Wpisowe 500 zł
Proszę o przyjęcie mnie na studia prowadzone systemem: Data......................
System studiów* |
Informatyka |
Socjologia |
Zarządzanie |
Stosunki Międzynarodowe |
Ekonomia |
||||||||
|
dzienne inżynierskie |
zaoczne inżynierskie |
dzienne licencjat |
zaoczne licencjat |
dzienne magisterskie |
zaoczne licencjat |
Zaoczne UM |
dzienne licencjat |
zaoczne licencjat |
dzienne licencjat |
zaoczne licencjat |
||
Specjalność |
|
ocena z języka |
ocena z matury |
placement test % |
|||||||||
Język angielski |
Początkujący / średniozaawansowany / zaawansowany* |
język ang. |
język ang. |
|
|||||||||
Język niemiecki |
Początkujący / średniozaawansowany / zaawansowany* |
język niem. |
język niem. |
|
|||||||||
Język: francuski / hiszpański / włoski / rosyjski*/** |
Początkujący |
|
|
|
|||||||||
*właściwe zakreślić
**Warunkiem uruchomienia grupy językowej w zakresie języka francuskiego, hiszpańskiego, włoskiego lub rosyjskiego jest deklaracja min 20 osób. Nie spełnienie ww. warunku skutkuje skierowaniem studentów do grupy z lektoratem z języka niemieckiego.
Informacje o kandydacie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Nazwisko |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Imię (imiona) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Nazwisko rodowe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Data urodzenia |
d |
d |
- |
m |
m |
- |
r |
r |
r |
r |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Miejsce urodzenia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Numer PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Seria i nr dow.osobistego |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Inny dokument - paszport |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w przypadku braku dowodu osobistego |
||||||||||
Kategoria wojskowa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Seria i nr książeczki woj. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
WKU (miejscowość) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Stan cywilny |
|
|
|
|
|
|
|
wolna / wolny, mężatka / żonaty |
||||||||||||
Narodowość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Imię ojca |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Imię matki |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Nazwisko rodowe matki |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Adres zameldowania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Ulica |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Nr domu/nr mieszkania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Miejscowość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Poczta (miejscowość) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Województwo |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Adres do korespondencji |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Ulica |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Nr domu/nr mieszkania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Miejscowość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Telefon domowy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Telefon dodatkowy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
*Ukończona szkoła średnia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Rodzaj szkoły |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Numer szkoły |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Miejscowość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Rok ukończenia |
r |
r |
r |
r |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Numer świadectwa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Data wystawienia świad. |
d |
d |
- |
m |
m |
- |
r |
r |
r |
r |
|
|
|
|
|
|
|
|||
**Ukończona szkoła wyższa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Nazwa uczelni |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Rok ukończenia |
r |
r |
r |
r |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Data rozpoczęcia studiów |
d |
d |
- |
m |
m |
- |
r |
r |
r |
r |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Kierunek |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Specjalność |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
*wypełniają kandydaci na studia dzienne magisterskie (dm),dzienne licencjat(dl), dzienne inżynierskie (di), zaoczne inżynierskie (zi), zaoczne licencjat(zl)
** wypełniają kandydaci na studia zaoczne uzupełniające magisterskie(zu)
Miejsce pracy |
|||||||||||||||||
Nazwa zakładu pracy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Miejscowość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Stanowisko |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Telefon służbowy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Do podania załączam:
Oryginał świadectwa dojrzałości wraz z kserokopią* / odpis dyplomu ukończenia studiów wyższych zawodowych wraz z jego kserokopią**Pięć fotografii (format 3,5 x 4,5 cm)*/**
Kserokopia 1,2,3,6 strony dowodu osobistego (w przypadku nowych dowodów kopia awersu
i rewersu) */**Kserokopia 2 i 3 strony książeczki wojskowej*/**
Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do studiowania*/**
Dowód wniesienia na konto uczelni określonej opłaty wpisowej*/**
*w przypadku studiów licencjackich/inżynierskich
**w przypadku studiów uzupełniających magisterskich
Oświadczam, iż zobowiązuje się niezwłocznie informować o wszelkich zmianach w danych zawartych w powyższym kwestionariuszu. Prawidłowość danych zawartych w podaniu potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Dąbrowa Górnicza, dnia ........................................ ............................................................. podpis kandydata
|
|
|
|
Dąbrowa Górnicza, dnia ........................................ |
............................................................................ podpis pracownika WSB potwierdzający zgodność danych zawartych w kwestionariuszu |
O Ś W I A D C Z E N I E
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia rekrutacji, realizacji procesu dydaktycznego oraz w celach marketingowych prowadzonych przez Wyższą Szkołę Biznesu w Dąbrowie Górniczej (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 roku Dz. U. nr 133 poz. 833).
.................................................
podpis kandydata
POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTÓW
Potwierdzam odbiór oryginału świadectwa dojrzałości/odpisu dyplomu (licencjackiego/magisterskiego).
Data ....................................... |
Podpis ......................................................... |
Potwierdzam odbiór indeksu.
Data ....................................... |
Podpis ......................................................... |
Pr/Po/S-3
Po/S-2
verte
Wyszukiwarka