Anestezjologia

C 02.04.2005

Monitorowanie w Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Monitorowanie:

• Rozpoznawanie i ocena zjawisk fizjologicznych i patologicznych towarzyszących zabiegom operacyjnym, procesom chorobowym i zabiegom terapeutycznym

Cel monitorowania:

• Identyfikacja w sposób ciągły lub powtarzalny w odstępach czasu trendów prognostycznych

• monitorowanie→analiza danych →interpretacja →decyzja kliniczna

Monitorowanie:

• Stała obecność wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego

• Sprzętu

• Stanu pacjenta

Wyeliminowanie:

• Niekorzystnych zdarzeń

• Niepożądanych następstw zabiegów, stosowanego znieczulenia, kontrola terapii

Monitorowanie:

Wczesne wykrywanie szkodliwego wpływu anestezji na stan pacjenta.

Wykrywanie powikłań wynikających z manipulacji chirurgicznych.

Standardowe czynności:

• 1.w trakcie leczenia ciężko chorych w OIT

• 2.w czasie znieczulenia

Standardowe wyposażenie stanowiska anestezjologicznego/wg PTAiIT 1994/:

1. Stetoskop

2. Aparat do pomiaru RR z mankietem dostosowanym do wymiaru pacjenta

3. Monitor EKG

4. Pulsoksymetr

5. Analizator stężenia O2 w układzie anestetycznym z alarmem dźwiękowym spadku stężenia O2

Zalecane wyposażenie:

1. Termometr

2. Kapnograf

3. Przy stosowaniu wentylacji mechanicznej alarm wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych, ciągły pomiar ilości oddechów, ciągły pomiar objętości gazów wydechowych

Pożądane wyposażenie monitorujące:

1. Monitor stężenia gazów anestetycznych

2. Stymulator nerwów obwodowych

3. Automatyczny pomiar RR

4. Wyposażenie do inwazyjnych metod monitorowania

Dodatkowe zabezpieczenie:

• Całodobowa możliwość wykonywania podstawowych badań laboratoryjnych: gazometria, morfologia, jonogram, glukoza we krwi, grupa krwi, próba zgodności, podstawowe badania z układu krzepnięcia

Zakres monitorowania:

Zależy od:

• 1.stanu pacjenta /choroby współistniejące/

• 2.rozległość zabiegu operacyjnego

Zakres monitorowania:

• Rutynowy - stosowany u każdego pacjenta

• Specjalistyczny/specjalny nadzór danego parametru np. ICP, CO/

• Wszechstronny - przy rozległych zabiegach, pacjenci np. z urazem wielonarządowym, z niewydolnością krążenia.

Monitorowanie:

Lekarz ↔ Pielęgniarka

↓ ↓

Pacjent

Sprzęt

Monitorowanie - kontrola sprzętu:

• Aparat do znieczulenia:

1.układ dostarczania gazów, przepływ gazów

2.obwód oddechowy pacjenta

• ciśnienie

• przepływ, monitor O₂, CO₂, temp

Kontrola pacjenta:

1. ułożenie

2. wentylacja

3. funkcje układu krążenia

4. głębokość znieczulenia

5. wypełnienie łożyska naczyniowego

6. stan neurologiczny

Metody monitorowania:

• Nieinwazyjne

• Inwazyjne

nieinwazyjne	inwazyjne
EKG	RR bezpieczny
RR	OCŻ
Pulsoksymetria	Cewnik Swana - Ganza /pomiary hemodynamiczne
Temp. zewnętrzna	Pomiar ciś. śródczaszkowego
Głębokość znieczulenia	Pomiar temp. wewnętrznej
Wentylacja - kapnografia	Cewnikowanie pęcherza

Metody:

Żadna aparatura nie zwalnia z obowiązku badania przedmiotowego pacjenta

• Obserwuj

• Dotknij

• Osłuchaj

Obserwacja:

1. zabarwienie skóry, błon śluzowych, płytki paznokciowej/ krążenie, natlenienie/

2. ruchy klatki piersiowej - oddychanie, prawidłowa wentylacja, położenie rurki

3. ruchy gałek ocznych, szerokość źrenic, ruchy palców, odruchy - głębokość znieczulenia, zwiotczenie

Palpacja:

1.Ucieplenie skóry /krążenie/

2.Wilgotność skóry /odczuwanie bólu, infekcja, krążenie/

3.Napięcie naczyń tętniczych/ ocena tętna/

4.Ucisk na płytkę paznokciową / krążenie kapilarne/

Osłuchiwanie:

1.Kontrola położenia rurki intubacyjnej

2.Ocena szmeru pęcherzykowego

3.Kontrola szczelności balonu rurki intubacyjnej

4.Osłuchiwanie serca

Monitorowanie układu oddechowego:

• Ocena wentylacji płuc

• Pulsoksymetria

• Kapnografia

Ocena wentylacji:

1.ruchy klatki piersiowej

2.kontrola położenia rurki

3.kontrola przy użyciu słuchawek szmeru oddechowego

4.ilość oddechów

5.objętość oddechowa/TV, obj. minutowa/

6.ciśnienia w drogach oddechowych

7.podatność płuc

Kapnografia:

• Nieinwazyjny pomiar stężenia CO₂ w powietrzu wydechowym

• Et CO₂ - porównywalne z zawartością CO₂ we krwi k.30- 35 mm Hg

Zmiana	Przyczyna
Powolny * lub EtCO2	Niedostateczna wentylacja
Nagłe zniknięcie krzywej kapnograficznej	Rozłączenie rur, NZK
Nagły spadek EtCO2	Hypowolemia, wstrząs, zator tętnicy płucnej
Nagły wzrost EtCO2	Hypermetabolizm/ * temp, sepsa, drżenia mięśniowe, hypertermia/
Zaburzenia odcinka plateau	Niewystarczające zwiotczenie, płytka anestezja
Brak wyraźnego odcinka plateau	Skurcz w drogach oddechowych

Pulsoksymetria:

• Pomiar % wysycenia hemoglobiny tlenem na podstawie przepływu krwi

• Ocena częstości tętna

• Czujnik zakładany na opuszkę palca, płatek uszny, stopę u niemowląt, opaska na rękę u noworodków, niemowląt

Pulsoksymetria- zalety:

• Metoda nieinwazyjna

• Pomiar ciągły

• Nie wymaga kalibracji

• Nie nagrzewa skóry

• Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas

• Pomiar niezależny od pigmentacji skóry

• Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw. deficytu tętna

Pulsoksymetria- wady:

• Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływu /↓ RR, ↓ temp, ucisk na tętnicę

• Zaburzenia odczytu przy ↓ Hb, obecności Hb patologicznych

• Zaburzenia odczytu u pacjentów poruszających się , niespokojnych

Pulsoksymetria

Prawidłowe wartości > 94 %

Monitorowanie układu sercowo- naczyniowego

Kontrola:

• Częstości rytmu serca

• Ukrwienia, kurczliwości m. sercowego

• Tętna na naczyniach obwodowych

• Tonów serca

• RR/bezpośrednio, pośrednio/

• Ośrodkowego ciśnienia żylnego

• Ciśnienia w tętnicy płucnej

• Ciśnienia zaklinowania

• Rzutu serca

Monitorowanie nieinwazyjne:

• Obserwacja, palpacja, osłuchiwanie

• Elektrokardiografia/EKG/

• Nieinwazyjny- pośredni pomiar RR

Monitor EKG:

• Standard monitorowania

• 3 kablowy system

Pozwala na rejestrację:

1.częstość pracy serca/ brady- tachykardia/

2.rytm/zaburzenia nad-komorowe /

3.obecność pobudzeń dodatkowych

4.zaburzenia przewodnictwa

5.zatrzymanie akcji serca

6.niedotlenienie m. sercowego

Monitor EKG:

• Informacja jedynie o czynności elektrycznej serca

• Nie informuje o CO

• Nie zapewnia pełnej informacji o funkcji układu krążenia

• Rozpoznaje szczyty załamków R

• Liczy

• Wyświetla liczbowo + dodatkowo sygnał dźwiękowy

• Granice alarmów

Monitor EKG:

• Elektrody jednorazowe z żelem na skórze

• Umieszczenie: zależy od stanu pacjenta, obszaru pola operacyjnego

Zaburzenia monitorowania EKG:

• Wpływ innych urządzeń elektrycznych

• Źle umieszczone elektrody/ zbyt małe R/

• Źle przylegające elektrody/ pot, zmoczenie elektrod, wysuszony żel, owłosienie pacjenta/

• Rozłączenie kabla

Pomiar RR:

• Pośredni - nieinwazyjny przy użyciu odpowiednio dobranych rozmiarów mankietów

1.pomiar ręczny /przy użyciu stetoskopu lub palpacyjnie/

2.pomiar automatyczny - co pewien, ustalony przez lekarza, pielęgniarkę czas

Pomiar RR pośredni:

• Wady:

1. ograniczenie dokładności przy źle dobranej wielkości mankietu i złym umiejscowieniu

2. zbyt szybkie wypuszczenie powietrza z mankietu

3. źle słyszalnych tonów w niedociśnieniu, skurczu naczyń, we wstrząsie

4. czynnik ludzki

Pomiar RR:

• Inwazyjny - pomiar ciągły na podstawie przepływu krwi w tętnicy

Inwazyjny pomiar RR:

• Czynniki ryzyka ze strony pacjenta

1.choroby układu krążenia

2.choroby układu oddechowego

3.choroby nerek

4.nadwaga

5.ekstremalne grupy wiekowe

Inwazyjny pomiar RR:

• W zabiegach kardiochirurgicznych

• W chirurgii naczyniowej

• W zabiegach z dużą utratą krwi

• W braku możliwości stosowania pomiaru pośredniego/ oparzenia, amputacje kończyn/

Inwazyjny pomiar RR:

• Kaniula tętnicza

• Przetwornik ciśnienia

• Wzmacniacz

• Wskaźnik ciśnienia

• Ciągła rejestracja ciśnienia

• Utrzymująca się dokładność pomiaru

• Możliwość szybkiego rozpoznania zaburzeń hemodynamicznych

• Bezpośrednia możliwość rejestracji zaburzeń rytmu, wpływu na ciśnienie

• Pośrednia ocena kurczliwości serca

• Łatwość uzyskiwania próbek krwi do badań gazometrycznych

Dostęp tętniczy:

1.tętnica promieniowa/po wykonaniu testu Allena/
2.tętnica łokciowa
3.tętnica udowa
4.tętnica grzbietowa stopy

Powikłania:

• Zatory, zakrzepy

• Cofanie się krwi

• Rozłączenie układu

• zakażenia

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego:

• Po kaniulacji żył centralnych

• Metoda oceny wypełnienia łożyska naczyniowego

• Możliwość pomiaru manometrem wodnym lub elektronicznie

• Prawidłowe wartości ciśnienia w PP 3- 14 cmH20

Wzrost OCŻ:

• Hyperwolemia, przewodnienie, nadmiar płynów

• Niewydolność PK

• Zator tętnicy płucnej

• Płyn, krew w jamie opłucnowej

• Tamponada serca

Spadek OCŻ:

• Hypowolemia, zmniejszona objętość krwi ,odwodnienie

OCŻ:

Pomiar przy wydechu, przy ciśnieniu w drogach oddechowych = 0

Monitorowanie hemodynamiczne- cewnik Swana-Ganza:

• Cewnik wprowadzany z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową , przez prawy przedsionek , prawą komorę do tętnicy płucnej

Wskazania:

• Zabiegi kardiochirurgiczne

• Choroby serca/wieńcowa, wady serca, kardiomiopatie/

• Choroby płuc /ARDS, serce płucne

• Wstrząs

• Pacjenci operowani z ASA IV,V

• Operacje z zaciśnięciem aorty

• Masywne przetoczenia

Zalety S-G:

• Ciągłość monitorowania hemodynamicznego

• Możliwość pomiaru ciśnień w PP,PK,TP

• Wyliczanie CO, SV, PCWP, oporów naczyniowych

• Możliwość pobierania żylnej krwi mieszanej do badań gazometrycznych

• Ocena skuteczności leczenia aminami katecholowymi

Monitorowanie znieczulenia - głębokości:

• Ocena reakcji pacjenta na bodźce

• Odruch rzęskowy

• Szerokość źrenic

• BIS

• Objawy ze strony układu krążenia /↑ RR, tętna/pocenie, łzy

Pomiar ICP:

• Czujnik nadoponowo, podoponowo, do komór mózgu

Wskazania:

• pacjenci z urazem czaszkowo-mózgowym< 8 pkt CSG

• Obecność krwi w komorach

• Krwiaki śródmózgowe nie zakwalifikowane do leczenia operacyjnego

Monitor działania leków zwiotczających:

• Również ocena skuteczności blokad

• Stosowanie stymulatorów prądu stałego

• Ocena odpowiedzi skurczowej mięsni

• Głównie na przedramieniu

Monitorowanie czynności nerek:

Pomiar diurezy godzinowej po założeniu cewnika do pęcherza moczowego

Wskazania:

• Odwodnienie

• Duża utrata śródoperacyjna krwi

• Niewydolność krążenia, wstrząs, urazy wielonarządowe

• Zabieg długotrwały

• Niewydolność nerek

• Zabiegi naczyniowe z możliwością zaburzeń krążenia nerkowego/klemowanie aorty/

• Zabiegi kardiochirurgiczne

• Zabiegi neurochirurgiczne

Pomiar temperatury:

• Zewnętrzna

• Wewnętrzna/przełyk, odbyt, błona bębenkowa, pęcherz moczowy, odbyt, w tętnicy płucnej- cewnik S-G

Wskazania:

• Podejrzenie hypertermii

• Pacjenci w wieku ekstremalnym

• Długotrwały zabieg operacyjny

• Laparotomie rozległe

• Operacje kardiochirurgiczne

• Masywne przetoczenia krwi i płynów

Pomiar przezprzełykowy rzutu serca:

• Metoda dopplerowska

• Wprowadzenie specjalnej głowicy do przełyku

---