecznej i samoświadomości. Strupp (1971) stwierdza, iż o pozytywnych efektach psychoterapii można mówić wówczas, gdy nastąpiła zmiana w zakresie uczuć, sposobu myślenia i zachowania, które stanowiły źródło problemów skłaniających do podjęcia leczenia. Cytowany przez autora Knight, proponuje z kolei, aby uwzględniać trzy główne obszary zmian zachodzących w toku terapii: (l) ustąpienie aktualnych symptomów, (2) postęp w funkcjonowaniu psychicznym i (3) w przystosowaniu. Zmiany te powinny być oceniane przez obiektywnych obserwatorów. Inni autorzy, polemizując z tym stanowiskiem, proponują, aby w szacowaniu skuteczności psychoterapii analizować: (l) samopoczucie, o którym informowałby sam pacjent, (2) funkcjonowanie społeczne; źródłem danych byłyby tu relacje osób z najbliższego otoczenia pacjenta — rodzina, znajomi, współpracownicy, (3) organizację osobowości pacjenta, diagnozowanej przez profesjonalnych klinicystów (por. Strupp 1971). Z przytoczonych poglądów wynika, iż istnieją znaczne trudności w ustaleniu takich kryteriów poprawy, które istotnie miałyby charakter uniwersalny oraz podlegałyby wiarygodnej ocenie.

Reprezentanci przeciwstawnego stanowiska uważają, iż poszukiwanie kryteriów ogólnych i globalny pomiar skuteczności jest mało zasadny. Pacjenci zgłaszają się bowiem na psychoterapię z różnego rodzaju problemami, których nie odzwierciedlaj;; tradycyjne klasyfikacje nozologiczne. Każdego z nich cechuje ponadto swoisty poziom lęku, wrogości, zależności itd. W odniesieniu do poszczególnych pacjentów cele psychoterapii powinny być zatem odmiennie formułowane, dostosowane do zgłaszanych przez pacjenta trudności (por. Bergin i Lambert 1990, Strupp 1978). Kryteria ogólne, określone na przykład jako „konstruktywne zmiany osobowości" mogą oznaczać dla różnego typu pacjentów: (l) zmiany o różnym kierunku, opisane w kategoriach tych samych zmiennych, (2) zmiany wyrażone na innych dymensjach, (3) mogą to być różne układy tych zmian, scharakteryzowane na jednakowych wymiarach, albo (4) różny stopień tych samych zmian (Kiesler 1971). Nie można więc ustalić jednolitych, identycznych i wspólnych dla wszystkich pacjentów kryteriów poprawy w psychoterapii —jest ich tyle, ile można wyodrębnić na podstawie teorii i rzetelności badawczej. Żadna dymensja nie odzwierciedla bowiem w pełni wszystkich zmian zachodzących u wszystkich pacjentów (Bergin i Lambert 1990, Gottman i Markman 1978, Kiesler 1971). Stąd postulat, aby indywidualizować kryteria zmiany i brać pod uwagę czas ich występowania.

Coraz silniej zarysowuje się tendencja, aby skracać okres uczestnictwa pacjentów w psychoterapii (np. Haley 1985). W związku z tym, wśród kryteriów efektywności procedury terapeutycznej należy uwzględniać czas, w którym prowadzi ona do pozytywnych zmian. Jeśli zastosowanie dwóch odrębnych procedur leczenia prowadzi do podobnych rezultatów, lecz w różnym czasie, to za skuteczniejszą uważana jest procedura powodująca szybszą poprawę (Strupp 1971).

Postuluje się wreszcie, aby więcej uwagi poświęcać problemowi szkodliwości psychoterapii (por. Bergin i Lambert 1990, Strupp 1978 i inni). Dotychczasowe badania dotyczą głównie „sukcesów" terapeutycznych. Zdarzające się w pracy klinicznej niepowodzenia są na ogół wstydliwie ukrywane. Dlatego wiedza o patogenności postępowania terapeuty, jego właściwości osobowych oraz cech pacjenta, które nie sprzyjają osiąganiu poprawy w psychoterapii, jest nadal niewielka (Bergin i Lambert 1990, Strupp 1971).

Jak podkreśla wielu autorów (Forsyth i Strong 1986, Gottman i Markman 1978 oraz inni), do postępu w badaniach nad psychoterapią znacznie przyczyniłoby się zlikwidowanie istniejącego obecnie podziału na badania podstawowe i stosowane. Badania podejmowane przez praktyków-klinicystów mają często charakter ateoretyczny, a co za tym idzie — wnioski z nich wypływające mają niską wartość eksplanacyjną i predykcyjną w opisie ludzkich zachowań. Natomiast psychologowie próbujący tworzyć ogólne koncepcje funkcjonowania człowieka, przejawiają stosunkowo niewielkie zainteresowanie empiryczną analizą psychoterapii. Tymczasem analiza zachowań człowieka w psychoterapii umożliwia rozwinięcie oraz sprawdzenie zasięgu ogólnych praw psychologii człowieka. Teoria z kolei tworzy ramy konceptualizacji problemów, organizuje wiedzę, sugeruje pewne wyjaśnienia. Stąd większa integracja teorii z empirią i praktyką kliniczną przyczyniłaby się do zrozumienia ludzkiego zachowania i opracowywania coraz skuteczniejszych metod pomagania ludziom (por. Forsyth i Strong 1986).

Terapia „est" (łac.; polskie jest") odbywa się w formie weekendowych maratonów w grupach liczących do 250 osób. Uczestnicy pracują nad uwolnieniem emocji, które terapeuta aktywizuje przez danie tematu (np.: „przebaczam swoim rodzicom").

Pod koniec czwartego rozdziału opisany jest przypadek pacjenta leczonego techniką mieszaną: częściowo psychoanalizą ortodoksyjną, a częściowo według zasad amerykańskiej psychologii ego.

Artykuł ten zawarty jest w przetłumaczonej na język polski książce pod tytułem: Behawior oraz Psychologia jak widzi ja behawiory sta (Watson 1990).

Terminy „warunkowanie instrumentalne" i „warunkowanie sprawcze" w literaturze psyche

logicznej stosowane są często zamiennie. Niekiedy jednak bywają różnicowane. Warunkowani instrumentalne odnosi się do nowych reakcji, nabytych w sposób zamierzony. Natomiast warunkowa nie sprawcze - termin wprowadzony przez Skinnera, pozbawiony konotacji mentalnościowych obejmuje modyfikacje reakcji istniejących (Zimbardo i Ruch 1988).

Por. także o terapii behawioralnej fobii - Jakubowska (1989).

Por. Geller (1976), Jakubowska (w druku).

Warto zwrócić uwagę na odmienną niż w psychoanalizie interpretację genezy zjawiska oporu w psychoterapii. O ile psychoanalitycy uważają, że źródeł oporu należy doszukiwać się w problemach pacjenta, o tyle behawioryści odpowiedzialność za trudności w przebiegu psychoterapii przypisują terapeucie.

Por. o terapii racjonalno-emotywnej Ellisa m.in. Gellet (1976).

Por. szersze omówienie w rozdziale IX.

Elacja jest stanem uniesienia, podniecenia, poczucia dumy.

Por. rozdział IX.

W rozdziale DC omówione są zaburzenia myślenia typowe dla osób depresyjnych (przedstawione przez Becka).

Osoba reagująca, postrzegająca w sposób intencjonalny ujmuje doświadczenia w kategoriach absolutnych, bezwarunkowych, jest skłonna mieszać fakty z ocenami, przejawia sztywne zachowania.

Por. także o terapii Gestalt: Gestalt i medytacja (1983), Kratochvil(1978), Levitsky (1983), Mellibruda(1976), Yontef (1983).

Szerzej zostały one omówione w rozdziale VII

Ten punkt widzenia jest rozwinięty w pracy pod redakcją Grzesiuk (1988)

Objawy te charakteryzują się najczęściej stanem zesztywnienia mięśniowego, znieruchomienia i mutyzmem (korzeniewski i Pużyński 1986)

Zachowania tego rodzaju opisane są dokładniej w pracy Grzesiuk (1987), gdzie jeden z pacjentów napadami drgawek komunikował, że może studiować na politechnice, a atakami kaszlu sygnalizował nichęć do golenia brody.

Badania w tym obszarze opisała Hermanowicz (1986).

Badania z tego zakresu zawarte są w pracy Grzesiuk (w druku).

Tamże.

O sposobach traktowania komunikatów pacjenta informuje praca Grzesiuk (1983).

Na temat strukturalnej terapii rodziny według Minuchina patrz także Grzesiuk (1987),Radochoński (1984).

Szerzej zostały one omówione w rozdziale VII.

Obie prace przełożono na język polski - E. Berne, W co grają ludzie (PWE 1987), T. Harris W zgodzie z tobą i sobą (1979)

Badania z tego zakresu opisane są w pracy Tryjarskiej (w druku).

Por. także o analizie transakcyjnej - Jankowski (1979).

Przetłumaczone na jeżyła polski fragmenty książki zatytułowanej Czym jest meta—model znajdują się w „Nowinach Psychologicznych", 1986, 10, 11-49. Koncepcja NLP została przedstawiona także przez Jakubowską (1990).

Por. Podobny opis przypadku klinicznego - Grzesiuk (1987,s.192)

Niektóre prace Lowena lub ich fragmenty zostały przełożone na język polski; por. Lowen (1977,1984a,19840).

Niniejszy podrozdział został napisany na podstawie pracy Kieslera (1971).

---