Część III

SPECYFICZNE PROBLEMY

PSYCHOTERAPII

Rozdział VIII

PSYCHOTERAPIA SCHIZOFRENII ORAZ ZABURZEŃ Z POGRANICZA NERWICY l PSYCHOZY

1. SCHIZOFRENIA ORAZ ZABURZENIA Z POGRANICZA NERWICY l PSYCHOZY

1.1. SCHIZOFRENIA

Jako osobna jednostka chorobowa schizofrenia została opisana po raz pierwszy w XIX wieku przez Kraepelina, pod nazwą „dementia praecox". Ale pierwszy użył terminu „schizofrenia" i dokładnie opisał jej objawy Bleuler (1972; pierwsze wydanie ukazało się w r. 1911). Jako podstawowe objawy osiowe autor ten wymienią: (l) autyzm — czyli wycofanie się z kontaktu ze światem otaczającym, zewnętrznym; (2) rozszczepienie (po grecku schizo = rozszczepiam) emocji, nieadekwatność uczuć i (3) rozszczepienie myśli przejawiające się rozkojarzeniem, rozerwaniem toku myśli, czyli przewagą pierwotnego procesu myślowego nad wtórnym. Inne symptomy schizofrenii, jak halucynacje, urojenia i „dziwaczność" zachowanią, uważa się za objawy nawarstwione na wyżej opisane objawy osiowe. Nie w każdym przypadku muszą one występować (Bilikiewicz 1973). Przy używaniu terminu „objawy psychotyczne" ma się na myśli jednak zwykle te ostatnie (halucynacje, urojenia).

Według klasyfikacji psychiatrycznej DSM-III-R, pacjentów, u których rozpoznawana jest schizofrenia, charakteryzuje: utrata uprzednich możliwości funkcjonowania, zaburzenia komunikowania się, dziwaczne urojenia i omamy, zaburzenia spostrzegania i emocji oraz niekiedy dziwaczne zachowania (Carson i in. 1988), Wyodrębnia się pięć postaci schizofrenii: niezróżnicowaną, katatoniczną, zdezintegrowaną (disorganized), paranoidalną oraz chroniczną (zejściową).

1.2. ZABURZENIA Z POGRANICZA NERWICY l PSYCHOZY

Pierwszy użył tej nazwy i opisał pacjentów z tymi zaburzeniami Knieht (1954). Ale już w okresie międzywojennym stosowano takie nazwy, jak schizoidia, schizotymia, schizofrenia rzekomonerwicowa, schizofrenia latens, osobowość prepsychotyczna, osobowość niedojrzała, osobowość nieprawidłowa, osobowość psychopatyczna. Tych określeń jednak nie ujmowano, jak obecnie, w jedna jednostkę chorobową, ale czasem zaliczano do nerwic, czasem do psychoz, a najczęściej do psychopatii (Schneider 1943).

Później, w okresie powojennym również nie traktowano zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy jako osobnej jednostki chorobowej. Stosowano takie rozpoznania w przypadkach, które powodowały trudności diagnostyczne. Zaburzenia te nie mieściły się w kategorii ani nerwic, ani psychoz.

Obecnie zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy traktowane są jako samoistna jednostka chorobowa (nosi ona nazwę angielską — borderline case, niemiecką — Grenzfall, francuską — cas limite, hiszpańską — caso limitofe). Pacjenci, u których diagnozowana jest ta jednostka, mają — najkrócej ujmując - strukturę osobowości typową dla psychotyków, ale nie ujawniają zewnętrznych objawów psychozy. Inaczej mówiąc, mają częściowo zachowaną zdolność różnicowania własnej osoby od otoczenia i dzięki temu w pewnym stopniu zachowam kontakt z rzeczywistością.

Zewnętrzne objawy osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy rzadko mają charakter psychotyczny. Jeśli nawet takie objawy psychotyczne wystąpią, to są one zjawiskami krótkotrwałymi, szybko przemijającymi (nawet bez leczenia) i słabo wyrażonymi. Często mogą nie być zauważone przez otoczenie.

Pacjenci o tego typu zaburzeniach przejawiają objawy nerwicowe, ale w przeciwieństwie do typowych neurotyków symptomy te są niestałe, zmienne i bardzo nieokreślone. Dominują cechy typu zaburzeń poczucia tożsamości własnej osoby i niepełnego różnicowania siebie od innych oraz trudności we wchodzeniu w bliższe związki z ludźmi (Kemberg 1975, 1982).

Typowy pacjent nerwicowy może dokładnie opisać własne objawy. Natomiast pacjent z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy zwykle nie potrafi określić, co mu dolega. Zazwyczaj stwierdza, że nie ma radości życia, nie może, czy też nie umie nawiązywać bliższych kontaktów z ludźmi, w tym związków seksualnych. Podaje, że czuje się „pusty w środku", „bez emocji", „nie wie, co by chciał", nie dostrzega własnych potrzeb: „ja nie wiem, co powinienem chcieć". Czuje się „ogólnie gorszy", nic mu nie sprawia przyjemności, nie wie, kim jest, ani kim chce być. Pacjenci ci doznają niespecyficznego lęku, nie potrafią określić przedmiotu tego lęku, uskarżają się na trwale obniżony nastrój bez wyraźnej przyczyny, opisują fobie i natręctwa cechujące się dużą zmiennością, chwiejnością, różnorodnością. W tej grupie pacjentów stwierdza się względnie częstsze niż w przeciętnej populacji występowanie narkomanii, alkoholizmu i czynów kryminalnych.

Powyższe cechy zaburzeń rozwoju osobowości, braku poczucia własnej odrębności i oddzielenie od obiektów (pierwotnie od rodziców, a następnie od innych ludzi z otoczenia) powodują, że pacjenci ci w terapii zwykle wyrażają chęć, żeby terapeuta kierował nimi. Chcą, aby określał on, co mają robić, mówić, z kim wchodzić w związki. W odpowiedzi na prośbę o skojarzania (wypowiadanie swobodnych, nieselekcjonowanych myśli) zadają pytanie: „jakie ja mam mieć skojarzenia?" Gdy prosi się ich o wypowiadanie przeżyć, pytają: „Co mam prze-

żywać?"

Innymi słowy, doświadczając poczucia niedojrzałości i braków we własnej osobie, chcą „pożyczać osobowość" od terapeuty. Ale zwykle jednocześnie sami sobie zdają sprawę, że jeśli terapeuta ulegnie i naprawdę zacznie nimi kierować, to jedynym efektem będzie jeszcze większe pragnienie bycia kierowanym i przez to narastanie objawów. Jest to chęć nerwicowa, która narasta i zaburza pacjenta w miarę jej zaspokajania.

Pragnienie bycia kierowanym przez ludzi (i przez terapeutę) łączy się zwykle z chęcią podporządkowania sobie tych ludzi (i terapeuty). Jest to pozorny paradoks. Pacjent dąży do podporządkowania sobie terapeuty, aby go zmusić do użycia magicznej mocy, dzięki której będzie on mógł magicznie wpływać, usuwać problemy i kłopoty pacjenta. Mechanizm ten nie jest świadomy.

Chęć bycia kierowanym przez innych oraz pragnienie wpływania na innych ludzi, mają zwykle wspólny nieświadomy podtekst: pacjent unika własnej autonomii i indywiduacji. Jest to z jednej strony wyrazem uległości wobec rodziców, którzy zabraniali autonomii. Z drugiej strony na złość im chce być takim, jakim pragnęli go widzieć — nie samodzielnym, nie autonomicznym. Pacjent taką postawę przenosi na osobę terapeuty.

Pragnienie uzyskania magicznej, omnipotentnej opieki rodzica (lub późniejszego obiektu, który go symbolizuje) jest wynikiem nie pełnego wyodrębnienia „ja" od obiektu-rodzica. Stanowi to przyczynę wielu zaburzeń u pacjentów o osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy. Jednocześnie może być to mechanizm obronny. W terapii może wystąpić w postaci oporu.

U pacjentów z zaburzeniami typu borderline oraz u części psychotyków istnieje stały konflikt między chęcią zbliżenia do ludzi (i terapeuty), a pragnieniem dużego dystansu. Okresowo dominuje jedna bądź druga z tych tendencji. Jest to wyrazem przeniesienia konfliktu pierwotnego z relacji z matką: chęci doznawania opieki w przeżyciu połączenia się z nią (symbiozy) i jednoczesnego pragnienia niezależności, autonomii, bycia sobą. Jest to wynikiem bardzo wczesnego konfliktu (z okresu niemowlęctwa) między tendencją do symbiozy (bycia jedną osoba) i do separacji (bycia sobą, osobno). Konflikt ten w terapii występuje zwykle jako opór i wymaga dokładnego analizowania.

1.3. DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Różnicowanie zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy od innych jednostek chorobowych może opierać się na obserwacji ich odrębności w trzech dziedzinach.

• Specyficznych związków z obiektem,

• specyficznego działania obronnego,

• typowych objawów słabości ego.

Ponadto Kemberg (1975, 1982) zalicza do cech specyficznych dla tego rodzaju zaburzeń czwartą odrębność: przewagę pierwotnego procesu myślenia nad wtórnym (typu fantazji sennych). Wydaje się jednak, że jest to cecha występująca tylko u części pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy.

1.3.1. Specyficzne związki z obiektem

Pacjenci o osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy cierpią na brak prawdziwych, wzajemnie satysfakcjonujących związków z jednym obiektem. Jednocześnie występuje u nich tendencja, znacznie silniejsza niż u innych ludzi, do rozszczepiania obiektów na „złe" i „dobre" oraz do rozszczepiania własnego „ja" na część „złą" i „dobrą". Natomiast, w przeciwieństwie do psychotyków, jest u nich zachowane, choć zwykle nieprawidłowe, różnicowanie własnej osoby od obiektów, U pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy obserwuje się często powracanie do wspomnień o dawnych, „złych" obiektach,

Występuje u nich projekcja „złych" przeżyć na innych ludzi (przypisywanie im wrogości, złej woli), spostrzeganie własnej osoby jako gorszej od innych oraz , mała ilość sympatii do otoczenia.

Przeżycia omawianych pacjentów mają charakter symbiotyczny: doświadczają oni braku granic między sobą a innymi ludźmi. Dlatego oczekują od innych, jak dziecko w fazie symbiotycznej (wczesna faza niemowlęctwa), omnipotencji i działań magicznych. Spodziewają się, że także terapia będzie polegała na magicznym wpływie. Sądzą, że terapeuta nie wywiera takiego wpływu ze złej woli, więc należy go do tego zmusić.

Wśród tych pacjentów ogromną rolę odgrywa wiara w magię, cuda oraz w omnipotencję osób z otoczenia, które są zwykle symbolami obiektów pierwotnych (matki i ojca). Jest to wynik doświadczania braku wyraźnych granic między własnym ,Ja" a pierwotnymi obiektami, zaś później — innymi ludźmi z otoczenia.

Pacjent z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy nie w pełni odróżnia własną osobę od obiektów dawnych i obecnych (także od terapeuty). Pacjent psychotyczny natomiast w ogóle nie posiada zdolności takiego różnicowania. Stąd biorą się liczne urojenia oddziaływania, nasyłania myśli, prześladowania. Dlatego u obu kategorii pacjentów rzadko występują typowe przeniesienia z dawnego obiektu na obecny. Zamiast tego obserwuje się zwykle zatarcie granic między różnymi obiektami oraz granic między własnym „ja" a innymi ludźmi (także wobec terapeuty). Ma to formę fantazji o połączeniu się z kimś, mylenia emocji do siebie i do kogoś, omyłek językowych („ja" — „on"), a nawet urojeń (Rohde-Dachser 1979).

W terminologii Kohuta (1977,1971) obiekt zewnętrzny (także terapeuta) staje się „ja-obiektem" (self-object), czyli obiektem, który jest doświadczany jako część „ja" pacjenta i służy wyłącznie do zaspakajania jego potrzeb.

Typowe reakcje przeniesieniowe (jeśli występują) dotyczą bardzo wczesnych obiektów. Zwykle są to przeniesienia emocji z matki (z okresu symbiozy). Może to wywoływać przejściowe objawy psychotyczne, zwłaszcza urojenia, które są zwykle ograniczone do osoby terapeuty. Symbiotyczny typ relacji pacjenta z terapeutą sprawia, że chory stosunkowo mało emocji kieruje wprost do leczącego w ramach przeniesienia.

Pacjent z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy boi się zbyt bliskiego kontaktu z ludźmi (i terapeutą), bo przeżycie połączenia się z nimi wywołuje obawę przed zanikaniem własnego „ja". Występuje u niego większa niż u innych ludzi tendencja do „wchłaniania" obiektów zewnętrznych do swego „ja", jak również do łączenia się przez „wchodzenie" w obiekt (czyli do introjekcji i projekcji).

Często w ramach specyficznych relacji z obiektem terapeuta jest dla omawianych pacjentów jedynym „dobrym" obiektem. Natomiast „złych" obiektów szukają. oni poza terapią, co powoduje dużą zależność od terapeuty. Jednocześnie pacjenci boją się tej zależności i bronią się przed nią — co utrudnia leczenie. Uzyskanie zmian w terapii jest też ograniczane przez brak poczucia odrębności od obiektu.

1.3.2. Specyficzne działania obronne

W porównaniu z neurotykami, pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy mają nieco inne mechanizmy obronne. Można u nich stwierdzić siedem typowych cech w sposobach obron stosowanych w życiu i w psychoanalizie, które odróżniają ich od neurotyków.

— Osłabienie bardziej dojrzałych mechanizmów obronnych, jak: neutralizowanie agresji, sublimowanie popędów (wyrażanie ich w społecznie akceptowanej formie), tłumienie impulsów, wypieranie ich do nieświadomości. Te działania obronne są lepiej rozwinięte u ludzi zdrowych i neurotyków.

— Wymienione już silne tendencje do rozszczepiania obiektów na wyłącznie „dobre" i wyłącznie „złe", przyczyniające się do spostrzegania ludzi w kategoriach czarno-białych. Występuje to u wszystkich ludzi, ale u pacjentów z zaburzeniami pogranicza nerwicy i psychozy w znacznie większym stopniu.

— Rozszczepianie własnego „ja" na część „dobrą" i „złą", będące źródłem poczucia, że „jestem najgorszy" lub „najlepszy". Pojawia się również u wszystkich ludzi, ale u osób z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy jest szczególnie silnie wyrażone.

— Mechanizm obronny idealizacji, polegający na niedostrzeganiu wad u obiektów, którym przypisuje się cechy „dobre". Występuje również niedostrzeganie wad u siebie, czyli przeżycie omnipotencji wtedy, gdy utożsamiamy się z obiektem „dobrym".

— Mechanizm obronny dewaluacji, polegający na niedostrzeganiu cech dobrych u obiektów „złych"; obiekt staje się „wyłącznie zły". Gdy dewaluacja dotyczy własnego „ja", pacjent nie może zobaczyć swoich lepszych stron i ma poczucie „ja jestem najgorszy".

— Silne mechanizmy projekcji i identyfikacji projekcyjnej. Mechanizmy te w małym nasileniu występują u wszystkich ludzi, ale są bardzo częste i silne u psychotyków oraz u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, Silnie wyrażona projekcja, czyli przypisanie komuś jakiejś cechy własnej, przy braku krytycyzmu prowadzi do urojeń. Identyfikacja projekcyjna jest to mechanizm podwójny: projekcja, czyli przypisanie czegoś komuś, a następnie identyfikacja lub introjekcja tej osoby.

— Mechanizm zaprzeczania rzeczywistości lub istnieniu własnych potrzeb, Chęci, przeżyć. Każdy z nas ma czasem ochotę „nie zauważyć" rzeczy przykrej, która nie jest zgodna z naszymi chęciami, lub też nie widzieć istnienia własnej potrzeby, której nie akceptuje. Ale u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy oraz u psychotyków taka tendencja jest bardzo silna, częsta i w dużym stopniu zaburza widzenie rzeczywistości.

Pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy z powodu rozszczepienia własnego „ja" mają poczucie braku autentycznego kontaktu z innymi ludźmi. Mając poczucie braku kontaktu z sobą, nie rozumienia siebie, swoich potrzeb, rzutują to na kontakty z innymi ludźmi. Zjawisko silnego rozszczepiania „ja" i innych obiektów wywołuje przewagę popędów agresywnych (do siebie i innych ludzi). Pogarsza to kontakty z ludźmi, a jednocześnie jest powodem poczucia winy i lęku, iż własna agresja będzie tak duża, że zniszczy innych. Z kolei lęk uruchamia obronę przed własną agresją w postaci dystansu do innych ludzi (też do terapeuty). Dystans jest gwarancją, że obiekt (terapeuta) nie będzie zniszczony. Jest to mechanizm schizotymii: braku związków z ludźmi i emocji do nich skierowanych.

1.3.3. Typowe objawy słabości ego

Zostały one najlepiej opisane jako cecha typowa dla pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy oraz psychotyków (Kemberg 1975, 1980,1982) jako:

• brak tolerancji lęku,

• brak możliwości kontrolowania impulsów, popędów,

• brak zdolności do sublimowania popędów.

Z powodu trudności kontrolowania własnych impulsów przez pacjentów z za| burzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy oraz przez psychotyków, główną formą lęku jest u nich obawa przed własną wrogością czy nadmierną miłością, która i może być niszcząca, a ponadto obawa przed utratą obiektu, który w ten sposób może być zniszczony. Natomiast mniej nasilone są lęki kastracyjne lub lęki przed utratą miłości obiektu. Te ostatnie lęki są bardziej typowe w przypadku nerwic. Dlatego pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy obawiają się również zbytniej bliskości z innymi ludźmi (w tym z terapeutą), ponieważ boją się, że zniszczą obiekt.

Z powodu nietolerancji na lęk i trudności kontrolowania impulsów pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy przejawiają większą tendencję do rozładowywania napięć przez działania (zwłaszcza agresywne) niż przez komunikaty werbalne. Występuje to zarówno w życiu codziennym, jak i w leczeniu, a określane jest terminem acting out (wyrażanie się przez działanie). Zjawisko to utrudnia terapię, ponieważ problem wyrażony w formie działania na pewien czas pozornie znika, trudno więc go analizować.

Ta forma rozładowywania emocji i impulsów wywołuje u terapeuty reakcje wrogie i chęć zakończenia leczenia, albo reakcje uległości, podporządkowania się, masochizmu.

Z powodu słabości ego i braku zdolności do sublimowania, pacjenci z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy oraz psychotycy zwykle w terapii szybciej i głębiej wchodzą w regresję. Jeśli leczący umie w tych warunkach dać sobie radę, może to przyczynić się do głębszej i lepszej formy terapii. W przypadku regresji większej, czyli do wcześniejszych faz z dzieciństwa, występują emocje i zachowanie bardziej infantylne. W psychoterapii przejawia się to zwiększeniem roszczeń, pragnieniem większej uwagi, silniejszą chęcią bycia zależnym od otoczenia i kierowanym przez nie (i przez terapeutę).

Gdy terapeuta ulegnie i zacznie pacjentem kierować, wzbudza to spiralę roszczeń wobec niego. Większa zależność od terapeuty w wyniku słabości „ja" (ego) może wywołać lęk przed utratą psychoterapeuty, czyli utratą przeżycia połączenia z nim. Prowadzi to do obawy przed zakończeniem terapii; może uniemożliwić pozytywne efekty terapeutyczne.

1.4. PODGRUPY PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI Z POGRANICZA

NERWICY l PSYCHOZY

W ramach tej jednostki chorobowej istnieją różne podziały na podgrupy. Mogą one mieć istotne znaczenie zarówno dla diagnozy i prognozy, jak i dla doboru najbardziej odpowiedniej formy terapii. Dla celów terapeutycznych warto wyodrębnić dziesięć takich podgrup.

— Do pierwszej należy zaliczyć pacjentów, którzy mają wszystkie trzy cechy wymienione wyżej: specyficzne związki z obiektem, specyficzne działania obronne, typowe objawy słabości ego. Prognoza może być w takich przypadkach dobra. ale istnieją różne opinie co do skuteczności stosowania psychoanalizy, czy też innych metod leczenia,

— Druga podgrupa to osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy z objawami podobnymi do schizofrenii; dawniej opisywane były jako schizoidia. ekstremalna schizotymia, osobowość prepsychotyczna, dziwaczna. Pacjenci należący do tej grupy mogą mieć nawet krótkie epizody urojeniowe, które mijają bez podawania leków i nie zaburzają kontaktów z otoczeniem. Przy bardzo długo trwającej psychoanalizie można tu mówić o częściowo dobrej prognozie, ale wyniki zwykle nie są w pełni zadowalające.

— Osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy z przewagą zaburzeń nerwicowych to trzecia podgrupa; zwykle rozpoznajemy ją i leczymy jak nerwicę, a jedynie uciążliwość i nietypowy przebieg terapii przekonuje, że mieliśmy do czynienia z osobowością z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. W tej grupie pacjentów mamy stosunkowo najlepszą prognozę, ale należy pamiętać, że wymagają oni większej cierpliwości i większych kwalifikacji leczącego niż typowi neurotycy.

— Czwarta podgrupa to pacjenci z objawami natręctw. Same natręctwa należą do objawów nerwicowych, ale zwykle występują u pacjentów z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy. Z tego powodu często rzekome nerwice natręctw w trakcie leczenia okazują się przypadkami osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy. U niektórych pacjentów prognoza może być korzystna, ale z powodu dużego zahamowania emocji wymagają oni zwykle długiej psychoanalizy. Jeśli nie uda się odhamować emocji, prognoza jest zła.

— Podgrupa piąta to przewlekłe postacie depresji z cechami autoagresji, masochizmu. Rozpoznawane często jako nerwice, zwykle jednak należą do osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy. Oczywiście nie zalicza się tu pełnych psychoz depresyjnych należących do psychoz afektywnych. Mogą mieć dobra prognozę tym bardziej, że zwykle pacjenci wykazują większą motywację, a osoby depresyjne budzą sympatię i pozytywną motywację u leczących,

— Osobowości infantylne u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy to grupa szósta. Zewnętrzne objawy często odpowiadają nerwicy histerycznej, ale są znacznie trudniejsze do leczenia. Wymagają zwykle długiej psychoanalizy w celu zmiany osobowości infantylnej. Przy długim leczeniu istnieje jednak dobra prognoza.

Granice diagnostyczne między pacjentami opisanymi jako podgrupy 3., 4.. 5, i 6., mogą nie być ostre. Powoduje to różne trudności diagnostyczne. W początkach leczenia może nie być jasne, do której podgrupy zaliczyć danego pacjenta.

— Osobowości „as if” (pozorne, osobowości „tak jakby") to podgrupa siódma, obejmująca osoby, które nie są zdolne do rzeczywistych relacji z ludźmi, ale potrafią to kompensować dobrą wiedzą o tym, co robić, aby być przystosowanym. Jest to kompensacja pozorna, bo nie oparta na istotnym związku emocjonalnym z ludźmi, jednakże takie osoby mają intelektualne rozeznanie, w jaki sposób należy się dostosowywać do otoczenia. Dzięki temu przez pewien czas mogą udawać dostosowanie. Muszą być jednak zawsze samotne.

Pacjenci ci rzadko zgłaszają się do leczenia, ponieważ zwykle nie mają konkretnych objawów. Jednakże w przypadku motywacji do leczenia rokują dobrze. W ich terapii zawsze trzeba doprowadzić do tego, aby uświadomiły sobie mechanizm „as if”

— Ósma podgrupa to osobowości narcystyczne. Przez termin „narcyzm" rozumiemy zainwestowanie przeważającej części emocji w kierunku własnej osoby. Osobowości z niedostatkiem uczuć do obiektów znaczna część autorów zalicza do osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy. Część jednak, za Kohutem (1971, 1977), uważa, że tworzą one osobną jednostkę chorobową. Kohut wyróżnia tę jednostkę w celach praktycznych. Uważa on, że u tak diagnozowanych pacjentów możliwa jest psychoanaliza, a u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy jedynie psychoterapia zorientowana psychoanalitycznie. Autor ten opisuje u pacjentów narcystycznych poddawanych psychoanalizie dwie specyficzne cechy przeniesienia: (l) przeniesienie bardzo idealizujące analityka; (2) tak zwane przeniesienie zwierciadlane, gdy pacjent żąda, aby leczący wyrażał akceptację dla jego „wielkości" i wzmacniał ją. Zwykle osoby silnie skupione na sobie kwalifikują się do leczenia, ale wymagają długiej psychoanalizy, koniecznej do zmiany osobowości. Wyniki mogą być tylko częściowe. Być może objawy narcyzmu w niektórych przypadkach można usunąć tylko w pewnym stopniu.

— Podgrupa dziewiąta to osobowości typu paranoicznego. Nie należą tu oczywiście pełne paranoje z urojeniami, ale zaburzenia osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy z tendencją do paranoi. Osoby z tymi zaburzeniami są opisywane jako: „owładnięte przez idee", „przez idee nadwartościowe", „politycy owładnięci przez misję". Do tej kategorii należy wielu przywódców politycznych. Zwykle mają oni małą motywację do leczenia, ponieważ cierpi bardziej ich otoczenie, niż oni sami. Dlatego też mają mniejsze szansę wyleczenia.

— Dziesiąta, ostatnia podgrupa to osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy o cechach antysocjalnych, z zaburzeniami charakteru, impulsywne, wybuchowe. W dawnej psychiatrii były one określane ogólną nazwą psychopatii (Schneider 1943), obecnie przeważa opinia, że na ogół mają strukturę charakterystyczną dla osobowości o zaburzeniach z pogranicza nerwicy i psychozy. U tego typu osobowości prognoza najczęściej nie jest dobra. Nieczęsto również występuje motywacja do leczenia. Prognozę negatywną zwykle pogarsza jeszcze niechęć leczącego do pacjenta. Wyraz „psychopata" określał na ogół negatywny emocjonalnie stosunek psychiatry do pacjenta. Jednakże w piśmiennictwie są przedstawiane przypadki nawet całkowitych wyleczeń (Winnicott 1982).

Przypadki alkoholizmu i narkomanii występują zwykle u osób z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Nie wydaje się jednak, aby celowe było wyodrębnienie dodatkowej podgrupy, ponieważ objawy te występują często jako dodatkowa cecha we wszystkich wymienionych dziesięciu podgrupach.

Wydaje się, że podany wyżej podział jest wygodny ze względu na prognozowanie i możliwości doboru odpowiedniej formy leczenia. Rokowanie nie zależy od istnienia tego czy innego objawu, lecz bardziej od tego, jakie zaburzenia osobowości tkwią pod danymi objawami. Dlatego wyleczenie polegające na odzwyczajeniu od picia czy brania narkotyków lub na ustąpieniu lęku nie jest trwale. Pełne wyleczenie może polegać jedynie na wieloletnim wysiłku ukierunkowanym na zmianę osobowości niedojrzałej na bardziej dojrzałą.

1.5. ETIOLOGIA ZABURZEŃ Z POGRANICZA

NERWICY l PSYCHOZY

Pacjenci z opisaną jednostką chorobową mają zwykle większe żądania w stosunku do otoczenia (i do terapeuty), ponieważ byli bardziej niż inni frustrowani, odrzucani, opuszczani. Zwykle nie oznacza to opuszczenia w sensie dosłownym, fizycznym. Często pacjent miał rodziców nadopiekuńczych. Taka nadopiekuńczość polega na patologicznym „trzymaniu" dziecka, niepozwalaniu mu na wyjście z fazy symbiotycznej, na jego autonomię i indywidualizację, przy jednoczesnym braku pozytywnej oceny ze strony rodziców. Takie dziecko ma więc wyraźne poczucie niezaspokojenia własnych potrzeb, czuje się opuszczone, odrzucone emocjonalnie, Niekiedy może być ono opuszczone również w sensie fizycznym, z powodu chorób, wyjazdów, oddania do żłobka, zaburzeń psychicznych rodziców. Zdarza się to jednak rzadziej.

Innym mechanizmem powstawania zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy może być również introjekcja (uwewnętrznienie) przez małe dziecko rodzica, który ma podobne problemy. Rodzic, który sam czuł się opuszczony, jest pełen roszczeń wobec otoczenia. Pragnie wyrównać dawne krzywdy z dzieciństwa. Często nieświadomie ujawnia tę tendencję wobec własnego dziecka. Jego zachowanie służy dziecku za wzór do naśladowania — działa tu mechanizm nieświadomy. Nie należy też zapominać o wpływie cech konstytucjonalnych: pewne dzieci mogą mieć większą wrodzoną skłonność biologiczną do popadania w psychozę lub do zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy. Jest to jednak do tej pory mało zbadane.

Wszystkie opisane wpływy otoczenia, działające na bardzo małe dziecko. w pierwszym i drugim roku życia, wywołują efekt głodu emocji, który pozostaje do końca życia, zwykle w formie nieświadomej i jest wyrażany wobec kolejnych osób, a zwłaszcza wobec terapeuty. Z tego powodu pacjenci z przeżyciami opuszczenia żądają od terapeuty więcej miłości i bardziej go idealizują, ponieważ matkę lub ojca przeżywali jako omnipotentnych w zaspokajaniu bądź niezaspokajaniu swych potrzeb.

Taki podwójny mechanizm przeniesień na psychoanalityka opisał Kohut (1971, 1977) jako typową cechę narcyzmu. Pacjent z tą cechą według Kohuta przejawia idealizujące przeniesienie wobec analityka, ponieważ projektuje na niego własne pragnienie bycia „lepszym". Przy „lepszym" obiekcie-analityku sam czuje się bowiem lepszy. Ponadto terapeuta idealizowany ma większą „magiczną" moc dawania opieki.

U pacjentów narcystycznych równolegle występuje przeniesienie „zwierciadlane". Oznacza ono według Kohuta żądanie od terapeuty większego „odbicia", większej uwagi, większej ilości wzmocnień, podziwu.

Każdy mechanizm psychiczny wynikający z potrzeb wykształca odpowiadajmy mu mechanizm obronny, czasem całkowicie pokrywający przeżycia pierwotne. Przeniesienie idealizujące obiekt wywołuje na przykład mechanizm obronny w postaci przeżyć poniżenia, degradacji obiektu, odebrania mu idealizacji, cech pozytywnych. Często występuje degradowanie obiektu zamiast skierowanej wprost nań agresji.

Przeniesienie zwierciadlane uruchamia mechanizm obronny przejawiający się udawaniem, że pacjent nie ma potrzeb wobec ludzi (i wobec terapeuty). Na zewnątrz taki pozorny brak potrzeb wyraża się dużym dystansem, chłodem emocjonalnym, odrzucaniem terapeuty i jego interpretacji.

Najlepszą maską do ukrycia przeżycia opuszczenia i głodu uczuć u pacjenta z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy jest pozycja schizotymii: bez emocji, energii, napędu i potrzeb. Maska schizotymii jest również dobrą obroną przed wrogością do obiektu. A wrogość powstaje zawsze, gdy obiekt nie w pełni zaspokoi znacznie nasilone potrzeby pacjenta.

Nawet gdy mechanizm obronny działa z mniejszą intensywnością, człowiek z silnym poczuciem niezaspokojenia potrzeb, głodu uczuć, opuszczenia, często swe potrzeby wyraża z domieszką wielkiej wrogości (zwykle nieświadomej). Nie ma wiec szans bycia zrozumianym przez otoczenie. Ludzie zwykle zwracają uwagę na te wrogość (nawet nieświadomie wyrażaną) w większym stopniu niż na samą potrzebę. Dostrzegają u pacjenta brak potrzeb lub rezygnację z ich zaspokojenia.

Wyrażanie potrzeb, nawet bez domieszki wrogości, przez pacjentów z poczuciem opuszczenia ma formę zaburzoną. Zaburzenie wynika z poczucia osoby niezaspokojonej od dzieciństwa, że jej potrzeby są tak wielkie, iż stają się niemożliwe do zaspokojenia i budzą lęk przed ich wyrażaniem.

Aby obiekt mógł zaspokoić wielkie, niemożliwe do wyrażenia potrzeby, pacjent musi przypisać obiektowi (i terapeucie), który ma je zaspokoić, wielką, magiczną moc. Obiekt bez wielkiej mocy nie może zaspokoić silnych potrzeb. Stąd bierze się nadmierna idealizacja obiektu (i terapeuty). Ze względu na to, że pacjent wierzy, przynajmniej w pierwszej fazie terapii, iż ma ona polegać na zaspokajaniu jego potrzeb, ukierunkowuje je na osobę terapeuty i następnie idealizuje go. Nie dostrzega jego wad, przypisuje mu magiczne zdolności.

Magiczna moc terapeuty czy innego obiektu, który w wyobrażeniu pacjenta ma służyć zaspokojeniu jego potrzeb, posiada taką omnipotencję, jaką miała matka z fazy symbiozy, czyli z pierwszych miesięcy życia. Magiczna moc psychoanalityka ma polegać na tym, aby wszystko wiedział o pacjencie, nawet bez jego wypowiedzi. Ma wyrażać się również w tym, aby terapeuta ograniczył leczenie do zaspokajania potrzeb pacjenta z dzieciństwa, zwłaszcza tych, których pacjent nie ujawnia i których sam nie dostrzega. Terapeuta ma zaspokajać te potrzeby przez realne działania, albo przez magiczne zaklęcie. Takiej magii pacjent domagał się pierwotnie od matki w fazie symbiotycznej, a jako dorosły żąda jej od innych ludzi; współmałżonka, kolegów, podwładnych i własnych dzieci, w największym stopniu od terapeuty.

W ramach myślenia magicznego opisywany pacjent wierzy w przenoszenie myśli na odległość, telepatycznie. Oczekuje, że obiekt (i terapeuta) odkryje jego myśli i potrzeby oraz zaspokoi je. Jest przekonany, że kiedy obiekt nie wykazuje takich zdolności, to jest to wyrazem braku miłości do pacjenta. Stara się więc zmusić terapeutę do zaspokojenia swych potrzeb, prośbą lub groźbą. Potrzeba takiej magii jest również wynikiem niepełnego oddzielenia własnego ,ja" pacjenta od obiektu i przewagi pierwotnego procesu myślenia nad wtórnym.

Poczucie opuszczenia i niedostatku miłości jest u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy przyczyną innego ukierunkowania libido (zdolność do kochania) niż u neurotyków. Neurotycy przejawiają chęć kochania kogoś, choć może w formie zaburzonej. Natomiast u pacjentów ze słabszym ego cała energia ukierunkowana jest na jeden cel: zapewnienie połączenia w jedną osobę z obiektem (dual unity — Manier 1968). Takie połączenie sprzyja poczuciu bezpieczeństwa i bycia „silniejszym", „lepszym", „mądrzejszym".

Opisywani pacjenci zwykle przejawiają niedojrzałe formy funkcjonowania seksualnego z powodu niedorozwoju zespołu edypalnego. Nazwą tą obejmuje się przewagę emocji pozytywnych w stosunku do rodzica płci odmiennej, a negatywnych do rodzica tej samej płci. Przeżycia edypalne są dla tej kategorii pacjentów nawet groźne, bo oznaczają aktywną miłość do rodzica jako do odrębnego obiektu, a nie symbiotyczne połączenie z nim. U pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy przeważa chęć złączenia się z obiektem w jedną osobę nad chęcią kochania go. Natomiast pojawienie się w terapii zespołu edypalnego, a wraz z nim emocji wprost do obiektu, oznacza u tego typu pacjentów wyleczenie.

Inną formą szukania połączenia z obiektem u pacjentów z opisywaną jednostką chorobową jest działanie masochistyczne występujące w różnych formach (działania na szkodę własnej osoby). Podtekstem nieświadomym takiego działania zawsze jest wiara, że obiekty z otoczenia połączone w jedno z własnym ,ja" pacjenta w sposób magiczny mają za zadanie chronić go przed skutkami działań autodestrukcyjnych.

Pacjenci wierzą (nieświadomie), że otoczenie w sposób jasnowidzący będzie przewidywać ich działanie na własną szkodę, że zapobiegnie mu, wykona działanie chroniące pacjenta. Psychoterapeuta powinien dostrzec te tendencje i zinterpretować je, aby uniknąć niebezpiecznego dla pacjenta acting out.

Jeśli otoczenie i terapeuta nie zapobiegną autodestrukcji, to dla pacjenta oznacza to, że nie chcą go kochać. Opisywani pacjenci testują otoczenie, np. odmawiają zaspokajania własnych potrzeb, wierząc, że inni kochają ich (są jasnowidzami) i zastosują przymus. Pacjenci wpadają w kłopoty finansowe, bo wierzą. że magicznym sposobem uzyskają pieniądze. Podejmują próby samobójcze, oczekując, iż jasnowidz, który ich kocha, przewidzi to i zapobiegnie tragedii. Dominują nad ludźmi, bo sądzą, że inni wiedzą o ich chęci uległości. Odrzucają miłość, ponieważ sądzą, że obiekt zmusi ich do jej przyjęcia. Czynią to wszystko z wielkim uporem, bo oczekują, iż obiekt ma magiczną moc i przezwycięży opór.

Gdy okaże się, że obiekt i terapeuta nie są jasnowidzami i nie posiadają magicznej mocy, pacjenci nie przyjmują tego do wiadomości. Przeżywają wówczas dużą wrogość spowodowaną wiarą w to, że obiekt (i terapeuta) nie jest omnipotentny, ponieważ ich nie kocha. Wywołuje to wybuchy złości.

Ponieważ według pacjenta miłość polega na połączeniu własnego „ja" z obiektem, uważa on, że powinna być ona absolutna, bezwarunkowa, pozwalająca mu w tej relacji na zachowanie bierności (Balint i Balint 1965). Pasywna pozycja w związkach emocjonalnych jest jakby przedłużeniem odruchu chwytnego u noworodków. Taki „odruch chwytny" wobec otoczenia (i terapeuty) pozostaje do końca życia. Na przykład pacjent chce być ubogi, aby inni go utrzymywali, czyli kochali (rząd czy organizacja charytatywna symbolizująca rodzica). Bierność jest jednocześnie zemstą za to, że pacjent nie był wystarczająco kochany.

W przeżyciu połączenia z obiektem w jedno (dual unity) omnipotencja współwystępuje z impotencją. Jeśli obiekt jest omnipotentny, to pacjent jest impotentny, doświadcza poczucia „gorszości". Gdy pacjent jest najlepszy (poczucie wielkościowe), to obiekt jest traktowany jako gorszy (impotentny). Rozszczepienie na „gorsze" i „lepsze" części występuje podczas wychodzenia z fazy symbiotycznego połączenia i wchodzenia w początki fazy separacji.

Przy przeżyciu pełnej symbiozy z obiektem pojawia się poczucie, że pacjent i obiekt są identyczni.

Doświadczenie szacunku do siebie i poczucia własnej wartości jest wynikiem dobrego wsparcia emocjonalnego w najwcześniejszych fazach życia jednostki (pierwszy i drugi rok życia). Fenichel (1945) stwierdza, że ego mające w dzieciństwie oparcie, staje się silne, a ego opuszczone — słabe.

Poczucie własnej wartości, szacunku do siebie, zaufania, bezpieczeństwa jest wprost proporcjonalne do doświadczania opieki, oparcia i poczucia bycia kochanym we wczesnych fazach życia jednostki. Dziecko nie staje się zaburzone, gdy chwilowy brak opieki zostaje przez rodzica zwerbalizowany i wyjaśnione są jego przyczyny. Z tego wynikają możliwości terapii w psychoanalizie przez wgląd, powtórne przeżycie i analizę przeniesień.

2. PSYCHOTERAPIA SCHIZOFRENII ORAZ ZABURZEŃ Z POGRANICZA NERWICY l PSYCHOZY

2.1. WPROWADZENIE

W pracy dotyczącej psychoterapii schizofrenii Strauss i współautorzy (1980) uwzględniają: orientację psychoanalityczną, podejście systemowe (a zwłaszcza terapię rodzin schizofreników) oraz terapię behawioralną ze szczególnym uwzględnieniem treningu umiejętności pacjentów schizofrenicznych. Zwracają uwagę, iż po okresie burzliwych dyskusji na temat możliwości skutecznego stosowania psychoterapii wobec schizofreników, jaka miała miejsce zwłaszcza w latach 1960- 1970, nastąpił czas większej pokory. Okazuje się bowiem, że terapie medyczne, psychologiczne i społeczne mają ograniczone efekty. Niektórym pacjentom można pomóc w uzyskaniu takiego poziomu funkcjonowania, jaki charakteryzował ich przed wystąpieniem choroby, ale tylko wówczas, gdy sprzyjają temu takie czynniki, jak: doświadczenie i kompetencje profesjonalistów prowadzących interwencje (psychologiczne, rehabilitację, farmakoterapię i opiekę socjalną), kooperująca rodzina pacjenta, istnienie źródeł wsparcia w społeczności, w której żyje on. Jednak u niektórych pacjentów schizofrenicznych współczesne metody oddziaływań nie dają dobrych rezultatów. Postuluje się więc uwzględnianie w leczeniu różnych środków oddziaływań, w tym włączanie do procesu terapii rodziny pacjenta.

Omówienie psychoterapii pacjentów schizofrenicznych będzie obejmowało to, co proponuje psychoanaliza, terapia behawiorałno-poznawcza oraz, nie uwzględniona przez wymienionych wyżej autorów, psychoterapia wywodząca się z nurtu humanistyczno-egzystencjalnego, przedstawiona przez Lainga. Dane o psychoterapii zgodnej z podejściem systemowym można znaleźć w rozdziale VII, poświęconym terapii rodzin.

2.2. STOSOWANIE PSYCHOANALIZY U PACJENTÓW GŁĘBIEJ ZABURZONYCH

Freud wykluczał możliwość stosowania psychoanalizy wobec psychotyków oraz pacjentów z głębszymi zaburzeniami. Jego uczniowie podtrzymywali ten pogląd jeszcze w latach czterdziestych. Odstąpił od tego Fedem (1952), który w terapii schizofreników stosował techniki nieco odbiegające od klasycznej psychoanalizy. Inni psychoanalitycy w tej epoce w terapii psychoz wprowadzali tak duże modyfikacje, że sami nazywali ją psychoterapią „zorientowaną" psychoanalitycznie. Neopsychoanalitycy w latach czterdziestych i pięćdziesiątych twierdzili, że w terapii psychoz stosują psychoanalizę. Ze względu na to, że ich terapia bardzo odbiegała od metody Freuda, przez innych nie byli oni uważani za psychoanalityków.

Niektórzy psychoanalitycy ze szkoły ortodoksyjnej nadal uważają, że metoda ta nie nadaje się do leczenia nawet pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy (Greenson 1968). Natomiast pierwsze udane próby psychoanalizy u pacjentów głębiej zaburzonych (w tych przypadkach schizofrenii i zaburzeń charakteru) podjęli przedstawiciele szkoły analizy nie-ortodoksyjnej: Klein, Lacana, Sechehaye (1956). O szkołach tych wspomniano w rozdziale I.

Szkoła angielska — Klein — opracowała własną technikę psychoanalizy u dzieci. Szybko okazało się, że pacjenci głębiej zaburzeni mają strukturę psychiczną podobną do struktury psychicznej małych dzieci; technikę tę można było więc stosować również w przypadkach psychoz. Jedynie zamiast zabawy wprowadzono swobodne skojarzenia.

Technika analizy w szkole francuskiej — Lacana — koncentrowała się na odkrywaniu tego, co nieświadome przez analizowanie języka, słów, wypowiedzi pacjenta. Przyjmowano, że każdy człowiek (również psychotyk czy organik) ma podświadomość. Dlatego ta metoda okazała się możliwa do stosowania nawet u pacjentów o silnych zaburzeniach.

Technika Sechehaye, zaspokajanie w sposób symboliczny potrzeb pacjenta z jednoczesnym analizowaniem ich, została opracowana przez autorkę z myślą o leczeniu schizofrenii.

Szkoła amerykańska — psychologii ego — jest bardziej dostosowana do leczenia pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Natomiast w przypadku psychoz, zwłaszcza schizofrenii, stosuje się tu pewne modyfikacje technik (opisane dalej, w punkcie 2.3).

Psychoanalitycy z ortodoksyjnej szkoły freudowskiej przez długi czas nie podejmowali analizy pacjentów o głębszych zaburzeniach (w tym osób z psychozami). Freud (1912, 1915) i jego pierwsi uczniowie uważali, że u schizofreników nie występuje przeniesienie, ponieważ są oni wyizolowani emocjonalnie i skoncentrowani na sobie (czyli autystyczni). Dlatego Freud sądził, że wobec tej kategorii pacjentów możliwa jest jedynie psychoterapia oparta na sugestii.

Późniejsze doświadczenia pokazały jednak, że pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy oraz psychotycy wchodzą w związki przeniesieniowe, niekiedy nawet bardzo intensywne. Budził jednak obawy fakt, że przeniesienie u takich pacjentów nie rozwija się w nerwicę przeniesieniową (jak u neurotyków), lecz przejawia się w postaci psychozy przeniesieniowej, połączonej z urojeniami dotyczącymi terapeuty, z głęboką regresją i okresowym nasileniem objawów. Zachodziła obawa, że pacjent może mieć trudności w wychodzeniu z tak głębokiej regresji i psychozy przeniesieniowej.

Dalsze argumenty ortodoksyjnych psychoanalityków przeciw stosowaniu tej formy terapii wobec pacjentów o głębszych zaburzeniach opierały się na fakcie, że ujawniają oni mało obron i oporów, ich nieświadomość jest w małym stopniu tłumiona. Sądzono, że samo odkrywanie nieświadomości ma w psychozach mniejsze znaczenie lecznicze. Jako cel terapii traktowano nabycie przez pacjenta zdolności do opanowania własnych podświadomych impulsów. Pojawienie się w terapii nowych obron uznawano za dowód zdrowienia pacjenta psychotycznego.

Dopiero w ciągu ostatnich dwudziestu latach niektórzy ortodoksyjni psychoanalitycy przekonali się, że głęboka regresją (w postaci psychozy) nie jest niebezpieczna. Stwierdzono, że klasyczna (bez modyfikacji) technika psychoanality może wyprowadzić pacjenta z regresji psychotycznej. Zastosowanie klasycznej formy psychoanalizy wobec pacjentów psychotycznych oraz z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy opisali Boyer i współautorzy (1980), Giovacchini (1972,1975) i Searles(1979).

Do zmiany przekonań przyczyniło się odkrycie możliwości analizowania przeciwprzeniesienia analityka w stosunku do bardziej zaburzonych pacjentów (Searles 1979, Racker 1968). Pacjenci ze słabszym ego i psychotycy wzbudzają więcej reakcji przeciwprzeniesieniowych, które mogą zaburzyć analityka. Jednocześnie zdolność terapeuty do obserwowania i analizowania własnych reakcji i emocji ułatwia rozumienie, analizowanie i interpretowanie przeżyć pacjenta. Jeśli przeciwprzeniesienie zaburza analityka, to ma on obowiązek przekazać pacjenta innemu psychoanalitykowi. Natomiast kiedy terapeuta jest w stanie analizować własne ustosunkowanie do pacjenta, to na zasadzie empatii może odczuć, jakie emocje przeżywa leczony, nawet jeśli są one podświadome.

A oto przykłady treści najbardziej typowych przeżyć przeciwprzeniesieniowych terapeuty do pacjenta:

— reakcja a wrogości wobec pacjenta, zwykle w formie chęci skrócenia terapii, pozbycia się pacjenta; może wówczas działać mechanizm obronny przed dostrzeganiem wrogości, występujący w postaci podporządkowania się pacjentowi, przyjmowania pozycji uległo-masochistycznej lub chęci zaspokajania jego potrzeb:

— przeżycie symbiotycznego połączenia się z pacjentem; współwystępuje z mechanizmem obronnym w formie dystansu i chłodu do pacjenta;

— utożsamienie się ze „złym" lub „dobrym" rodzicem pacjenta, czyli naśladowanie tego rodzica; mechanizmem obronnym jest wówczas utożsamianie się z pacjentem, chęć bronienia go przed rodzicami;

— zjawisko odwrotne do poprzedniego — utożsamianie pacjenta z własnym rodzicem — może dawać reakcje lękowe, pozycję obronnego dystansu, lęk przed zależnością od pacjenta; w tym przypadku mechanizmem obronnym byłoby utożsamienie pacjenta z własnym dzieckiem, co wywołuje chęć opiekowania się nim zamiast leczenia go.

Pacjenci głębiej zaburzeni częściej niż inni przejawiają tendencje, aby zmusić terapeutę do podjęcia roli rodzica kierującego, nakazującego, zabraniającego oraz/lub roli dziecka, które będzie ulegać pacjentowi. Te sprzeczne chęci pacjenta mogą występować naprzemiennie lub nawet jednocześnie. Jeśli psychoanalityk tego nie zauważy, nie ujawni i nie zinterpretuje, lecz wejdzie w relację przeciwprzeniesieniową, to znacznie zinfantylizuje pacjenta, dodatkowo go zaburzy i uniemożliwi dalszą terapię. Interpretowanie chęci symbiotycznych pacjenta do połączenia się z analitykiem przyczynia się do dostrzegania odrębności psychoanalityka. Ułatwia to pacjentowi uzyskanie poczucia własnej odrębności, tożsamości, autonomii przez identyfikację z odrębnym analitykiem. Dlatego znaczną część psychoanalizy pacjentów psychotycznych należy poświęcić na analizowanie różnic między „ja" pacjenta a obiektem (i terapeutą), na analizowanie ukrytej chęci połączenia się z nim, oraz pragnienia, aby być częścią analityka, lub dążenia do tego, by psychoanalityk „wszedł" w pacjenta i stał się jego częścią.

Poczucie połączenia z psychoanalitykiem, tego, że stanowi się z nim „jedną osobę", wywołuje silny lęk pacjenta przed utratą własnej osobowości. Stąd pojawia się jego postawa obronna: wrogość lub dystans i brak emocji. Jest to najczęstsza forma przeniesień w psychoanalizie pacjentów psychotycznych oraz osób z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Jeśli analityk tego nie zauważy i nie zinterpretuje, zaburzy to i jego i pacjenta.

U pacjentów nerwicowych dominuje raczej konflikt między funkcjami ego a id lub superego. Natomiast u pacjentów głębiej zaburzonych przeważają mechanizmy projekcji, introjekcji, zaprzeczania rzeczywistości i własnym potrzebom, rozszczepienia w ego oraz konflikty między jego częściami. Dlatego te zjawiska są głównym obiektem analizowania u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza psychozy i nerwicy oraz u osób psychotycznych. Ponadto w przypadku nerwic konflikty są ukryte i ich uświadomienie jest czynnikiem leczącym, ponieważ daje pacjentowi szansę samodzielnego rozwiązania konfliktu. U osób głębiej zaburzonych konflikt często jest widoczny już od początku terapii, ale pacjent nie umie sobie z nim radzić mimo, że go dostrzega.

W przypadku nerwic przeniesienie (którego źródłem są potrzeby wobec rodziców) przejawia się zwykle w postaci emocji skierowanych wprost do psychoanalityka. Natomiast u pacjentów głębiej zaburzonych przeniesienie ma najczęściej postać projekcji: pacjent bądź projektuje na psychoanalityka część swojego „ja", a sam ma poczucie jakby był analitykiem (obiektem), bądź własne obiekty wewnętrzne (rodziców) utożsamia z analitykiem. Jest to oczywiście trudniejsze do zauważenia i zinterpretowania.

Poniżej przedstawiony jest opis fragmentów psychoanalizy pacjenta prowadzonego metodą klasyczną oraz według zasad psychologii ego.

Pacjent (40-letni)jest docentem w jednej z uczelni technicznych. Dominujące objawy, z jakimi zgłosił się do psychoanalizy, można opisać jako liczne fobie: lęk przed zamkniętą przestrzenią, przed większą grupą ludzi (i wrogość do niej), przed poruszaniem się na wysokości, przed lataniem samolotem i podobne.

Pacjent uczęszczał na psychoanalizę od lat 11. Sesje odbywały się najpierw cztery razy w tygodniu, potem trzy razy. Przez kilka pierwszych miesięcy stosowano wobec niego klasyczną formę psychoanalizy według techniki Fenichela. Okazało się jednak, że klasyczne freudowskie interpretacje w kategoriach zespołu edypalnego nie wywoływały żadnego rezonansu emocjonalnego. Stwierdzono, że podstawowy problem pacjenta leży w fazie przededypalnej — w związku symbiotycznym z matką, w dawnych przeżyciach opuszczenia.

Uznano, iż jego zaburzenia są z pogranicza nerwicy i psychozy, z dominującymi objawami fobii i krótkimi epizodami psychotycznymi. Dlatego w dalszej psychoanalizie posługiwano się techniką opartą na psychologii ego, zgodnie z zasadami podanymi przez Jacobson, Manier i Kemberga. Dodatkowo stosowano pewne interpretacje proponowane przez Klein.

U pacjenta występowały parodniowe epizody zespołów urojeniowych, które zawsze mijały same, bez leków i często nawet bez analizy. Na przykład okresowo uważał on, że jest prześladowany przez kolegów w pracy, że jest „jedzony od wewnątrz" przez chorobę weneryczną lub przez raka. Dzięki krótkotrwałości tych zaburzeń nie powodowały one upośledzenia jego kontaktów z otoczeniem. Był on również silnie zahamowany w wyrażaniu emocji i niezdolny do głębszych związków uczuciowych z innymi ludźmi — co jest stałą cechą pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy.

Po wspomnianej zmianie technik leczenie przebiegało prawidłowo, choć oczywiście powoli. Wyróżnić tu można, jak zwykle w psychoanalizie, trzy fazy pracy: (l) gdy rośnie ilość przeżyć przeniesieniowych; (2) kiedy ilość tych emocji jest największa i jest maksymalnie analizowana; (3) obecnie pacjent znajduje się w fazie, w której ilość przeżyć przeniesieniowych wobec analityka maleje. Jednakże technika pracy psychoanalitycznej, sposób interpretowania są we wszystkich fazach jednakowe. Dlatego nie wszyscy nawet wyróżniają te fazy. Opisywane poniżej dane na temat nieświadomości i przeniesień dotyczą wszystkich faz.

Na początku psychoanalizy wyszło na jaw, że pacjent był przez matkę przyprowadzany do i odprowadzany z pracy w instytucie naukowym. Wynikało to zarówno z żądań matki, która bała się, że syn może ją opuścić, jak i z jego lęków, Pacjent doświadczał lęku przed podróżą, gdy był bez matki lub osoby będącej jej substytutem. Kiedy nie było przy nim matki lub jej namiastki, występował u niego lęk wysokości oraz lęk zamkniętej przestrzeni.

Pacjent otrzymywał propozycje wyjazdu do pracy w instytucjach naukowych za granicą. Na wszystkie takie propozycje odpowiadał, że chętnie wyjedzie „ale z mamusią". Zapraszający nie znali pacjenta, traktowali to jako żarty i propozycje upadały. Ten infantylizm w zakresie emocji pacjent kompensował wybitnymi osiągnięciami intelektualnymi. Na przykład nie musiał robić notatek z lektur, miał je wszystkie w głowie. Dużo publikował w pismach międzynarodowych. Miał zasadę, że drukował tylko prace zawierające nowe odkrycia.

W toku psychoanalizy jego skojarzenia ujawniły podświadomą fantazję typu symbiotycznego. Miał wrażenie, że jest połączony w jedną osobę z matką i z ojcem — z tego powodu ma trzy głowy i bardzo pojemną pamięć.

Częstym motorem jego działalności umysłowej było przeżycie złości i zawiści wobec kogoś. Miał przekonanie, że dokonuje odkryć przeważnie na złość komuś. Budziło to częste reakcje lękowe w jego otoczeniu.

W dalszej analizie stopniowe odchodzenie od fiksacji emocjonalnej na matce powodowało narastanie przeżyć „łączenia się w jedno" z psychoanalitykiem. Było to coraz bardziej widoczne w omyłkach pacjenta. Wyjeżdżając do Anglii, pacjent wyraził się „Pan wyjeżdża do Anglii". Mówił też do analityka: „Pan ogłosił publikacje we Włoszech". Pacjent mylił emocjonalnie pojęcie „ja" i „ty". W tej części terapii analizowano (w większości wspólnie) symbiotyczne przeżycie „bycia jedną osobą" z terapeutą i z matką. Był to okres maksymalnej ilości emocji przeniesieniowych i tak zwanej nerwicy przeniesieniowej. Można to uznać za środkową fazę psychoanalizy. Obecnie pacjent ma już dość wyraźnie zarysowane granice własnego „ja", czyli można rzec, że jego zaburzenia mają bardziej nerwicowy charakter.

Większa część analizy pacjenta przebiegała według zasad Manier, której technika jest bardziej dostosowana do leczenia małych dzieci i pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Poziom rozwoju pacjenta na początku psychoanalizy odpowiadał fazie symbiozy. Dlatego zadaniem terapii było analizowanie przeniesieniowych, symbiotycznych relacji w celu usuwania ich, aby pacjent stopniowo doświadczał przeżyć separacji, indywiduacji, autonomii — w sensie posiadania własnych chęci, woli, czyli bycia sobą. Przejście od związku symbiotycznego z matką do tego typu relacji z psychoanalitykiem było połączone z ustąpieniem wszystkich fobii.

W omawianej terapii —jak w każdej psychoanalizie — technika pozostawała ta sama, niezależnie od faz. Pacjent wypowiadając swobodne skojarzenia, wybiera temat do analizowania, a terapeuta interpretuje zawarte w nich treści nieświadome i przeniesieniowe. .

Podczas całej terapii analizowano objaw chłodu uczuciowego — typowy dla wszystkich pacjentów z cechami narcystycznymi. Symptom ten istnieje dotychczas, choć w mniejszym stopniu. Jego skutkiem jest trudność wchodzenia w głębsze związki z ludźmi. Relacje płytsze, typu towarzyskiego pacjent nawiązuje łatwo.

Ze skojarzeń pacjenta wynika, że objaw ten jest wyrazem tendencji symbiotycznych, przy których nie występuje poczucie odrębności obiektu; obiekt i „ja" są doświadczane jako jedność. Pacjent wyrażał to w skojarzeniach typu: „on jest we mnie", „ja jestem w nim". Dlatego nie mógł kochać partnerki, bo nie spostrzegał jej jako istoty odrębnej od siebie. Na skutek tego kochał siebie zamiast innej osoby.

Miał jednakże zawsze pozytywne uczucia libidinalne (rodzaj miłości) do produktów własnej twórczości, zwłaszcza do publikacji. Są one w skojarzeniach pacjenta symbolem kału, czyli części własnego ciała. Kocha również swój samochód, który spostrzega jako część siebie.

Forma przeniesieniowych reakcji pacjenta wobec terapeuty często miała charakter prawie urojeniowy. Miał on wrażenie, że jest źle leczony, bo terapeuta nie chce mu dawać opieki. Z początku żądał, aby leczenie polegało na opiekowaniu się nim. Przypisywał terapeucie chęć celowego szkodzenia mu, hamowania przebiegu psychoanalizy, żeby mu dokuczyć. Uważał, że psychoanalityk chce prowadzić na nim szkodliwe eksperymenty, aby napisać publikację o tym, w jaki sposób nasilać objawy. Wszystkie te emocje były wynikiem mylenia siebie i terapeuty, wyrazem poczucia połączenia w jedną osobę. Złość do siebie zamieniał na złość terapeuty do niego i odwrotnie. Jest to mechanizm identyfikacji projekcyjnej.

Równolegle z tym idealizował terapeutę, przypisywał mu magiczne moce, omnipotencję. Twierdził, że może być wyleczony nie przez analizowanie, ale dzięki opiece, którą rozumiał w sposób magiczny, jako „nasyłanie zdrowia drogą telepatii" lub leczenie przez zaklęcia.

Taki ambiwalentny stosunek do analityka, wyrażający się w idealizacji przez przypisanie mu omnipotencji oraz w podejrzliwości prawie urojeniowej (przypisanie mu najgorszych cech własnych), jest typowy dla pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy oraz dla psychotyków. Wynika on z chęci uniknięcia autonomii, poczucia odrębności od psychoanalityka, a jednocześnie poczucia „wchodzenia" do terapeuty w sposób magiczny i w ten sposób kontrolowania go, dominowania nad nim.

Taki stan rzeczy wymaga uporczywego, wieloletniego interpretowania; dopóty, dopóki pacjent nie zacznie różnicować swoich fantazji na temat analityka od rzeczywistości oraz odróżniać go od siebie.

Lękowe objawy pacjenta, jak wynikało z jego skojarzeń, były również wynikiem jego symbiotycznych zaburzeń relacji z otoczeniem (zwłaszcza z matki), Ponadto były skutecznymi mechanizmami obrony przed własnymi impulsami wrogimi wobec matki i innych ludzi oraz zasłoną przed własnym libido, czyli popędami pozytywnymi, które skojarzył z zagrożeniem. Również swoje libido widział on jako nadmierne, pochłaniające, niszczące.

Opisana wyżej idealizacja i pozycja roszczeniowa wobec psychoanalityka miała dwa skutki: (l) złości do terapeuty wynikającej z zawiści, z poczucia, że jest on lepszy od pacjenta, i (2) poniżenia siebie w stosunku do analityka, czyli deprecjonowania wartości własnej osoby. Dopiero po wieloletnim analizowaniu tego pacjent dostrzegł, że rozszczepia własną osobę na część „gorszą" i „lepsza", Jednocześnie dzielił ludzi na „dobrych" i „złych". Wynikiem tego rozszczepienia było zjawisko przypisywania ludziom i analitykowi części „lepszych". Dla siebie zostawała mu tylko część „gorsza", czyli czuł się mniej wart od innych.

Ze względu na to, że występowało u niego poczucie, iż ma w sobie tylko „gorszą część matki", kojarzył, iż jest przez nią niszczony. Przeżywaną jako intruza, niszczącą matkę utożsamił z rakiem narządów wewnętrznych. Stąd doznawał lęku przed rakiem lub chorobą weneryczną. Według jego skojarzeń „rak to jest ta matka na wątrobie".

Idealizację otoczenia, samoponiżenie i zawiść odczuwał najpierw wobec rodziców, następnie wobec innych ludzi, a w końcu w stosunku do psychoanalityka, Wywoływało to chęć niszczenia kolegów i profesorów, którym zagrażała jego wyjątkowa pamięć oraz zdolność dokonywania odkryć. Te emocje były oczywiście ambiwalentne, to znaczy towarzyszyło im nieświadome idealizowanie siebie a poniżanie innych ludzi. Występowały one czasem naprzemiennie, czasem jednocześnie.

Pacjent był wychowywany w przekonaniu, że ma prawo być lepszym od innych tylko intelektualnie, ale nie wolno mu być lepszym, zwłaszcza od rodziców, emocjonalnie (być dorosłym, samodzielnym, autonomicznym, niezależnym od rodziców). Innymi słowy, nie miał prawa być im równym ani lepszym. Niezaradność życiowa i uczuciowy infantylizm był — jak z tego wynika — częściowo skutkiem potrzeb symbiotycznych wobec matki, z których nie wolno mu było wyrosnąć. Wydaje się, że w jeszcze większym stopniu był obroną przed groźbą separacji od matki, bycia autonomicznym, odrębnym, bycia sobą, innym aniżeli matka. Wszystko to w psychoanalizie kojarzył i przeżywał wobec psychoanalityka,

Ogólny obraz emocji przeniesieniowych pacjenta wobec psychoanalityka był bardzo zmienny. Wahał się nie tylko — jak w nerwicach — od sympatii do wrogości. W większym stopniu polegał na myleniu osób. Niekiedy terapeuta w skojarzeniach pacjenta był utożsamiany z odrzucającym emocjonalnie ojcem, lub spostrzeganą jako będącą intruzem matką, „wchodzącą z butami do duszy". Ale czasem pacjent siebie kojarzył z odrzucającym ojcem, a psychoanalityka utożsamiał z odrzucanym synem, czyli ze sobą (tzw. identyfikacja komplementarna). Utożsamianie analityka z matką miało charakter fantazji życzeniowych, pretensji i złości, że analityk w roli matki nie występuje. Bardzo często pacjent kojarzył, że jako „intruzywna" matka „wchodzi z butami do terapeuty".

W psychoanalizie terapeuta zawsze obserwował własne emocje przeciwprzeniesieniowe wobec pacjenta. Przez długie lata pracy — zwłaszcza wobec braku emocji i powolnych postępów pacjenta — analityk miał często poczucie przygnębienia, beznadziejności, małej skuteczności swych wysiłków. Te odczucia pogłębiał fakt, że dostrzegał on ukryte u pacjenta — pod demonstrowanym brakiem uczuć — potrzeby bycia kochanym i dawania innym miłości. Pacjent przez lata intensywnie i skutecznie bronił się przed ujawnianiem tych potrzeb. Według jego skojarzeń poczucie, że „czuje się pusty" oznaczało, iż nie został „napełniony" przez rodziców emocjami, ponieważ nie był kochany. Stąd pozycja roszczeniowa wobec terapeuty i żądanie opieki zamiast leczenia, aby wypełnić tę pustkę. To również było źródłem przeciwprzeniesień, w postaci zniecierpliwienia psychoanalityka.

Opisywane wyżej mechanizmy chorobowe zostały przepracowane podczas trwającej 11 lat wspólnej ciężkiej pracy. Ale według norm wyznaczonych przez Freuda oznaką zdrowia psychicznego jest zdolność do pracy i miłości. Pacjent jest zdolny do pracy: jego publikacje i odkrycia są znane na świecie. Nadal nie jest jednak zdolny do kochania innych; potrafi przeżyć miłość do siebie, ale nie do drugiej osoby. Nabycie tej umiejętności jest celem dalszej psychoanalizy.

2.3. PSYCHOANALIZA Z PARAMETRAMI

Pojęcie „parametr" zostało opisane przez Eissier (1953) jako tak małe odchylenie od klasycznej techniki psychoanalizy, aby nie wyjść poza jej ramy. Parametr (odchylenie) musi być wyeliminowany pod koniec psychoanalizy, aby jej ostatni etap przebiegał zgodnie z z klasycznymi regułami.

Na przykład parametr może polegać na tym, że: (l) interpretuje się tylko pewne opory; (2) najpierw analizuje się przeniesienie negatywne, a na końcu pozytywne; (3) z początku mniejszą uwagę zwraca się na badanie genezy i mechanizmu obron, a większą na to, jak obrony zaburzają pacjenta.

Istnieją cztery główne cechy charakterystyczne dla psychoanalizy: (a) neutralna, nie aktywna pozycja psychoanalityka; (b) stosowanie pełnej, nie wybiórczej, analizy przeniesień; (c) powstawanie u pacjenta regresji, cofanie się do dzieciństwa; (d) stosowanie tylko interpretacji i wyjaśniania, nie kierowania pacjentem.

Parametry mogą dotyczyć tylko trzech pierwszych działań. Odchylenie od techniki psychoanalizy u pacjentów głębiej zaburzonych może polegać na aktywniejszej pozycji psychoanalityka, ograniczeniu stopnia regresji oraz na stosowaniu jedynie częściowej analizy przeniesień.

Dużą ilość parametrów — odchyleń od klasycznej techniki — postuluje Kemberg (1975, 1980, 1982). Na przykład proponuje on częstsze u osób ze słabszymi funkcjami ego analizowanie aktualnej rzeczywistości, zamiast koncentrowania się na przeszłości. Powodem tego jest silnie działający u takich pacjentów mechanizm zaprzeczania rzeczywistości. Ponadto pacjenci ci często stosują rozszczepienie przeniesienia — analityk staje się jedynym „dobrym" obiektem. a obiekty „złe" dostrzegane są w otoczeniu, z którym pacjenci wchodzą w konflikt (może być także odwrotnie).

Kernberg sugeruje również częstsze analizowanie funkcji ego niż podświadomości i sfery popędowej, ponieważ niedojrzałe ego bardziej zaburza relacje pacjenta z otoczeniem. Ponadto autor ten proponuje aby u tych pacjentów najpierw analizować przeniesienia negatywne wobec analityka, ponieważ mają one bardziej zaburzający charakter i mogą utrudnić leczenie. Podobnie, można stosować parametr polegający na analizowaniu idealizacji psychoanalityka dopiero w dalszych fazach leczenia.

Ze względu na to, iż pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy mają silniejszą tendencję do wyrażania własnych doświadczeń w formie działań (czyli acting out), należy więcej czasu poświęcić na badanie tego zjawiska.

Pacjenci głębiej zaburzeni, obok żądania od terapeuty działania magicznego, przejawiają jednocześnie brak zaufania i podejrzliwość wobec niego. Jest to wynik wielu traumatycznych przejść w dzieciństwie — pacjent boi się powtórzenia ich w psychoanalizie. Tu też możliwe są parametry w klasycznej technice, polegające na intensywnym analizowaniu tego braku zaufania oraz na zachęcaniu do współpracy. Podejrzliwość pacjenta może być ukryta i przyjmuje wtedy postać dużego dystansu do terapeuty albo chęci zdominowania go.

Najbardziej widoczna jest obrona przed miłością lub nienawiścią do psychoanalityka u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Występuje ona w formie lęku, dystansu, obojętności, braku emocji, biernej pozycji, dominacji lub uległości. Często w ramach obrony przed tymi przeżyciami pacjenci są zainteresowani małą częstotliwością sesji terapeutycznych (l lub 2 razy w tygodniu). W ramach stosowania parametrów można to akceptować, ale jedynie w pierwszej fazie terapii. W przeciwnym razie pacjent zawsze będzie w fazie wstępnej.

Kolejnym parametrem może być większe analizowanie potrzeby biernej miłości, opieki, uwagi — z jednoczesną obroną przed tą potrzebą. Analizuje się wówczas aktualny kontekst tej problematyki.

Pacjenci ze słabszymi funkcjami ego zwykle nie zauważają związków między własnymi przeżyciami i frustracjami z dzieciństwa a aktualnymi reakcjami. Dlatego w dalszej fazie analizy należy odejść od parametrów i bardziej analizować przeniesienie i dawne przeżycia.

Niektórzy autorzy zalecają w pierwszych fazach okresową waloryzację wypowiedzi pacjenta, która polega na podkreślaniu prawidłowych, bardziej dojrzałych zachowań pacjenta, aby wyrazić akceptację i wzbudzić w nim poczucie własnej wartości. Umożliwia to pacjentowi tolerowanie frustracji i przykrości w dalszych fazach analizy. Oczywiście jest to parametr, który możemy stosować tylko w pierwszej fazie terapii. W dalszych fazach należy wprowadzić neutralną pozycję psychoanalityka i bardziej klasyczną formę terapii. W przeciwnym wypadku pacjent nigdy nie byłby zdolny stawać się dorosłym dzięki własnemu wysiłkowi.

Ogólnie biorąc, w psychoanalizie z parametrami można w fazie wstępnej stosować techniki wzmacniające ego i poczucie własnej wartości pacjenta. Jednakże w dalszych fazach konieczne jest prowadzenie klasycznej psychoanalizy — ponieważ w innym przypadku pacjent do końca życia byłby zależny od wzmocnień kolejnych terapeutów, nigdy by nie „stanął na własnych nogach" oraz nie byłby zdolny do samodzielnych wysiłków i niezależności w podejmowaniu własnych decyzji. Podobnie jak każdy człowiek, tak i pacjent w psychoanalizie, może z początku rozwijać się „prowadzony za rękę", ale potem musi dorastać sam, własnym wysiłkiem. W przeciwnym przypadku będzie dorosłym tylko pozornie i cofnie się w rozwoju.

Liczni przeciwnicy parametrów (głównie reprezentanci szkoły Klein i Lacana) uważają, że ich wprowadzanie jest niepotrzebne i przedłuża leczenie. Według nich ego naprawdę wzmacniane jest bowiem przez usuwanie przeniesień, odkrywanie nieświadomości oraz zamianę obron na bardziej dojrzałe. Autorzy ci uważają, że parametry stanowią formę acting out ze strony psychoanalityka, dającą pacjentowi doraźne korzyści, ale niepotrzebnie przedłużającą terapię. Innymi słowy, ta grupa psychoanalityków uważa, że dziecko (i pacjent w w psychoanalizie) dorasta lepiej i szybciej jeśli robi to własnym wysiłkiem.

2.4. PSYCHOTERAPIA ZORIENTOWANA PSYCHOANALITYCZNIE

Istnieje duża grupa psychoanalityków ortodoksyjnych, którzy są przeciwni stosowaniu analizy, nawet z parametrami, u pacjentów najbardziej zaburzonych. Ponadto spora grupa pacjentów nie ma motywacji do takiej długiej i trudnej formy terapii. Dlatego psychoanalitycy stworzyli metodę terapii krótkoterminowej, nazywaną psychoterapią psychoanalityczną, głębinową, dynamiczną, opartą na wglądzie. Można ją potraktować również jako stosowanie tak dużych odchyleń (parametrów) od techniki analizy, że nie można zaliczyć jej już do psychoanalizy.

Stosuje się ją równie często w formie grupowej, jak i indywidualnej (klasyczna psychoanaliza nigdy nie może być prowadzona w formie grupowej). Psychoanalitycy ze szkól, które leczą psychozy (Klein i Lacana), są raczej w ogóle przeciwni stosowaniu psychoterapii psychoanalitycznej.

Psychoterapia psychoanalityczna opiera się na zastosowaniu tylko wybranych mechanizmów psychoanalizy, przy jednoczesnej rezygnacji z innych działań. Podobnie jak psychoanaliza, nie może ona zawierać elementów sugestii, kierowania pacjentem, dawania mu rad — aby nie nasilać jego zaburzeń.

Najważniejszym działaniem psychoterapeuty zorientowanego psychoanalitycznie jest doprowadzenie do wglądu, nowego rozumienia, poznania mechanizmów objawów i bieżących problemów pacjenta. Dąży się do tego, aby pacjent sam mógł zbadać problem i uzyskać wgląd. Ale w większości przypadków okazuje się to niemożliwe i psychoterapeuta podaje interpretacje, aby umożliwić pacjentowi uzyskanie wglądu i zrozumienie problemu.

Główne założenie psychoterapii psychoanalitycznej mówi, że wgląd, czyli poznanie przyczyny i mechanizmu danego, bieżącego problemu, pomoże pacjentowi usunąć ten problem. Czasem już sam wgląd może usunąć problem, a czasem jedynie wskazuje on pacjentowi, co powinien robić, aby problem rozwiązać.

Wgląd jest skuteczny, gdy towarzyszy mu przeżycie emocjonalne. Bez tego jest on jedynie poznaniem intelektualnym, a psychoterapia zamienia się w seminarium. Kiedy wgląd nie wywołuje przeżyć, można podejrzewać, że jest on fałszywy, Prawdziwe, nowe odkrycie zawsze wzbudza dużo emocji.

Ilustruje to następujący przykład. Pacjent z objawami bólowymi może uzyskać wgląd, że symptomy te są wynikiem tłumienia agresji do otoczenia. Następny wgląd może dotyczyć tego, że jego agresywne związki z otoczeniem są wynikiem błędów, które popełnia przy komunikowaniu się z ludźmi. Takie zrozumienie problemów nie likwiduje natychmiast objawów bólowych, ale pacjent zyskuje wiedzę, co może robić, żeby usunąć symptom. Jak widać, w psychoterapii analitycznej zwraca się mało uwagi na przeniesienie, nieświadome symbole lub odległą genezę.

Taki mechanizm wglądu w bieżący problem może występować również w psychoanalizie, ale musi stanowić jedynie jej małą część. Głównym działaniem w psychoanalizie musi być odkrywanie nieświadomości, oporów i przeniesień.

Ze względu na to, że w psychoterapii psychoanalitycznej nie analizuje się wszystkich emocji pacjenta — a jedynie trzy lub cztery dominujące problemy - terapia może trwać znacznie krócej, zwykle kilkadziesiąt godzin, rzadziej — dłużej. Sesje terapeutyczne mogą być rzadsze — zwykle odbywają się dwa razy w tygodniu.

W psychoanalizie stosuje się technikę swobodnych skojarzeń, konieczna do wydobycia całości nieświadomego materiału.

W psychoterapii psychoanalitycznej wprowadzana jest metoda dialogu, dyskusja na temat konkretnych problemów. Pacjent nerwicowy zwykle decyduje się stosować wgląd w życiu codziennym, ale zawsze wyłącznie on musi decydować, które problemy chce rozwiązać. Natomiast pacjenci z głębiej zaburzonymi funkcjami ego często wglądów uzyskanych w psychoterapii psychoanalitycznej nie potrafią zastosować w praktyce, brak im do tego energii, zdolności do wysiłku Często psychoterapeuci radzą sobie z tą trudnością w taki sposób, że u pacjentów głębiej zaburzonych podają interpretacje płytsze, bliższe świadomości, bardziej związane z zewnętrzną rzeczywistością i przez to łatwiejsze do wykorzystania w życiu. Często jednak z tego powodu psychoterapia psychoanalityczna u pacjentów z psychozą oraz z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy musi być w mniejszym stopniu oparta na uzyskiwaniu wglądów, a w większym na dobrym związku emocjonalnym terapeuty z pacjentem. Taki związek ułatwia bardziej zaburzonym pacjentem identyfikację z psychoterapeutą i przez to uczenie się bardziej adekwatnych, dojrzałych zachowań. Wspomniano o tym w rozdziale I, we fragmencie dotyczącym psychoterapii wywodzących się z psychoanalizy.

W psychoterapii zaproponowanej przez Blancka i Blancka (1974,1979) stosuje się wobec pacjentów z zaburzeniem z pogranicza psychozy i nerwicy dużo akceptacji, pochwał, wzmocnień, uwypukla się ich lepszą, dorosłą część „ja".

Na koniec, do psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie należałoby zaliczyć szkoły neopsychoanalizy (patrz rozdział I), gdzie terapia, najogólniej rzecz biorąc, prowadzi do emocjonalnego doświadczenia korektywnego, uczy pacjenta lepszych kontaktów z ludźmi na przykładzie jego związku emocjonalnego z terapeutą. Zaś sam neopsychoanalityk aktywnie w tym bierze udział jako „obserwator uczestniczący" (Sullivan).

2.5. PODEJŚCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE

W tym obszarze psychoterapii schizofrenii można wyróżnić oddziaływanie (l) zgodne z orientacją behawioralną oraz (2) trening umiejętności społecznych.

2.5.1. Podejście behawioralne

Terapia behawioralną była z pozytywnymi rezultatami stosowana wobec pacjentów schizofrenicznych (Salzinger 1973, 0'Leary i Wilson 1975, Goldenberg 1977, Rimm i Masters 1974, Carson i in. — por. Meyer i Chesser 1973).

Na zjawisko wpływu instytucji, jaką stanowi szpital psychiatryczny, na rozwój zaburzeń u pacjentów schizofrenicznych zwracał uwagę Ullman i Krasner (1969), Ullmann (1967) oraz Wing i Braun (1970). Podkreślano, iż w szpitalu psychiatrycznym pacjent jest izolowany od społeczności ludzi zdrowych psychicznie, co nie sprzyja kształtowaniu u niego prawidłowych zachowań. W tej instytucji mogą powstawać antagonizmy pomiędzy personelem a pacjentami. Personel decyduje o bardzo szczegółowych sprawach dotyczących pacjentów (jak np. korzystanie z łazienki czy obcinanie paznokci). Szpital psychiatryczny redukuje zakres doświadczeń społecznych pacjentów. Ogranicza ich możliwości wyboru (np. dotyczące ubrania, wydawania pieniędzy) oraz wyznacza przywileje. Wraz z wydłużaniem się czasu pobytu pacjenta w szpitalu zmniejszają się szansę opuszczenia go.

To wszystko prowadzi do nasilenia wycofania społecznego pacjentów schizofrenicznych, ich inercji, bierności, braku inicjatywy, ponieważ przebywają oni w warunkach zmniejszonej stymulacji społecznej. W naturalnych warunkach społecznych przeciążenie czy nadmierna stymulacja nasila symptomy chorobowe schizofreników. Natomiast pobyt w szpitalu i zachodzące tam uczenie się społeczne niepożądanych w normalnym społeczeństwie zachowań może stać się źródłem wtórnych zaburzeń u pacjentów schizofrenicznych. Dlatego ważne jest, aby w szpitalu psychiatrycznym prowadzona była reedukacja pacjentów zgodna z modelem socjopsychologicznym, żeby oddziaływania były spójne z zasadami, jakie obowiązują na zewnątrz tej instytucji. Terapeuta powinien oddziaływać nie tylko na pacjenta, lecz także na jego otoczenie (personel), ażeby pożądane na zewnątrz szpitala zachowania pacjenta nasilały się, a niepożądane słabły.

Jednym ze sposobów realizacji tych postulatów jest wykorzystywanie warunkowania sprawczego w prowadzeniu oddziału szpitalnego pacjentów schizofrenicznych, z zastosowaniem polityki żetonów (czy ekonomii żetonowej — token economy). Nagrodami dla pacjentów w takim programie oddziaływań mogą być: przebywanie w świetlicy (a nie w łóżku szpitalnym), oglądanie telewizji, przepustka do domu czy inne przywileje stosowane na oddziale psychiatrycznym. Do zachowań pożądanych, które są wzmacniane, należy: schludne ubieranie się, ścielenie własnego łóżka, praca w warsztatach terapii zajęciowej itp. Żetony pośredniczą pomiędzy przejawianiem przez pacjenta pożądanych zachowań a oczekującymi go nagrodami. Pacjenci otrzymują żetony bezpośrednio po wystąpieniu u nich zachowania obranego za cel wzmocnień. Następnie są one zamieniane na atrakcyjne dla pacjenta nagrody, przywileje. Okazuje się, że używanie żetonów wzmacniających pożądane zachowania pacjenta zwiększa częstość ich występowania. Ten typ terapii stanowi pomost pomiędzy zasadami funkcjonowania instytucji szpitala psychiatrycznego a systemem nagród, z jakim pacjent mógł się spotkać na zewnątrz tej instytucji.

Warunkowanie instrumentalne (czy sprawcze) było także stosowane wobec takich właściwości funkcjonowania pacjenta, jak: dezorganizacja myślenia, apatia, społeczne wycofanie oraz mutyzm i dziwaczne wypowiedzi. Stwierdzono, iż najlepsze rezultaty takich oddziaływań występowały wtedy, gdy pożądane zachowania pacjentów były wzmacniane pozytywnie. W tych programach oddziaływań nagradzano takie zachowania pacjenta, jak: poprawne interpretowanie tekstów podawanych przez terapeutę, przejawianie aktywności typu czytanie książek, słuchanie muzyki itp., podejmowanie współpracy z terapeutą, poprawne wypowiadanie się (pozbawione dziwaczności). Stosowano nagrody natury fizycznej (cukierki, guma do żucia, pieniądze itp.) oraz społecznej (aprobata ze strony terapeuty).

Pozytywne rezultaty oddziaływań wobec pacjentów schizofrenicznych uzyskiwano również wówczas, gdy do modyfikacji zachowań wykorzystywano inne zasady behawioralne, a zwłaszcza modelowanie.

2.5.2. Trening umiejętności społecznych

Trening ten oparty jest na zasadach teońi uczenia; w zakres jego oddziaływań włącza się też procesy poznawcze (Strauss i in. 1980, por. Axer 1988). Nastawiony jest on na rozwiązywanie problemów interpersonalnych.

Wbrew oczekiwaniom i nadziejom, leki neuroleptyczne nie doprowadzają do w pełni satysfakcjonujących efektów leczenia schizofreników. U 48% pacjentów następuje nawrót choroby w ciągu dwu lat. Leczenie neuroleptyczne opóźnia nawrót choroby, ale nie zapobiega mu. Leki ani nie uczą pacjenta umiejętności radzenia sobie w życiu, ani nie poprawiają jakości jego życia. Większość pacjentów schizofrenicznych powinno nauczyć się umiejętności społecznych, co mogą zapewnić interwencje psychospołeczne i psychoterapeutyczne.

Wiele badań prowadzonych od 1960 roku w różnych krajach pokazało wpływ klimatu emocjonalnego w rodzinie na przebieg choroby schizofrenicznej u jednego z jej członków. Dostarczyły one dowodów na to, że interpersonalne procesy w rodzinie są najważniejszym predyktorem nawrotu schizofrenii. Przede wszystkim stwierdzono, że nawrót choroby następował częściej, gdy pacjent opuszczający szpital psychiatryczny wracał do rodziców lub małżonka, w porównaniu z pacjentem, który po hospitalizacji mieszkał samodzielnie czy w hostelu. Ten rezultat skłonił do badania jakości związków emocjonalnych pomiędzy pacjentem schizofrenicznym a pozostałymi członkami jego rodziny. Okazało się, że najlepszym pojedynczym predyktorem nawrotu symptomów chorobowych w ciągu dziewięciu miesięcy po opuszczeniu szpitala był poziom ekspresji emocji w stosunku do pacjenta przejawiany przez pozostałych członków jego rodziny. Dokładniej rzecz ujmując, najważniejsze były dwie skale do oceny wyrażanych emocji: (l) krytyczne komentarze członków rodziny i (2) nadmierne zaangażowanie emocjonalne w stosunku do pacjenta. Wykryto ponadto, iż liczba krytycznych uwag czynionych przez członków rodziny wobec pacjenta jest związana ze sposobem ich wyrażania, typu: ton głosu, niejasne lub wieloznaczne pretensje, brak aprobaty, niechęć, sarkazm i złość w reakcji na wypowiedzi pacjenta.

Nadmierne zaangażowanie emocjonalne jest ekspresją zbytniej koncentracji, ochraniania lub niezmiernej troskliwości wobec pacjenta. Rodziny przejawiające takie właściwości są udręczone, pełne lęku o pacjenta. Ten typ relacji jest w literaturze określany jako symbiotyczny lub schizofrenogenny.

Z wielu badań wynika, że pacjenci wracający do rodziny, którą charakteryzuje ekspresja krytycyzmu i nadmierne zaangażowanie emocjonalne, częściej przejawiają nawroty choroby. U tej kategorii pacjentów nawroty choroby występują cztery razy częściej niż w sytuacji, gdy rodzina cechuje się niskim poziomem ekspresji emocji. Stwierdzono, że aż u 51% pacjentów, którzy po hospitalizacji wracają do rodziny o wysokim poziomie ekspresji emocjonalnej, i tylko u 13% pacjentów, których rodziny charakteryzuje niski poziom ekspresji, występuje nawrót choroby w ciągu dziewięciu miesięcy.

Podobne rezultaty uzyskano przy replikacji tych badań. Tak więc poziom ekspresji emocji w rodzinie pacjenta stwarza wysokie ryzyko nawrotu jego choroby. Najbardziej zagrożeni nawrotem objawów schizofrenicznych są niezamężni mężczyźni, którzy mieszkają wspólnie z rodzicami przejawiającymi wysoki poziom ekspresji emocji. Nasuwają się dwa wnioski praktyczne z tych badań. Czas remisji można wydłużać: (l) stosując behawioralną terapię rodzin pacjentów schizofrenicznych, aby zredukować poziom ekspresji emocji w rodzinie; (2) ucząc pacjentów umiejętności społecznych, zwłaszcza w zakresie komunikowania się.

Stosowano więc w praktyce terapeutycznej zgodny z zasadami terapii behawioralnej trening umiejętności społecznych, który poprawia kompetencje pacjentów w zakresie radzenia sobie z krytycznymi sytuacjami. Przeprowadzano treningi werbalnych i niewerbalnych elementów umiejętności społecznych, w zakresie których pacjenci z rozpoznaniem schizofrenii wykazywali deficyty. Program obejmował trenowanie pacjentów w zwiększaniu kontaktu wzrokowego, w stosowaniu asertywnych próśb oraz w zmniejszaniu wrogich, nieadekwatnych komponentów zachowań. Podczas treningu podawano pacjentowi instmkcje co do zachowań, jakie ma przejawiać, stosowano modelowanie, powtarzanie zachowań oraz przekazywano informacje zwrotne dotyczące reakcji pacjenta. W efekcie zastosowania tego typu treningu stwierdzono zmiany w zakresie tych elementów zachowania, które były trenowane. Pozytywne skutki uczenia społecznych umiejętności potwierdzały kolejne próby oddziaływań stosowanych wobec poszczególnych pacjentów.

Prowadzone były również treningi społecznych umiejętności, do których włączano czynniki poznawcze, co przyczyniało się do poprawy wykonywania zadań społecznych i zdolności rozwiązywania społecznych problemów. Ważny był w tych treningach proces komunikacji interpersonalnej. Program obejmował: (l) umiejętności poprawnego odbioru informacji — percepowanie danych o sytuacji problemowej; (2) zdolności do przekształcania informacji — interpretowania sygnałów interpersonalnych, generowanie możliwych działań alternatywnych, rozważania potencjalnych konsekwencji każdej z alternatyw i podejmowania decyzji co do działań optymalnych; (3) umiejętności nadawania informacji — przekazywania reakcji społecznych, używania werbalnej i niewerbalnej ekspresji. Tworzono sytuacje, w których pacjent, odgrywając określoną rolę, inicjował interakcji lub odpowiadał na reakcje trenera, który grał rolę osoby znaczącej dla pacjenta. Scenki nagrywane były na taśmie magnetowidowej, a następnie odtwarzane pacjentom, którzy oceniali własne umiejętności odbioru i przekształcania informacji w sytuacji społecznej. Gdy reakcje pacjentów były nieodpowiednie, powtarzano scenkę i stosowano — jeśli było trzeba — modelowanie. W kolejnym etapie programu trenowano umiejętności poznawcze u pacjentów w trakcie prowadzenia z nimi rozmów. Na program składało się rozwijanie zdolności identyfikowania przez pacjenta treści reakcji osób, z którymi konwersacja była prowadzona, umiejętności słuchania innych (odbierania werbalnych i niewerbalnych sygnałów), decydowania kiedy należy włączyć się do rozmowy i jaki poziom ujawniania własnego „ja" jest w danej sytuacji właściwy, wprowadzania zmian do tematu konwersacji oraz kończenia rozmowy. Wykorzystywano w tym programie modelowanie, odgrywa nie ról, wzmocnienia wobec pożądanych zachowań pacjenta, podawano mu instrukcje co do charakteru zachowań i udzielano informacji zwrotnych. Kształtowano w ten sposób u pacjentów schizofrenicznych zdolność do nawiązywania i utrzymywania satysfakcjonujących relacji społecznych dzięki ćwiczeniu odbioru, przekształcania i nadawania informacji w toku komunikowania się z ludźmi.

Stwierdzono, iż rezultaty sesji, podczas których przez odgrywanie ról trenowano umiejętności charakteryzujące się u danych pacjentów deficytami, są uzależnione od czynników motywacyjnych. Mankamentem treningu umiejętności społecznych jest to, że nie wzbudza on u pacjenta właściwego poziomu motywacji do wykorzystywania wyuczonych zachowań. Aby pacjenci używali tych nowych umiejętności. kontynuowano trening poza sesjami tak, żeby pacjent zdobywał pozytywne doświadczenie i naturalne wzmocnienia społeczne, co mogłoby podwyższyć u niego poziom motywacji do przejawiania w przyszłości wyuczonych zachowań społecznych. Przedmiotem pracy terapeutycznej stały się interakcje pacjenta z pielęgniarkami, członkami rodziny. Oceniano „pracę domową" pacjentów wykonywaną na terenie szpitala, w rodzinie, w kontaktach z innymi osobami spoza szpitala.

Kształtowano również zdolność pacjentów do podejmowania działań wyrażających troskę o własną osobę, umiejętność niezależnego życia w społeczności (gotowanie, telefonowanie, planowanie czasu wolnego itp.). W trakcie programu podawano pacjentowi instrukcje dotyczące właściwych zachowań, prowadzono dyskusje, pacjenci wykonywali pożądane zachowania, rozwiązywano pojawiające się problemy i stosowano odgrywanie ról.

Program zawierał także terapię rodzin pacjentów schizofrenicznych. Podczas spotkań omawiano problemy związane z chorobą pacjenta, jej przyczyny, przebieg i terapię. Pomagano rodzinom opanować poczucie winy, nadmierną odpowiedzialność za pacjenta, poczucie bezradności. Prowadzono również trening umiejętności komunikowania się członków rodziny. Na zakończenie indywidualnie planowano działania, które mogą sprzyjać dalszemu rozwojowi pacjenta, a zwłaszcza sposoby radzenia sobie z sygnałami zapowiadającymi nawrót choroby — mówiono o tym jak pacjent może uzyskać pomoc, kiedy symptomy chorobowe u niego wystąpią.

Efekty treningu oceniano pod względem: intensywności objawów chorobowych pacjenta, jego asertywności, społecznego lęku, umiejętności społecznych przejawianych w różnych sytuacjach, behawioralnych i poznawczych zdolności przejawianych w sytuacji rozwiązywania problemów interpersonalnych. Stwierdzono, że większość pacjentów była zdolna wyuczyć się umiejętności kształtowanych podczas sesji terapeutycznych. Jednakże zjawisko to nie zachodziło u schizofrenicznych pacjentów, których wypowiedzi wykazywały dużą niespójność oraz świadczyły o występowaniu uporczywych halucynacji i urojeń. Pacjenci ci nie potrafili skorzystać z treningu umiejętności społecznych lub zasymilować jego efektów. Oznacza to, że dla skutecznego treningu ważny jest niski stopień zaburzeń myślenia u pacjenta.

Rezultaty pokazały, że na skutek treningu następowała poprawa w zakresie objawów psychopatologicznych pacjentów, w sferze ich emocjonalnego funkcjonowania i w obszarze zdolności do troskliwego zajmowania się własną osobą. Zmiany stwierdzone pod wpływem treningu utrzymywały się u pacjentów po dwu latach od jego zakończenia. Ale działo się tak tylko wówczas, gdy trening był długotrwały. Psychoterapia trwająca krotko może tylko zainicjować proces zmian. Przedstawione dane mogą stanowić przykład na to, iż psychospołeczne interwencje stosowane w terapii pacjentów schizofrenicznych mogą redukować częstość nawrotu choroby i poprawiać jakość życia chorych osób.

2.6. PSYCHOTERAPIA HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNA

Myśl reprezentantów podejścia humanistyczno-egzystencjalnego można najlepiej prześledzić na podstawie poglądów Lainga (1978, 1972, 1970) na temat powstawania zaburzeń i psychoterapii schizofrenii (Massey 1981, Siegler im. 1969, Laing i Esterson 1976).

Zasadnicza część naszych rozważań (2.6.1.) będzie poświęcona powstawaniu zaburzeń tożsamości jednostki. Jednakże Laing nie ogranicza swych zainteresowań do funkcjonowania jednostki. Twierdzi on, że aby je zrozumieć, należy zwrócić uwagę również na systemy interakcji oraz doświadczenia osób biorących w nich udział. W systemach społecznych występuje wzajemny wpływ doświadczeń i zachowań uczestniczących w nich jednostek. Ważne jest zwłaszcza potwierdzanie tożsamości człowieka. We wszystkich związkach między ludźmi odbywa się definiowanie osoby partnera. Nasza własna tożsamość wymaga potwierdzeń od innych ludzi. Gdy brak jest takich potwierdzających reakcji, powstaje poczucie pustki wewnętrznej. Uśmiech może dostarczać partnerowi potwierdzeń wzrokowych, uścisk dłoni — dotykowych, wyrażanie zrozumienia, czy krytyki — słuchowych.

W rodzinach wychowujących przyszłego schizofrenika rodzice często przekazują pseudopotwierdzenia. Nie poświęcają uwagi temu, co dziecko rzeczywiście doświadcza; rozpoznają to, co dla nich samych jest istotne, ich atrybucje dziecka.

Atrybucje pochodzące od innych ludzi pomagają w kształtowaniu percepcji świata, własnych motywów, intencji, tożsamości. Dziecko dzięki atrybucjom uczy się, co znaczą jego działania, jak wpływa ono na innych. Dla pełnego rozwoju jednostki ważne jest uwzględnianie różnych perspektyw w spostrzeganiu zdarzeń zachodzących w interakcji społecznej. W psychoterapii można sprawdzać istniejący stopień zgodności takich spostrzeżeń, zadając każdemu z partnerów diady pytania: „Co myślisz o tym, jak twój partner rozumie ciebie? Jak ty rozumiesz jego? Jak on rozumie ciebie? Jak ty rozumiesz swoje doświadczenia?" Z porównania odpowiedzi obu partnerów na te pytania wynika, w jakim stopniu związek jest zaburzony. Dopóki występujące niezgodności są dostrzegane i akceptowane, dopóty związek może być satysfakcjonujący. W zaburzonych relacjach rodzinnych odpowiedzi udzielane są z małym stopniem pewności, stwierdza się względnie dużo niezgodności w odpowiedziach, częściej występuje złe wzajemne rozumienie się. W rodzinie ważne są oczekiwania dotyczące wzajemnych relacji między członkami systemu rodzinnego. Jednostka interanalizuje te wzory relacji. Dla psychoterapeuty istotna jest umiejętność zauważania powtarzających się systemów relacji na poziomie werbalnym i niewerbalnych gestów ekspresyjnych.

W rodzinach pacjentów schizofrenicznych często obserwuje się zaprzeczanie cudzym doświadczeniem i akceptowanie wspólnej opinii. W poszczególnych generacjach zachowywane zostają te same role, choć zmieniają się pełniący je członkowie rodziny. Atrybucje rodzinne — zdaniem Lainga — posiadają większy wpływ na jednostkę, niż instrukcje i niewerbalnie przekazywane wiadomości. Ich skutki można porównać do efektów hipnotycznych, do transu. Funkcjonowanie rodziny jest podporządkowane regułom systemu, które blokują świadomość jednostki, zmieniają jej doświadczenia, określają atrybucje, instrukcje, metody karania, wartości (co jest dobre, co złe). Reguły sprzeczne, paradoksalne, łączą ludzi węzłami, prowadzą do głębokich zaburzeń.

2.6.1. Powstawanie schizofrenii

Jednostka schizoidalna nie jest w stanie doświadczać siebie razem z innymi ludźmi — doświadcza siebie jako osobę wyizolowaną ze świata, samotną. Rozszczepienie występuje również wewnątrz jednostki; może ona traktować własny umysł jako odrębny od swojego ciała. Aby zrozumieć taką osobę, należy poznać jej sposób doświadczania świata, bycia w nim. Psychiatryczne etykiety odgradzają psychoterapeutę od pacjenta, dzielą go na części, procesy, a przez to pogłębiają jego rozszczepienie. To, w jaki sposób spostrzegamy drugą osobę, decyduje o podejmowanych wobec niej działaniach. Zachowania jednostki należy opisywać w terminach jej doświadczenia, intencji, nadziei, lęków czy rozpaczy.

a) Egzystencjalno-fenomenologiczne podstawy rozumienia psychozy

Opisy psychozy w podręcznikach psychiatrii nie informują o tym, co zachodzi w rzeczywistym kontakcie z pacjentem. Laing traktuje zachowanie schizofrenika jako wyrażanie przez niego własnego sposobu istnienia. Nie ma „obiektywnej obserwacji" pacjenta. Zawsze ujmujemy innych ludzi w kontekście konstruktów i interpretacji, jakie sami tworzymy. Dla zrozumienia psychotyka nie wystarcza formalna analiza jego zachowania, wypowiedzi, ani wiedza o historii jego życia. Zrozumienie drugiego człowieka wymaga pełnego zaangażowania. Konieczne jest traktowanie jego zachowania jako wyrazu sposobu doświadczania sytuacji, w której jesteśmy razem z pacjentem. Ponadto możemy rozumieć jego przeszłość w kategoriach tego, kim jest obecnie.

Zrozumienie schizofrenika jest możliwe przy zachowaniu plastyczności, wykorzystaniu własnych potencjalnych możliwości psychotycznych (oczywiście bez utraty rozumu!). Rozumienie nie jest zjawiskiem czysto intelektualnym. Pacjent musi zdawać sobie z tego sprawę, że może być przez inną osobę poznany, ale nie pociągnie to za sobą jego unicestwienia.

Jeżeli chory mówi, że nie jest prawdziwym człowiekiem, to nie wystarczy uznać takiej wypowiedzi za urojeniową. Z egzystencjalnego punktu widzenia może to oznaczać, że pacjent przez wiele lat próbował udawać, iż jest prawdziwym człowiekiem, ale dłużej nie jest w stanie oszukiwać. Jeśli schizofrenik stwierdza, iż jest ze szkła, tak przezroczystego i kruchego, że spojrzenie na niego może rozbić go w kawałki, przeniknąć, to prawdopodobnie tak siebie doświadcza. Być może i my w dzieciństwie mieliśmy taki okres, gdy zdawało się nam, iż dorośli wszystko o nas wiedzą, mogą nas rozszyfrować jednym spojrzeniem. Niekiedy dużym osiągnięciem jest pierwsze kłamstwo, które pozwala odkryć, iż nasze „ja" jest obszarem zamkniętym dla innych ludzi. Mogą jednak istnieć jednostki, które nigdy takiego odkrycia nie dokonały.

Osoba schizoidalna odczuwa siebie jako bardziej niż inni wyeksponowaną, podatniejszą na cudzy wpływ, izolującą się od innych. Uczy się więc sztuki ukrywania siebie. Śmieje się, gdy ma ochotę płakać itp. Jeżeli przestaje udawać i próbuje być tym, kim jest, to staje się Chrystusem, duchem itp. Jej zachowanie informuje ojej prawdziwej sytuacji egzystencjalnej. Jeżeli pacjent mówi. że jest nieżywy, to jest to prawdą, którą trzeba ujmować dosłownie, a nie traktować jako metaforę.

b) Ontologiczna niepewność

Ontologiczną pewność doświadczają osoby odbierające własną obecność w świecie jako prawdziwą, żywą, trwałą, ciągłą, pełną. Inni ludzie (i otaczający świat) są spostrzegani w podobny sposób.

Gdy urodzi się niemowlę, uznajemy je za żywe — ale jest ono żywe tylko w sensie biologicznym. Dopiero po pewnym czasie zaczyna ono odczuwać, że jest żywe, prawdziwe, uzyskuje poczucie własnej tożsamości, autonomii, wartości, poznaje własne ciało i włącza je do swojego „ja". Ale nie zawsze ten proces ma taki przebieg. Istnieją osoby, które nie czują się pewnie w świecie i w kontakcie i. samym sobą. Związki z innymi ludźmi nie są dla nich nagradzające; błahe wydarzenia życiowe mogą być odbierane jako zagrażające egzystencji — stąd konieczność zabezpieczania się przed innymi ludźmi.

Osoby takie wymyślają sposoby potwierdzania własnej prawdziwości i prawdziwości innych ludzi, a także sposoby zabezpieczania się przed utratą własnego „ja" (self). Zdarzenia życiowe wpływają na nie silniej niż na przeciętnego człowieka. Tworzy się u nich odmienna hierarchia ważności tych wydarzeń. Opisywane jednostki zaczynają żyć we własnym świecie, choć nie znaczy to jeszcze, iż tracą kontakt z rzeczywistością.

U osób charakteryzujących się ontologiczną niepewnością występują trzy rodzaje lęku. .

— Lęk przed pochłonięciem. Każdy związek z inną osobą jest tu spostrzegany jako zagrażający utratą własnej autonomii i tożsamości. Rozmowa z osobą ontologicznie niepewną, która zaczyna czuć się zagrożona, może powodować nasilenie „symptomów psychotycznych". Jednostki takie obawiają się związania z kimkolwiek i z czymkolwiek. Doświadczają siebie jako kogoś, kto przez najbardziej wyczerpujące wysiłki jest w stanie uratować się przed utonięciem. Ryzyko bycia zrozumianym przez innych, kochanym, czy choćby widzianym, jest związane z groźbą bycia pochłoniętym. Sposobem obrony przed pochłonięciem jest izolacja, Wycofywanie się z kontaktu można obserwować także podczas psychoterapii, gdy pacjent jest rozumiany przez terapeutę. Tym można tłumaczyć „negatywną reakcja terapeutyczną" — pogorszenie funkcjonowania pacjenta po nawiązaniu z nim kontaktu. Bycie zrozumianym dla tej kategorii klientów jest równoznaczne z byciem pożartym, spalonym przez ogień, pogrzebanym. Brak zrozumienia u innych jest dla nich bezpieczny. Tak więc trosce o pacjenta powinno towarzyszyć jednoczesne uznawanie jego autonomii.

—Lęk przed zmiażdżeniem. Świat zewnętrzny doznawany jest tu jako mogący w każdej chwili wedrzeć się do wnętrza „ja" i doszczętnie zniszczyć tożsamość pacjenta. Osoby ontologicznie niepewne czują się jakby w ich wnętrzu istniała tylko próżnia. Pragną, aby ta próżnia była wypełniona, ale równocześnie są przerażone taką możliwością. Kontakt z rzeczywistością stanowi groźbę utraty tożsamości, jaka pozostała jednostce.

—Lęk przed petryfikacją i depersonalizacją. Osoba ontologicznie niepewna obawia się, aby przerażenie nie zamieniło jej w kamień, żeby z żywej istoty nie stała się czymś martwym, robotem bez możliwości autonomicznego działania. Sposobem radzenia sobie z drugą osobą jest depersonalizacja, którą stosuje się w kłopotliwej sytuacji. Przestajemy reagować na uczucia innej osoby tak, jakby nie miała emocji. Ciągły lęk przed byciem zdepersonalizowanym przez innych można osłabić, dokonując depersonalizacji innych ludzi. Stoi za tym następujące rozumowanie—jeżeli traktuję innych jako samoistnie działające osoby, to istnieje ryzyko, że zostanę potraktowany przez nich jak przedmiot, utracę własną tożsamość; podmiotowe traktowanie innych jest dla mnie samobójstwem. Spostrzeganie drugiej osoby jako robota, kółka w maszynie, przedmiot, sprawia, że przestaje mi ona zagrażać.

Obroną przed wymienionymi lękami mogą być czynności magiczne. Niebezpieczeństwa, których najbardziej się obawiamy, mogą zostać „odegrane", żeby zapobiec ich rzeczywistej realizacji. Tak więc gdy zrzekamy się własnej autonomii, możemy ją zachować skrycie. Udawanie śmierci może być metodą utrzymania się przy życiu. Metodą na radzenie sobie z lękiem przed byciem zamienionym w rzecz może być traktowanie innych ludzi jak przedmioty. Przy stosowaniu takich sposobów powstaje jednak sytuacja błędnego koła.

Osoba ontologicznie niepewna doświadcza siebie jako jednostkę rozdartą wewnętrznie (występuje rozszczepienie między umysłem i ciałem). Najczęściej identyfikuje się z umysłem. To rozdarcie jest próbą poradzenia sobie z własną ontologiczną niepewnością. Ten sposób jest w niektórych wypadkach efektywny, w innych zaś jeszcze zwiększa lęk, któremu miał przeciwdziałać, co może doprowadzić do psychozy. Ostatni przypadek ma miejsce zwłaszcza wtedy, gdy jednostka zbyt silnie identyfikuje się wyłącznie z własnym umysłem. Aczkolwiek doświadczanie „ja" i ciała łącznie nie jest gwarancją zdrowia psychicznego i szczęścia, stanowi jednak podstawę do rozwoju integracji.

Jednostki ontologicznie niepewne doświadczają własnego „ja" jako pozostającego w bardziej lub mniej luźnym związku z ich ciałem. Ciało traktują jak przedmiot wśród innych rzeczy w świecie, przynależny do ich „fałszywego ja". „Prawdziwe ja" nie uczestniczy w kontaktach ze światem, przyjmuje funkcję obserwatora, kontrolera, krytyka.

Laing opisuje terapię Davida, który w 10. roku życia utracił matkę. Gdy miał 18 lat, jego nauczyciele zauważyli u niego dziwaczne zachowanie: przypuszczali, iż u Davida wystąpiły poważniejsze zaburzenia. Przy bliższym kontakcie można się było dowiedzieć, iż za życia matki był on tym, kogo chciała ona w nim widzieć. Po śmierci matki nie było mu łatwiej być sobą. Był dobrym aktorem. Grał różne role, Od czasu, gdy zaczął zdawać sobie z tego sprawę, sądził, że jest to rzeczą naturalną. Myślał, że także u innych ludzi ich „ja" i osobowość są czymś odrębnym. Przypuszczał, że każdy człowiek jest aktorem. Uprzednio był takim, jakim chciała widzieć go matka, bo traktował to jako grę. Jego zachowanie było związane z „fałszywym ja", zgodne z wolą matki, a nie z jego własną wolą. Już od dzieciństwa był nieśmiały. Podejmując różne role, często grał innych, a niekiedy udawał. że gra samego siebie. Jego ideałem było to, aby nigdy nie dać się innym rozszyfrować. Zawsze, wkładał dużo energii w realizację tego celu. W czasie lat szkolnych odgrywał rolę inteligentnego, zbyt dorosłego na swój wiek chłopca, trochę zimnego. Później zdał sobie sprawę, iż taka rola nie zjednuje mu popularności wśród kolegów, bo: „ono było zbyt złośliwe". Udało mu się z dobrymi rezultatami zmienić tę rolę.

Bycie spontanicznym wydawało się Davidowi niebezpieczne. Zawsze pragnął zachować dystans wobec odgrywanych ról, by móc obserwować sytuację, kontrolować własne zachowanie, dostrzegać wpływ wywierany wobec innych ludzi, W jego mniemaniu spontaniczność skazywała go na łaskę innych.

W dzieciństwie zawsze lubił odgrywać role przed lustrem. Mając 18 lat, także to robił. Angażowało go to tak bardzo, był w tym tak spontaniczny, iż zaczął obawiać się, że go to zniszczy. Zwykle przed lustrem odgrywał role kobiet. Po śmierci matki przebierał się w jej ubrania. W miarę upływu czasu zauważył, że nie jest w stanie przerwać odgrywania roli kobiety. Chodził, mówił, a nawet myślał jak kobieta. Takie zachowania były odbierane przez innych jako dziwaczne. David twierdził, że postępuje tak, by bronić się przed częścią kobiecą swego „ja", która groziła mu pochłonięciem zarówno całego zachowania, jak i „prawdziwego ja". |

Przedstawiony przykład ilustruje schizoidalną organizację „ja" i świata, „Prawdziwe ja" jest doświadczane jako odrębne od tego, co mogą obserwować inni ludzie. Odgradza je od świata „fałszywe ja"; „japrawdziwe" nie ma bezpośredniego kontaktu z ciałem. Zachowanie nie jest ekspresją „ja prawdziwego", lecz „fatszywego". Stąd własne postępowanie jednostki wydaje jej się fałszywe, bezsensowne, Działa tu mechanizm błędnego koła — pacjent narzeka na brak własnej spontaniczności, ale sam ten stan kultywuje. Mówi, że nie jest prawdziwy, że znajduje się poza rzeczywistością — i jest to egzystencjalna prawda. „Prawdziwe ja" jest świadome siebie i krytycznie obserwuje „ja fałszywe". To ostatnie nie ma świadomości samego siebie. „Ja prawdziwe" może czuć się zagrożone przez zbytnie rozbudowywanie się systemu „ja fałszywego".

Te relacje pomiędzy częściami „ja" stają się stopniowo relacjami pseudointerpersonalnymi, nie pozostającymi w związku z zewnętrznym światem. Rozbudowuje się świat wewnętrzny, autystyczny. Jest to sytuacja korzystna dlatego, że „ja prawdziwe" wyizolowane od świata zewnętrznego jest bezpieczne, uniezależnione od innych ludzi, samowystarczalne, kontrolujące. Istnieją też niekorzystne aspekty takiej sytuacji — samowystarczalność w powyższym rozumieniu jest niemożliwa do osiągnięcia, prowadzi więc do poczucia rozpaczy. „Prawdziwe ja" nie jest bowiem wzbogacane przez doświadczenia zewnętrzne. Przez to staje się coraz bardziej ubogie. Może dojść aż do momentu, w którym jednostka poczuje, że już nic w jej „ja" nie pozostało. Tak więc poczucie, że można być wszystkim, posiadać wszystko, stopniowo zastępowane jest przez odczucie impotencji, pustki. Jednostka, która dotychczas uznawała świat zewnętrzny za ubogi i pospolity w porównaniu z jej własnym bogactwem wewnętrznym, zaczyna pragnąć powrotu do rzeczywistości, gdyż uczucie zamierania jej wnętrza staje się nie do zniesienia.

Zabezpieczanie się przed groźbą utraty własnej tożsamości przez zerwanie związku „ja prawdziwego" z ciałem nie jest mechanizmem skutecznym. Nikt nie czuje się bardziej słaby i podatny na wpływy innych ludzi niż schizoid. Depersonalizacja drugiej osoby, czy w ogóle zakwestionowanie jej istnienia, może tylko czasowo zażegnać niebezpieczeństwo. Dla jednostki schizoidalnej oczy każdego człowieka są oczami Meduzy. Osoba taka boi się żywego związku z innymi ludźmi. Może tworzyć relacje ze zdepersonalizowanymi osobami, rzeczami, zwierzętami. Tragicznym paradoksem jest to, że im bardziej schizoid broni własnego „ja", tym bardziej je niszczy. Wewnętrzne mechanizmy obronne prowadzą do rozpadu „ja", co obserwuje się w zaburzeniach schizofrenicznych.

c) „Ja prawdziwe"

Doświadczanie poczucia braku kontaktu pomiędzy własnym Ja" i ciałem może występować u normalnych ludzi w krańcowo zagrażających sytuacjach, z których nie ma ucieczki (np. pobyt w obozie koncentracyjnym). Pojawia się wówczas wrażenie typu: „to musi być sen", „to wydaje się nieprawdziwe", „to mnie nie dotyczy". Jednostka może odczuwać derealizację, poczucie dziwności otaczającego świata. Jej własne zachowania mogą się wydawać automatyczne, mechaniczne.

U osób schizoidalnych taki stan jest permanentny. Świat zewnętrzny jest dla nich zagrożeniem, z którego nie ma ucieczki. Przez oderwanie się od ciała „ja" szuka bezpieczeństwa. Ale strach przed „zalaniem" przez to, co znajduje się na zewnątrz, istnieje, powiększa się. „Ja prawdziwe" nie ujawnia się w działaniu i niczego nie doświadcza bezpośrednio. Wszelkie interakcje ze światem, z innymi ludźmi są spostrzegane jako bezsensowne i fałszywe. Percepcja i działania dokonywane są poprzez „ja fałszywe". Konsekwencją tego jest poczucie nieprawdziwości percepcji i bezsensowności działań. Powstaje błędne koło. W efekcie wywołuje to poczucie, że wszystko się zatrzymało, wszystko jest martwe, nawet ,Ja". Kontakty z innymi ludźmi też wydają się martwe — zachodzą między dwiema rzeczami, przedmiotami.

„Prawdziwe ja" usiłuje ten stan kompensować przez hołdowanie pewnym ideałom (jak u Davida). Chociaż kontakty z ludźmi są pełne hipokryzji, chora jednostka dąży do uczciwych, szczerych relacji z samą sobą. I tu powstaje wtórne rozdarcie w „ja" (pierwsze rozszczepienie dotyczyło podziału na „ja prawdziwe" i„fałszywe"). „Prawdziwe ja" zaczyna także podlegać podziałowi na części. Utrzymuje wówczas sadomasochistyczne relacje z samym sobą. Kiedy tak się staje, „prawdziwe ja" również traci własną tożsamość. Negatywne konsekwencje zastosowanych obron zaczynają przerastać płynące z nich korzyści. „Ja" na skutek izolacji od świata jest zajęte fantazjami, wspomnieniami itp. W fantazjach jednostka może być kimkolwiek, gdziekolwiek, robić cokolwiek i mieć wszystko. Jeśli próbuje coś zrobić w realnej rzeczywistości, czuje się zdegradowana przez zewnętrzne ograniczenia. Brak działań w realnym świecie prowadzi do zubożeniu świata wewnętrznego — także fantazji, które nie uzyskują tworzywa od coraz mniej znaczącej rzeczywistości. Coraz mniej jasna staje się dla pacjenta granica pomiędzy jego fantazjami a zdarzeniami zewnętrznymi. Jednostka wygłaszając egzystencjalną prawdę o sobie, czyni to tak, jakby były to stwierdzenia o rzeczywistości.

Schizoidalna organizacja osobowości nie zawsze musi prowadzić do psychozy. Niekiedy może sprzyjać rozkwitowi działań twórczych. Tak może być w przypadku osób izolujących się od innych ludzi, które utrzymują związki z rzeczami i w nich wyrażają wytwory własnych fantazji.

Opisywana przez pacjentów pustka wewnętrzna, bezsilność, bezwartościowość i chłód silnie kontrastują z bogactwem wartości, przyjaźni, w których istnienie takie osoby wierzą. To, w co pacjent wierzy, jest mocno wyidealizowane z powodu braku bezpośrednich doświadczeń życiowych. Jeśli te pragnienia są względnie silne (mimo konfliktowego w stosunku do nich lęku), mogą one stanowić motyw do „kontaktu z rzeczywistością".

d) System „ja fałszywego"

Są prawdziwe" zajęte jest fantazjami i obserwacją. Bezpośrednimi relacjami ze światem zajmuje się „ja fałszywe". Oczywiście każdy normalny człowiek niekiedy przybiera maskę, pewne czynności wykonuje automatycznie, ale nie staja się one dla niego obce, nie są kompulsjami. Natomiast działania „ja fałszywego nie są gratyfikujące dla „prawdziwego ja". „Fałszywe ja" jest kompulsywne, posłuszne woli innych ludzi, odczuwane przez jednostkę jako obce. Najczęściej jest ono posłuszne matce lub innemu ważnemu autorytetowi z dzieciństwa. Działania „ja fałszywego" nie zawsze są naśladowaniem znaczącej osoby, chociaż często wyglądają jak karykatura jej działań. W tych działaniach jednostka podporządkowuje się oczekiwaniom drugiej osoby. Oczekiwania te nie są przez pacjenta uznawane za własne. Konformizm wynika z lęku przed ujawnieniem własnego „ja". Obserwacja zachowań takiej jednostki często nie wskazuje na to, aby coś było nie w porządku. Jednakże z czasem ta fasada staje się coraz bardziej stereotypowa, aż doprowadza do dziwacznych zachowań. Utrzymywanemu przez lęk „fałszywemu ja" nie towarzyszą zachowania agresywne. Lęk zapobiega ekspresji nienawiści aż do wybuchu psychozy, która jest nagłym ujawnieniem „prawdziwego ja". Dopiero wówczas pacjent wylewa potok prześladowczych oskarżeń wobec osoby, względem której jego „ja fałszywe" było dotychczas konformistyczne. Mogą być to oskarżenia typu: „on chciał mnie zabić", „chciał ukraść moją duszę". Nienawiść może wyrażać się wcześniej w tendencji „fałszywego ja" do coraz intensywniejszego naśladowania cech tych osób, względem których jest konformistyczne. „Fałszywe ja" może być znienawidzone przez ,Ja prawdziwe", zamieniać się stopniowo w kompulsywną karykaturę. Wiele z ekscentryczności i dziwaczności zachowań schizoida ma taką podstawę. Najbardziej ekstremalnymi postaciami konformizmu „fałszywego ja" są: automatyczne posłuszeństwo, echopraksja, echolalia i giętkość woskowa katatonika. „Prawdziwe ja" nienawidzi cech „ja fałszywego", ale także się go boi, obawia się pochłonięcia.

e) Rozwój psychozy

Zachowywanie się tak jak inni ludzie, granie ról, egzystencja bez kontaktu z własnym ciałem są obroną, która w wielu przypadkach prowadzona jest bardzo konsekwentnie. Gdy jednostce grozi utrata istnienia, to broni się ona, przechodząc w stan nieistnienia, w którym traci poczucie rzeczywistości, autonomii, tożsamości, życia. Powrót z tego stanu może okazać się niemożliwy.

Jednostka ontologicznie niepewna używa wzmożonej samoświadomości dla utrzymania bezpiecznego dystansu w stosunku do innych ludzi. Ta świadomość jest nasycona nienawiścią do siebie samego (nie jest to narcyzm), która uniemożliwia wszelką spontaniczność, świeżość, niszczy radość. Schizoid depersonalizuje relacje z samym sobą. Gdy zamieni innych ludzi w rzeczy, w przedmioty, staje się jedyną istotą, która może na siebie reagować. Wtedy może nadejść pragnienie pozbycia się martwej samoświadomości.

Niekiedy psychoza pojawia się nagle, a niekiedy stopniowo. Jednostka wyizolowana z kontaktów z innymi ludźmi, która wytworzyła relacje wewnątrz własnego „ja" (fantazja, obserwacja), utraciła kontakt z rzeczywistością, może z zewnątrz wyglądać jak osoba normalna. Jednakże używane przez nią sposoby zapewnienia sobie bezpieczeństwa (system „fałszywego ja") stają się więzieniem, z którego nie ma wyjścia. Nieprawdziwość percepcji i działań „fałszywego ja" generują poczucie martwości świata, własnego ciała, a nawet „ja", które staje się rozszczepione, martwe, traci wszelkie poczucie własnej tożsamości. Zarówno próby dalszego wycofywania się, jak i próby restytucji „ja" prowadzą do psychozy. Trudno ponadto odróżnić wysiłki bycia w świecie od dążenia do nie bycia, ponieważ wszystko, co robi schizofrenik, jest wieloznaczne. Zmiany zachodzące w „ja prawdziwym" polegają na tym, iż staje się ono pełne fantazji (traci tożsamość), nieprawdziwe, ubogie, puste, martwe, rozdarte, przesycone nienawiścią, lękiem i zazdrością.

Dla ilustracji opisanego stanu rzeczy Laing przytacza przykład terapii 28-letniego Jamesa. Pacjent celowo kultywował rozdział pomiędzy własnym „prawdziwym" i „fałszywym ja". Miał wrażenie, iż każda jego myśl czy wykonywana czynność były nieprawdziwe. Sądził, że są to procesy analogiczne jak u innych ludzi. Jego zachowania były produktem konfliktu między pragnieniem ukrycia i ujawnienia własnych przeżyć. Jednego dnia przeżywał wrogość wobec innych ludzi i pogardę dla samego siebie.

Próbował utwierdzić własną tożsamość przez hołdowanie ekscentrycznym poglądom. Był pacyfistą, spirytystą, okultystą, jaroszem. To, że mógł dzielić poglądy choćby z ograniczoną grupą, było czynnikiem zachowującym jego względne zdrowie psychiczne. Twierdził, że jego istnienie rozciąga się przed narodzinami i po śmierci, nie jest ograniczone miejscem i czasem. Miał doświadczenia mistyczne, w których czuł, się zjednoczony z Absolutem. Wierzył, że świat rządzi się magicznymi prawami. Jego Ja" stawało się w coraz większym stopniu częścią świata magii.

U Jamesa obiekty fantazji czy wyobraźni rządziły się prawami magicznymi, a nie realnymi. W ten sposób jego „ja" traciło własną realność. Dla takiego „ja" wszystko jest możliwe. Rosło w nim przekonanie, że ma fantastyczną siłę (magiczną, okultystyczną). Uważał, że jest specjalną osobą, która ma do spełnienia ważną misję — jest postacią Buddy lub Chrystusa, którzy ulegli reinkarnacji, W snach James doświadczał siebie jako samotnego w wymarłym świecie (chodził po ruinach bezludnej wioski, był sam na kamienistej pustyni).

W miarę rozwoju zaburzenia, James nie był w stanie odbierać doznań wzrokowych, słuchowych czy dotykowych, bez poczucia, że nie są to jego własne wrażenia; dotyczyło to również myśli, które odczuwał jako nie należące do niego, Podejmował wysiłki, aby odzyskać panowanie nad własnymi myślami. Wszystko stawało się dla niego martwe, ale pozostało w nim odczucie, iż gdzieś istnieje życie. Był pełen nienawiści i zazdrości. Mówił, że umiera z pragnienia, którego nie potrafi zaspokoić.

W miarę rozwoju zaburzenia system „fałszywego ja" staje się coraz bardziej rozległy, autonomiczny, pełen kompulsywnych zachowań; wszystko, co doń należy, jest coraz bardziej martwe, nieprawdziwe, mechaniczne.

Nieefektywnymi próbami obrony jest niszczenie świata zewnętrznego (petryfikacja) lub próby asymilacji rzeczywistości przez naśladowanie innych ludzi, magiczne formy kradzieży. Innym sposobem jest dążenie do doznawania prawdziwych, rzeczywistych wrażeń — przez poddawanie się silnemu bólowi czy przerażeniu (np. pacjent może gasić papierosy na dłoni czy wyrywać sobie włosy). Osoba schizoidalna może specjalnie poszukiwać bardzo ryzykownych sytuacji, by doznawać silnego strachu. Podobną rolę mogą odgrywać związki homoseksualne (jest to inna interpretacja związku paranoi z homoseksem, niż zaproponowana przez Freuda). Miłość do dziecka czy zwierząt może stwarzać ostatnią nadzieję na związek z kimkolwiek.

W sytuacji jednostki, dla której wszystko stało się martwe, istnieją dwa możliwe rozwiązania: (l) być „sobą" mimo wszystko lub (2) zamordować własne „ja". Każda z tych możliwości kończy się ostrą psychozą. Jednostka wybierająca pierwsze rozwiązanie, o rozbudowanym systemie „fałszywego ja" może się wydawać zupełnie normalna, jednakże wewnątrz może toczyć się proces psychotyczny. Zewnętrzne zachowanie takiej osoby może być traktowane przez „prawdziwe ja" jako coraz bardziej oszukańcze, bezsensowne i degradujące. W tym czasie „ja prawdziwe" jest ogarniane przez fantazje oderwane od rzeczywistości. Jeżeli osoba taka zapragnie wyzwolić się z zamknięcia, przestać udawać, ujawnić własne „ja", to pojawia się psychoza. Jej wybuch dla osób z zewnątrz wydaje się w takich przypadkach nagły i niezrozumiały.

Osoby wybierające drugie z podanych wyżej rozwiązań, często mówią, że siebie zamordowały, że ktoś inny je zamordował lub ukradł ich „ja". Jest to egzystencjalna prawda. Pacjent oczekuje, że jego wypowiedź będzie dla innych w takim samym stopniu zrozumiała, jak dla niego. Jeżeli druga osoba tego nie zrozumie, oznacza to, iż jest głupcem. Pacjenci często stosują pułapki wobec osób, których możliwości rozumienia oceniają nisko. Jednym ze stosowanych przez schizofreników mechanizmów obronnych jest zaprzeczanie własnemu istnieniu, niszczenie go traktowane jako środek jego zachowania.

Opisywana przez Lainga terapia Róży ilustruje omówione zjawiska. Ta 23-letnia pacjentka miała poczucie, że wariuje. Mówiła, że przychodziły jej do głowy okropne wspomnienia, których nie mogła się pozbyć. Odkryła na nie sposób. Było nim zapominanie o sobie. Udało jej się to osiągnąć przez ciągłe zwracanie uwagi na innych ludzi; dzięki temu przestawała zdawać sobie sprawę z własnego istnienia. Początkowo przynosiło jej to ulgę, ale w późniejszym okresie wystąpiły objawy depresji. Zajmowanie się czymkolwiek wymagało od Róży wielkiego wysiłku, aż w końcu odczuła, że jej wola zużyła się. Mówiła, że jej życie nie zależy od niej samej. Wszystko zdawało się bezcelowe. Miała poczucie, że straciła siebie i już nie była w stanie tego zmienić. Jej głowa była pełna myśli, lęków i zazdrości. Chciała lubić ludzi, ale było w niej wiele nienawiści do nich.

Po kilku tygodniach mówiła, że zabiła siebie, straciła siebie. Wszystko wydawało jej się nieprawdziwe. Bolała ją świadomość utraty możliwości doświadczania rzeczy jako prawdziwych. Wiedziała, że inni ludzie to potrafią. Poszukiwała technik „odzyskania" rzeczywistości. Na przykład jeżeli mówiono do niej coś, co uznawała za prawdziwe, to wielokrotnie powtarzała te słowa w myśli. Starała się pamiętać nazwiska osób z personelu szpitalnego, bo sądziła, że one są prawdziwe. Próbowała wywoływać u ludzi określone reakcje, np. mówiła im rzeczy, które ich zawstydzały. Jeżeli dostrzegała podobną reakcję u kolejnych osób, traktowała ją jako prawdziwą. Naśladowała chód, gesty, mimikę, wyrażenia innych ludzi. Zawsze zgadzała się z tym, co jej mówiono.

Mimo tych obronnych zabiegów coraz silniej czuła, że traci siebie. Nie miała przyszłości. Czas stanął dla niej w miejscu. Czuła się zamurowana we własnym świecie, z którego nie mogła wyjść, i do którego inni nie mogli wejść. Miała wrażenie, że jej wewnętrzny świat jest zagrożony czymś z zewnątrz. Zaczęła być podejrzliwa — zamykała wszystko na klucz. Sądziła, że ktoś ją okrada. Mówiła, że sama siebie gubi, morduje siebie. Doznawała także wrażenia, iż jej myśli są myślami innych ludzi.

Pojawił się też okres, w którym stwierdziła, że Róża to są dwie osoby. Słyszała glos, który zachęcał, by zamordowała własną matkę. Wiedziała, że głos należy dojednej z tych dwu osób. Przestawała rozumieć, co się z nią dzieje.

Pacjenci często „zabijają siebie" nie tylko z powodu lęku. Przyczyną może być także miażdżące poczucie winy z powodu fałszu. Osoby takie czują się bezwartościowe, złe.

Rozszczepienie istniejące w „ja" pacjentów może stać się podstawą halucynacji. Jedna z tych części „ja" może być traktowana jako „ono" („nie ja"), druga zaś zachowuje poczucie „ja". Myśli należące do „nie ja" są odbierane jako wrażenia, spostrzeżenia (słuchowe).

2.6.2. Psychoterapia schizofrenii

Psychoterapeuta reprezentujący nurt humanistyczno-egzystencjalny koncentruje w terapii uwagę na „istniejącym człowieku". Stara się zrozumieć pacjenta nie w kategoriach określonej teorii, ale w terminach fenomenologicznego wyjaśniania ludzkiej egzystencji. Podkreśla znaczenie własnego świata klienta i jego związków z innymi ludźmi. Przyjmuje, iż mechanizm powstawania zaburzeń u danego pacjenta jest jedyny i niepowtarzalny. Odchylenia od tzw. normy traktuje jako specyficzną formę egzystencji ludzkiej. Pomaga pacjentowi odnaleźć sens własnego istnienia. Daje mu niespecyficzne wskazówki, jak realizować własną egzystencję zgodnie z wrodzonymi zdolnościami. Za ważny cel uważa umożliwienie klientowi znalezienie takiego sposobu istnienia w świecie, który doprowadzi do tego, aby stal się on sobą, miał możliwość dokonywania samodzielnych wyborów i podejmowania autonomicznych decyzji.

A więc w psychoterapii istotne jest stwarzanie pacjentowi okazji do doświadczania w pełni własnej egzystencji. Mniej ważne jest zrozumienie przyczyn czy usunięcie symptomów zachowania patologicznego. Terapia ma dawać takie uwolnienie, aby pacjent mógł wypracować realistyczną, konstruktywną wizję własnej osoby, z pozycji której mógłby realizować swoje cele i wartości. Człowiek zdrowy psychicznie ma pełną samoświadomość. Lęki nie wypaczają jego stosunku wobec własnej przeszłości i przyszłości. Uczestniczy w procesie samoaktualizacji, zmienia siebie, kieruje się przyszłością.

Przekształcając podczas psychoterapii orientację człowieka wobec własnej osoby i świata, stwarza mu się możliwość zastąpienia egzystencjalnej pustki, neurotycznych i psychotycznych symptomów oraz nierealistycznego i ucieczkowego sposobu bycia dążeniem do odnajdywania sensu życia, autentyczności, otwartości i szczerości. Ustępowanie symptomów zaburzeń w czasie psychoterapii jest wprawdzie pożądanym, ale niemal ubocznym skutkiem.

Psychoterapia jest rozumiana jako spotkanie (encounter), podczas którego styka się doświadczenie dwu osób — klienta i terapeuty. W jej przebiegu ważny jest sam proces terapeutyczny, a nie stosowane techniki. Opis procesu psychoterapii dotyczy stosunku między pacjentem i terapeutą, a brak w nim informacji na poziomie operacyjnym o sposobach prowadzenia terapii i mechanizmach zachodzących zmian.

Nacisk w psychoterapii kładzie się na rozumienie pacjenta; nie mają tu zastosowania etykiety psychopatologii. Nie są istotne interpretacje, które zawsze są obciążone niebezpieczeństwem błędnych wniosków. Psychoterapeuta przyjmuje, iż każdy komunikat pacjenta jest prawdziwy; nie przypisuje on treściom przekazywanym przez pacjenta własnych znaczeń. Jest szczery, otwarty i autentyczny, aby takim samym mógł się stać jego pacjent. Poszukuje wszelkich sposobów, aby móc się z nim porozumiewać. Zjawiska przeniesienia nie rozpatruje jako powtarzania relacji ze znaczącymi dla pacjenta osobami z dzieciństwa, lecz jako specyficzny sposób kontaktowania się z terapeutą w danym etapie psychoterapii.

Pacjent nie jest traktowany jako osoba poddawana manipulacjom. Psychoterapeuta nie przyjmuje pozycji eksperta — różni się od klienta jedynie własną znaczną otwartością, szczerością i autentycznością. Nie oznacza to oczywiście, że ma się dać owładnąć problemami pacjenta, rozmawiać z nim o wszystkim i o niczym. Musi zdawać sobie sprawę z tego, że klient ma wiele sposobów manipulowania terapeutą. Psychoterapeuta musi wykorzystywać własną intuicję (chociaż oprócz niej musi też posiadać wiedzę o różnych szkołach psychologicznych, z których czerpie metody i techniki), aby zdawać sobie sprawę z tego, co dzieje się z pacjentem w danej chwili, żeby zauważać krytyczne momenty w przebiegu terapii, wczuwać się w gotowość klienta, dostrzegać jego dojrzałość do przejścia na

następny etap terapii. Ma umieć ocenić spójność między własną osobą, stanem pacjenta a rodzajem techniki, którą można zastosować.

Laing pisząc o psychoterapii schizofrenii podkreśla znaczenie traktowania pacjentów w sposób podmiotowy, rekonstruowania ich sposobu bycia w świecie. Jakiekolwiek są problemy zgłaszane przez klienta, zawsze wnosi on w sytuację terapeutyczną (intencjonalnie lub nie) swoje całościowe bycie w świecie. Wiadomo, że wszystkie aspekty jego funkcjonowania są wzajemnie powiązane. Dlatego związki te powinny zostać wyjaśnione.

Przy próbie zrozumienia pacjenta należy pamiętać o tym, aby nie spostrzegać go jako przedmiot w naszym własnym systemie odniesienia. Należy dążyć do tego, aby siebie ulokować jako jednostkę w występującym u pacjenta schemacie rzeczy. Trzeba dokonać tej reorientacji bez rozstrzygania z góry, kto ma rację, a kto jej nie ma. Umiejętność takiego podejścia jest absolutnie niezbędna w pracy psychoterapeutycznej z psychotykami.

Psychoterapia jest działalnością, w której najważniejszy jest związek pacjenta z innymi ludźmi; właśnie ten związek wykorzystujemy dla celów terapeutycznych. Psychoterapeuta zakłada, iż możliwość bycia w związku z innymi jest potencjalnie obecna w każdym człowieku — a więc także w mutystycznym katatoniku. Nawiązanie kontaktu z „ja prawdziwym" schizofrenika w danym momencie może być trudne, ograniczone, ale w przyszłości możliwe.

Dla ilustracji przebiegu psychoterapii Laing podaje opis leczenia 26-letniej pacjentki, której choroba rozpoczęła się w 17. roku życia. Na początku terapii pacjentka izolowała się od otoczenia, demonstrowała chłód i podejrzliwość. Występowały u niej halucynacje wzrokowe i słuchowe. Często popadała w stupor. Na cudzą presję reagowała złością. Niekiedy pojawiały się u niej stany silnego pobudzenia.

Zachowanie schizofreników zwykle jest dla innych niezrozumiałe. Większości ludzi dziwaczne wydaje się to, co pacjenci mówią i robią. Formalne cechy ich języka są dla nas „dziwaczne", odzwierciedlają bowiem inną niż nasza własna strukturę doświadczeń. Występuje u nich rozdarcie tam, gdzie spodziewamy się spójności i odwrotnie. Trudności te są zazwyczaj zwielokrotnione przy pierwszych kontaktach z pacjentem, ponieważ celowo stosuje on wieloznaczność jako osłonę, za którą się kryje. Możliwość bycia zrozumianym jest dla niego zagrażająca, choć właśnie zrozumienia pragnie on najbardziej. Zewnętrzne zachowanie schizofrenika jest celowo stawianą przez niego zagadką. Zachowując się w ten sposób, jest on bezpieczny, niezależnie od tego, co robiono by z jego ciałem (elektrowstrząsy. iniekcje itp.).

Pacjent pragnie zrozumienia i akceptacji od innych ludzi, ale zarazem chce, aby zostawiono go w spokoju. Dlatego psychoterapeuta musi być uważny, wrażliwy, ostrożny — nie starać się dostać zbyt szybko zbyt blisko pacjenta.

Pacjentka — Joan stwierdziła, iż schizofrenicy starają się zadowolić terapeuta ale także odwrócić jego uwagę od spraw ważnych. Umieją wyczuć, który terapeuta chce im pomóc i potrafi to zrobić. Zastygają w bezruchu, śmieją się, gdy widzą terapeutę nie będącego w stanie im pomóc.

Według Lainga potwierdza to pogląd Junga, iż pacjent przestaje być schizofrenikiem, kiedy spotka kogoś, przez kogo czuje się zrozumiany, wówczas wiele jego „dziwaczności" i przejawów choroby zanika.

Joan mówiła, że gdy spotkała swojego terapeutę, czuła się jak wędrowiec, który zgubił się w kraju, gdzie nie znają jego języka. „Wędrowiec taki czuje się zagubiony, bezbronny, samotny, nie wie, dokąd ma iść. Nagle spotyka znajomego, który zna jego język. Jeśli nawet nieznajomy nie wie, dokąd ma iść, to wędrowiec czuje się lepiej, gdy drugi człowiek zna jego problem i zdaje sobie sprawę, jak źle można się z nim czuć. Jeżeli nie czujemy się samotni, nie jest tak beznadziejnie. Daje to życie i wolę walki. Wariowanie jest jak zły sen — próbujemy woląc o pomoc, ale żaden głos nie wydobywa nam się z gardła. Nikt nie słyszy, nie rozumie. Gdy ktoś nas usłyszy, to tym samym pomoże się obudzić."

Głównym czynnikiem integrującym pacjenta, pozwalającym na połączenie części, z których się składa jego „ja", jest miłość terapeuty. To jest dopiero początek psychoterapii. Pacjent może pozostać psychotyczny, choć nie musi się to przejawiać na zewnątrz. Schizofrenik stara się upewnić, że jest żywy, co jest możliwe, dzięki temu, iż jest przez drugą osobę spostrzegany. Joan mówiła, iż pacjenci krzyczą i rzucają się, kiedy nie są pewni, że terapeuta ich widzi. „Jest okropnym uczuciem zdawać sobie sprawę z tego, iż terapeuta nie widzi ciebie prawdziwego, nie rozumie jak się czujesz — ma własne poglądy na ten temat. Może to dać poczucie, że jest się niewidzialnym lub że się w ogóle nie istnieje. Nieraz trzeba zrobić awanturę, aby terapeuta zareagował na nas, a nie na swoje pomysły na nasz temat."

Integracja może się zacząć od nawiązania kontaktu z „prawdziwym ja", które jest pełne nienawiści i destruktywności, niszczyło dotychczas wszystko, do czego się zbliżyło. Ilustruje to następująca wypowiedź Joan. „Najpierw musi przyjść nienawiść. Pacjent nienawidzi terapeutę za to, że znów otwiera ranę, a także siebie — ponieważ pozwolił na to, aby ponownie go dotknięto. Terapeuta musi być na tyle zainteresowany pacjentem, aby został przy nim mimo tej nienawiści. Jeśli przeżywamy nienawiść, możemy być żywi, a nie zimni i martwi. Pacjent z powodu nienawiści nie może doznawać poczucia winy. Terapeuta musi być pewien, że ma prawo wejść w problemy pacjenta tak, jak rodzic wie, że wolno mu wejść do pokoju dziecka. Pacjent boi się własnych problemów, bo pamięta, że go zniszczyły. Czuje się winny, gdy pozwala terapeucie ich dotknąć —jest przekonany, że zniszczą one także jego. Terapeuta nie powinien prosić o pozwolenie, aby pacjent nie miał poczucia winy, że uwikłał go we własne problemy."

Pacjent czuje się bezpieczny, gdy jest całkowicie pewny, że terapeuta rozumie, czego mu potrzeba i może tego dostarczyć. „Ja" pacjenta jest głodne, pragnie pożywienia. Joan mówiła o tym w następujący sposób. „Możesz odczuć ogromny głód niektórych ludzi, którzy zabraniają ci nakarmienia ich. Jest niewypowiedzianym cierpieniem widzieć, jak podawana ci jest z miłością pierś, a zarazem wiedzieć, że zbliżenie zmusi cię do znienawidzenia jej tak, jak kiedyś nienawidziłeś piersi matki. Czujesz się ogromnie winny, bo zanim możesz kochać, wcześniej musisz nienawidzieć. Terapeuta powinien pokazać ci, że czuje tę nienawiść, rozumie ją i wie, że nic mu ona złego nie uczyni. Jest okropne, kiedy zdajesz sobie sprawę, że ranisz swojego terapeutę. Trudne jest to, iż pragniesz mleka, a zarazem odczuwasz poczucie winy za to, że nienawidzisz piersi. Dlatego schizofrenik chce równocześnie dotrzeć do piersi, umrzeć i nie umierać."

W rozwoju psychozy dochodzi do tego, że coraz większy obszar doświadczeń pacjenta jest identyfikowany jako „nie ja", jako odzwierciedlenie wrogiej rzeczywistości. Przez to „ja prawdziwe" zanika. Myśli, wspomnienia, fantazje pacjenta ogarniane są przez system „fałszywego ja". Podstawą paranoi może być to, iż system ten jest doświadczany jako obecność czegoś wrogiego, co obejmuje w posiadanie „ja prawdziwe". To „prawdziwe ja" nigdy nie zostaje do końca utracone, nawet gdy pozostaje bez tożsamości.

Joan pragnęła zachować własną tożsamość. Mówiła, iż każdy powinien mieć wspomnienia o matce, która kochała go całego, za to że jest, a nie za coś, co może zrobić. „W innym wypadku czujemy, że nie mamy prawa istnieć, nie powinniśmy się narodzić. Osobie, która tego doświadcza, jest obojętne, co stanie się w jej życiu. Jeśli czuliśmy się w pełni kochani, nic nas nie załamie. Jeśli nie doznaliśmy miłości, nasze dziecięce «ja» jest pokawałkowane. Jeżeli terapeuta kocha nas, te kawałki zaczynają tworzyć całość. Gdy terapeuta lubi mnie prawdziwą, to i ja mogę to czuć, mogę być sobą". Kiedy pacjentka już próbowała być sobą, to początkowo mogła być tylko zwierciadłem rzeczywistości terapeuty. Jego życzenia względem niej (jego rzeczywistość) nie były jej wrogie, były spójne z jej własnym pragnieniem bycia sobą. Joan określała to w następujący sposób. „Istniałam tylko dlatego, że ty tego chciałeś. Mogłam być tylko tym, co ty pragnąłeś we mnie dostrzegać. Czułam się prawdziwa przez reakcje, które potrafiłam w tobie wywołać. Gdybym ciebie i podrapała, a ty nie odczuwałbyś bólu, stałabym się martwa. Tylko wówczas kiedy l patrzyłam na siebie twoimi oczami, mogłam coś dobrego widzieć. Inaczej odbierałam siebie jako głodnego, natrętnego gówniarza, którego wszyscy nienawidzą — i sama siebie za to nienawidziłam. Chciałam wydrzeć z siebie żołądek za to, że jestem taka głodna."

Brak autonomii i poczucie winy przeszkadzają pacjentowi w byciu sobą. U schizofreników występuje rozszczepienie na: (l) „ja", (2) świat zewnętrzny, ciało pacjenta. W takiej sytuacji źle różnicowane są pojęcia: „wewnątrz", „zewnątrz", „tu", „tam". Ciało schizofrenika musi zostać oddzielone od innych ludzi, aby został rozwiązany problem ich odrębności. Wtedy pacjent może lubić drugą osobę bez bycia takim jak ona. W tym stadium terapii pacjent musi badać różnice między „wewnątrz" i „zewnątrz", odgraniczać to, co należy do ,ja", od tego, co jest na zewnątrz. O tym etapie terapii Joan mówiła: „Gdy pierwszy raz płakałam, wytarłeś moje łzy chusteczką. To był błąd. Chciałam czuć, jak moje łzy staczają się po twarzy, aby odczuwać, że są one na zewnątrz."

Przebytą chorobę Joan określała w następujących kategoriach. „Będąc z rodzicami, nie mogłam być chłopcem. Poza tym oni nigdy nie dawali mi do zrozumienia, kim mam być. Więc byłam katatonikiem, aby umrzeć. Byłam martwa, szara i bezpieczna. Sądziłam, że matka to polubi. Mogłaby mnie nosić jak lalkę. Czułam się jak w środku butelki. Wszystko było na zewnątrz i nie mogło mnie dotknąć, Musiałam umrzeć by nie umierać. Trzeba umrzeć emocjonalnie, bo inaczej twoje uczucia cię zabiją. Wolałam zabić siebie niż innym ludziom zrobić krzywdę."

Tak więc podczas psychoterapii został nawiązany kontakt z „ja prawdziwym" pacjentki — co jest podstawowym zadaniem terapeuty wyznającego zasady podejścia humanistyczno-egzystencjalnego. Psychoterapeuci reprezentujący tę orientację wierzą, iż taka możliwość zawsze istnieje. Kontaktujemy się początkowo z nienawiścią, potem z miłością. Przywracamy pacjenta do życia.

Rozdział IX

PSYCHOTERAPIA DEPRESJI

1. WPROWADZENIE DO PROBLEMATYKI DEPRESJI

Depresja jest jednym z najbardziej powszechnych zaburzeń psychicznych, ponadto jako objaw towarzyszy także często innym chorobom. Bardzo różnorodne są też jej przejawy w zależności od indywidualnego przypadku. Z tych powodów, a także ze względu na bogaty obszar zjawisk zasługujących na badanie, a związanych z tym zaburzeniem, depresja stała się obiektem zainteresowania zarówno psychiatrów, jak i psychologów, i to reprezentujących różne podejścia, a w związku z tym rozwijających specyficzne sposoby spostrzegania tego zaburzenia — jego mechanizmów powstawania, utrzymywania się i możliwych sposobów leczenia.

Podstawowe definicje depresji zwracają uwagę przede wszystkim na zmiany, jakie powoduje ona w zakresie nastroju i aktywności. I tak Encyklopedyczny słownik psychiatrii (Korzeniowski, Pużyński 1986) podaje następującą definicję depresji: „chorobowe zaburzenie życia uczuciowego, którego osiowym objawem jest dominujące uczucie smutku, przygnębienie, zniechęcenie oraz ujemny ton uczuciowy towarzyszący ogółowi przeżyć" (s. 99).

Z kolei Słownik psychologiczny (Szewczuk 1985) akcentuje „zahamowanie, w różnym stopniu, aktywności psychicznej człowieka przejawiające się w ogólnym przygnębieniu" (s. 56).

Także w monografii Kępińskiego pt. Melancholia (1985) bogactwo obrazu depresji oddane jest w ramach dwóch pojęć — kolorytu i metabolizmu informacyjnego. Koloryt depresji charakteryzują przeżywane w niej uczucia: smutek, przygnębienie, przytłoczenie ciężarem życia, poczucie krzywdy i winy jednocześnie, a także takie emocje, jak lęk i gniew. Przygaszony koloryt depresji odpowiedzialny jest za utratę przez depresyjną osobę wizji przyszłości, a w związku z tym za zaburzenie jej układu samokontroli.

Z kolei pojęcie metabolizmu informacyjnego zawiera zjawiska aktywności życiowej jednostki. Łączy tę sferę ze światem zewnętrznym. Określa charakter stosunków z otoczeniem, odbiór bodźców, przyjęcie postawy „do" lub „od". Generalnie określa dynamikę życiową jednostki.

Zmiany zachodzące w zakresie nastroju i aktywności są tylko ogólnie wyznaczonymi kierunkami. Wynika z nich wiele innych, różnorodnych zjawisk, które w przypadku każdej jednostki tworzą złożony, indywidualny obraz depresji. W celach diagnostycznych określono podstawowe i najbardziej znaczące objawy — podane poniżej pochodzą z Podręcznika Diagnostyki i i Statystyki (DSM-III) Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:

— brak apetytu i znaczny spadek wagi ciała lub wzmożony apetyt i duży przyrost wagi,

— bezsenność lub nadmierna potrzeba snu,

— psychomotoryczne pobudzenie lub spowolnienie,

— utrata zainteresowań i przyjemności związanych ze zwykłymi aktywnościami oraz zmniejszenie popędu seksualnego,

— utrata energii, zmęczenie,

— poczucie bezwartościowości, samoobwinianie oraz nadmierne lub nieadekwatne poczucie winy,

— subiektywnie odczuwane czy też obiektywnie istniejące zmniejszenie zdolności myślenia i koncentracji, takie jak spowolnienie procesów myślowych, niezdecydowanie,

— powtarzające się myśli o śmierci, samobójcze plany czy też próby popełnienia samobójstwa (cyt. Craighead i in. 1984, s. 186).

Oprócz opisanego powyżej zbioru podstawowych objawów służącego diagnozie depresji, istnieją też inne propozycje. Podobnie wiele jest sposobów klasyfikacji depresji. Do najczęściej spotykanych należą rozróżnienia opierające się na podstawowych pojęciach, takich jak:

— depresja reaktywna (psychogenna) i endogenna, czy używane czasem zamiennie pojęcia depresji neurotycznej i psychotycznej,

— depresja wtórna (występująca jako dodatkowe zaburzenie przy istnieniu wcześniej innej nieafektywnej choroby np. schizofrenii, nerwicy, zaburzeń osobowości) i depresja pierwotna (gdy jako pierwsza miała miejsce choroba afektywna),

— depresja jednobiegunowa (wyłącznie zespoły depresyjne) i dwubiegunowa (zespoły depresyjne i maniakalne).

Bogatą wiedzę na ten i inne związane z depresją tematy czytelnik znajdzie w innych pozycjach dotyczących tego zaburzenia (por. Pużyński 1988, Mendels 1970).

Także opisy etiologii depresji są bardzo zróżnicowane i w dużej mierze zależą od orientacji teoretycznej i założeń dotyczących depresji. W tym rozdziale można będzie znaleźć różne spojrzenia na mechanizmy powstawania i utrzymywania się objawów depresji, a przede wszystkim na jej psychoterapię, reprezentujące podejścia behawioralno-poznawcze, interpersonalne, psychodynamiczne (psychoanalityczne) i bioenergetyczne.

2. POZNAWCZO-BEHAWIORALNE PSYCHOTERAPIE DEPRESJI

W latach 70. powstało wiele interesujących i efektywnych w leczeniu zaburzeń depresyjnych poznawczo-behawioralnych programów terapii. Można wśród nich wyróżnić takie, które bazują na:

• poznawczych teoriach depresji (np. Beck i in. 1979),

• teoriach samokontroli (np. 0'Hara i Rehm 1983, Rehm 1984),

• teoriach opartych na pojęciu wzmocnienia (np. Lewinsohn i in. 1980,1982),

• teoriach społecznego dostosowania — podejście interpersonalne (np. Klerman, Weissman 1982, Rounsaville, Chevron 1982, Karasu 1990),

• podejściach opartych na społecznych umiejętnościach (np. Becker i in. 1987).

Wszystkie wymienione wyżej poznawczo-behawioralne programy terapii zakładają, że osoba depresyjna przyswoiła sobie wzór nieadaptacyjnego reagowania, który można zmienić w procesie uczenia się nowych umiejętności. Symptomy zaburzeń są widziane jako istotne ze względu na ich konkretne przejawy, a nie jako manifestacja leżących u ich podłoża konfliktów. Celem leczenia jest zaś raczej modyfikacja specyficznych zachowań i myśli, niż reorganizacja osobowości pacjenta. W przypadku wszystkich poznawczo-behawioralnych programów psychoterapii sesje z pacjentami mają ustrukturyzowany charakter i mieszczą się w z góry określonych granicach czasowych. Terapia może być prowadzona jako indywidualna, grupowa bądź też w formie kombinowania terapii grupowej z indywidualną (Lewinsohn i in. 1985a, Hollon i Shaw 1979).

W opisanych dalej programach psychoterapii dla osób depresyjnych przytoczone są oryginalne pomysły tworzących je autorów, nie ma natomiast możliwych komentarzy i polemik. Niewątpliwie bowiem każda z opisanych koncepcji wniosła wiele zarówno do rozumienia depresji, jak też do współtworzenia efektywnych metod radzenia sobie z nią.

2.1. PODEJŚCIE BECKA

2.1.1. Teoria negatywnego obrazu własnej osoby i poznawczych zniekształceń

Beck (Beck i in. 1979, Wright i Beck 1983, Craighead i in. 1984) zajmuje się poznawczą sferą funkcjonowania człowieka jako odpowiedzialną za powstawanie depresji. Zachowanie jednostki jest według tego autora wyznaczone poprzez typ informacji, jaka do niej dociera z zewnątrz, oraz przez to, jak ona tę informację przekształca i interpretuje. Patologia występuje wtedy, gdy zaistnieje rozbieżność pomiędzy postrzeganiem i stanem obiektywnym, a sposób interpretowania generuje odpowiednie emocje. Zaburzenia są więc wynikiem nieracjonalnych schematów pojawiających się pod postacią automatycznych myśli, które zawierają interpretację zdarzeń, własnego zachowania, przewidywanie konsekwencji oraz końcowe stwierdzenie dotyczące własnej osoby. U danej jednostki powtarzają się one niezależnie od sytuacji, a odbierane są jako trafne i oczywiste. Ludzie o podobnych zaburzeniach mają myśli o zbliżonej treści i niosące podobne oczekiwania. Takie schematy poznawcze mają swoje źródło w dzieciństwie i wyznaczają indywidualną wrażliwość na ewentualne zaburzenia psychiczne w obliczu stresu.

Depresyjne schematy są rezultatem traumatycznych wydarzeń, powtarzanych negatywnych osądów dotyczących własnej osoby (wydawanych najczęściej przez rodziców) czy imitacji depresyjnych modeli (np. prezentowanych przez rodziców lub inne osoby z otoczenia). Zakłócony w dzieciństwie schemat może nie być używany przez większą część życia, a aktywizuje się pod wpływem trudnej sytuacji, podobnej do tej z dzieciństwa, która go wywołała. Podstawowym schematem depresji jest tzw. triada poznawcza, czyli negatywny pogląd na siebie, świat i przyszłość. Ta kombinacja negatywnych poglądów utrzymywana jest dzięki zniekształceniom poznawczym, takim jak:

— arbitralne wnioskowanie — dochodzenie do konkluzji, które nie mają uzasadnienia w rzeczywistości (np. „czytanie myśli", tj. odgadywanie ich treści u innych ludzi na podstawie obserwowanych zachowań), lub są nawet niezgodne z istniejącymi faktami;

— selektywne abstrahowanie — koncentrowanie się na szczegółach wziętych spoza kontekstu i interpretowanie na ich podstawie całego przeżycia, a jednocześnie ignorowanie innych, bardziej widocznych i ważnych cech sytuacji;

— nadmierna generalizacja — przekonanie, że pojedyncze negatywne zdarzenia będą się ciągle powtarzać w przyszłości, czyli wyciąganie ogólnej konkluzji na bazie nawet jednego, wyizolowanego incydentu i stosowanie jej do szerokiej klasy sytuacji (mających rzeczywisty związek ze zdarzeniem lub nie);

— wyolbrzymianie i minimalizowanie — błędy w ocenie ważności i wielkości; tendencja do niedoceniania własnych pozytywnych stron i osiągnięć oraz wyolbrzymiania błędów i niepowodzeń;

— personalizacja — tendencja do odnoszenia zewnętrznych wydarzeń do własnej osoby, nawet jeśli nie ma podstaw do spostrzegania takiego związku;

— absolutystyczne, dychotomiczne myślenie — tendencja do plasowania wszystkich przeżyć w dwu opozycyjnych kategoriach (np. święty i grzesznik, mądry i głupi, bez skazy i ułomny); w przypadku opisu samego siebie, stosowanie ekstremalnie negatywnych kategorii.

Błędy poznawcze wiążą się z przykrymi przeżyciami, pojawianiem się negatywnych uczuć i depresyjnego zachowania, stąd koncentracja na nich i ich korygowanie w procesie leczenia jest logicznym celem poznawczej psychoterapii.

2.1.2. Psychoterapia indywidualna

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego

Terapia poznawcza (por. Beck i in. 1979, Beck i Wright 1983) jest leczeniem krótkoterminowym. Składa się zazwyczaj z 12 do 25 sesji. Początkowo sesje organizowane są dwa razy w tygodniu, po kilku tygodniach terapii — raz w tygodniu. W przypadku pacjentów z głęboką depresją stosuje się częstsze spotkania— trzy lub więcej sesji w tygodniu.

Sama psychoterapia jest aktywnym, dyrektywnym, z wyznaczonymi granicami czasowymi, ustrukturalizowanym podejściem leczenia takich zaburzeń, jak np. depresja, lęk, fobia. Z powodu występujących u pacjentów trudności w uczeniu się i funkcjonowaniu pamięci, ważna jest strukturalizacja terapii (każda sesja odbywa się wg analogicznego wzoru z wyznaczonym czasem na kolejne etapy sesji) i jasna komunikacja pomiędzy klientem i psychoterapeutą. W trakcie dyskusji nad problemem terapeuta odwołuje się do konkretnych danych. Przejście na wyższy poziom abstrakcji ma miejsce w sytuacji, gdy może to pomóc pacjentowi w lepszym zrozumieniu tematu.

Sesje zaczynają się od ustalenia i omówienia tematu. Musi istnieć zgoda między terapeutą i pacjentem co do wagi i celowości poruszania w trakcie sesji danych zagadnień. Kładzie się nacisk na to, by klient rozumiał prowadzoną w psychoterapii pracę. Terapeuta często zadaje pytania i udziela informacji zwrotnych —kontroluje adekwatność kierunku pracy podczas sesji. Celowe jest także sporządzanie — zarówno przez psychoterapeutę, jak i pacjenta — notatek. Służą one wzmocnieniu procesu uczenia się i stanowią zewnętrzną pamięć, do której łatwo jest się w każdej chwili odwołać. Klientom zadaje się także pracę domową. Jej temat jest ściśle związany z aktualnymi zagadnieniami poruszanymi w trakcie sesji. Dzięki niej wzmacnia się dodatkowo proces uczenia i przenosi doświadczenia z sytuacji terapii do codziennej rzeczywistości.

b) Przeznaczenie terapii

Standardowy program leczenia okazał się najbardziej efektywny w przypadku pacjentów z objawami jednobiegunowej, niepsychotycznej depresji. Z powodzeniem może być także stosowany w połączeniu z farmakoterapią w przypadkach pacjentów z ciężkimi, dwubiegunowymi zaburzeniami depresyjnymi, w wysokim stopniu zregresjonowanych, czy z silnymi dążeniami samobójczymi. Ze względu na to, że badania wykazują wysoką skuteczność leczenia środkami antydepresyjnymi, leczenie jedynie za pomocą psychoterapii poznawczej powinno mieć miejsce w przypadku jednobiegunowych zaburzeń depresyjnych, gdy: (l) pacjent odrzuca leczenie farmakologiczne, (2) leczenie środkami antydepresyjnymi okazało się nieskuteczne, (3) z powodów zdrowotnych istnieją przeciwwskazania do stosowania środków antydepresyjnych, (4) pacjent preferuje psychologiczne podejście w nadziei na możliwość zredukowania swej predyspozycji do zaburzeń depresyjnych (Beck i in. 1979).

c) Podstawowe zjawiska w psychoterapii

Terapia poznawcza (Beck i in. 1976, 1979; Wright i Beck 1983) bazuje na założeniu, że proces nabywania wiedzy i formowania przekonań jest podstawowym wyznacznikiem nastroju i zachowania. Poprawę u osoby depresyjnej uzyskuje się przez koncentrację na poznawczych zniekształceniach wywołujących depresję i poprzez ich korygowanie. Program psychoterapii jest skonstruowany tak, by pacjent mógł zidentyfikować, sprawdzić i zmodyfikować własną tendencję do negatywnego interpretowania zdarzeń. Z drugiej strony wykorzystuje się behawioraine strategie leczenia, osiągając dzięki nim nie tylko zmianę niepożądanych zachowań, ale także pozytywny, leczący wpływ na sferę poznawczą.

W procesie psychoterapii (por. Beck i in. 1979, Wright i Beck 1983) stosowane jest podejście tzw. empirycznej współpracy (collaborative empiricisni). Terapeuta i pacjent stanowią zespół, w którym terapeuta bardzo aktywnie współdziała z pacjentem. Strukturalizuje on proces terapii tak, by zaangażować pacjenta do aktywnego współuczestnictwa. Pomaga mu uporządkować i zwiększyć racjonalność myślenia oraz skorygować nieadaptacyjne wzory zachowania. Przez zaangażowanie pacjenta w działanie w ramach psychoterapii osiąga się pozytywne rezultaty w zakresie stymulowania go do wyjścia z pasywności i z trwania przy pesymistycznych rozważaniach.

Poznawcza psychoterapia bazuje na teraźniejszości — na problemach „tu i teraz". Głównym obiektem jej zainteresowania są myśli i uczucia pojawiające się podczas sesji i między nimi. Przykłada się także dużą wagę do innych wewnętrznych, psychicznych przeżyć pacjenta —jego życzeń, marzeń, postaw. Empirycznemu badaniu podlegają jednak przede wszystkim automatyczne myśli pacjenta. wnioski, konkluzje, założenia. Formułuje się hipotezy dotyczące jego niefunkcjonalnych przekonań, a następnie w systematyczny sposób dąży się do sprawdzenia ich trafności. Jeśli np. jest on przekonany, że wszyscy ludzie, których spotyka, są mu niechętni i odwracają się od niego, można mu pomóc przez ustalenie systemu oceny zachowania innych ludzi, aby ułatwić bardziej obiektywne ocenianie ekspresji twarzy i ruchów ciała innych ludzi. Jest to przykład eksperymentu stosowanego w ramach metod pracy poznawczego programu psychoterapii. Wprowadzenie tego rodzaju eksperymentów pozwala pacjentowi porównać jego wyobrażenia, oczekiwania z rzeczywistymi faktami.

W psychoterapii poznawczej zwraca się także uwagę na dużą rolę niespecyficznych czynników oddziałujących w procesie terapii takich, jak wzajemny kontakt terapeuty z klientem, empatia, ciepło, autentyczność i akceptacja ze strony psychoterapeuty.

Za ważny składnik poznawczo zorientowanego programu terapii uważa się pracę dotyczącą emocji. Osoby depresyjne zazwyczaj nie przeżywają intensywnych przyjemnych uczuć, zadowolenia, miłości. Natomiast bardzo silnie odczuwają przykrości, smutki. Celem terapii poznawczej jest ulżyć ich emocjonalnemu przytłoczeniu zmartwieniami, co osiąga się przez pracę nad błędami w interpretowaniu zdarzeń, nad niefunkcjonalnymi postawami i zachowaniami. Terapeuta powinien być empatyczny w stosunku do cierpień pacjenta tak, by móc identyfikować jego błędy poznawcze i odnajdywać granice pomiędzy negatywnymi myślami, a negatywnymi uczuciami. Są to te momenty procesu myślenia, na które oddziałuje terapia poznawcza w celu zwiększenia ich racjonalności. Z drugiej strony psychoterapeuta powinien być wrażliwy na oznaki satysfakcji i zadowolenia ze strony pacjenta, tak by wzmacniać je i ich korzystne, leczące znaczenie. Przeżywanie przez pacjenta pozytywnych przyjemnych uczuć jest oznaką poprawy jego stanu i wyznacza dalsze kroki w programie terapii. .

Wśród różnych zjawisk i sposobów prowadzenia terapii niektóre mają szczególne znaczenie dla jej efektywności i skuteczności. Beck (Beck i in. 1979) do takich czynników — mających największy wpływ na przebieg psychoterapii — zalicza cztery następujące:

— Współpraca z pacjentem — sprzyja procesom uczenia się, zwiększa motywację pacjenta oraz pomaga przy przezwyciężaniu możliwych trudności pojawiających się w trakcie psychoterapii.

— Wykorzystywanie fluktuacji w depresyjnym nastroju. Gdy następuje poprawa, zachęca się pacjenta do wyszczególnienia tych metod, które wpłynęły na polepszenie się jego stanu. Natężenie symptomów jest także źródłem wartościowych informacji wskazujących, które czynniki prowadzą do intensyfikacji depresji, a ponadto sytuacja taka stwarza pacjentowi możliwość wypróbowywania technik radzenia sobie z pojawiającymi się problemami. Wszystko odbywa się zgodnie z zasadą, by każdą trudność obrócić w korzyść. Akcentuje się nie tyle wagę szybkiej poprawy, która może być efektem niespecyficznych czynników terapii, ile znaczenie uczenia się przez pacjenta metod radzenia sobie z depresją, aktywnej zmiany własnego stanu.

— Autoeksploracja — nacisk na koncentrowanie się klienta na poszukiwaniu znaczenia sytuacji.

— Uczenie się w zależności od stanu (state-dependent learning) oraz współpraca osób ważnych dla klienta. Pacjenci zazwyczaj lepiej uczą się analizować trudności i radzić sobie z nimi, gdy robią to w odniesieniu do ich aktualnego, bieżącego problemu. Z tego powodu uważa się czasami za wskazane odtworzenie w trakcie sesji sytuacji problemowej. Dotyczy to zwłaszcza tych trudności, które mają szansę często się powtarzać, np. duże poczucie samotności każdego wieczoru. Możliwe jest także wyjście z pomocą klientowi do jego środowiska — wsparcie w naturalnie pojawiającej się trudnej sytuacji, np. pomoc w zajęciach związanych z domem. W związku z tym, że wizyty domowe nie zawsze są możliwe, zatrudnia się do współpracy w procesie leczenia członków rodziny, przyjaciół. Taka pomagająca osoba uczona jest używania specyficznych strategii leczenia do zastosowania w domu.

W psychoterapii poznawczej uwzględnia się także występowanie zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia; zwłaszcza, że niektóre aspekty takiej psychoterapii mogą wzbudzać reakcje przeniesieniowe. l. Silnie ustrukturyzowana, aktywna terapia może spowodować — w specyficznej sytuacji — ocenę zastosowanych technik jako przymusu, kontroli i być odbierana jako przejaw wrogości. 2. Także sytuacja ścisłej współpracy terapeuty z klientem w procesie psychoterapii może spowodować, że psychoterapeuta utraci obiektywną perspektywę i przyjmie sposób widzenia klienta wraz z jego zaburzonymi wzorcami. 3. Innym źródłem reakcji przeniesieniowych są naturalne w późniejszych etapach procesu psychoterapii fluktuacje nastroju pacjenta. Mogą one prowadzić do błędnej oceny terapii i osoby psychoterapeuty oraz powodować negatywne postawy pacjenta w trakcie psychoterapii i rezygnację z procesu leczenia.

Ogólnie biorąc, zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia traktowane są jako utrudnienia procesu terapeutycznego. W związku z tym w programie psychoterapii poznawczej sformułowane są wskazówki dla terapeuty służące radzeniu sobie z tymi zjawiskami oraz ułatwiające pracę nad nimi.

W przypadku przeciwprzeniesienia zaleca się, by terapeuta cały czas zdawał sobie sprawę z własnych negatywnych reakcji i myśli dotyczących pacjenta. Na przykład może on go spostrzegać jako umyślnie pasywnego, bez inicjatywy, niezdecydowanego. Z kolei pacjent czuje się krytykowany, nieakceptowany. Obydwie strony są sfrustrowane, co nie rokuje dobrze powodzeniu terapii. W takiej sytuacji psychoterapeuta powinien identyfikować, a następnie pracować — w sensie korygowania ich — nad zaburzeniami pacjenta sprawiającymi, że jest on pasywny, bez inicjatywy i jakby w opozycji do wysiłków terapeuty. Zawsze przy pojawieniu się trudności terapeuta wspólnie z pacjentem mogą próbować rozwiązywać problemy rodzące ich obustronną frustrację.

W przypadku negatywnego przeniesienia, np. stale występującego gniewu skierowanego na terapeutę, można poprosić klienta o ujawnienie różnych negatywnych właściwości, które przypisuje on psychoterapeucie. Następnie wspólnie z pacjentem sprawdza się, w jakim stopniu są to oceny realistyczne. To „testowanie rzeczywistości" jest charakterystyczną metodą pracy w psychoterapii poznawczej.

Także przeniesienie pozytywne może w niekorzystny sposób wpływać na proces terapeutyczny. Na przykład pacjent może nadmiernie wysoko oceniać terapeutę. Taka ocena i związane z nią oczekiwania powinny być tematem rozmowy z pacjentem. Można podobnie, jak w przypadku pracy nad przeniesieniem negatywnym, prosić pacjenta o wypisanie pozytywnych atrybutów i oczekiwań, a następnie oceniać je pod względem ich realności oraz wykazać istniejące zniekształcenia. Ponadto terapeuta powinien podkreślać znaczenie ich współpracy przy rozwiązywaniu problemów.

f) Stosowane techniki

W psychoterapii wykorzystuje się specyficzne techniki terapeutyczne wynikające z poznawczego modelu psychopatologii (por. Beck i in. 1976,1979). Efektywność terapii zależy więc zarówno od odpowiedniej wiedzy terapeuty, jak i od stosowanych przez niego technik,

Praca nad konkretnymi problemami przebiega w trzech etapach: zbierania danych, formowania na bazie tych danych hipotez, sprawdzania hipotez na nowych danych.

Podstawowymi danymi, na których opiera się praca poznawcza, są automatyczne myśli i wyobrażenia. Pochodzą one ze spontanicznych relacji pacjenta, bądź wzbudza się je dzięki odpowiednim technikom (patrz niżej). Mogą też pochodzie z fragmentów prac domowych, w których pacjent miał opisać własne doświadczenia, Dotyczą przeżyć (najczęściej związanych z tematami sesji), które występują w trakcie sesji, pomiędzy nimi lub w ciągu ostatniego tygodnia.

Techniki wywołujące automatyczne myśli polegają na:

— wykorzystywaniu aktualnej sytuacji w trakcie sesji (np. myśli dotyczące terapeuty: „On jest już mną znudzony") czy zapamiętywaniu przez pacjenta myśli występujących pomiędzy sesjami i przekazywaniu ich na następnej sesji;

— przytaczaniu całej sytuacji, która spowodowała pogorszenie nastroju (bodziec/sytuacja — reakcja/nastrój), co powoduje przypomnienie pośredniczącej automatycznej myśli („technika natychmiastowego powtórzenia", „technika odległego powtórzenia");

— wyobrażaniu sytuacji — tak jakby miała ona miejsce w danej chwili — i próbowaniu wyszczególnienia automatycznych myśli — („technika tak, jakby");

— wzbudzaniu przez psychoterapeutę przypomnienia znaczenia sytuacji („technika ustalania ważności/znaczenia zdarzenia").

Poniżej opisane są techniki stanowiące podstawowe metody pracy — w kolejności stosowania ich w programie terapeutycznym.

Techniki behawioralno-poznawcze (poziom zachowania)

Ich celem jest przede wszystkim zmiana zachowania pacjenta. Tylko niewielki nacisk kładzie się na zmianę sposobu myślenia. Osoba z głęboką depresją nie jest bowiem zdolna do zaangażowania się w ćwiczenia myślowe. Stąd techniki behawioralno-poznawcze stosowane są na początku terapii.

— Stopniowe wyznaczanie zadań („terapia sukcesu"). Celem tej techniki jest oddziaływanie na charakterystyczne dla osoby depresyjnej bierność oraz nadmiernie zgeneralizowane przekonania dotyczące własnej nieadekwatności i braku kompetencji. Terapeuta zaczyna od wyznaczenia takich zadań, o których z wywiadu przeprowadzonego wcześniej wie, że pacjent jest zdolny je wykonać. Stopniowo wprowadzane są zadania bardziej złożone i wymagające aktywności. Każde dobre wykonanie zadania i przeżycie sukcesu pozwala iść dalej w złożoności wprowadzanych działań (np. od ugotowania jajek do przyrządzenia pełnego posiłku). Pacjent może także notować myśli związane z zadaniami. Jest to okazja do unaocznienia mu jego tendencji do niedoceniania własnych sukcesów.

— Tworzenie rozkładu aktywności. Zadanie to ma na celu zmniejszenie pasywności pacjenta przez oddziaływanie na jego tendencję do popadania w posępne rozważania. Psychoterapeuta opracowuje razem z nim godzinowy rozkład aktywności w ciągu jednego dnia. Zawarte w nim działania oceniane są ze względu na to, w jakim stopniu poprawiają nastrój pacjenta.

— Zwiększanie aktywności dającej przyjemność. Z powodu depresyjnych czy lękowych myśli, związanych z danym działaniem, może ono nie dostarczać zadowolenia osobie, która je podejmuje. Bardzo często jednak depresyjni pacjenci nie angażują się w działania, które potencjalnie mogłyby im sprawić przyjemność. W związku z tym prosi się ich o wypełnienie „Wykazu wzmacniających aktywno", aby potem na jego podstawie wybrać czynność, którą zaleca się pacjentowi wykonywać codziennie przez określony czas. Ma to na celu poprawę nastroju oraz identyfikację możliwych, związanych z czynnością, negatywnych myśli, nad których zmianą następnie się pracuje (patrz opisane niżej techniki notowania automatycznych myśli i polemizowania z nimi).

— Terapia M i P. Zajęcia z codziennego rozkładu aktywności oceniane są ilościowo, pod względem biegłości ich opanowania (mistrzostwa — M) oraz pod względem związanej z nimi przyjemności — P. Czyli ocena ta dostarcza informacji o tym, w jakim stopniu daną aktywność udało się opanować oraz jak duża przyjemność sprawiło pacjentowi jej wykonanie. Te oceny pozwalają wykazać pacjentom ich tendencję do niedoceniania osiągniętych przez siebie sukcesów. Przegląd zajęć których wartości pacjent nie dostrzega w dostatecznym stopniu jest okazją do pracy nad negatywną interpretacją związaną z tymi zajęciami — identyfikacją i korekta. Dodatkowo można ustalić klasy czynności, które przyczyniają się do wzrostu zadowolenia pacjenta, i klasy czynności powodujące obniżenie się zadowolenia.

— Techniki behawioralno-poznawcze (poziom automatycznych myśli i błędów poznawczych)

W przypadku tej grupy technik inna niż poprzednio jest proporcja pomiędzy pracą ukierunkowaną na zmianę zachowań, a pracą nad sferą poznawczą; ta ostatnia jest tutaj dominująca i bardziej zaawansowana. Związane jest to z poprawą stanu pacjenta i właśnie tak zaplanowaną progresją w programie leczenia. Praca poznawcza nadal polega na zbieraniu danych — identyfikacji — a także na sprawdzaniu słuszności postawionych na ich podstawie hipotez.

— Notowanie automatycznych myśli. Dzięki przyglądaniu się własnym automatycznym myślom pacjent staje się świadomy ich występowania i natury oraz zauważa, jak wpływają one na jego nastrój. Zbieranie przykładów automatycznych myśli może polegać na: (a) wyznaczeniu czasu (np. pół godziny każdego wieczoru) na obserwowanie toku swoich myśli i zapisywanie myśli automatycznych; (b) notowaniu automatycznych myśli w momencie pogorszenia nastroju itp.

Praca nad zbieraniem automatycznych myśli powoduje zmianę sposobu ich postrzegania. Odbierane są one już nie jak oczywiste stwierdzenia realnych faktów, lecz jak zjawisko psychologiczne, które może odzwierciedlać rzeczywistość — adekwatnie bądź nieadekwatnie. Pacjent może zaobserwować, że automatyczne myśli są zazwyczaj negatywne (np. „Nigdy nic mi się nie udaje", „Jestem złym rodzicem"). Terapeuta zwraca też jego uwagę na bezpodstawność przekazu zawartego w tych myślach.

— Polemika z automatycznymi myślami („technika podwójnej kolumny"). Od tej techniki zaczyna się praca z klientem, mająca na celu nie tylko uświadomienie mu związków między sposobem myślenia a depresją, ale także naukę bardziej obiektywnego spostrzegania, tzw. dystansowania się (Beck i in. 1976). Psychoterapeuta ma za zadanie wspierać pacjenta w określaniu podstawowych tematów pojawiających się w jego myślach, takich jak np. samoobwinianie, czy poczucie niższości. Podkreśla się też mnogość i różnorodność interpretacji, jakie pacjent może nadawać zdarzeniom ze swojego życia. Ma to na celu przełamywanie jego tendencji do perseweracji na kilku stereotypowych, nieracjonalnych tłumaczeniach zdarzeń, które najczęściej niosą z sobą negatywne stwierdzenia pacjenta na własny temat.

Sama technika polega na wypisywaniu przez klienta w jednej, lewej, kolumnie własnych myśli, w drugiej kolumnie, prawej — odpowiedzi na te myśli. Uczy się on w ten sposób znajdować inne, odmienne perspektywy spojrzenia na zdarzenie, które było związane z negatywną myślą.

— Identyfikowanie wzorów zaburzeń poznawczych. Dzięki notowaniu i poznawaniu sposobu myślenia klienta możliwe jest dostrzeżenie pewnych tematów, których dotyczą jego negatywne myśli (np. poczucia opuszczenia, nieadekwatności, bycia złym ojcem), a następnie identyfikowanie wzorów zniekształceń poznawczych, które wyznaczają jego sposób spostrzegania zdarzeń. Na przykład w sytuacji, gdy na przyjęciu zabrakło dwóch osób — na dwadzieścia zaproszonych — pacjent dochodzi do wniosku, że jego znajomi nie lubią go. Świadczy to o wystąpieniu w jego sposobie myślenia na ten temat zniekształcającego wpływu mechanizmów nadmiernej generalizacji i selektywnego abstrahowania.

Pacjenta uczy się umiejętności dostrzegania w depresyjnych myślach błędów logicznych, które powodują powstanie tych myśli. W ten sposób staje się on świadomy wzorów zniekształceń występujących w jego sposobie spostrzegania i nadawania znaczeń zdarzeniom.

— Testowanie myśli. Następnym krokiem, po nauce rozpoznawania charakterystyki i zawartości negatywnych wzorów myślenia, jest trening w ocenie ich trafności. Są to: (a) odróżnianie idei, wyobrażeń od faktów, polegające na nauczeniu pacjenta, że myśl nie jest równoznaczna z rzeczywistym faktem. Pacjent nie powinien akceptować negatywnych myśli dopóty, dopóki w obiektywny sposób nie sprawdzi ich adekwatności; oraz (b) sprawdzające obserwacje, w których trafność interpretacji i osądów dokonywanych przez pacjenta oszacowuje się poprzez sprawdzanie dokładności i kompletności czynionych przez niego obserwacji otoczenia.

— Terapia alternatywna. Na tym etapie pracy pacjent jest już zdolny do ponownego przyjrzenia się swoim problemom, które wcześniej postrzegał jako nierozwiązywalne. Dzięki inicjowaniu konstruktywnych działań i wykonywaniu zadań, w toku terapii poszerza on swoje możliwości radzenia sobie z problemem. Technika ta polega na spojrzeniu na niego pod kątem konkretnych działań, których wykonanie służy poprawie sytuacji. Pacjent wypunktowuje różne możliwe drogi radzenia sobie, osiągania celu. Na przykład osoba, która ma problemy w bliskim związku, zamiast myśleć „Nie jestem godny miłości", może nadać problemowi inne znaczenie przez stwierdzenie, że ich związek sprawia cierpienie im obojgu. Ponadto może zastanowić się co potrafi zrobić, by zaczęli się kontaktować w bardziej przyjacielski, dobrze służący ich związkowi sposób. Podejście to ma zastosowanie w przypadku osób z tendencjami samobójczymi. Jak wszyscy ludzie, tak i każdy pacjent, zawsze ma do wyboru różne możliwe zachowania.

— Zmiana atrybucji. Depresyjni pacjenci mają tendencję do przypisywania sobie całej winy i odpowiedzialności za dane zdarzenie. Zadaniem terapeuty jest obiektywne oszacowanie wpływu różnych czynników (m.in. innych osób, warunków sytuacyjnych, zbiegu okoliczności) przyczyniających się do wytworzenia się trudnej sytuacji

Z drugiej strony osoby depresyjne nie pozwalają dojść do głosu swoim życzeniom i preferencjom. Stąd w trakcie terapii klient trenuje rozpoznawanie własnych potrzeb i życzeń oraz postrzeganie ich w odniesieniu do wymagań innych osób i sytuacji.

— Osłabianie katastroficznych myśli („Co będzie, jeśli..."). Osoby depresyjne często są przekonane o zbliżającym się nieszczęściu. Zastosowanie logicznego wnioskowania i zastanawiania się nad konsekwencjami, konkretnym wpływem na klienta tych przewidywanych katastroficznych zajść (teraz czy w przyszłości) pozwala mu umieścić zdarzenia w bardziej realnej perspektywie.

—Terapia oczekiwań. Technika ta ma na celu zmniejszenie pesymizmu i podwyższenie poziomu motywacji pacjenta. Osiąga się to dzięki logicznemu racjonalnemu przyglądaniu się wszystkim czynnikom mogącym wpłynąć na przyszłość, oraz dzięki zastanawianiu się nad tym, w jakim stopniu na podstawie konkretnych sytuacji można wnioskować o przyszłości.

Techniki identyfikacji założeń leżących u podstaw poznawczych zniekształceń prowadzących do depresji (poziom schematów)

Są to w poznawczo-behawioralnym programie terapii techniki o najwyższym stopniu abstrakcyjności, w największym zakresie wymagające od pacjenta aktywności umysłowej, zwłaszcza zdolności logicznego rozumowania. Wymagania takie stawiane są pacjentowi z już ustaloną poprawą nastroju (we wcześniejszych etapach psychoterapii naturalne są fluktuacje nastroju — por. Beck i in. 1976). Są to więc techniki ostatniej części programu leczenia. Bezpośrednio zajmują się negatywnymi założeniami pacjenta dotyczącymi własnej osoby, świata i przyszłości, Założenia te odpowiedzialne są za to, w jaki sposób dana osoba wyznacza sobie cele, ocenia i modyfikuje swoje zachowanie, interpretuje zdarzenia ze swojego życia.

Sesje poświęcone są na identyfikowanie tych chronicznych założeń i postaw, które wyznaczają sposób spostrzegania rzeczywistości. O ich treści wnioskuje się z badania powracających motywów pojawiających się w myślach pacjenta w konkretnych, specyficznych sytuacjach. Zadaniem terapeuty jest stawianie hipotez dotyczących ukrytych założeń czy ogólnych postaw, już od pierwszych sesji pracy z pacjentem. W tym celu śledzi się sposób, w jaki pacjent wnioskuje, lub powody jego konkretnych sądów. Ostatecznym celem jest udzielenie pacjentowi pomocy w zdaniu sobie sprawy z tego, kiedy ukryte założenia i postawy wyznaczają jego myśli i zachowania.

Beck podaje przykłady założeń, które są najczęstszą przyczyną smutku czy wręcz depresji, np.: „Abym był szczęśliwy, muszę odnosić sukcesy we wszystkim", „Bym czuł się szczęśliwy, muszę być zawsze przez wszystkich akceptowany", „Jeśli popełniam błąd, to znaczy, że jestem głupi" (Beck i in. 1976).

Wszystkie opisane techniki z poszczególnych grup mogą być zastosowane:

— w pracy nad tym, co dzieje się aktualnie podczas sesji — tu i teraz (jest to optymalne — najłatwiej jest wtedy dokonać korekty poznawczych zniekształceń);

— w odniesieniu do zachowań i myśli z przeszłości (powinno się im przyjrzeć, zanim wyznaczy się zadanie domowe);

— do wykonania w formie pracy domowej — do wykorzystania podczas pracy na następnej sesji.

Ponadto proponowany jest też konkretny układ programu wprowadzania poszczególnych technik, który w przybliżeniu ustala rozkład treści na kolejne sesje terapeutyczne. I tak: sesje od l. do 5. poświęcone są na pracę nad zmianą niefunkcjonalnych zachowań osoby' depresyjnej oraz realizację podstawowych celów poznawczych; sesje od 5. do 10. koncentrują się na pracy poznawczej — zbieraniu automatycznych myśli, odpowiadaniu na nie, identyfikacji zniekształconych wzorów myślenia (błędów poznawczych) itp., bez zajmowania się założeniami tkwiącymi u podstaw zaburzonego myślenia; sesje 10.-15. to przede wszystkim klaryfikacja i badanie założeń podtrzymujących zaburzony wzór myślenia osoby depresyjnej; sesje 15.-20. mają na celu pomóc pacjentowi w identyfikowaniu tych własnych myśli, uczuć i zachowań, które wyznaczane są przez ukryte, irracjonalne założenia; sesje te prowadzą ponadto do zmiany dotychczasowych reakcji pacjenta na bardziej efektywne, adaptacyjne, a przede wszystkim służące jego zdrowiu (Beckiin.1976).

e) Przypadek

Rush i współpracownicy (1975) opisali przypadek 37-letniego mężczyzny, który zanim trafił na terapię, przez półtora roku trzykrotnie przebywał z powodu depresji w szpitalu, gdzie leczony był środkami antydepresyjnymi i elektrowstrząsami. W ciągu tego czasu jego stan ulegał zmianom, lecz nigdy nie był on wolny od depresyjnych symptomów — smutku, poczucia winy, samobójczych myśli, a także kłopotów ze snem, utraty apetytu i wagi, obniżonej energii, trudności w koncentracji, braku zainteresowania dla rzeczy i spraw, które wcześniej sprawiały mu przyjemność, oraz od częstych napadów płaczu.

Leczenie rozpoczęło się od cotygodniowych spotkań. Następnie sesje odbywały się już raz na dwa tygodnie, a jeszcze później co miesiąc. W sumie w okresie czterech miesięcy przeprowadzono 12 sesji terapeutycznych. W tym czasie pacjent t brał też leki antydepresyjne. W trakcie terapii okazało się, że ulgę w dysforycznym nastroju pacjenta przynosi mu zaangażowanie się w jakąkolwiek aktywność. Najbardziej efektywnie służyła po temu aktywność motoryczna, jednak nawet tak bierne „działanie" jak oglądanie telewizji miało pozytywny wpływ. W związku z tym, w okresie trzech pierwszych wizyt i w czasie pomiędzy nimi pacjent zajmował się codzienną rejestracją swych działań oraz przypisywaniem im stopnia kompetencji (mistrzostwa), z jakim zostały wykonane, oraz stopnia przyjemności, jaką mu sprawiły (do oceny posłużyła skala z punktami od O do 5). Podobną listę dla porównania sporządzała także żona pacjenta.

Następnym etapem terapii była identyfikacja poznawczych zniekształceń. W celu wykazania pacjentowi nierealistyczności jego interpretacji codziennych doświadczeń, posłużono się właśnie sporządzanymi przez niego listami aktywności. Leczenie opierało się na założeniu, że depresję powodują poznawcze zniekształcenia — stąd bardziej realistyczna ocena ze strony pacjenta przyczyni się do ustąpienia depresji. Bardzo pomocne były w tym celu sporządzane listy: na przykład w sytuacji, gdy pacjent poskarżył się, że miniony tydzień był okropny, wspólnie z terapeutą porównywali to stwierdzenie z danymi z listy. Okazało się, że nawet gdy obiektywnie zdarzyły mu się pozytywne sytuacje, odniósł sukces, on sam ciągle miał uczucie, że nic mu się nie udało. Sporządzone przez niego samego dane pozwoliły wykazać mu, jak wybiórczo koncentruje się tylko na niepowodzeniach (selektywne abstrahowanie) i nie dopuszcza do siebie myśli o osiągnięciach.

Dodatkowym zabiegiem w trakcie terapii była rozmowa na temat konkretnych działań z listy. Pozwoliło to na uświadomienie sobie przez pacjenta, jak przypisuje on swoje własne, nieadekwatne znaczenie pozytywnym zdarzeniom. Na przykład następnego dnia po bardzo przyjemnej kolacji jego nastrój pogorszył się. W czasie retrospekcji uświadomił sobie, że z faktu, iż wypił w trakcie wieczoru kilka drinków, wyciągnął wniosek, że jest alkoholikiem. Porównanie z listą sporządzana przez żonę stanowiło dodatkowy dowód, że razem spędzili przyjemnie czas i nie pili nadmiernej ilości alkoholu.

Tak więc rejestrowanie aktywności umożliwiło pacjentowi ponowne przyjrzenie się swoim zachowaniom oraz umieszczenie ich we właściwym kontekście i perspektywie. Pozwoliło mu też uświadomić sobie poznawcze zniekształcenia we własnym sposobie myślenia. Praca z terapeutą stworzyła podstawy dla alternatywnych interpretacji oraz stosowania ich do mających miejsce zdarzeń i aktywności. Tak więc od połowy okresu trwania terapii wszystkie pomiary wykazywały ustąpienie objawów depresji, a w rok po ukończeniu terapii odnotowano dalsze utrzymywanie się poprawy.

2.1.3. Psychoterapia grupowa

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego

Tryb grupowy psychoterapii poznawczej (Hollon i Shaw 1979) jest podejściem przeznaczonym do leczenia homogenicznych grup pacjentów z jednobiegunową depresją. Możliwe jest też stosowanie takiej terapii wobec pacjentów z tendencjami samobójczymi, również w specjalnie utworzonych homogenicznych grupach. Wyjątek stanowią osoby o silnych tendencjach samobójczych i bardzo wycofane. Wykluczenie ich z ewentualnego układu w grupowej psychoterapii podyktowane jest tym, że potrzebują one więcej uwagi, niż można by im poświęcić w trakcie leczenia grupowego.

Nie wyklucza się tworzenia otwartych grup terapeutycznych, podaje się jednak wskazówki dla psychoterapeuty mające pomóc w zmniejszeniu ewentualnego, negatywnego wpływu wprowadzenia do grupy nowego uczestnika. Z drugiej strony docenia się pozytywne oddziaływanie, jakie mają bardziej zaawansowani w procesie psychoterapii członkowie grupy. Modelują oni pożądane umiejętności oraz tłumaczą podstawowe techniki poznawcze.

Grupy terapeutyczne nie są liczne. Jeden terapeuta może poprowadzić grupową psychoterapię poznawczą dla 4-6 osób. W przypadku większej liczebności grupy, musi ją poprowadzić kilku psychoterapeutów jednocześnie. Decyzja co do rozmiaru grupy i liczby terapeutów jest w konkretnej sytuacji dyktowana także głębokością problemów członków grupy i ich wcześniejszymi doświadczeniami z psychoterapeutą.

W zależności od rodzaju pacjentów i ich potrzeb możliwe jest także łączenie psychoterapii grupowej z indywidualną. Ma ono miejsce przede wszystkim wtedy, gdy jest to korzystne dla leczenia pacjenta, l. W przypadku głębszych zaburzeń depresyjnych pacjenta — gdy wybiera on psychoterapię grupową, wskazane jest dodatkowe poprowadzenie z nim pewnej liczby sesji indywidualnych. 2. Możliwe jest też zastosowanie odwrotnej proporcji, gdy podstawową formą jest leczenie indywidualne, natomiast leczenie grupowe służy jako użyteczna pomoc. 3. W przypadku uczestnictwa w psychoterapii grupowej zawsze może zdarzyć się sytuacja, w której pacjent będzie potrzebował sporadycznego kontaktu indywidualnego. Może tak być np. wtedy, gdy z powodu ograniczeń czasowych dotyczących spotkań grupowych pożądana jest dalsza praca nad indywidualnymi problemami pacjenta. Pacjent może potrzebować wsparcia i bliższego kontaktu, co jest możliwe podczas sesji indywidualnych.

Wydaje się, że najbardziej pożądaną i efektywną formułą jest łączenie psychoterapii grupowej z indywidualną w taki sposób, że pacjent rozpoczyna leczenie zarówno w formie terapii grupowej, jak i indywidualnej, a następnie, po kilku sesjach indywidualnych, kontynuowana jest już tylko psychoterapia grupowa.

W ramach typowej poznawczej psychoterapii grupowej najczęściej proponuje się spotkania minimum raz w tygodniu. Optymalne są sesje trwające przez 2 godziny. Doświadczenia wskazują, że program składający się z 12 do 20 sesji jest odpowiedni dla większości pacjentów z jednobiegunową depresją.

Przed wprowadzeniem do terapii grupowej osoby depresyjne często mogą czuć się przestraszone, niepewne. Dlatego pomocne może być przeprowadzanie przygotowujących wywiadów, w których terapeuta mógłby przedyskutować z pacjentem zagadnienia związane z propozycjami programu psychoterapii oraz jego ewentualne obiekcje.

Podobnie jak psychoterapia indywidualna, poznawcza terapia grupowa jest ustrukturalizowana i określona w granicach czasowych. Sprzyja to efektywnej pracy, zapobiega inercji i pesymizmowi uczestników leczenia. Zadaniem terapeuty jest ustalenie na początku leczenia z każdym pacjentem jego zgody na strukturę terapii i terminowe kończenie sesji. Warto jest także podać jasne kryteria określające stan poprawy. Zazwyczaj powoduje to dyskusje nad oczekiwaniami i efektami zmiany.

W ramach ścisłego ustrukturalizowania programu leczenia każda sesja charakteryzuje się wewnętrzną, zaplanowaną konstrukcją. Podczas jej trwania toczy się praca ukierunkowana na problem oraz występuje silna koncentracja na kolejnych zadaniach.

Na początku sesji daje się pacjentom do wypełnienia Inwentarz depresji Becka — BDI (por. np. Beck i Beamesderfer 1974). Zapewnia on szybki i trafny pomiar poziomu depresji na podstawie stwierdzeń pacjenta na własny temat. Pozwala wychwycić zmiany w zakresie symptomów (np. pojawienie się samobójczych myśli) oraz sprzyja atmosferze intensywnej pracy, której celem ma być konkretna zmiana, poprawa. W miarę przyzwyczajenia do rutynowego używania tego narzędzia, można zlecić pacjentowi, by wypełniał BDI w domu, przed sesją.

Na początku każdej sesji powinien być także czas na sprawdzenie oczekiwań i reakcji związanych z pracą podczas poprzedniej sesji. Jest to czas na zajęcie się ewentualnymi nierealistycznymi oczekiwaniami (często negatywnymi) oraz na zorientowanie się co do potrzeb pacjentów, tak by wiedzieć, czy realne jest ich zaspokojenie w ramach proponowanego programu leczenia. W przypadku przedstawiania przez pacjentów wielu negatywnych treści, jest okazja do zademonstrowania działania mechanizmów powodujących negatywne ocenianie własnej osoby. Początek sesji jest także czasem na ewentualne przedstawienie nowych członków grupy i bliższe przyjrzenie się ich problemom.

Praca terapeutyczna zaczyna się od ustalenia podstawowych zagadnień, w ramach których będą poruszane specyficzne problemy na danej sesji. Dobrze jest, jeśli każdy pacjent zaczyna od aktywnego udziału w sesji. Stosowną okazję stwarza do tego przegląd zadań domowych zaleconych do wykonania. Uczestnicy grupy mogą także dzielić się własnymi przeżyciami czy zauważonymi w ciągu ostatniego tygodnia zmianami w zakresie symptomów.

Środkową część sesji wypełnia praca nad konkretnymi problemami z wykorzystaniem poznawczo-behawioralnych technik.

Na końcu sesji wyznaczana jest praca domowa. Każdy z pacjentów powinien mieć zaplanowane do wykonania na następną sesję co najmniej jedno zadanie, Początkowo treść tych zadań dotyczy samoobserwacji oraz wykonywania działali zawartych w sporządzonym na zajęciach „Wykazie wzmacniających aktywności", Później zadania domowe dotyczą systematycznej obserwacji automatycznych myśli o konkretnej treści, w odniesieniu do specyficznych sytuacji, a także przebudowy przekonań, które są przyczyną automatycznych myśli o negatywnej treści. Terapeuta może także w trakcie sesji konstruować konkretne eksperymenty do zastosowania przez pacjenta w naturalnej sytuacji codziennej rzeczywistości

Ogólną regułą zadawania pracy domowej jest wyznaczanie jej tylko wtedy, gdy poprzednie zadanie zostało wykonane, a także zajmowanie się na następnej sesji rezultatami samodzielnych działań pacjentów w ramach pracy domowej.

Prowadzący terapię kieruje pracą grupy w bardzo aktywny sposób — zadaje pytania, ustanawia zadania do wykonania oraz wraz z pacjentami bada konkretne przejawy zaburzeń poznawczych.

Ogólnie biorąc, poznawcza psychoterapia grupowa wykorzystuje sposób organizacji, a także techniki terapii indywidualnej, różni się jednak od niej specyficznymi zjawiskami charakterystycznymi dla grupowego kontekstu oraz innym ukierunkowaniem pracy nad problemami w ramach konstrukcji sesji (patrz niżej).

b) Podstawowe zjawiska w psychoterapii grupowej

Celem poznawczej psychoterapii grupowej, podobnie jak indywidualnej, jest identyfikowanie, badanie i modyfikacja zaburzonych wzorów przetwarzania informacji oraz systemu niefunkcjonalnych przekonań.

Zastosowanie formuły grupowego leczenia w stosunku do osób z depresją jest uzasadnione zjawiskami wynikającymi z różnic pomiędzy sposobem myślenia osoby depresyjnej o innych ludziach, a jej sposobem myślenia o sobie. Różnice te są wykorzystywane w procesie leczenia — pacjentom łatwiej jest identyfikować biedy w sposobie myślenia innych członków grupy niż w swoim własnym. Łatwiej też nabierają oni nowej perspektywy (elastyczności, obiektywności) w postrzeganiu wzorów myślenia w odniesieniu do innych niż w stosunku do siebie. Ponadto, doświadczenie rozpoznawania zaburzeń u innych ludzi i nowego sposobu odbierania negatywnych myśli, wzbudza proces dostrzegania również u siebie zniekształconych wzorów poznawczego funkcjonowania.

Generalnie biorąc, osoby depresyjne mają zdolności niezbędne do funkcjonowania w psychoterapii grupowej oraz do czerpania z niej korzyści. O efektywności grupowego podejścia decyduje jego ustrukturalizowana forma i koncentracja na pracy poznawczej.

W trakcie sesji uwagę skupia się przede wszystkim na problemach dotyczących członków grupy oraz, choć w mniejszym stopniu, na interakcjach pomiędzy nimi. Tradycyjne tematy terapii grupowych, dotyczące wewnętrznej psychodynamiki grupy (np. jej spójność, dominacja, sojusze), nie są podejmowane. Zazwyczaj każdy pacjent wybiera swój główny problem i dalsza praca polega na kolejnym wspólnym zajmowaniu się podstawowymi, indywidualnymi trudnościami. Do zadań terapeuty w psychoterapii grupowej z kilkoma depresyjnymi osobami należy prowadzenie dyskusji tak, by nie odbiegać od głównego tematu i konkretnego problemu danego pacjenta, a także troska o to, by nie utracić z widoku tego, co dzieje się z każdym pacjentem, zwłaszcza w sytuacji, gdy przez większą część każdej sesji praca koncentruje się na problemach jednego z uczestników grupy. Stąd, jeżeli jest to możliwe, zaleca się prowadzenie sesji przez kilku psychoterapeutów. Pozwala to po pierwsze na zwiększenie liczebności grupy. Po drugie, dwóch terapeutów może między siebie rozdzielić zadania tak, by jeden aktywnie pracował nad problemem danego pacjenta, a drugi w tym czasie uważniej obserwował reakcje innych członków grupy. Podział zadań stosuje się także w innych elementach pracy grupowej, np. przy zajmowaniu się efektami prac domowych. Zasada jest taka, że jeden psychoterapeuta bierze bezpośredni, aktywny udział w bieżącym działaniu grupy. Drugi zaś porządkuje materiały i przygotowuje dalszą pracę. .

Praca grupowa z pacjentami depresyjnymi umożliwia także ujawnienie ich specyficznych problemów. Kontekst grupowej sytuacji wzbudza negatywne myśli, głównie dotyczące własnej osoby, które w trakcie psychoterapii indywidualnej mogłyby się nigdy nie pojawić. Pacjent dokonuje porównania własnej osoby z innymi uczestnikami leczenia, siebie oceniając niżej. Na przykład: „Nie osiągam poprawy tak szybko, jak inni członkowie grupy", „Inni członkowie grupy wydają się być dużo bardziej inteligentni". Takie negatywne wnioski dotyczące własnej osoby muszą być, podobnie jak inne automatyczne myśli, zauważone i przepracowane z pożytkiem dla pacjenta. W innej sytuacji, gdy w nie zmienionej formie pozostaną w jego głowie, spowodują pogorszenie nastroju i trudności z uczestniczeniem w programie leczenia.

c) Stosowane techniki

Grupowa psychoterapia poznawcza korzysta ze wszystkich technik opisanych przy omawianiu terapii indywidualnej. I tak, podstawowe techniki dotyczą:

• behawioralnych zadań do wykonania,

• treningu w systematycznym obserwowaniu myśli, zdarzeń i nastroju,

• nauki strategii służących identyfikacji i zmianie zaburzonych wzorów myślenia.

W ramach pierwszej sesji programu grupowej psychoterapii poznawczej po winny znaleźć się cztery kategorie treści, l. Przedstawienie planu aktywności przeznaczonych na tę sesję; zaprezentowanie ogólnej struktury każdej sesji w całym programie. Psychoterapeuta zajmuje się indywidualnymi celami i oczekiwaniami członków grupy oraz omawia zasady poznawczej terapii. 2. Ustalenie reguł funkcjonowania grupy. Wiąże się to z uzyskaniem zgody wszystkich uczestników na przedstawione zasady; zadaje się im w tym celu bezpośrednie pytania. Proponowane reguły mówią o tym, że: każdy uczestnik terapii ma prawo do zachowania prywatności i takiego poziomu otwartości, który jest dla niego najbardziej odpowiedni; wszystko, co ma miejsce w trakcie terapii, powinno pozostać w jej granicach i nikt nie ma prawa dyskutować tego poza nią; każdy członek grupy ma czas na przedstawienie własnych problemów; grupa zajmuje się tematem tak długo, aż osiągnie jakieś rozwiązanie; każdy z uczestników aktywnie zajmuje się problemem, nawet jeśli nie zabiera aktualnie głosu. 3. Wstępna prezentacja indywidualnych problemów pacjentów. Terapeuta akcentuje te wątki, które są wspólne dla ogólnego obrazu symptomów depresji, a także wspomina o specyficznych interwencjach, które będą użyte w celu poradzenia sobie z problemem w czasie późniejszej pracy nad nim. 4. Prezentacja poznawczej teorii i jej technik. Terapeuta przedstawia założenia dotyczące związków pomiędzy zdarzeniami, wyobrażeniami i ich wpływem na nastrój i zachowanie. Odwołuje się przy tym do konkretnych przykładów trudności przedstawianych przez pacjentów w trakcie prezentacji ich indywidualnych problemów. Jeśli jest to możliwe, wskazane byłoby odwołanie się do treści dotyczących przeżyć i kłopotów każdego pacjenta, czyli połączenie ogólnej prezentacji wątków poznawczych z zaspokojeniem indywidualnych potrzeb pacjentów. Jednocześnie psychoterapeuta zachęca członków grupy do przyglądania się i testowania ich sposobu odbierania rzeczywistości.

Na następnych sesjach psychoterapii stosuje się techniki behawioralne — obserwacje i planowanie. Sporządza się „Wykaz wzmacniających aktywności", zaleca się pacjentom obserwowanie zdarzeń i zmian w nastroju, wykorzystuje się techniki terapii sukcesu, wyznaczanie zadań o coraz wyższym poziomie trudności.

W trakcie kolejnych sesji praca koncentruje się na identyfikacji, nowym sposobie spostrzegania i testowania automatycznych myśli oraz na leżących u ich podłoża założeniach. Wykorzystuje się takie techniki, jak sporządzanie podwójnej kolumny, zmiana atrybucji, podawanie alternatyw itp.

Ostatnie sesje są poświęcone pracy nad zmianą generalnych założeń, które wyznaczają i podtrzymują depresyjny styl spostrzegania rzeczywistości.

2.2. PODEJŚCIE LEWINSOHNA

2.2.1. Teoria: społeczno-środowiskowy model depresji

W swym modelu obrazu depresji Lewinsohn (Lewinsohn i in. 1980, 1982, 1985a) zakłada, że zdarzenia wraz z gratyfikującą wartością, jaką dla jednostki niosą, oraz występująca u danej osoby depresja — są zjawiskami powiązanymi. Wartość wzmocnień definiuje on przez jakość interakcji jednostki ze środowiskiem. Pozytywna interakcja (tzn. przynosząca jednostce pożądany efekt, powodująca jej dobre samopoczucie) jest nagradzająca i wzmacnia zachowanie danej osoby. Interakcja powodująca rezultat awersyjny (zmartwienie, niepokój, przykrość) jest karząca i prowadzi do pasywności.

Lewinsohn określa różnicę pomiędzy osobą depresyjną i osobą niedepresyjną za pomocą jakości interakcji ze środowiskiem, a konkretnie, mówiąc o różnym poziomie i charakterze uzyskiwanych wzmocnień. Niski poziom pozytywnych wzmocnień przyczynia się do wystąpienia depresji. Odpowiedzialny jest także za towarzyszące jej dysforyczne uczucia. To właśnie brak lub niedosyt satysfakcjonujących kontaktów z innymi ludźmi powoduje powstanie u jednostki uczucia smutku. Dopełnieniem obrazu mechanizmu tworzenia się depresji jest stwierdzenie, że wywołuje ją także wysoki poziom doświadczeń karzących (awersyjnych). Może on oddziaływać w sposób bezpośredni — pogłębiając negatywny bilans wzmocnień, lub w sposób pośredni — przez hamujący wpływ na gotowość do podejmowania aktywności potencjalnie nagradzających, co w rezultacie zmniejsza liczbę pozytywnych, przyjemnych dla jednostki przeżyć.

Lewinsohn podaje trzy podstawowe powody, dla których jednostka może doświadczać małej ilości pozytywnych wzmocnień i (lub) wielu wzmocnień negatywnych: (l) jej bezpośrednie środowisko ma mało możliwych do osiągnięcia wzmocnień pozytywnych, lub charakteryzuje się dużą ilością aspektów negatywnych; (2) jednostka może wykazywać deficyt umiejętności potrzebnych do osiągania pozytywnych wzmocnień lub do efektywnego radzenia sobie ze zdarzeniami awersyjnymi; (3) potencjalna „pozytywność" (wartość nagradzająca) wzmocnienia może być zredukowana, a negatywny wpływ karzących zdarzeń podwyższony.

Konsekwencją takiego rozumienia zjawiska depresji jest przyjęcie jako celu terapii wzrostu liczby i poprawy jakości pozytywnie wzmacniających interakcji pomiędzy osobą depresyjną a jej środowiskiem, a także zmniejszenie liczby i siły jej interakcji negatywnych (karzących). :

2.2.2. Psychoterapia indywidualna — „zmiana wzmacniających zdarzeń"

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego

Ogólne założenia dotyczące prowadzenia psychoterapii są następujące:

— celem programu leczenia jest rozwiązywanie problemów, wykonywanie konkretnych zadań oraz edukowanie;

— do osiągnięcia tych celów wykorzystuje się konkretne procedury;

— program leczenia jest w wysokim stopniu ustrukturalizowany i jako taki powinien być postrzegany przez pacjentów;

— klient musi być w jasny sposób poinformowany o wszystkich aspektach programu i aktywnie uczestniczyć w wyborze konkretnych celów i taktyk leczenia;

— podstawą osiągnięcia sukcesu w leczeniu jest ustalenie ważnych, konkretnych celów dotyczących zmian w wyniku psychoterapii;

— pacjentowi dostarcza się wiedzy i tłumaczy się wszystko to, co ma miejsce w czasie sesji (np. znaczenie codziennej obserwacji, sporządzania wykresów, treningu umiejętności relaksowania się, planowania dnia);

— zawsze powinno się stwarzać klientowi możliwość pracy nad jego bieżącymi, najpilniejszymi problemami (Lewinsohn i in. 1980).

W programie terapii zaproponowanym przez Lewinsohna (Lewinsohn i in, 1980, 1982) duże znaczenie odgrywa szeroko pojęta diagnoza. Oprócz standardowych metod badających charakterystykę i poziom depresji, stosuje się narzędzia pomiaru określające pacjenta pod względem tych aspektów, które są przedmiotem zainteresowania teorii (charakterystyka i poziom wzmocnień uzyskiwanych przez jednostkę w wyniku interakcji ze środowiskiem). Służy to zarówno określeniu celów, metod pracy, jak i stanowi informację zwrotną o wynikach leczenia. Ponadto informacje pochodzące z diagnozy same w sobie są podstawą pracy na sesjach. Pacjent codziennie obserwuje swój nastrój oraz notuje częstość i charakterystykę (przyjemne, nieprzyjemne, neutralne) zdarzeń, które miały miejsce. Niżej opisana jest cała procedura diagnostyczna używana w toku terapii zaproponowanej przez Lewinsohna.

— Diagnoza poziomu depresji. Początkowym postępowaniem w procesie leczenia jest postawienie diagnozy. Lewinsohn proponuje dwa etapy tego procesu. Osoba potrzebująca leczenia wypełnia najpierw MMPI, a następnie uczestniczy w wywiadzie, który ma na celu dostarczenie danych dotyczących sytuacji życiowej, Przeprowadzający wywiad terapeuta ocenia na jego podstawie pacjenta, używają do tego „Listy uczuć i trosk" (Feelings and Concerns Checklisf). Dane z listy są sumowane i uśredniane tak, by uzyskać wyniki w postaci wiązek reprezentujących główne symptomy depresji (dysforię, fizyczną ociężałość, poczucie winy, społeczną izolacją). Zazwyczaj używany jest też „Inwentarz depresji" Becka. Pacjent wypełnia także kwestionariusz dotyczący swego zdrowia. W przypadku poważnych problemów zdrowotnych prosi się go o skonsultowanie się z lekarzem.

— Wyszczególnienie kluczowych przyjemnych i nieprzyjemnych zdarzeń. W celu przyjrzenia się charakterystyce interakcji danej osoby z jej otoczeniem — co, jak się zakłada związane jest z depresyjnością jednostki — używa się „Wykazu przyjemnych zdarzeń" („Pleasant Events Schodnie" — PES) i „Wykazu nieprzyjemnych zdarzeń" („Unpleasant Events Schedule" — UES).

„Wykaz przyjemnych zdarzeń" składa się z 320 punktów reprezentujących wyczerpującą pulę tych interakcji ze środowiskiem, które są zazwyczaj oceniane przez ludzi jako przyjemne. Lewinsohn zakłada, że zdarzenia odbierane jako przyjemne mają pozytywną wartość wzmacniającą. Pierwszym zadaniem klienta jest oszacowanie częstości zachodzenia poszczególnych zdarzeń w ciągu ostatniego miesiąca. Posługuje się on przy tym 3-punktową skalą: 0 — nie zdarzyło się to wciągu ostatnich 30 dni, l — zdarzyło się to parę razy (1-6) w ciągu ostatnich 30 dni, 2 — zdarzało się to często (7 i więcej razy) w ciągu ostatnich 30 dni.

Drugim zadaniem pacjenta jest ocena subiektywnej przyjemności, jaka związana jest z danym zdarzeniem. Używa on do tego innej 3-punktowej skali: 0 — to nie było czy nie mogłoby być przyjemne, l — to było czy mogłoby być raczej przyjemne, 2 — to było czy mogłoby być bardzo przyjemne. Zakłada się, że oszacowania częstości mierzą zaangażowanie jednostki w interakcje ze środowiskiem w ciągu ostatniego miesiąca. Natomiast ocena przyjemności wskazuje na jej możliwość odbierania pozytywnej wartości nagradzających wzmocnień.

Jednoczesne uwzględnienie oszacowań częstości i przyjemności odzwierciedla ogólną liczbę pozytywnych wzmocnień uzyskanych przez jednostkę w ciągu ostatniego miesiąca. Dodatkowo można otrzymać dane z poszczególnych podskal „Wykazu przyjemnych zdarzeń" dotyczących: kontaktów seksualnych, samotności, pozadomowych zajęć, społecznej aktywności.

„Wykaz nieprzyjemnych zdarzeń" także zawiera 320 punktów. Reprezentują one wyczerpującą pulę interakcji z otoczeniem, które przez większość ludzi odbierane są jako nieprzyjemne. Lewinsohn zakłada, że zdarzenia przeżywane jako nieprzyjemne działają jak kara, czyli np. wywołują negatywne uczucia u jednostki. Używając analogicznych, jak podane wyżej, 3-punktowych skal, klient ocenia częstość występowania i awersyjność nieprzyjemnych zdarzeń. Wzięcie pod uwagę obu tych oszacowań — częstości i awersyjności — jest wskaźnikiem ogólnej liczby nieprzyjemnych przeżyć w ciągu ostatniego miesiąca. Ponadto można przyjrzeć się danym uzyskanym dla poszczególnych podskal „Wykazu nieprzyjemnych zdarzeń", czyli: (a) zdarzeniom związanym ze zdrowiem i dobrostanem, (b) zdarzeniom dotyczący cm sfery materialnej i finansowej, (c) zdarzeniom z zakresu życia seksualnego, małżeństwa i przyjaźni, (d) zdarzeniom związanym z osiągnięciami, nauką i pracą, (e) zdarzeniom dotyczącym podlegania obowiązkom prawnym, (f) zdarzeniom życia społecznego.

Dzięki wystandaryzowanym wynikom z obydwu wykazów zdarzeń, możliwe jest porównanie pacjenta do innych osób tej samej płci i w tym samym wieku. Rezultat w „Wykazie przyjemnych zdarzeń" niższy od normy oraz rezultat w „Wykazie nieprzyjemnych zdarzeń" wyższy od niej wskazują na charakterystykę wzmacniających i karzących zdarzeń, o których z pewnym prawdopodobieństwem można twierdzić, że mają związek z występującą u klienta depresją. Ważny jest także wzór wyników uzyskanych z poszczególnych podskal. Na przykład w sytuacji, gdy pacjent uzyskał niski wynik w podskali „przyjemne zdarzenia z zakresu życia seksualnego", a jednocześnie wysoki wynik w podskali dotyczącej zdarzeń związanych z kłopotami małżeńskimi, możemy nie tylko wysnuć hipotezy co do możliwych powodów występowania u niego zaburzeń depresyjnych oraz taktyki leczenia, ale także, dzieląc się z nim roboczymi hipotezami, wspólnie sformułować pośrednie cele psychoterapii.

Na podstawie danych z obydwu wykazów zdarzeń konstruuje się także osobisty „Wykaz aktywności", służący pacjentowi do codziennej obserwacji. Zawiera on 80 punktów z „Wykazu przyjemnych zdarzeń", które zostały ocenione jako najprzyjemniejsze i najczęstsze, oraz 80 punktów z „Wykazu nieprzyjemnych zdarzeń", które zostały ocenione jako najbardziej nieprzyjemne i najczęściej występujące. „Wykaz aktywności" wykorzystywany jest zarówno w procesie diagnozy, jak i leczenia (patrz niżej). Jako Załącznik dołączony jest wykaz aktywności skonstruowany z tych zdarzeń, które okazały się związane z nastrojem w przypadku badania ogólnej populacji (por. np. Lewinsohn i Amenson 1978, Lewinsohn i in. 1980).

— Codzienna obserwacja. Pacjent codziennie obserwuje swój nastrój, używając do tego „List przymiotników określających depresję" (Depression Adjective Checklists — DACL — autorstwa Lubina). Prosi się go o to, by każdego wieczoru zaznaczał wszystkie przymiotniki, które opisują, jak się czuł tego dnia. Liczba pozytywnych określeń, które nie zostały zaznaczone, plus liczba negatywnych przymiotników, które pacjent wybrał stanowią informację o jego nastroju. Im wynik jest wyższy, tym bardziej depresyjne były jego odczucia. „Listy przymiotników określających depresję" mierzą fluktuację nastroju w każdym dniu. Informują psychoterapeutę o tym, podczas jakich dni klient czuł się w znaczący sposób mniej depresyjny lub bardziej depresyjny. Poszukuje się w ten sposób przyczyn ,tych zmian. Główną funkcją tego narzędzia jest jednak uświadomienie pacjentowi (i terapeucie) zależności pomiędzy nastrojem, a występowaniem zdarzeń przyjemnych i nieprzyjemnych.

Codziennej obserwacji klienta podlega także częstość występowania zdarzeń. Używając 3-punktowej skali, ocenia on każdy z 80 punktów „Wykazu aktywności" opisujących przyjemne zdarzenia, czyli to, czy coś: nie wydarzyło się dzisiaj (0), wydarzyło się, lecz było neutralne (l), wydarzyło się i było przyjemne (2), Podobnie pacjent postępuje w przypadku 80 nieprzyjemnych zdarzeń, oceniając, czy któreś z nich wystąpiło, czy było neutralne, czy było nieprzyjemne. Taka codzienna ocena częstości występowania zdarzeń ma na celu dostarczenie informacji zwrotnej o wynikach leczenia, którego pośrednim celem jest właśnie zmiana charakteru aktywności klienta, tak by zmieniły się także proporcje pomiędzy zdarzeniami przeżywanymi przez niego jako przyjemne, a zdarzeniami karzącymi. Ciągłość tych informacji zwrotnych pozwala na dopasowanie taktyki leczenia do uzyskiwanych w terapii postępów.

Ustalenie, które przyjemne bądź nieprzyjemne zdarzenia mają związek z poziomem depresji, pozwala na ocenę trafności diagnozy i na sprecyzowanie tych interakcji ze środowiskiem, które wpływają na nastrój pacjenta. Sporządza się także graficzny wizerunek tych zależności oraz, korzystając z analizy komputerowej, określa się zdarzenia mające największe znaczenie dla zmian w nastroju jednostki. Ma to służyć jak najbardziej precyzyjnemu dostrojeniu diagnozy i związanych z nią celów terapii.

— Ocena końcowa i po miesiącu od zakończenia terapii. Po zakończeniu terapii, a także miesiąc później, pacjent ponownie wypełnia używane w trakcie diagnozy i leczenia kwestionariusze. Można dzięki temu porównać wyniki sprzed terapii z wynikami po jej zakończeniu. Pozwala to na oszacowanie kierunków oraz wielkości zmian w relacji: interakcje jednostki z otoczeniem, a poziom jej depresji.

b) Podstawowe zjawiska w psychoterapii i stosowane techniki

W wyniku zastosowania procedur diagnostycznych uzyskuje się wiedzę na lemat ważnych interakcji jednostki ze środowiskiem, co do których przypuszcza się, że są związane z występowaniem u tej jednostki depresji. Informacje otrzymane w wyniku diagnozy używane są do ustalenia kontraktu szczegółowo precyzującego cele leczenia. Doświadczenia kliniczne wskazują na szczególną wagę ustalenia znaczących i specyficznych celów leczenia. Stwierdzono, że w przypadkach terapii, które nie zakończyły się sukcesem, terapeuta i pacjent nie potrafili wymienić konkretnych celów dotyczących pożądanych zmian, które miały być osiągnięte pod wpływem psychoterapii. :

Zadaniem psychoterapeuty przez cały okres leczenia jest włączanie klienta w jak największym stopniu do podejmowania decyzji dotyczących terapii — jej celów i metod. Uzyskuje się to m.in. przez wszechstronne udzielanie możliwych informacji, korzystanie z graficznych przedstawień danych, tak by pomóc pacjentowi zrozumieć uzyskane wyniki i wnioski wypływające z procedur diagnostycznych. Kładzie się nacisk na podawanie informacji zwrotnych związanych z ważnymi aspektami życia klienta.

Ogólnie biorąc, taktyka leczenia koncentruje się na uczeniu depresyjnej osoby umiejętności, które mają jej służyć do zmiany rodzącego problemy wzoru interakcji ze środowiskuem oraz umiejętności potrzebnych do podtrzymania tych zmian po ukończeniu terapii. Konkretne interwencje zależą od strategicznych celów leczenia w poszczególnych przypadkach. Na przykład w przypadku osoby przeżywającej depresję z powodu bardzo niewielu dobrych, nagradzających kontaktów z otoczeniem (dane z „Wykazu przyjemnych zdarzeń"), może okazać się przy dalszym zajmowaniu się tym problemem, że ma ona trudności z wyrażaniem emocji i opinii oraz czuje zahamowanie w bliskich, intymnych relacjach, W tej sytuacji terapia może koncentrować się na treningu asertywności. Innym przykładem może być pacjent, którego depresja powodowana jest nieprzyjemnymi zdarzeniami związanymi z wychowywaniem dzieci. Terapia powinna koncentrować się w tym przypadku na treningu umiejętności rodzicielskich.

Pamiętając o unikatowości każdej osoby, zakłada się w tej koncepcji psychoterapii depresji elastyczność taktyki leczenia. Jednak z drugiej strony dostarcza się terapeutom podręczników, które są pomocne przy wyborze i zastosowaniu konkretnych kroków. Generalnie, w pierwszej fazie leczenia celem psychoterapeuty jest towarzyszenie i pomoc klientowi w zmniejszeniu częstości spotykania się z nieprzyjemnymi zdarzeniami oraz w osłabieniu jego nadwrażliwości, silnego przeżywania awersyjności negatywnych sytuacji przytrafiających się w życiu. W drugiej fazie koncentracja przenosi się na zwiększenie pozytywnych, przyjemnych doświadczeń. Podręcznik dostarcza terapeucie możliwych konkretnych sposobów działań, z których może on korzystać w elastyczny sposób.

Na początku leczenia uczy się pacjenta sporządzać wykres oraz interpretować dane z codziennej obserwacji. Okazało się, że ludzie dobrze zdają sobie sprawę z zależności, jaka istnieje pomiędzy negatywnymi zdarzeniami, a pogarszaniem się ich nastroju. Rzadko kiedy jednak uświadamiają sobie, że przyjemne wydarzenia mogą poprawić ich samopoczucie. Przyglądanie się tym relacjom w obserwacjach dzień po dniu sprawia, że klient dostrzega znaczenie ilości i jakości swoich codziennych aktywności, interakcji z otoczeniem. Wykres i jego interpretacja pozwala mu zrozumieć własną depresję i znaleźć sposoby radzenia sobie z nią. Przyglądanie się konkretnym zdarzeniom pokazuje sposoby radzenia sobie z konkretnymi, nieprzyjemnymi aspektami codziennego życia. Sprawia, że pacjent staje się świadomy znaczenia pozytywnych przeżyć, które ma szansę doświadczać.

Następnie uczy się pacjenta radzić sobie z awersyjnymi zdarzeniami. Klienci często charakteryzują się nadmierną reakcją na nieprzyjemne sytuacje. Skutkiem tego jest mniejsze zaangażowanie w działania niosące zadowolenie, a także obniżenie poziomu czerpanej z nich przyjemności. W związku z tym jednym z wcześniejszych posunięć w terapii jest trening umiejętności relaksowania się. Uczy się pacjenta tego, by był bardziej zrelaksowany ogólnie, a także w konkretnych sytuacjach, w których czuje się szczególnie napięty.

Pracę nad zmniejszeniem awersyjności przeżyć kontynuuje się przez wyszczególnienie kilku negatywnych sytuacji czy interakcji, które powodują dysforyczne uczucia; w celu redukcji awersyjności tych zdarzeń stosuje się np.:

— uczenie pacjenta świadomego wprowadzania pozytywnego i konstruktywnego sposobu myślenia pomiędzy zdarzeniem, a pojawiającymi się zazwyczaj dysforycznymi uczuciami;

—uczenie jak nie odnosić wszystkiego personalnie, do siebie;

— inne rodzaje uczenia, przekazujące bardziej adaptacyjne sposoby radzenia sobie z awersyjnymi sytuacjami; są to techniki wykorzystujące poznawcze spojrzenie na depresję (por. m.in. prace Becka— Beck i in. 1976,1979, Beck i Greenberg 1974 — oraz Ellisa - Geller 1979).

Inną podstawową metodą pracy jest trening codziennego planowania i organizowania czasu. Osoby depresyjne mają na ogół słabe wyczucie czasu, nie wykorzystują go dobrze, nie planują, nie przewidują możliwych sytuacji i w związku z tym nie podejmują działań przygotowawczych, które np. pozwoliłyby im spędzić czas w przyjemny sposób (jak np. załatwienie opieki do dziecka, by móc pójść do teatru). Trening planowania i organizowania czasu odbywa się na podstawie odpowiedniej literatury dotyczącej tego tematu, którą zaleca się osobie depresyjnej do przeczytania. Zadaniem terapeuty jest towarzyszenie i pomoc klientowi w osiągnięciu korzystnej równowagi pomiędzy zajęciami, na które ma ochotę a tymi, które musi wykonywać.

Typowe dla wielu depresyjnych osób jest odczuwania ciągłego przygniecenia obowiązkami. Sytuacja odpoczynku, czy dostarczenia sobie przyjemności jest dla nich trudna do wyobrażenia (por. Beck i Greenberg 1974). Pacjentów prosi się więc o to, by za pomocą codziennego wykazu zaplanowali każdy dzień i tydzień, tak by uwzględnić w nim czas na przyjemności. W powiązaniu z tematem kolejnych sesji umieszcza się w planie konkretne cele do osiągnięcia — zajęcia, które klient lubi i które go satysfakcjonują. Ma to na celu powiększenie liczby takich doświadczeń. Początkowo taki plan organizowania czasu klient tworzy przy pomocy psychoterapeuty podczas sesji. Później stopniowo staje się to jego indywidualnym zadaniem domowym.

Końcowe sesje psychoterapii dotyczą sposobów podtrzymania wyników leczenia po jego zakończeniu. Terapeuta razem z pacjentem planują konkretną tak tykę mającą na celu uodpornienie pacjenta na działanie starych mechanizmów występujących w jego środowisku, a także wprowadzenie nowych umiejętności w życie. Czasami końcowe sesje trwają nawet kilka tygodni. Pozwala to na stopniowe wycofanie wsparcia psychoterapeuty i ułatwia płynne zakończenie procesu leczenia (Lewinsohn i in. 1980).

c) Przypadek

Lewinsohn i współpracownicy (1980) opisali przypadek Alicji, 37-letniej kobiety samotnie wychowującej 9-letnią córkę i 14-letniego syna. Alicja pracowała jako sekretarka w pełnym wymiarze godzin. Skarżyła się na swoje depresyjne stany, trudności w działaniu, koncentracji, wycofanie z życia towarzyskiego oraz odczuwane napięcie i zmęczenie. Diagnoza (MMPI, BDI, „Lista uczuć i trosk") wykazała średni poziom depresji. Dodatkowych danych dostarczyły „Wykaz przyjemnych zdarzeń" i „Wykaz nieprzyjemnych zdarzeń"; niska okazała się zwłaszcza liczba pozytywnych interakcji jednostka-środowisko w zakresie aktywności towarzyskich. Z drugiej strony, wysokie były oceny potencjalnej przyjemności, jaką mogłyby nieść z sobą takie zdarzenia, jak obiad z przyjaciółmi i znajomymi czy otwarta, szczera rozmowa. Dodatkowo dane wskazywały na wysoce awersyjne doświadczanie trudności finansowych i codziennych kłopotów. Jako szczególnie przykre były zaś odbierane przez pacjentkę obowiązki domowe — sprzątanie, pranie, zajmowanie się dziećmi.

Przed przystąpieniem do pierwszych sesji terapeutycznych, Alicja została poproszona o wypełnienie „Wykazu aktywności" i „Listy przymiotników określających depresję", a także poinstruowano ją, jak obserwować codzienne zdarzenia i nastrój. Na pierwszą sesję miała przynieść dane z 10 dni obserwacji. Powiedziano jej, że dane te będą pomocne w określeniu tych zdarzeń i działań, które korzystnie wpływają na jej nastrój, a także posłużą do wyznaczenia bezpośrednich celów terapii.

Proces terapii rozpoczął się od wspólnego z terapeutą przejrzenia wypełnionego „Wykazu przyjemnych zdarzeń" i „Wykazu nieprzyjemnych zdarzeń". Miało to na celu zidentyfikowanie specyficznych trudności Alicji, wzmacniających (gratyfikujących i karzących) sytuacji z jej życia. Z dyskusji Alicji z terapeutą jako podstawowe sfery trudności wyłoniły się: finanse, opieka nad domem, opieka rodzicielska oraz podejmowanie towarzyskich aktywności, co potwierdziło wcześniejszą diagnozę.

Pierwsza część leczenia koncentrowała się na zdolności Alicji do efektywnego radzenia sobie z nieprzyjemnymi sytuacjami, problemami. W przypadku trudności finansowych, poczucia Alicji, że nie wie, na co rozchodzą się pieniądze, terapeuta zaproponował sporządzenie miesięcznego budżetu i zapisywanie codziennych wydatków. Alicja uzyskała dzięki temu poczucie kontroli nad finansami i mniej martwiła się ewentualnymi trudnościami. W przypadku nielubianych obowiązków domowych terapeuta zachęcił Alicję do rozdzielenia pracy na mniejsze części i wykonywania jej w ciągu całego tygodnia oraz do zaangażowania dzieci do pomocy, gdyż pacjentka próbowała zawsze wszystkie domowe prace wykonać sama, podczas weekendu. Terapeuta zalecił także łączenie wykonywania obowiązków z czynnościami, które Alicji sprawiają przyjemność, jak np. słuchanie radia oraz nagradzanie siebie samej za wykonanie prac domowych. Praca terapeutyczna dotyczyła także trudności rodzicielskich pacjentki. Utrzymywała ona u dzieci dyscyplinę posługując się karami, co jednak powodowało u niej poczucie winy. Przejmowała się także wszystkimi trudnościami, jakie spotykały dzieci, i czuła się odpowiedzialna za ich rozwiązanie. Terapeuta zalecił jej, by zawsze w takiej sytuacji spytała się sama siebie, czy to jest „mój problem, nasz problem, czy ich problem?" Zalecił także dyskutowanie z dziećmi w spokojny i bezpośredni sposób powodów jej rodzicielskich decyzji, określanie konkretnych zachowań, których od nich wymaga oraz nagradzanie za ich przejawianie.

Dane z codziennej samoobserwacji wykazały efektywność zabiegów terapeutycznych i poprawę nastroju. Ponadto komputerowa analiza tych danych potwierdziła pierwotną diagnozę, a zarazem dalszy cel terapii, którym było zwiększenie częstości angażowania się w przyjemne aktywności, zwłaszcza w życie towarzyskie. Wycofanie się Alicji z tego życia było związane zarówno z obciążeniami codziennego dnia, jak i obawami łączącymi się z ewentualnymi relacjami z mężczyznami. Tematem rozmów terapeutycznych były zatem różnice pomiędzy przyjaźnią, a związkiem miłosnym, którego Alicja się obawiała. Terapeuta podkreślał także znaczenie utrzymywania znajomości, przyjaźni dla możliwości przeżywania wsparcia i zadowolenia. Pacjentka ćwiczyła także zachowanie asertywne, a zwłaszcza mówienie „nie" w odpowiedzi na namowy mężczyzn. Z czasem zaangażowała się w społeczne życie kościoła, a także nawiązała owocne przyjaźnie z dwoma mężczyznami. Wraz ze znaczącym zwiększeniem się ilości kontaktów towarzyskich oraz innych przyjemnych zdarzeń również znacznie podniósł się nastrój pacjentki. Dwie ostatnie sesje dotyczyły podtrzymania pozytywnych zmian oraz wspólnego przeglądu jej podstawowych osiągnięć. Pacjentka zaplanowała też swoje życie towarzyskie na najbliższe dwa miesiące po ukończeniu terapii.

Subiektywnie oceniany dobry nastrój Alicji zgodny był także z danymi z obserwacji. W jej codziennym życiu było teraz niewiele negatywnych zdarzeń, natomiast liczba zdarzeń przyjemnych podwoiła się i ustabilizowała. Dane uzyskane zaraz po okresie leczenia, a również po upływie jednego miesiąca od ukończenia terapii, wykazywały nie tylko podtrzymanie osiągnięć, ale też dalszą poprawę.

2.2.3. Psychoterapia grupowa — „radzenie sobie z depresją"

(„Coping with Depression" — CWD)

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego

Program CWD (Lewinsohn i in. 1985a, 1985b) jest psychoedukacyjnym grupowym leczeniem jednobiegunowych zaburzeń depresyjnych. Składa się z 12 sesji prowadzonych przez ponad 8 tygodni. Przez 4 początkowe tygodnie sesje prowadzone są dwa razy w tygodniu. Przez następne 4 tygodnie — raz na tydzień. Po zakończeniu leczenia — miesiąc i pół roku później — organizowane są spotkania, których celem jest wzmacnianie i podtrzymywanie osiągnięć terapii.

Dwie pierwsze sesje przeznaczone są na zdefiniowanie podstawowych reguł programu leczenia, na zapoznanie się z tezami teorii społecznego uczenia się dotyczącymi depresji, a także z instrukcjami dotyczącymi podstawowych umiejętności zmiany siebie. Następne osiem sesji polega na nabywaniu umiejętności: (l) uczenia się relaksu, (2) zwiększania ilości i jakości przyjemnej aktywności, (3) zmieniania aspektów własnego sposobu myślenia, (4) poprawiania jakości i ilości społecznych interakcji. Na trenowanie umiejętności z każdej z czterech wymienionych sfer przeznaczone są dwie sesje. Dwie ostatnie sesje koncentrują się na zagadnieniach podtrzymywania efektów psychoterapii i na prewencji.

Proces leczenia przebiega zgodnie ze ściśle ustrukturalizowanym, mieszczącym się w określonych ramach czasowych, programem treningu umiejętności. Uczestnicy programu korzystają z materiałów pomocniczych — tekstów, w których podane są m.in. informacje o zagadnieniu i zadania do wykonania na każdej sesji, formy obserwacji służące notowaniu specyficznych zachowań, przykłady możliwych myśli i odczuć związanych z tematem sesji. Czas grupy podzielony jest na lekturę, przyjrzenie się zagadnieniom i związanym z nimi zadaniom, dyskusję, odgrywanie ról i wykonywanie ustrukturyzowanych zadań.

b) Selekcja

W zgodzie z edukacyjną filozofią programu leczenia jest zastosowanie jak najmniej ograniczających kryteriów selekcji do grupy. Wyłączane są z ewentualnego udziału w tak sformułowanym programie osoby z ewidentnym upośledzeniem umysłowym, dysleksją, poważnymi uszkodzeniami wzrokowymi i słuchowymi zaburzeniem dwubiegunowym, schizofrenią czy zaburzeniami schizoafektywnymi oraz osoby silnie nadużywające środków uzależniających. Jednoczesna inna psychoterapia, farmakoterapia depresji czy innych problemów nie wyklucza z udziału w programie leczenia.

c) Podstawowe zjawiska w psychoterapii

Podstawową zasadą leczenia wg programu CWD jest edukacyjny charakter dostarczanej wiedzy, na bazie której uczy się pacjentów technik i strategii radzenia sobie z problemami, które —jak się zakłada — związane są z depresją. W związku z tym kładzie się nacisk na zachowania i myśli, które tworzą trudności osób depresyjnych. Wzory zachowań funkcjonalnie związanych z depresją to: zredukowanie przyjemnej aktywności, problemy w interakcjach społecznych, związany z depresją i kreujący problemy sposób myślenia oraz lęk. Ponadto rozpoznaje się rozmaite indywidualne trudności poszczególnych osób biorących udział w leczeniu i zachęca się jego uczestników do koncentrowania się na tych problemach, które są najbardziej bezpośrednio związane z ich indywidualną sytuacją.

Zadaniem psychoterapeutów — instruktorów prowadzących zajęcia — jest: dostarczanie odpowiednich informacji, promowanie ich efektywnego wykorzystania, pomaganie pacjentom w rozwiązywaniu ich problemów łączących się z materiałem sesji oraz wzbudzanie podtrzymujących interakcji grupowych.

Ponadto program leczenia CWD opiera się na czterech zasadach, (l) Psychoterapia powinna się zaczynać dokładnie zaplanowaną częścią teoretyczno-edukacyjną, której celem jest dostarczenie pacjentowi materiału pozwalającego na wytworzenie się przekonania, że on sam może kontrolować własne zachowanie. a dzięki temu swoją depresję. (2) Terapia powinna zapewniać trening umiejętności, które pacjent może wykorzystać w celu bardziej efektywnego radzenia sobie w codziennym życiu. Umiejętności te muszą być dla pacjenta ważne i powinny być zgodne z tym, co prezentowane jest w części teoretyczno-edukacyjnej. (3) Psychoterapia powinna kłaść nacisk na niezależne używanie tych umiejętności przez -pacjentów poza sytuacją terapeutyczną oraz musi dostarczać odpowiedniej do stworzenia takich możliwości struktury. (4) Terapia powinna wzmacniać przekonanie pacjenta, że poprawa jego nastroju jest efektem większych umiejętności i możliwości jego samego, a nie psychoterapeuty (Lewinsohn i in. 1985a).

d) Stosowane metody i techniki oddziaływania

W celu trenowania umiejętności niezbędnych do poradzenia sobie z depresja. CWD wykorzystuje: terapię poznawczą, trening umiejętności społecznych, zwiększanie liczby przyjemnych aktywności, trening zarządzania czasem i relaks. Poniżej przedstawiony jest krótki opis każdej sesji programu leczenia.

— Sesja 1.—depresja i społeczne uczenie się. Pierwszą sprawą jest ustalenie podstawowych reguł funkcj onowania grupy. Psychoterapeuta-instruktor pełni przy tym deryktywną rolę, na początku ustalając normy grupowe i podstawowe reguły. Próbuje także przewidzieć możliwe problemy i podać związane z nimi zasady. Do podstawowych reguł, które przedstawia się uczestnikom grupy, należą:

— wykorzystywanie sytuacji grupowej do uczenia się, nabywania umiejętności;

— dostarczanie członkom grupy konstruktywnych informacji zwrotnych;

— dostarczenie każdemu członkowi grupy okazji do równego udziału w dyskusji;

— koncentracja na praktycznych rozwiązaniach, a nie na abstrakcyjnych problemach;

— utrzymywanie w tajemnicy tego, co dzieje się podczas sesji.

Bardzo ważnym zadaniem sesji jest zaprezentowanie poglądów teoriispołecznego uczenia się na zaburzenia depresyjne — przekonania, że jeśli depresja jest fenomenem wyuczonym, to pacjenci mogą także nauczyć się, jak nie być depresyjnymi.

— Sesja 2.—metody nabywania umiejętności zmieniania siebie. Tutaj terapeuta-instruktor tłumaczy podstawowe kroki tworzenia planu zmieniania siebie;

— precyzowanie tego, co chce się osiągnąć;

— ustalanie podstawowych kierunków zmiany;

— przyglądanie się warunkom poprzedzającym i następstwom, konsekwencjom;

— ustanawianie celów;

— ustalanie kontraktu, zadań do wykonania;

— wybieranie wzmocnień.

Pacjenci jako zadanie domowe mają skonstruować plan zmienienia siebie. Dyskutuje się nad hipotetycznymi planami. Koniec sesji powinien zaowocować przyswojeniem przez wszystkich członków grupy podstawowych metod zmieniania siebie. Celem tych metod jest użycie ich do radzenia sobie z konkretnymi problemami, a także włączenie do planu aktywności działań, które są przyjemnej nagradzające.

— Sesja 3. — relaksacja i depresja; nauka relaksu. Ze względu na to, że depresji często towarzyszy lęk, trzecia sesja poświęcona jest treningowi umiejętności relaksowania się. Z tekstów dotyczących technik relaksacji uczestnicy grupy zdobywają wiedzę na ten temat (por. Lewinsohn i in. 1985a). Ponadto terapeuta przeprowadza całą grupę przez procedurę progresywnej relaksacji (por. tamże). Podkreśla on także wagę regularnego stosowania relaksu, tak by ciało nauczyło się reagować odprężeniem w trudnych sytuacjach. Terapeuta przekazuje też informacje dotyczące negatywnego wpływu, jaki niekontrolowane, silne napięcie może, mieć na zdolność jednostki do czerpania przyjemności z tego, co robi, z kontaktów towarzyskich. Uczestnicy grupy proszeni są o obserwowanie swojego podstawowego poziomu napięcia i stosowanie codziennie relaksu. Umiejętność relaksacji jest łatwa do nauczenia, stąd pacjenci mają okazję przeżycia pierwszego sukcesu.

— Sesja 4. — relaksacja w codziennych sytuacjach. Sesja ta jest przeznaczona na poznanie technik służących zastosowaniu relaksu w trudnych sytuacjach codziennego życia. Instruktor mówi o ukrytych i możliwych do stosowania w takich sytuacjach technikach relaksowania się. Informacje te przekazywane są w trakcie identyfikowania przez każdego z uczestników grupy typowych okoliczności, które powodują u niego napięcie. Praca domowa polega właśnie na obserwowaniu napięcia w trudnych sytuacjach i zastosowaniu technik relaksowania się.

— Sesja 5. — przyjemne działania i depresja. Sesja ta koncentruje się na demonstrowaniu relacji pomiędzy poziomem aktywności sprawiających przyjemność, a nastrojem. Uczestnicy grupy proszeni są o obserwowanie częstości i stopnia zadowolenia z przyjemnych działań. Robią to, korzystając z osobistych list aktywności, które powstały na bazie wypełnionego przez nich „Wykazu przyjemnych zdarzeń". Wykreśla się także graficzną ilustrację zależności pomiędzy przyjemnymi aktywnościami a nastrojem.

— Sesja 6. —formułowanie planu przyjemnych działań. Uczestnicy grupy wybierają — korzystając ze swoich obserwacji — cele związane z działaniami przynoszącymi przyjemność. Konstruują tygodniowy plan aktywności tak, aby w każdym dniu osiągnąć równowagę pomiędzy działaniami przeżywanymi jako nieprzyjemne czy neutralne, a tymi, które są odbierane jako pozytywne, przyjemne. Kontynuują także obserwowanie aktywności i nastroju, starając się osiągnąć poprawę nastroju przez zwiększenie liczby działań przynoszących zadowolenie.

— Sesja 7. —sposób myślenia i depresja. Podczas tej sesji uczestnicy zajmują się wpływami negatywnego i niekonstruktywnego sposobu myślenia na nastrój. Stosowane są następujące rodzaje metod pracy poznawczej.

— Metody pozytywnego i negatywnego sposobu myślenia, powodujące ilościowy wzrost myśli pozytywnych i zmniejszanie się występowania myśli negatywnych. W celu zmniejszenia liczby negatywnych myśli stosuje się np. przerywanie toku myślenia lub techniki kontrolowania bodźców powodujących zmartwienie. Aby zwiększyć liczbę myśli pozytywnych dana osoba może np. mówić sobie coś przyjemnego po tym, jak zrobiła, bądź powiedziała coś pozytywnego; można też zastosować tzw. projektowanie przyszłości — np. odbywanie w myśli podróży do czasów, w których nie jest się już osobą depresyjną.

— Metody zmiany przekonań, wykorzystujące techniki psychoterapii poznawczej (Ellisa — por. np. Geller 1979, Becka — Beck i Greenberg 1974, Beck i in.1976, 1979).

Na początku pracy poświęconej zmianie negatywnego i niekonstruktywnego sposobu myślenia pacjenci wybierają te techniki, które preferują. W zespołach zajmują się wybraną, najbardziej odpowiadającą im strategią. Zadanie psychoterapeuty polega na konsultowaniu, wzmacnianiu pacjentów w ich dążeniach do pomagania sobie wzajemnie w zastosowaniu technik służących zmianie sposobu myślenia. Później pacjenci uczeni są stosowania technik z zakresu wszystkich przedstawionych wyżej rodzajów metod.

— Sesja 8. —formułowanie planu konstruktywnego myślenia. Podczas tej sesji kontynuowana jest praca nad strategiami poznawczymi. Dodatkowo proponuje się pacjentom pracę z wykorzystaniem strategii autoinstruujących (self-instructional strategies — Lewinsohn 1985a, 19850). Pozwalają one każdemu z nich stać się dla siebie przewodnikiem, trenerem i pracować nad pomysłami, które uzna za pożyteczne.

— Sesja 9. —społeczne umiejętności: zdolność bycia asertywnym. Tematem zainteresowania jest tu asertywność. Terapeuta mówi o typowych dla depresji problemach w społecznych interakcjach. Asertywność prezentowana jest jako użyteczna umiejętność służąca dobremu, bezpośredniemu, uczciwemu i przynoszącemu pożądane rezultaty (nagradzającemu) kontaktowaniu się z innymi ludźmi. Członków grupy zachęca się do podawania przykładów sytuacji, w których byli nieasertywni i czuli się bardziej depresyjni. Do pracy z prezentowanymi sytuacjami wykorzystuje się modelowanie i odgrywanie ról. Zadaniem domowym uczestników programu jest wyszczególnienie stwarzających problemy sytuacji i ćwiczenie w życiu codziennym prób asertywnego zachowania.

— Sesja 10.—wykorzystywanie społecznych umiejętności. Sesja ta prezentuje prawidłowość, że niska liczba społecznych interakcji może w efekcie powodować nieadekwatną stymulację (np. wejście w nawykową sytuację ciągłego „bycia z boku") oraz nieadekwatne nagradzanie (np. z powodu napięcia, nieasertywności czy innych trudności — społeczne sytuacje mogą nie przynosić oczekiwanych nagradzających rezultatów).

Członkowie grupy dyskutują o aktywnościach, których ilość powinni zwiększyć (np. dzwonienie do znajomych z propozycją wspólnego spędzenia czasu), i aktywnościach, których ilość powinna ulec zmniejszeniu (np. oglądanie telewizji). Ma to na celu zwiększenie uczestnictwa w niosących przyjemność społecznych interakcjach. Pacjenci tworzą konkretne programy zmieniające dotychczasowe, niekorzystnie działające proporcje w podejmowaniu aktywności w sferze życia społecznego.

— Sesja 11. —podtrzymywanie osiągnięć. Jest to sesja podsumowująca materiał programu leczenia. Pacjenci zajmują się pracą, która ma na celu integrację i podtrzymanie uzyskanych osiągnięć. Przeglądają i ustalają najważniejsze dla nich sprawy w zakresie każdego z tematów podejmowanych w trakcie poprzednich sesji. Oceniają techniki, których się nauczyli, i na podstawie danych z samoobserwacji decydują, jakie strategie były najbardziej efektywne i jakie regularnie chcieliby wykorzystywać.

Ponadto zachęca się pacjentów do systematycznej, okresowej obserwacji poziomu depresji, tak by mogli wcześnie dostrzec ewentualny nawrót depresyjnego nastroju. Uwrażliwia się ich także na stresogenne sytuacje z życia, które mogą przyczyniać się do pojawiania się depresji.

— Sesja 12.—stworzenie „ życiowego planu". Ostatnia sesja jest poświęcona przedyskutowaniu „życiowych planów" uczestników grupy. Są one pisane według wskazówek zawartych w tekstach, z których pacjenci korzystają przez cały czas leczenia. Zadanie tworzenia „życiowych planów" ma pomóc pacjentom zastanowić się nad swymi osobistymi wartościami, celami i drogami dojścia do nich. Każdy członek grupy wyszczególnia sfery, które stanowią dla niego problem, i ustala konkretne plany kontynuowania pracy nad trudnościami. Dla pacjentów, którzy nie osiągnęli znaczącej poprawy, jest to trudna sesja. Terapeuta musi podkreślać, że dalsza poprawa i podtrzymanie wyników leczenia są bardziej prawdopodobne, jeśli pacjenci skorzystają z umiejętności radzenia sobie z depresją, których nauczyli się w trakcie realizowania programu terapii. Niektóre osoby będą potrzebowały dodatkowej pomocy w doskonaleniu tych umiejętności. Inne mogą wymagać odmiennych, alternatywnych form leczenia. Zadaniem psychoterapeuty jest rozmowa na temat planów na przyszłość z tymi członkami grupy, którzy nadal są depresyjni, Być może należy im polecić bardziej intensywne formy leczenia.

Ponadto na tej ostatniej sesji zachęca się pacjentów do prewencji i tworzenia planów strategii radzenia sobie tak, by mogli je zastosować w sytuacji, gdy będą się czuli bardziej depresyjni, co pozwoli im zapobiec głębokiej depresji i zachować zdrowie psychiczne.

2.3. PODEJŚCIE REHMA

2.3.1. Teoria: model samokontroli

W tym ujęciu depresja widziana jest jako „zbiór powiązanych problemów w sferze samokontroli" (Rehm 1977). Model opisuje procesy samokontroli oraz możliwe w jej zakresie deficyty, które są odpowiedzialne za powstawanie specyficznych objawów depresji. Mówi się o trzech procesach samokontroli, skojarzonych w pętli sprzężeń zwrotnych: samoobserwacji, samoewaluacji, samowzmacnianiu.

Samoobserwacji podlegają zachowania z ich konsekwencjami oraz wewnętrzne doznania jednostki (reakcje sensoryczne, afektywne), która ma zdolność uwagi selektywnej — stąd wynikają indywidualne różnice w sposobach samoobserwacji. Deficyty w pierwszym z wymienionych procesów samokontroli mogą wynikać właśnie z tego zróżnicowania. Osoba depresyjna w selektywny sposób skupia uwagę na zdarzeniach negatywnych, pomijając pozytywne, co odzwierciedla się w jej negatywnym spojrzeniu na siebie samą i na rzeczywistość. Ma także tendencje do koncentrowania się na natychmiastowych rezultatach swoich zachowań i relatywnym nieuwzględnianiu konsekwencji zachowań, które mogą pojawiać się w dalszej przyszłości. Powoduje to niedocenianie i pomijanie takich działań, które za jakiś czas przyniosłyby jednostce pozytywne rezultaty. Efektem takiego ukierunkowania uwagi jest utrata perspektywy przyszłości oraz pojawienie się uczucia bezradności i braku motywacji.

Drugim procesem włączonym do pętli samokontroli jest samoewaluacja, która polega na porównaniu oceny efektu wykonania działania, z wewnętrznym kryterium, standardem. Kryteria wewnętrzne powstają przez zaadaptowanie kryteriów nakazanych zewnętrznie lub przez stworzenie własnych — odpowiednio mniej lub bardziej surowych w stosunku do zewnętrznych. Zakłada się, że osoba depresyjna wyposażona jest w nadmiernie surowe kryteria samoewaluacyjne — zarówno w sensie jakościowym, jak i ilościowym. Taki rodzaj deficytu, wraz z selektywnym spostrzeganiem przede wszystkim zdarzeń negatywnych, najczęściej powoduje ocenę efektu własnego działania jako porażki, a stąd łatwo o zaniżoną wartość własnej osoby. Nadmierna surowość może polegać także na niskim progu dla negatywnej samooceny, oraz na tendencji do generalizacji negatywnych aspektów (porażka dotycząca jednego, konkretnego zachowania przenoszona jest na całą klasę zachowań; por. poznawczy model depresji autorstwa Becka).

Proces samoewaluacji określany jest również poprzez jego adekwatność dotyczącą poczucia własnej sprawczości. Jednostka może dokonywać zewnętrznych atrybucji kontroli oraz odczuwać, że jej działania i ich konsekwencje są w wysokim stopniu niezależne. Powodować to będzie uczucie bezradności, a w obrazie depresji przeważającą pasywność, apatię i przekonanie o niemożności wprowadzenia zmian (mechanizm taki, jak w koncepcji wyuczonej bezradności autorstwa Seligmana — por. np. Craighead i in. 1984, Kubicka-Daab 1989). Jednostka może też dokonywać wewnętrznych atrybucji kontroli. Postrzega wtedy siebie jako niekompetentną i niezdolną do osiągnięcia pozytywnego wyniku. Odzwierciedla się to w negatywnym obrazie własnej osoby oraz nadmiernym poczuciu winy (por. przefomnułowanie koncepcji wyuczonej bezradności — Abramson i in. 1978, Kubicka-Daab 1989).

Podsumowując, widzimy, że samoewaluacja zależy od interakcji umiejscowienia źródła kontroli (atrybucje zewnętrzne lub wewnętrzne) z oceną efektu zachowania jako sukcesu lub porażki.

Ostatnim procesem w układzie samokontroli jednostki jest samowzmacnianie, czyli samohagradzanie lub samokaranie. Deficyty w tej sferze polegają na niedostatecznym samonagradzaniu i intensywnym samokaraniu. Niedostatek nagród przejawia się przede wszystkim w motorycznych symptomach depresji — spowolnieniu, niskiej aktywności, braku inicjatywy. Także takie objawy depresji, jak utrata apetytu, zainteresowań seksualnych czy łatwe męczenie się, można interpretować jako zredukowanie aktywności w zakresie jedzenia, seksu czy działania w ogóle.

Samowzmacnianie może być traktowane jako uzupełniające dla wzmacniania zewnętrznego, zwłaszcza w sytuacjach, gdy wzmocnienia zewnętrzne są opóźnione w czasie. Brak samonagradzania powoduje wtedy niezdolność do kontynuacji zachowania i podtrzymania wysiłku. Nadmierna wrażliwość na bodźce zewnętrzne, wynikająca z niedostatków samowzmacniania, daje efekt w postaci labilności emocjonalnej.

Podobnie, samokaranie spełnia w normalnym funkcjonowaniu jednostki rolę korygującą i pomocniczą wobec wzmocnień zewnętrznych. Wyklucza wpływ alternatywnych dla osiągnięcia celu zachowań oraz redukuje zachowania niepożądane, W sytuacji, gdy jednostka selektywnie skupia uwagę na negatywnych informacjach zwrotnych oraz ustanawia surowe kryteria ewaluacyjne, potencjalnie korzystne zachowania także mogą zostać zniesione. Intensywne samokaranie — oprócz bezpośredniego efektu w postaci negatywnego spojrzenia na własną osobę i wszelkich objawów wrogości skierowanej na siebie (włącznie z tendencjami samobójczymi)— będzie miało wpływ na ogólne wytłumienie, zahamowanie jednostki (myśli, mowy, aktywności).

Podsumowując, symptomatologia depresji może być rozumiana i opisywana na podstawie sześciu rodzajów deficytu:

— selektywnego koncentrowania się na negatywnych zdarzeniach,

— wybiórczego zwracania uwagi na natychmiastowe konsekwencje zachowań, z pominięciem późniejszych, odległych konsekwencji,

— surowych kryteriów samoewaluacyjnych,

— zaburzonych, nieadekwatnych atrybucji odpowiedzialności,

— niedostatecznego samonagradzania,

— intensywnego samokarania.

Na indywidualny obraz depresji składa się unikatowa, specyficzna dla każdej osoby kombinacja symptomów i odpowiedzialnych za nie deficytów w zakresie samokontroli. Celem terapii jest korekta procesów samokontroli w ramach pracy nad poszczególnymi deficytami.

2.3.2. Grupowa psychoterapia samokontroli w depresji

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego

Program grupowej terapii samokontroli w depresji (0'Hara i Rehm 1983, Fuchs i Rehm 1977) składa się z 6 do 12 sesji trwających zazwyczaj 1,5 lub 2 godziny. Każda sesja ma taką samą wewnętrzną strukturę wyznaczającą kolejne etapy spotkania, (l) Na początku sesji pacjenci wypełniają „Listę depresyjnych przymiotników" autorstwa Lubina oraz „Inwentarz depresji" Becka, a także np. „Kwestionariusz samokontroli" (por. 0'Hara i Rehm 1983). Takie okresowe wypełnianie kwestionariuszy zapewnia dopływ danych dotyczących nastroju i procesów samokontroli, czyli wiedzę o postępach leczenia w przypadku każdego klienta. (2) Następnym punktem sesji jest przegląd prac domowych i wykorzystanie płynących z nich doświadczeń. Służy to celom terapeutycznym (patrz niżej) i może zająć nawet 1/3 czasu sesji. (3) Po przeglądzie prac domowych następuje dydaktyczna prezentacja nowego materiału. Jest to fragment pracy psychoedukacyjnej w trakcie sesji, w ramach której terapeuta omawia różne aspekty depresji z punktu widzenia procesów samokontroli. (4) Po tej prezentacji następuje grupowa dyskusja dotycząca materiału sesji. (5) W ramach ilustrowania konkretnych problemów wprowadza się zadania i ćwiczenia do wykonania w trakcie sesji. Są one ponadto przygotowaniem do (6.) wyznaczanej na końcu spotkania pracy domowej.

W początkowym okresie terapii grupowej psychoterapeuta, w celu sprawdzenia i dostarczenia pomocy w wykonywaniu zadań domowych, kontaktuje się telefonicznie z pacjentami. Taka dodatkowa pomoc i jednocześnie szybkie rozeznanie w trudnościach pacjenta, które pojawiają się w trakcie wykonywania pracy domowej, są bardzo istotne ze względu na krótki okres trwania całego programu terapii.

Program psychoterapii jest przeznaczony dla osób depresyjnych — od stanów średnich do ciężkich. Kryterium przyjęcia do grupy jest występowanie depresji, co można stwierdzać za pomocą takich narzędzi, jak MMPI (skala depresji) czy BDI.

b) Podstawowe zjawiska w psychoterapii

Psychoterapia procesów samokontroli (Rehm 1977) zajmuje się każdym z opisanych deficytów.

Selektywna koncentracja uwagi na negatywnych zdarzeniach może być modyfikowana przez wzmożone obserwowanie zdarzeń pozytywnych. Daje to efekt w postaci wtórnego ogniskowania wagi właśnie na pozytywnych aspektach (w przeciwieństwie do negatywnych) i powoduje zmianę nastroju — jego polepszenie.

Podobnie, selektywne zwracanie uwagi na natychmiastowe konsekwencje, a pomijanie skutków późniejszych, oddalonych w czasie, może być modyfikowane przez zmianę kierunku uwagi. Można w tym celu wykorzystywać pomysły metod używanych przez inne programy samokontroli (por. Kanfer 1985a), np. dotyczące takich celów, jak rzucenie palenia czy odchudzenie się. Metody takie bazują na uczynieniu dalekosiężnych skutków bardziej widocznymi, np. osoba, która chce schudnąć, powinna powiesić na drzwiach swojej lodówki fotografie bardzo otyłych osób, tak by wyraźnie unaocznić związek pomiędzy nadmiernym jedzeniem, a nadwagą. W przypadku osób depresyjnych ważne jest ogniskowanie uwagi na źródłach opóźnionych wzmocnień — w ich konkretnej formie, tak by działania prowadzące do upragnionego celu mogły być włączone do terapii depresji.

W przypadku deficytów samoewaluacji, polegających na zaburzonych wzorach atrybucji, można przy ich modyfikowaniu oprzeć się na procesie samoobserwacji. Okazuje się, że systematyczne obserwowanie danego własnego zachowania i wynikających z niego konsekwencji prowadzi do bardziej szczegółowych i adekwatnych atrybucji. Z drugiej strony prowadzi się pracę polegającą na ustalaniu mniej surowych kryteriów dla samoewaluacji, niewygórowanych nadmiernie standardów sukcesu. Stwarza to szansę na częstsze doświadczanie przez osoby depresyjne powodzenia, osiągnięcia wyznaczonego celu. W związku z tym powstaje także pole dla zwiększenia pozytywnego samowzmacniania. Pomocna jest w tym również praca nad łączeniem małych kroków, czyli łatwiej osiągalnych sukcesów, z długoterminowymi celami. W ten sposób osoba depresyjna nie tylko wyznacza sobie realne, niewygórowane cele i kryteria ich osiągnięcia, ale też częściej osiąga zaplanowany efekt i ma okazję do przeżycia satysfakcji, wynagrodzenia samej siebie. W przypadku zwiększania poziomu samowzmacniania zawsze dobrze jest wiązać to ze zmianą zachowań. W tym celu ustala się program zmian z uwzględnionymi w nim nagrodami, wzmocnieniami, których pacjent sam sobie dostarcza.

Konkretne zjawiska i procesy leczące wynikają również z grupowego trybu prowadzenia terapii (O'Hara i Rehm 1983). Już od początku sesji, tj. od przeglądu prac domowych, toczy się praca terapeutyczna. Wykonywanie zadań domowych ma nie tylko podstawowe znaczenie dla efektywności programu terapii. Przegląd tych prac stwarza przede wszystkim okazję do dzielenia się doświadczeniami związanymi z ich wykonywaniem. Ci członkowie grupy, których wysiłki zakończyły się powodzeniem, przekazują innym strategie, jakie pozwoliły im odnieść sukces. Dostarczają innym pacjentom nie tylko pozytywnego modelu zachowań samokontroli ale także wsparcia dla ich wysiłków ukierunkowanych na poprawę własnego stanu. Osoby depresyjne często nie wierzą, że uda im się osiągnąć cel wyznaczony przez terapeutę. Kontakt z innymi ludźmi podobnymi pod względem stanu i przeżywanych uczuć oraz obserwowanie u nich pozytywnych zmian pozwala takim osobom na przełamanie poczucia beznadziejności i w konsekwencji na podejmowanie wysiłków mających na celu wypróbowywanie nowych sposobów myślenia i nowych zachowań.

W następnym, dydaktycznym etapie sesji terapeuta zapoznaje pacjentów ze wszystkimi rodzajami deficytów w zakresie samokontroli, wykazuje ich powiązania z depresją oraz sposoby korygowania tych dysfunkcji. Prezentuje tę wiedzę w taki sposób, by każdy pacjent mógł zrozumieć własny przypadek depresji. Terapeuta może też sprawdzić, czy jego analiza depresji jest zgodna z rozumieniem własnego zaburzenia przez pacjenta.

W trakcie grupowego dyskutowania problemu poruszanego podczas danej sesji terapeuta zachęca pacjentów do podawania przykładów (z ich życia) wpływu konkretnych deficytów w zakresie samokontroli na sposób myślenia, nastrój i zachowanie. W celu dalszej konkretyzacji oraz ilustracji problemu w trakcie sesji wykorzystuje się też ćwiczenia i zadania do wykonania. I tak np. można zalecie pacjentom, by w ramach pracy domowej codziennie obserwowali swój nastrój, własne pozytywne stwierdzenia na swój temat oraz aktywność. Wykorzystując następnie ten materiał w trakcie sesji, można poprosić o wykonanie wykresów odzwierciedlających dane dotyczące nastroju oraz częstości pozytywnych autostwierdzeń i podejmowanych działań. Podczas wykonywania takiego zadania pacjenci mogą zaobserwować zależność nastroju właśnie od częstości pozytywnych autostwierdzeń i podejmowanych aktywności. Ćwiczenia i zadania służą zatem klaryfikacji dydaktycznie przekazywanej wiedzy, jak również przybliżeniu jej do osobistych problemów każdego pacjenta. Po wykonaniu ćwiczeń (samodzielnie lub przy pomocy terapeuty) jest czas na grupową dyskusję dotyczącą zarówno nowo nabytych osiągnięć, jak i powstałych trudności, niejasności.

Ćwiczenia są także przygotowaniem do zadawanej pracy domowej, która bazuje na materiale prezentowanym w trakcie sesji. Jej celem jest zachęcenie pacjentów do wypróbowywania i stosowania w codziennym życiu pracy nad procesami samokontroli poznanej w trakcie spotkań terapeutycznych.

c) Program terapii i stosowane techniki

Program psychoterapii samokontroli (0'Hara i Rehm 1983) składa się z trzech faz. Dotyczą one odpowiednio: treningu umiejętności samoobserwacji, samoewaluacji i samowzmacniania.

— Sesja l.— samoobserwacja. Na tym procesie samokontroli bazuje cały program leczenia. Na początku pierwszej sesji terapeuta przedstawia ogólny przegląd treści spotkań grupowych. Następnie przekazuje wiedzę mówiącą o tym, że nastrój jest związany ze sposobem myślenia i aktywnością, że osoba depresyjna w selektywny sposób koncentruje się na nieprzyjemnych zdarzeniach ze swego życia oraz że w przezwyciężeniu depresji pomocna jest nauka koncentrowania uwagi na przyjemnych zdarzeniach, zwiększanie liczby pozytywnych autostwierdzeń i podejmowanych działań,

Celem pierwszej sesji jest także zaproponowanie pacjentom strategii radzenia sobie z chorobą. Podstawowym zjawiskiem ważnym dla terapii depresji jest to, że zmiany w sposobie samoobserwacji procentują poprawą nastroju. Dlatego dąży się do modyfikacji u pacjentów ich sposobów codziennej samoobserwacji dotyczącej pozytywnych i negatywnych myśli oraz zdarzeń.

Celem do osiągnięcia w trakcie grupowej dyskusji jest spojrzenie przez każdego pacjenta w nowy sposób na swoje aktualne problemy. Wyszczególnienie sposobów myślenia i zachowania związanych z depresją pozwala na zaakceptowanie przez pacjentów proponowanych metod zmiany ich stanu. Pierwszym krokiem w strategii leczenia jest wspomniana wyżej nauka koncentrowania uwagi na pozytywnych zdarzeniach oraz zwiększenie liczby myśli i zachowań, które podnoszą nastrój.

W zadaniu domowym prosi się o obserwowanie pozytywnych autostwierdzeń i podejmowanych działań oraz zmian w nastroju związanych z rodzajem i liczbą pozytywnych autostwierdzeń i aktywności, występujących każdego dnia. Pacjent dostaje listę takich przykładowych pozytywnych autostwierdzeń i aktywności, która jest pomocna w wychwytywaniu zdarzeń podczas samoobserwacji. Poniżej przytoczona jest „Lista pozytywnych autostwierdzeń i działań" podana w publikacji O'Hary i Rehma (1983, str. 75).

Lista pozytywnych autostwierdzeń

1. „Lubię ludzi."

2. „Naprawdę czuję się świetnie."

3. „Ludzie mnie lubią."

4. „Spotkało mnie w moim życiu więcej dobrych rzeczy niż przeciętną osobę."

5. „Zasługuję na zaufanie dlatego, że się bardzo staram."

6. „Zrobienie tego było dla mnie przyjemnością."

7. „Jestem dobrym człowiekiem."

8. „Dobrze sobą kieruję."

9. „Jestem wrażliwy na innych ludzi."

10. „Pewnego dnia spojrzę wstecz na te wszystkie dni i uśmiechnę się."

11. „Mam całkiem dobre zdrowie."

12. „Jestem otwartą i wrażliwą osobą."

13. „Moje doświadczenia dobrze przygotowały mnie na przyszłość."

14. „Pracowałem wystarczająco długo — teraz jest czas na przyjemność."

15. „Nawet jeśli teraz rzeczy źle stoją, w przyszłości się poprawi."

Lista pozytywnych działań

16. Zaplanowanie czegoś, czym będziesz się cieszyć.

17. Wyjście, aby zaznać rozrywki.

18. Pójście na spotkanie towarzyskie.

19. Uprawianie sportu czy uczestniczenie w grach.

20. Dostarczanie sobie przyjemności w domu (czytanie, słuchanie muzyki, oglądanie TV itd.).

21. Robienie czegoś dla siebie (kupienie sobie czegoś, ugotowanie itp.).

22. Trwanie przy trudnych zadaniach.

23. Dobre wykonywanie pracy.

24. Współpracowanie z kimś innym przy wspólnym zadaniu.

25. Zrobienie czegoś specjalnego dla kogoś innego; wspaniałomyślność, wyjście poza własne przyzwyczajenia.

26. Szukanie innych ludzi (zatelefonowanie do kogoś, umówienie spotkania, pójście na spotkanie).

27. Rozpoczęcie rozmowy (np. w sklepie, na przyjęciu).

28. Bawienie się z dziećmi lub ze zwierzętami.

29. Prawienie komuś komplementów czy docenienie kogoś.

30. Okazywanie uczuć, miłości.

Pod koniec każdego dnia dodatkowym zadaniem pacjenta w ramach pracy domowej jest ocena własnego nastroju za pomocą 11-stopniowej skali, gdzie 0 oznacza nastrój najgorszy, a 10 najbardziej radosny.

Przy podawaniu zadań do wykonania w domu mówi się o kierowaniu uwagi nie tylko na ważne, ale też na proste trywialne aktywności i autostwierdzenia, jako że to właśnie one stanowią większą część codziennych działań i decydują o naszym nastroju.

— Sesja 2. —nastrój i zdarzenia. Punkt pierwszy każdej sesji, czyli przegląd prac domowych, rozpoczyna się od przypomnienia zasady, że nastrój poprawia się dzięki kierowaniu uwagi ku pozytywnym autostwierdzeniom oraz aktywnością. Pacjentów zachęca się do opowiedzenia o pracy domowej, do podzielenia się problemami, które mogły się pojawić w trakcie wykonywania zadań. Każdy uczestnik zajęć proszony jest także o opowiedzenie o pozytywnym przeżyciu związanym z samoobserwacją, a terapeuta interpretuje te doświadczenia, odwołując się do edukacyjnego programu terapii. Na przykład: „Pani B: «Powiedziałam sobie, że trudno jest koncentrować się na pozytywnych rzeczach. Myślenie o tym, jaka jestem nieszczęśliwa, było łatwiejsze. Wydaje się, że pojawiło się u mnie bardzo mało pozytywnych autostwierdzeń, lecz więcej pozytywnych działań niż oczekiwałam^ Terapeuta: «Spodziewam się, że wielu innych członków grupy miało podobne przeżycia. Jednym z moich celów w ramach tych grupowych spotkań będzie pomóc wam bardziej koncentrować uwagę na pozytywnych aktywnościach codziennego życia oraz zwiększyć częstość pozytywnych stwierdzeń, które możecie mówić samym sobie»" (cyt. O'Hara, Rehm 1983, s. 77).

W trakcie przeglądania prac domowych terapeuta prosi każdą osobę o przyuczenie pozytywnych autostwierdzeń i aktywności z jej życia. Jeśli członkowie grupy podają mało przykładów, terapeuta podsuwa takie, które są prostsze, bardziej trywialne i łatwo przez pacjentów przeoczane czy też pomijane jako nieistotne. Koncentracja na pozytywnych aspektach życia jest kontynuowana przez cały okres grupowego leczenia.

Ćwiczenie wprowadzane w trakcie tej sesji polega na graficznym zademonstrowaniu zależności pomiędzy liczbą i rodzajem codziennych zachowań (podejmowanych działań, autostwierdzeń) a nastrojem. Na podstawie danych zebranych w ciągu minionego tygodnia w ramach pracy domowej oraz posługując się gotową tabelką, pacjenci sporządzają wykres tej zależności. Dostarcza im to okazji do bezpośredniego dostrzeżenia związku pomiędzy pozytywnymi autostwierdzeniami i działaniami, a poprawą nastroju. Jest to widoczne zwłaszcza wtedy, gdy takie obserwacje prowadzi się przez dłuższy czas. Ćwiczenie to powtarza się po tygodniu z nowymi danymi, a podstawowym pożytkiem z niego płynącym jest wykazanie pacjentom, że przez zmianę autostwierdzeń i aktywności można poprawić nastrój.

Następne ćwiczenie polega na wyodrębnianiu autostwierdzeń i aktywności szczególnie związanych z nastrojem. Pacjenci są proszeni o zidentyfikowanie tych konkretnych autostwierdzeń i działań, które mają największy wpływ na nastrój — uświadamiają sobie w ten sposób, które z nich są najbardziej efektywnie, pozytywnie oddziałujące. One też stają się tematem grupowej dyskusji.

Zadanie domowe jest takie same jak podczas poprzedniej sesji, z tym tylko, że prosi się pacjentów o szczególne zwrócenie uwagi na te zachowania, które w największym stopniu wpływają na nastrój.

— Sesja 3. —natychmiastowe vs opóźnione konsekwencje. Ta sesja poświęcona jest tendencji osób depresyjnych do koncentrowania uwagi na natychmiastowych, często negatywnych konsekwencjach danych działań, a pomijania konsekwencji pozytywnych, lecz bardziej odległych w czasie. Na przykład jako męczące może być odbierane ubieranie się, robienie makijażu, czyli bezpośrednie konsekwencje zaplanowania pójścia na przyjęcie. Jednak bardziej odległym skutkiem są przyjemne chwile spędzone na przyjęciu z przyjaciółmi. Osoba depresyjna spostrzega jednak przede wszystkim trud związany z ubieraniem się, szykowaniem do przyjęcia. Terapeuta, podobnie jak w trakcie wcześniejszych sesji, nakłania do zmiany w kierowaniu uwagi, tj. do mniejszej koncentracji na odbieranych jako negatywne męczących, trudnych zadaniach, a większej na pozytywnych, późniejszych skutkach.

Przegląd danych z samoobserwacji w minionym tygodniu oraz powtórzenie ćwiczenia polegającego na sporządzaniu wykresu jest przygotowaniem do dyskusji na temat doświadczeń z wykonywania pracy domowej. Terapeuta zachęca uczestników grupy zwłaszcza do opowiedzenia o zauważonych zmianach w nastroju wiążących się z pozytywnymi autostwierdzeniami i aktywnościami. Ponownie jest okazja aby pomóc każdemu członkowi grupy w identyfikowaniu tych rodzajów autostwierdzeń i podejmowanych aktywności, które szczególnie oddziałują na nastrój.

W edukacyjnej części sesji terapeuta podkreśla tendencje osób depresyjnych do koncentrowania się raczej na negatywnych niż na pozytywnych zdarzeniach z ich życia oraz na często występujących u nich nieprzyjemnych treściach myśli na własny temat. Taka negatywna koncentracja jest nierealistycznym i zaburzonym sposobem odbierania rzeczywistości. Dlatego też mówi się pacjentom o tym, że przez kilka następnych tygodni będą się oni uczyć nowych, bardziej realistycznych i trafnych, sposobów z spostrzegania zdarzeń. To z kolei wpłynie pozytywnie na ich stan i pomoże przezwyciężyć depresję.

Zaproponowane ćwiczenie dotyczy natychmiastowych versus opóźnionych skutków. Pacjentów prosi się o wybranie czterech różnych aktywności, które zanotowali w trakcie samoobserwacji w ciągu minionego tygodnia. Następnie mówi się o tym, że każde działanie ma różne konsekwencje — przynosi zarówno pozytywne, jak i negatywne rezultaty, które mogą być natychmiastowe bądź opóźnione w czasie. Podaje się pacjentom przykłady aktywności z rozpisanymi skutkami (patrz tabela nr 2). Zadaniem pacjentów jest podanie skutków dla czterech wybranych aktywności. Po wykonaniu tego zadania mają się zastanowić nad tym: (l) jakie skutki było łatwiej podać — natychmiastowe czy opóźnione, pozytywne czy negatywne; (2) których skutków byli świadomi w trakcie wykonywania danego działania, itd. Kontynuowanie tego ćwiczenia zaleca się w ramach pracy domowej. Polega ona na uzupełnianiu zapisywanych danych z samoobserwacji informacjami o pozytywnych, oddalonych w czasie skutkach co najmniej jednej aktywności z danego dnia. Jednocześnie kontynuowane jest domowe zadanie polegające na samoobserwacji pozytywnych autostwierdzeń i aktywności.

Tabela 2. Rozpisane konsekwencje aktywności polegającej na zadzwonieniu i zaproszeniu przyjaciela na kawę.

Skutki	Natychmiastowe	Opóźnione
Pozytywne	przyjemność prowadzenia rozmowy	umocnienie przyjaźni
Negatywne	napięcie związane z zatelefonowaniem	mniej wykonanych obowiązków

Źródło: O'Hara i Rem 1983, s.81.

— Sesja 4. —atrybucje przyczynowości. Wraz z tą sesją rozpoczyna się praca nad drugim procesem pętli samokontroli, czyli nad samoewaluacją. Pacjentom przekazuje się informacje dotyczące stylów atrybucyjnych osób depresyjnych i osób niedepresyjnych, a także strategii przeciwdziałania tendencjom do dysfunkcjonalnych atrybucji.

Zwykłym fragmentem początku sesji jest przegląd zadanej tydzień wcześniej pracy domowej oraz dyskusja nad problemami. W przypadku wystąpienia u kogoś z grupy trudności w zidentyfikowaniu opóźnionych pozytywnych konsekwencji codziennych aktywności jest czas na wspólną grupową pracę, której celem jest udzielenie pomocy danemu członkowi grupy w ukończeniu domowego zadania.

W części dydaktycznej mówi się o negatywnym wpływie dysfunkcjonalnego stylu atrybucyjnego, który podtrzymuje obniżony nastrój osoby depresyjnej. Bardziej konkretnie terapeuta zajmuje się autostwierdzeniami dotyczącymi przyczyn negatywnych i pozytywnych zdarzeń, doświadczeń. Mówi o tym, że cała grupa będzie wspólnie zajmować się przykładami ich własnych atrybucji oraz, że osoby depresyjne często właśnie przez swoje dysfunkcjonalne atrybucje zniekształcają zdarzenie tak, iż jest ono odbierane jako negatywne. Na przykład osoba depresyjna pochwalona przez szefa może sobie pomyśleć, że szef zrobił to bo chce, by poczuła się lepiej po krytycznych uwagach udzielanych jej wcześniej. Z kolei depresyjna kobieta po kłótni z przyjacielem czuje się bardzo smutna, gdyż myśli o tym, że to ona jest zawsze przyczyną konfliktów i powoduje, iż inni złoszczą się na nią. Dysfunkcjonalne atrybucje mogą więc sprawić, że pozytywne zdarzenie będzie odbierane jako negatywne, a negatywne jako jeszcze gorsze, niż jest w rzeczywistości.

Terapeuta tłumaczy także sposób, w jaki depresyjne osoby dokonują atrybucji dotyczących przyczyn pozytywnych i negatywnych zdarzeń. Pokazuje, że sukces jest spostrzegany jako efekt zewnętrznych, przypadkowych, specyficznych przyczyn (np. inna osoba, szczęśliwy traf), które w przyszłości nie będą miały miejsca i nie są w żaden sposób powiązane z aktywnością podmiotu — depresyjnej osoby. Natomiast niepowodzenia, negatywne zdarzenia przypisywane są własnej osobie (wewnętrzne atrybucje), posiadanym cechom, czyli są stabilne, powtarzalne w czasie, a także dotyczą szerokich klas czynności, zdarzeń. Niedepresyjne osoby natomiast w przypadku sukcesu dokonują wewnętrznych, ogólnych i stabilnych atrybucji — przypisują sukces własnemu działaniu, zdolnościom oraz są przekonane o możliwości poradzenia sobie z wieloma sprawami. Taki styl atrybucyjny sprawia, że w przypadku rzeczywistych sukcesów jednostka czuje, iż sprawuje kontrolę nad własnym życiem, ma pozytywny obraz własnej osoby, a w związku z tym dobry nastrój i zadowolenie z życia. Dlatego ważne jest, żeby osoby depresyjne mogły nauczyć się rozpoznawać własne umiejętności, włożoną pracę i dokonania. Doświadczanie wielu sukcesów jest celem, który powinna zaplanować sobie osoba depresyjna i nad którym powinna ona pracować.

Następnie pacjentom proponuje się dwa ćwiczenia. Pierwsze dotyczy autostwierdzeń na temat sukcesu. Ma ono na celu pomóc im uwierzyć w możliwość sukcesu. Drugie ćwiczenie dotyczy autostwierdzeń związanych z uzasadnianiem niepowodzenia. Terapeuta mówi o tym, że charakterystycznych dla depresyjnych osób wewnętrznych, ogólnych i stabilnych atrybucji osoby takie wyuczyły się w młodym wieku. Sprawia to, że jednostka depresyjna tkwi w negatywnym stanie, nie dążąc do jego zmiany. Podejmowanie wysiłków ma bowiem sens, gdy przyczyny są spostrzegane jako możliwe do zmiany, czyli niestabilne, specyficzne, zewnętrzne. Celem obu ćwiczeń jest więc dostarczenie pomocy w nauce dokonywania realistycznych autostwierdzeń dotyczących sukcesu i niepowodzenia. W praktyce ćwiczenia te polegają na wypełnieniu przez pacjentów kwestionariusza, w którym prosi się ich o (l) wybranie dwóch konkretnych, pozytywnych zdarzeń, które miały miejsce w ciągu minionego tygodnia. Nie muszą to być bardzo doniosłe sprawy, lecz nawet drobne sytuacje, które można określić jako sukces. (2) Następnie, posługując się wskaźnikami procentowymi (0%, 50%, 100%), pacjenci oceniają, w jakim stopniu przyczyna była wewnętrzna, ogólna, stabilna. (3) Na zakończenie pierwszego ćwiczenia prosi się ich o wypisanie pozytywnych autostwierdzeń dotyczących przyczyn dwóch wybranych pozytywnych zdarzeń, np., Jestem szczęściarzem" czy „Świetnie udało mi się to wykonać".

Drugie ćwiczenie dotyczy atrybucji negatywnych zdarzeń. Po wybraniu dwóch takich zdarzeń z minionego tygodnia, pacjenci określają, posługując się wskaźnikami procentowymi, przyczyny tych zdarzeń. W końcowej części ćwiczenia prosi się ich o podanie pozytywnych autostwierdzeń, zaznaczając, iż przyczyny zaistnienia wybranych zdarzeń mogą być przypisane innym osobom lub przypadkowi. Jeśli jako ich sprawcę spostrzega się własną osobę, może to wiązać się ż ujawnieniem celów, tematów do późniejszej pracy z pacjentem.

Praca domowa jest kontynuacją samoobserwacji pozytywnych autostwierdzeń oraz aktywności. Pacjenci każdego dnia mają także zapisywać jedno pozytywne autostwierdzenie dotyczące sukcesu oraz jedno dotyczące niepowodzenia.

— Sesja 5. — wyznaczanie celów. Sesja dotycząca wyznaczania celów jest poświęcona także procesom samoewaluacji. Pracuje się nad zbyt wysokimi, surowymi standardami, jakie stawia sobie osoba depresyjna, oraz nad trudnościami w mobilizacji do osiągania ważnych celów.

Jak zwykle, na początku sesji omawia się pracę domową — w tym przypadku dotyczącą atrybucji — oraz związane z nią problemy. Zazwyczaj członkowie grupy mają trudności w dostrzeżeniu własnego udziału w osiągnięciu sukcesu. Dlatego terapeuta poświęca więcej czasu na rozmowę dotyczącą różnych reakcji, przeżyć związanych z wykonywaniem pracy domowej.

Część edukacyjna dotyczy tendencji osób depresyjnych do ustanawiania zbyt wysokich, nierealistycznych celów, które zazwyczaj nie są także dzielone na etapy, podcele. Stawianie sobie nieosiągalnych, globalnych celów wiąże się z ciągłym przeżywaniem przez depresyjną osobę niepowodzenia. Pacjentom przedstawia się więc metody realistycznego wyznaczania celów. Ogólną ważną zasadą, zwłaszcza w kontekście psychoterapii, jest wybieranie najpierw celów mniej ważnych, a dopiero później najbardziej istotnych. Ponadto cele powinny być: (a) pozytywne, np. zwiększające częstość bądź długość trwania pewnej aktywności; (b) osiągalne, czyli mieszczące się w granicach możliwości danej osoby; (c) podlegające kontroli tej osoby, a więc zależne od jej umiejętności, wysiłku. Bardzo ważne jest wyznaczanie operacyjnych podcelów mówiących o wykonaniu określonych działań, przejawieniu konkretnych zachowań, a także mających jednoznaczne, obiektywne kryteria wykonania danego podcelu. Terapeuta podaje przykłady racjonalnie wyznaczanych celów.

Następnym punktem sesji jest ćwiczenie ustanawiania celów. Pacjenci uzupełniają zdanie, które rozpoczyna się od: „Chcę zwiększyć..." Następnie wypisują kolejne podcele tak wyznaczonego sobie zadania. Pomocne jest w tym początkowe wypisanie wszystkich możliwych kroków, przedsięwzięć, jakie przychodzą do głowy, następnie wybranie z nich tych podcelów, które najlepiej służą temu, co chce się osiągnąć, oraz uporządkowanie ich we właściwej do wykonania kolejności. W trakcie tego ćwiczenia jest czas na informacje zwrotne — zarówno od terapeuty, jak i od reszty członków grupy — dotyczące zgodności celów z opisanymi wyżej kryteriami racjonalnego postępowania przy ich wyznaczaniu.

W ramach pracy domowej pacjentom poleca się powtórzenie procesu wyznaczania podcelów bądź w odniesieniu do tego samego celu co na sesji (rewizja poprzedniego pomysłu), bądź w odniesieniu do innego. Ponadto mają oni w ciągu całotygodniowej samoobserwacji pozytywnych aktywności wychwytywać te zachowania, które przyczyniają się do osiągnięcia wyznaczonych kolejnych podcelów działania służącego poprawie, zwiększeniu określonej aktywności.

— Sesja 6. —przegląd racjonalnego i strategicznie skutecznego stawiania celów. Ta sesja jest ścisłą kontynuacją poprzedniej. Przypomina się wiedzę dotyczącą efektywnego, racjonalnego wyznaczania celów. W trakcie przeglądania prac domowych prosi się każdego z członków grupy o omówienie jego pracy, postępów w zakresie wyznaczania sobie celów i podcelów. Zachęca się uczestników grupy do przekazywania informacji zwrotnych i udzielania wsparcia. Terapeuta podkreśla zwłaszcza to, że osoby depresyjne wyznaczają zbyt surowe kryteria dla osiągnięcia celu, nie dają sobie wystarczającej ilości czasu na ich realizację oraz nie dostrzegają postępów w procesie dążenia do nich.

Część edukacyjna sesji dotyczy dwóch podstawowych problemów, które pojawiają się, gdy pacjenci zajmują się w ramach pracy domowej wyznaczaniem celów. Po pierwsze wyznaczane przez nich cele są bardzo często zbyt obszerne i złożone (np. ukończenie szkoły, uratowanie małżeństwa). Po drugie są one zbyt ambitne, np. osoba depresyjna planuje na dany dzień taką liczbę zajęć, która jest fizycznie niemożliwa do wykonania. Pacjentom w przypadku pierwszej z opisanych trudności zaleca się rozpoczynanie od mniejszych celów, osiągalnych w krótszym czasie. W drugim przypadku wyznaczony cel rozbija się na kolejne kroki, prowadzące do osiągnięcia pierwotnie wyznaczonego, bardziej złożonego celu.

Jako pracę domową zaleca się kontynuowanie samoobserwacji pozytywnych autostwierdzeń i aktywności, a zwłaszcza zwracanie uwagi na zachowania wiążące się z wyznaczonym celem.

— Sesja 7. —jawne samowzmacnianie. Ta sesja i następna dotyczą kolejnego procesu samokontroli, samowzmacniania, zwłaszcza zaś wpływu jawnego i ukrytego samonagradzania na podtrzymywanie trudnych, męczących aktywności.

Przegląd pracy domowej rozpoczyna się od przyjrzenia się postępom pacjentów w realizowaniu celu wyznaczonego samodzielnie przez każdego z nich podczas wcześniejszej (5.) sesji. Jest także czas na ewentualną pomoc w dalszym poprawianiu racjonalności kolejnych podcelów.

W części edukacyjnej terapeuta zwraca uwagę, że zaangażowanie się w pewne trudne i męczące aktywności przynosi w rezultacie poczucie sensu, osiągnięcia wyznaczonego celu oraz wiarę w możliwości ukończenia podjętego działania. Często męczące wydają się proste aktywności, odbierane jednak jako „wiszące nad głową", a ich niedopełnienie powoduje poczucie winy, lęk czy inne przykre odczucia. Przykładem może być odpisanie na list. Gdyby jednak dane działanie zostało wykonane czy ukończone w szybkim czasie, nastrój znacznie by się poprawił.

Następny fragment edukacyjnej części sesji dotyczy wpływu kar i nagród na zachowanie, możliwości kontrolowania własnych zachowań przez udzielanie sobie samemu nagród i kar. Mogą być to nagrody jawne (np. kupienie sobie nowej rzeczy) oraz nagrody ukryte, którymi są pozytywne stwierdzenia na temat własnej osoby (np.: „Mogę być z siebie dumny, że tak dobrze udało mi się wykonać zadanie"). Również kary mogą być jawne i ukryte, choć najczęściej stosuje się negatywne autostwierdzenia (np.: „Postąpiłem jak ostatni głupiec"). Osoba depresyjna ma tendencję do zbyt intensywnego karania i niedostatecznego nagradzania siebie. Nawet w sytuacji sukcesu, zamiast nagrodzić samą siebie, gani się za to, że nie osiągnęła większego sukcesu. Na przykład bardzo dobry wynik trzech egzaminów może osobie depresyjnej nie sprawić zadowolenia, gdy czwarty został zdany „tylko" dobrze. Ostatecznym skutkiem depresyjnego stylu samowzmacniania jest utrata motywacji do podejmowania jakichkolwiek działań, zwłaszcza że tendencja do selektywnego dostrzegania tylko niepowodzeń sprzyja nadmiernemu karaniu siebie.

Ćwiczenie w trakcie sesji dotyczy sposobów nagradzania siebie. Pacjenci najpierw tworzą listy możliwych do udzielania sobie nagród, a następnie wybierają z nich te, które mogą służyć wzmacnianiu zachowania, które zaplanowali (do osiągnięcia lub poprawienia) na wcześniejszej sesji. Skuteczne nagrody powinny naprawdę sprawiać radość, być zróżnicowane pod względem wielkości (w zależności od tego, co i w jakim stopniu ma być nagrodzone), oraz powinny być zawsze dostępne, możliwe do zastosowania.

Praca domowa zadawana do tej pory zostaje poszerzona o zalecenie udzielania sobie jawnych pozytywnych wzmocnień (nagrodą może być łatwa, przyjemna aktywność), gdy uda się wykonać trudne działanie związane z kolejnym krokiem osiągania wyznaczonego wcześniej celu.

— Sesja 8. — ukryte samowzmacnianie. Sesja ta służy rozwijaniu repertuaru ukrytych pozytywnych wzmocnień. W czasie przeglądania prac domowych uwagę koncentruje się na postępach każdego członka grupy w wyznaczonym sobie jako cel poprawianiu określonego zachowania, a także na związanym z tym wykorzystywaniem repertuaru możliwych nagród.

W części edukacyjnej najważniejsze przekazywane treści dotyczą autostwierdzeń działających bądź jako nagrody, bądź jako kary. Pozytywne stwierdzenia na temat własnej osoby kierują uwagę ku sukcesom, wzmacniają zachowanie, służą pozytywnej samoocenie oraz znacząco poprawiają nastrój. W celu przełamania długotrwałych niefunkcjonalnych nawyków osób depresyjnych w posługiwaniu się przede wszystkim autostwierdzeniami negatywnymi terapeuta akcentuje to, że udzielanie sobie nagród, pozytywnych stwierdzeń nie jest schlebianiem sobie, lecz realistyczną oceną własnych zdolności i wysiłków. Zaś udzielanie ich sobie samodzielenie prowadzi do niezależności od innych osób, do autonomiczności w ocenie siebie i w tworzeniu pozytywnego wizerunku własnej osoby.

W ramach ćwiczeń pacjenci proszeni są o podanie co najmniej pięciu pozytywnych stwierdzeń na własny temat. Mają one odzwierciedlać prawdziwe właściwości danej osoby. Kontynuację tego ćwiczenia stanowi praca domowa, w której oprócz dotychczasowej, stale prowadzonej, samoobserwacji zadaniem pacjentów jest codzienne napisanie dwóch pozytywnych autostwierdzeń, które są nagrodą za osiągnięcie wyznaczonego sobie subcelu, lub za zaangażowanie się w trudną, złożoną aktywność. Ponadto pacjenci zachęcani są do zapisywania wszelkich pozytywnych stwierdzeń w ciągu całego tygodnia.

— Sesja 9. i 10. - przegląd i konsolidacja. Ostatnie sesje służą integracji wiedzy i umiejętności nabytych w trakcie poszczególnych fragmentów pracy z okresu całej terapii. Są także okazją do przyjrzenia się postępom każdego z członków grupy. Pacjenci dzielą się z innymi uczestnikami terapii strategiami, które przyniosły im sukces. Służy to także podtrzymaniu wyników leczenia i dalszemu stosowaniu nabytych umiejętności po ukończeniu terapii. Właśnie te nowo nabyte zdolności są bowiem ochroną przed popadaniem w depresję bądź skutecznie łagodzą jej przejawy, nie dopuszczając do poważnych zaburzeń.

d) Przypadek

O'Hara i Rehm (1983) opisują przypadek 47-letniej depresyjnej kobiety — Mary, matki dwojga dorosłych dzieci, z których jedno założyło już własną rodzinę i opuściło dom. Drugie uczęszczało do szkoły średniej. W ciągu ostatnich 25 lat Mary zajmowała się przede wszystkim domem, angażując się również w rozmaite prace społeczne, a czasami pracując także zawodowo. Jako przyczynę swojej depresji podawała brak zrozumienia między nią i mężem przez kilka ostatnich lat, a także to, że czuła się bezużyteczna i znudzona.

W trakcie pierwszej sesji ważnym przeżyciem dla Mary było odkrycie, że inne kobiety mają podobne problemy. Otrzymała także wsparcie i zrozumienie własnych trudności. Terapeuta telefonicznie konsultujący w ciągu tygodnia zadaną pacjentom pracę domową, usłyszał od Mary, że udało się jej zaobserwować bardzo niewiele pozytywnych autostwierdzeń i aktywności. Okazało się jednak, że zapomniała zarejestrować wiele prostych, codziennych sukcesów i pozytywnych myśli na własny temat. Mary, dostrzegając wpływ pozytywnych autostwierdzeń i aktywności na własny nastrój, nadal szukała odpowiedzi na pytanie, jak może pomóc jej ten rodzaj terapii w rozwiązaniu „realnych problemów", jak może pozbyć się poczucia bycia nieużyteczną i znudzenia oraz rozwiązać trudności w małżeństwie.

W dalszej pracy terapeutycznej kontynuowano samoobserwację pozytywnych autostwierdzeń i aktywności. W przypadku zajęć dotyczących atrybucji Mary miała trudności z zaakceptowaniem przekazywanych treści edukacyjnych. Zwłaszcza trudno było jej przyjąć, że to ona może być sprawczynią pozytywnych zdarzeń w jej życiu (wewnętrzne atrybucje). Ciągle też potrzebowała wsparcia ze strony grupy i terapeuty. Wyraźne sukcesy przyniosły jej jednak następne sesje. Nauczyła się wyznaczać sobie realistyczne cele; szczególnie ważne były te dotyczące poprawy jej relacji z mężem oraz znalezienia sobie pracy. Podcelem, który prowadził do poprawy jej stosunków z mężem, było wspólne angażowanie się w niosące przyjemność działania, a także zwiększenie liczby pytań do męża dotyczących jego zawodowej aktywności i sukcesów w tej dziedzinie. Po kilku tygodniach okazało się, że mąż jest w stosunku do niej bardziej czuły. Mary była dumna, że ta zmiana zaszła dzięki jej wysiłkom. Wraz z tymi pozytywnymi zmianami poprawił się też znacząco jej nastrój. Zajęła się również poszukiwaniem pracy, nagradzając swe wysiłki w tym zakresie zarówno nagrodami materialnymi, jak i pozytywnymi autostwierdzeniami. I tak na końcu procesu terapii znacząco obniżył się jej poziom depresyjności (z wyniku 28 w BDI do wyniku 6), a ona sama czuła się usatysfakcjonowana i szczęśliwa, że udało jej się spowodować we własnym życiu tak duże zmiany.

2.4. TRENING UMIEJĘTNOŚCI SPOŁECZNYCH — PROGRAM LECZENIA DLA OSÓB DEPRESYJNYCH

2.4.1. Wprowadzenie teoretyczne

Zaproponowany program leczenia depresji, opierający się na treningu umiejętności społecznych (Becker i in. 1987), bazuje na behawioralnych koncepcjach depresji — Ferstera (tamże), Lewisohna (Lewisohn i in. 1980), Rehma (1977, 1984); (patrz w niniejszym rozdziale 2.2 i 2.3). Związany jest z twierdzeniami dotyczącymi związku depresji z ilością i jakością otrzymywanych wzmocnień, z jakością relacji interpersonalnych oraz z istnieniem deficytów w procesie samokontroli.

Dla określenia programu treningu umiejętności społecznych ważne jest uwzględnienie zależności wskazujących na to, że załamanie się systemu pozytywnego wzmacniania jednostki oraz występowanie nieprzyjemnych, negatywnych zdarzeń w jej życiu sprzyja powstawaniu objawów depresji. Istotne są zwłaszcza zdarzenia powiązane ze sferą interpersonalną. Dla osób depresyjnych charakterystyczne jest inicjowanie zbyt małej ilości społecznych kontaktów, a ponadto mogą być one odbierane przez partnerów interakcji jako nieprzyjemne, karzące. To z kolei wpływa negatywnie na przyszłe relacje i związane z nimi możliwości uzyskania przez osobę depresyjną pozytywnych wzmocnień. Ponadto osoby takie zazwyczaj chciałyby bardziej polegać na sobie samych, a jednocześnie w swoich działaniach nie dążą do tego. Mają także trudności w słuchaniu, spostrzeganiu innej osoby. Koncentrują się na sygnałach niezwiązanych z danym przekazem, co powoduje niezdolność do zintegrowania informacji i zrozumienia ich znaczenia.

Program umiejętności społecznych w swojej warstwie teoretycznej uwzględnia też opisane wyżej podejście Rehma (patrz 2.3) — do opisu zaburzeń osoby depresyjnej dołącza wyróżnione przez Rehma (1977) deficyty w zakresie procesów samokontroli.

Ogólnie można wymienić następujące założenia, na których opiera się program treningu umiejętności społecznych (por. Becker i in. 1987):

— Depresja jest rezultatem nieadekwatnego rozkładu pozytywnych wzmocnień dotyczących niedepresyjnych zachowań jednostki. Innymi słowy, niedepresyjne, funkcjonalne zachowania jednostki nie są odpowiednio wzmacniane (nagradzane).

— Najbardziej znaczące w przypadku dorosłej osoby są pozytywne wzmocnienia w ramach relacji interpersonalnych.

— Nieadekwatne zachowanie interpersonalne ma swoje źródło między innymi w:

a) niedoborze pozytywnego modelu umiejętności społecznych w kluczowym okresie rozwoju,

b) niedostatecznej ilości okazji do ćwiczenia ważnych interpersonalnych zachowań w kluczowym okresie rozwoju,

c) nauczeniu się nieodpowiednich, nieadaptacyjnych zachowań interpersonalnych w kluczowym okresie rozwoju,

d) trudnościach z odrzuceniem starych i z zaadoptowaniem nowych zachowań w okresie intensywnych zmian, czyli podczas wchodzenia w okres adolescencji, dorosłości,

e) utraceniu umiejętności specyficznych zachowań na skutek zaprzestania posługiwania się nimi, jak to jest np. w przypadku świeżo rozwiedzionych osób, które wchodzą ponownie w życie w pojedynkę.

f) trudnościach dopasowania stosownego zachowania do odpowiedniego momentu,

g) problemach z przejawieniem danego zachowania, spowodowanych niewiarą w jego skuteczność oraz w umiejętność jego adekwatnego zaprezentowania.

— Techniki ukierunkowane na poprawienie jakości zachowań interpersonalnych powinny zwiększać zarazem pozytywne wzmacnianie i w ten sposób poprawiać nastrój oraz eliminować depresyjne zachowania jednostki.

— Zachowania interpersonalne można podzielić na trzy klasy:

a) pozytywne zachowania asertywne — zachowania wywierające pozytywny wpływ na społeczną interakcję z partnerem. Należą do nich np.: zaoferowanie przysługi, przychylenie się do cudzej prośby, okazywanie uczuć i mówienie o nich, traktowanie innych ludzi w uczciwy sposób oraz okazywanie im szacunku;

b) negatywne zachowania asertywne — zachowania mające negatywny wpływ na interakcję z partnerem. Przykładami mogą tu być: odrzucanie próśb innych osób, nie oferowanie przysług czy ignorowanie innych;

c) umiejętności prowadzenia rozmowy. Zachowania, które pozwalają inicjować, podtrzymywać oraz kończyć rozmowę. Ważna jest tu wymiana informacji, bez pozytywnych czy negatywnych skutków dotyczących któregokolwiek z partnerów interakcji.

Są to klasy niezależne, w związku z czym generalnie nie należy oczekiwać pomocniczego wpływu treningu w jednej klasie zachowań na drugą.

Ogólnie należy dodać, że prezentowany program treningu umiejętności społecznych, jak podają sami autorzy, jest rozbudowaną techniką, w ramach której — wykorzystując różne procedury — dąży się do nauczenia klienta osiągania znaczących, pozytywnych interpersonalnych relacji, odpowiedniej i jasnej komunikacji oraz adekwatnej oceny własnej osoby, a także nagradzania własnych funkcjonalnych, adaptacyjnych zachowań.

2.4.2. Psychoterapia

a) Organizacja procesu psychoterapii

Leczenie osób depresyjnych metodą trenowania umiejętności społecznych jest ustrukturalizowanym i zaplanowanym w określonym czasie programem. Zwykle terapia przebiega w formie 18, trwających jedną godzinę, indywidualnych sesji. Spotkania mogą się odbywać raz lub dwa razy w tygodniu. Jeśli ewentualna przerwa w leczeniu przekroczy dwie kolejne sesje, to należy powtórzyć materiał już przebytych sesji. Także niepowodzenia w wykonywaniu przez pacjenta zadań domowych wydłużają okres leczenia. Moment, w którym można wstępnie ocenić efektywność terapii występuje około 10. sesji — w tym okresie postępy powinny być już widoczne.

Bardzo pomocne we wstępnym okresie psychoterapii jest włączenie do niej na pewien czas członków rodziny pacjenta. Dostarcza się im informacji na temat depresji oraz opisuje się proces leczenia. Odpowiada się na możliwe pytania i rozstrzyga wątpliwości.

Program treningu umiejętności społecznych ułożony jest w sposób hierarchiczny. Ważne jest utrzymanie określonej kolejności stosowanych technik. Sam program zaczyna się od celów łatwiejszych do osiągnięcia. I tak kolejno obejmuje on:

• kliniczne oszacowanie społecznego funkcjonowania pacjenta;

• bezpośredni trening zachowań;

• ćwiczenie i generalizację nowych zachowań;

• trening społecznej percepcji;

• trening samoewaluacji i samowzmacniania.

Praca terapeutyczna opiera się przede wszystkim na odgrywaniu ról — ćwiczeniu nowych zachowań. Poniżej przedstawiony jest przebieg typowej sesji tręningu społecznych umiejętności (przykładowo, z zakresu treningu zachowań). Składa się ona z trzech głównych etapów, (l) Dokonuje się przeglądu prac domowych zadanych na poprzedniej sesji oraz włącza się uzyskane z nich dane do treści spotkania (10 min.). (2) Wyszczególnia się sytuacje, z którymi wiąże się wybrana do odegrania rola, a następnie:

• dostarcza się pacjentowi informacji o składnikach nowo uczonych zachowań;

— terapeuta demonstruje nowe^^achowania; w trakcie demonstracji pacjent odgrywa rolę partnera interakcji;

— psychoterapeuta sprawdza, czy pacjent kieruje uwagę na ważne aspekty demonstrowanego zachowania oraz czy rozumie, jakie wymagania są mu stawiane w związku z zadaniem;

— pacjent odgrywa rolę, próbując imitować to, co zademonstrował terapeuta;

— psychoterapeuta dostarcza informacji zwrotnej oraz oceny — dostosowanej do specyficznej treści pracy; zachęca także do dalszego odgrywania ról;

— odgrywanie danej roli jest kilkakrotnie powtarzane, aż do uzyskania przez pacjenta poprawy do wyznaczonego minimalnego poziomu adekwatności i kompetencji;

— dalszy trening dotyczy podobnych sytuacji lub też innych elementów uczonych umiejętności,

Na drugi etap pracy przeznacza się 40 minut sesji. (3) Wyznacza się i omawia zadanie domowe (10 min.).

Wraz z postępem programu treningu zmienia się charakter zadawanej pracy domowej — od bardziej szczegółowych, dyrektywnych instrukcji dotyczących pojedynczych przejawów zachowania (molekularne aspekty zachowania — patrz niżej), do rozpoznawania sytuacji i jej elementów oraz odpowiedniego reagowania.

Autorzy sugerują, że nie skorzystają efektywnie z tego typu leczenia ci pacjenci, którzy:

— silnie sprzeciwiają się, zaprzeczają zależności pomiędzy zachowaniami interpersonalnymi a depresją;

— nie wyrażają przyzwolenia dla terapeuty na kontrolowanie strategii i tempa procesu psychoterapii;

— odmawiają wykonywania zadań domowych.

Z kolei pacjenci, którzy prezentują sztywny, nieadaptacyjny styl poznawczy odniosą z terapii ograniczone korzyści.

Trening umiejętności społecznych jest najbardziej wskazany i efektywny dla pacjentów, którzy:

— mają interpersonalne trudności, zwłaszcza w zakresie zachowań asertywnych,

— akceptują ideę, że w celu uzyskania poprawy muszą nauczyć się nowych zachowań, — mają wsparcie w swoim otoczeniu społecznym.

b) Podstawowe zjawiska i kierunki oddziaływania psychoterapii

Trening umiejętności społecznych jest programem leczenia opartym na modelu zorientowanym na uczenie się. Jego celem jest zdobycie przez pacjenta nowych umiejętności. Służy temu intensywne ćwiczenie, wielokrotne powtarzanie uczonych zachowań, w połączeniu z trenowaniem ich w naturalnym środowisku, w codziennych sytuacjach. Tylko tak, nowo nabyte umiejętności mają szansę stanowić przeciwwagę dla powtarzanych od lat wzorów reagowania. O uzyskaniu pożądanego rezultatu terapeuta wnioskuje z obserwacji pacjenta — widząc lepszy przebieg danego zachowania, krótszy okres latencji przed zareagowaniem, zmniejszenie poziomu niepewności związanego z używaniem nowych umiejętności, Uwzględnienie specyfiki społecznych tmdności osób depresyjnych ma swoje odbicie w technikach treningu umiejętności, które bazują na takich oddziaływaniach. jak:

• trening zachowań,

• trening społecznej percepcji,

• —trening samoewaluacji,

• trening samowzmacniania.

Trening zachowań ma na celu poprawę jakości społecznych zachowań osoby depresyjnej. W tym celu ćwiczy się umiejętność ekspresji i komunikacji, uczy się elementów asertywnego zachowania się. Pracuje się nad nabyciem przez pacjentów umiejętności niezbędnych do inicjowania i podtrzymywania rozmowy. Ogólnie można powiedzieć, że trening zachowań koncentruje się na prezentowaniu efektywnego społecznego zachowania.

Trening społecznej percepcji zajmuje się z kolei kontekstem społecznego zachowania, czyli tym „kiedy i gdzie". Jednostka depresyjna powinna nauczyć się identyfikować emocje czy zamiary wyrażane przez inną osobę, a także umieć do nich dopasować czas i formę swego zachowania.

Dwa ostatnie sposoby oddziaływania — trening samoewaluacji i trening samowzmacniania — są zaczerpnięte z opisanej wyżej (patrz 2.3) koncepcji Rehma (1977, 1984) i służą poprawie własnej samooceny, jej adekwatności oraz odpowiedniego nagradzania siebie za funkcjonalne, adaptacyjne zachowania.

c) Procedura, strategie i techniki psychoterapii

Pierwszym krokiem w programie terapii jest oszacowanie społecznych umiejętności. Aby było wiadomo, z jakimi trudnościami mamy do czynienia w przypadku danego pacjenta, musimy oszacować siedem najważniejszych sfer.

— Deficyty umiejętności versus lęk i sposób myślenia. Trudności w zachowaniach społecznych mają generalnie dwa źródła: brak odpowiednich kompetencji do realizacji danego zachowania (deficyty umiejętności społecznych) lub lęk czy negatywną samoocenę (czynniki zahamowujące). Tak więc ocena społecznego zachowania powinna uwzględniać oba te źródła.

— Konsekwencje reakcji versus jakość reakcji. Oceny dokonuje się tu biorąc pod uwagę to, że adekwatne zachowanie powinno być efektywne i uwzględniać normy społeczne oraz składać się z odpowiednio dostosowanych komponent, jak kontakt wzrokowy, ton głosu itd.

— Kontrola sytuacyjna versus różnice indywidualne. Kontrola nad zachowaniami społecznymi wynika zarówno z czynników sytuacyjnych, jak i z możliwości danej jednostki. Czynniki sytuacyjne wyznaczają zachowanie jednostki i jego jakość; stąd jego zmienność w zależności od kontekstu. Z drugiej strony istnieją różnice indywidualne w zakresie umiejętności dotyczących społecznych zachowań, które ogólnie wyznaczają możliwości danej osoby i pozwalają na przewidywania.

— Statyczna versus dynamiczna kontrola społecznych zachowań. Zróżnicowaniu podlega tu ocena: (a) statycznej kontroli zachowania, która polega na dopasowaniu stałego stylu zachowania w interakcji z daną osobą do jednego czynnika (takiego, jak np. płeć czy stopień znajomości tej osoby) oraz na utrzymywaniu tego stylu nawet wtedy, gdy zmienia się sytuacja interakcji; (b) dynamicznej kontroli działania, która zmienia się wraz z rozwojem interakcji, a w związku z tym jej ocena jest bardziej zróżnicowana w czasie.

Dla osób o wyższym poziomie umiejętności społecznych charakterystyczny jest dynamiczny typ kontroli działania.

— Niezależność klas zachowań versus generalizacja. Ocenie podlega też transfer wyuczonych umiejętności jednego typu zachowania, wspomagający szybkość i jakość opanowania innego zachowania.

— Naturalnie występujące nagradzanie versus karanie. Program oddziaływania na umiejętności społeczne generalnie opiera się na założeniu, że im lepsza jest jakość społecznych zachowań jednostki, tym większa jej szansa na uzyskanie pozytywnych wzmocnień w środowisku interpersonalnym. Badania wykazały jednak, że ta prawidłowość nie zawsze występuje. W przypadku osób przejawiających poprawne asertywne zachowania okazało się, że są one co prawda odbierane jako kompetentne, ale jednocześnie mniej sympatyczne (por. Becker i in. 1987). Stąd wniosek, że nawet posiadanie umiejętności prezentowania funkcjonalnego zachowania społecznego może czasem prowadzić do kar, a nie do nagród ze strony otoczenia. W związku z tym trening społecznych umiejętności musi uwzględniać empatię w kontaktach międzyludzkich. Ponadto ocena indywidualnych relacji każdego pacjenta z jego otoczeniem i ostrożne zadawanie prac domowych mają na celu ochronę już istniejących pozytywnych aspektów interpersonalnego zachowania w konkretnym środowisku. Zaplanowane dążenia do zwiększenia naturalnych pozytywnych wzmocnień oraz unikania kar włączone są w strategie leczenia.

Każdy pacjent powinien także dostarczyć informacji dotyczących jego wcześniejszych zachowań i związanych z nimi kar bądź nagród. Zebranie takich danych pozwala na podstawie przeszłych zachowań społecznych pacjenta przewidzieć ewentualne przyszłe reakcje partnera interakcji oraz umożliwia ocenę jego motywacji — wyznaczonej przez przeszłe doświadczenia pacjenta — do podejmowania prób wprowadzania nowych zachowań w kontakcie z danym partnerem interakcji.

— Pomiar molarny versus molekularny. Podejście molame polega na ogólnym oszacowywaniu umiejętności społecznych. Ranguje się je w przypadku danego pacjenta od niskich do wysokich, używając do tego np. 7-stopniowej skali. Takiej ocenie podlegać mogą np. asertywne zachowania związane z pozytywnymi i negatywnymi zdarzeniami (np. z ochroną własnych racji czy zareagowaniem na komplement).

Podejście molekularne jest oszacowywaniem kilku subkomponent społecznego zachowania w bardziej obiektywny sposób. I tak, mierzy się głośność wypowiedzi, latencję reakcji (w sekundach), czas trwania odpowiedzi, długość utrzymywanią kontaktu wzrokowego, liczbę zakłóceń w wypowiedzi (np. nieartykułowanych przerywników), liczbę uśmiechów, emocjonalność, ton głosu.

Te dwa podejścia do pomiaru są w zasadzie niezależne. Pierwsze odzwierciedla ogólne, realne społeczne kompetencje jednostki. Drugie natomiast dostarcza konkretnych informacji, które są pomocne przy planowaniu oddziaływań służących modyfikowaniu reakcji pacjenta.

Podsumowując, celem oszacowania opisanych wyżej aspektów umiejętności społecznych jest zebranie informacji na temat stanu i możliwości pacjenta oraz zaplanowanie jego leczenia. Autorzy programu treningu społecznych umiejętności proponują cztery procedury oszacowywania.

— Kliniczny wywiad, dostarczający informacji (a) o zdarzeniach wraz z ich subiektywnym znaczeniem dla pacjenta oraz wpływem na jego nastrój, (b) o jego historii dotyczącej pozytywnych i negatywnych wzmocnień, (c) o spostrzeganych przez niego trudnościach związanych z poszczególnymi klasami społecznych zachowań; ponadto (d) pozwala ogólnie oszacować czynniki kontrolujące zachowanie (kontrolę sytuacyjną, dynamiczną, niezależność klas zachowań, nagradzanie, karanie, samoewaluację itd.).

— Oszacowywanie w trakcie odgrywania ról, które pozwala na bardziej bezpośrednią obserwację — podczas odgrywania krótkich scenek — zachowania pacjenta, na ocenę molekularnych komponentów jego zachowania. Możliwe jest też rozszerzenie tej procedury — odgrywanie dłuższych, bardziej urozmaiconych pod względem treści scen, które umożliwiają ocenę ewentualnych zakłóceń i trudności w dłużej trwającej interakcji, pozwalają zaobserwować, czy pacjent dostosowuje zachowanie do zmian zachodzących w interakcji, do kluczowych sygnałów ze strony partnera.

— Samoobserwacja, umożliwiająca np. obserwowanie częstości w określonym czasie takich zdarzeń, jak liczba rozmów telefonicznych z przyjaciółmi czy liczba rozmów z osobami odmiennej płci. Należy pamiętać o ograniczonej dokładności danych zbieranych w ten sposób. Ten typ współpracy z pacjentem może jednak nie tylko służyć oszacowywaniu zachowań, ale także stanowić zadawaną mu pracę domową.

— Dane od pacjenta pochodzą także z zastosowania jednej ze skal oceny asertywności (por. Becker i in. 1987).

Oszacowywanie w trakcie odgrywania ról, a także samoobserwacja poprzedzone są wstępną sesją, której celem jest wprowadzenie pacjenta w proces terapii wykorzystującej trening społecznych umiejętności (patrz niżej).

Drugim krokiem w programie treningu umiejętności społecznych jest trening zachowań. Pierwsza sesja koncentruje się na przygotowaniu klienta do terapii. Dostarcza mu podstawowych informacji teoretycznych oraz opisuje treść procesu psychoterapii w ramach poszczególnych sesji. Przekazywane dane teoretyczne dotyczą zachowań pacjenta, interpersonalnej natury społecznego funkcjonowania oraz jego wpływu na nastrój i samoewaluację. Konkretna praca opiera się na odgrywaniu ról oraz treningu elastyczności.

Celem, któremu służy odgrywanie roli, jest w ramach ćwiczenia umiejętności owadzenia rozmowy modyfikowanie molekularnych komponentów zachowania pacjenta. Po oszacowaniu jego zachowania pod względem komponentów molekularnych, przez kilka kolejnych sesji ćwiczy się pożądane właściwości, np. odpowiednią siłę głosu, kontakt wzrokowy, ekspresję twarzy (uśmiech) oraz werbalną treść wypowiedzi.

Pierwsze odgrywanie roli jest często dla klienta bardzo trudne. Dlatego, by ułatwić mu to zadanie, należy: ,

— poprosić go, by wybrał nie najbardziej znaczący problem, lecz drobną trudność, bowiem zajmowanie się problemem, który budzi duże emocje, utrudnia nowy sposób uczenia się i zmniejsza szansę na pozytywny rezultat;

— jako przykładowe zachowanie wybrać takie, które nie jest nadmiernie skomplikowane i może służyć jako ilustracja stałego obszaru trudności pacjenta;

— wymienić możliwości istniejące w naturalnym środowisku — miejsca, sytuacje, w których można zastosować, wypróbować nowe umiejętności;

— podać instrukcje odgrywania roli (patrz niżej).

Odgrywanie ról jest to uczenie się w formule „tak jakby", (l) Pacjentowi dostarcza się konkretnych informacji, co powinien spróbować zrobić. (2) Następnie demonstruje się pożądane zachowanie, po czym jest moment na wyjaśnienie ewentualnych wątpliwości. (3) Kolejnym krokiem jest prośba, by pacjent odegrał rolę, której się przed chwilą przyglądał. (4) Po wykonaniu zadania dostarcza się pozytywnych informacji zwrotnych, dotyczących dobrze zrealizowanych aspektów zachowania oraz podaje się nowe instrukcje i demonstruje się te sfery, które powinny być jeszcze poprawione. (5) Na końcu pracy chwali się wysiłki pacjenta oraz zachęca się go do odegrania następnej roli.

Zazwyczaj rejestruje się (magnetofon, magnetowid) odgrywanie ról, aby istniał dokładny ślad pamięciowy tego, co miało miejsce. Służy to zarówno bieżącemu studiowaniu aspektów zachowania, jak też ilustracji postępów pacjenta podczas całej terapii. Zapis z sesji wykorzystuje się także zadając pacjentowi jako pracę domową np. dwukrotne ponowne prześledzenie odgrywanej roli.

Następnym poziomem w treningu zachowań jest trening elastyczności. Służy on:

— bardzo dobremu wytrenowaniu nowych umiejętności (zachowań), co osiąga się przez wielokrotne powtarzanie odgrywania ról;

— umożliwieniu transferu nowych umiejętności na inne sytuacje — poprzez zmianę kontekstu;

— wstępnej pracy nad treningiem społecznego spostrzegania — przez ćwiczenie klienta w umiejętności uświadamiania sobie dynamicznych zmiennych występujących w trakcie społecznej interakcji;

— kontynuacji pracy nad umiejętnościami prowadzenia rozmowy.

Trening elastyczności polega na zmienianiu sytuacyjnych zmiennych w trakcie odgrywania roli; np. odgrywanie rozmowy z przyjacielem raz w sytuacji wspólnego pobytu w barze, innym razem przez telefon. Podobnie jak podczas uczenia się przez odgrywanie roli, terapeuta dostarcza informacji zwrotnych, wzmocnień oraz zachęty do dalszej pracy. Zadawana praca domowa polega na pisaniu pamiętnika, w którym pacjent notuje: (l) sytuację, w jakiej rozmowa miała miejsce, (2) osobę, z którą rozmawiał, (3) temat rozmowy. Prowadzenie przez pacjenta takiego pamiętnika ujawnia jego specyficzne trudności w zakresie prowadzenia rozmowy. Należeć mogą do nich np. kłopoty ze znalezieniem partnerów do rozmowy lub niezadowolenie z podejmowanych tematów. Ujawnione trudności włącza się do tematów odgrywanych ról w ramach treningu elastyczności. Przykładowo, jeśli pacjentowi wydaje się, że ma zbyt mało tematów do rozmowy, prosi się go o to, by w ramach pracy domowej przeczytał coś nowego, co może posłużyć jako wątek do konwersacji, lub ogólnie, by przygotował nowe tematy, które na następnej sesji mógłby zaprezentować w trakcie odgrywania rozmowy ze znajomym. Lub też, jeśli pacjent narzeka na brak umiejętności podtrzymywania rozmowy, można mu wyznaczyć zadanie obserwowania rozmów innych ludzi, tak by mógł wychwycie w ich zachowaniach aspekty dla siebie nowe, które następnie mógłby trenować podczas sesji.

Przy okazji treningu elastyczności odbywa się też wstępna praca nad uświadamianiem sobie przez pacjenta zmiennych zaangażowanych w sytuacje społeczne oraz jednocześnie trening w zakresie społecznej percepcji. Polega to na zbieraniu informacji o możliwych klasach zmiennych. Pacjenta prosi się np. o to, żeby w ramach pracy domowej obserwował partnera interakcji — jego zachowania związane z prowadzeniem rozmowy. Zadaniem pacjenta jest np. identyfikowanie zmian w temacie rozmowy. I tak może on zauważyć, że partner mówi najpierw o tym, gdzie mieszka, a następnie podaje, gdzie pracuje. Rozmowa początkowo na temat samochodów, może następnie dotyczyć domów. Zadania takie mają na celu obserwację i uświadomienie sobie charakterystyki społecznych interakcji, związanych z nimi zmiennych oraz poszerzenie percepcji pacjenta. Pośrednio służą także doskonaleniu umiejętności prowadzenia rozmowy. Zazwyczaj odnoszą się do zmian tematu, aktualnych ról osób pozostających w interakcji (np. mówiący versus słuchający), a nieco później do wyobrażeń na temat stanu emocjonalnego partnera.

Na zakończenie pracy poświęconej treningowi zachowań terapeuta przygotowuje klientów do następnego etapu, jakim jest ćwiczenie i generalizacja.

Ćwiczenie i generalizacja polegają na trenowaniu nowo nabytych umiejętności poza kontekstem psychoterapii — w realnym życiu. Odbywa się ono jednak pod opieką i kierownictwem terapeuty. W celu wspomożenia procesu przenoszenia doświadczeń z psychoterapii na grunt życia codziennego, podejmuje się sześć niżej opisanych kroków.

— Pacjent rozpoczyna trening ćwiczenia i generalizacji dopiero po osiągnięciu w ramach treningu zachowań odpowiedniej biegłości w nowo nabytych umiejętnościach.

— Decyzja o jego podjęciu podejmowana jest na podstawie informacji uzyskanych z prac domowych, które mówią o możliwości wypróbowania przez pacjenta nowych umiejętności w realnym życiu.

— Terapeuta dostarcza informacji na temat możliwych, wyznaczonych sytuacją i interakcją, naturalnych nagród i kar. Służy to pokierowaniu pacjentem tak, ,by mógł on osiągnąć sukces w działaniu. Psychoterapeuta może przygotować pisemną instrukcję, którą krok po kroku pacjent może wykonywać w ramach pracy domowej.

— Instrukcje dostarczane pacjentowi powinny być dokładne i konkretne. Terapeuta powinien się upewnić, że pacjent rozumie, jakie oczekiwania są związane z wyznaczonym mu zadaniem.

— Po wykonaniu pracy domowej jest ona na następnej sesji omawiana, a może być także odgrywana. Psychoterapeuta ocenia jakość prezentowanego przez pacjenta ćwiczonego zachowania.

— W sytuacji, gdy jakość jest niższa od wymaganej, zachowanie jest ponownie trenowane w trakcie sesji.

Poniżej przedstawiona jest przykładowa instrukcja do-zadania domowego dotyczącego podjęcia próby odmówienia.

„Instrukcja”: Zamierzasz spróbować odrzucić telefoniczną prośbę o randkę. Powinnaś powiesić sobie przy telefonie karteczkę, która będzie odświeżać twoją pamięć. W dni, w których jest największa szansa, że przydarzy ci się ten typ rozmowy telefonicznej, przeczytaj kartkę i powtórz w pamięci swoją odpowiedź. Poniżej masz podane punkty, o których powinnaś pamiętać i wykorzystać je w swojej odmowie.

1. Miałaś już wcześniej ten rodzaj doświadczeń.

2. Jeśli zgodzisz się na spotkanie, ta osoba będzie myśleć, że relacja między wami staje się bardziej poważna.

3. Mówisz NIE na prośbę o randkę i trzymasz się tego, powtarzając NIE, jeśli jest to potrzebne.

4. Nie mów «Nie lubię cię».

5. Nie mów, że z nim jest coś nie w porządku.

6. Powiedz, że to jest zły układ i nie chcesz tego kontynuować.

7. Nie atakuj go i nie deprecjonuj jego wartości.

8. Jeśli obstaje przy swojej prośbie, powtórz NIE i powiedz, że nie masz już nic do dodania.

9. Powiedz «Do widzenia».

10. Staraj się utrzymać siłę głosu.

11.Niemów«Może», «Pomyślęo tym», «Nie wiem», «Mamjuż przyjaciela». .-

Zarejestruj na taśmie magnetogonowej fragment rozmowy i weź ze sobą na naszą następną sesję. Przejrzymy to wspólnie." (cyt. Becker i in. 1987, s. 54).

Trening społecznej percepcji oraz dynamiki społecznych zachowań jest tematem kolejnych sesji programu leczenia. Ich treść opiera się na założeniu, że społeczna interakcja jest procesem płynnej komunikacji. Innymi słowy, na to, co ma aktualnie miejsce (jest mówione, robione), wpływa to, co zdarzyło się w przeszłości, oraz oczekiwania dotyczące przyszłości. Tak więc ta część programu leczenia zajmuje się dynamicznymi aspektami społecznej interakcji. W związku z tym jest trudniejsza dla pacjenta, ale w procesie terapii ma istotne znaczenie.

W ramach treningu umiejętności społecznej percepcji oraz dynamiki społecznych zachowań pracuje się z klientem nad:

• rozpoznawaniem dynamiki społecznych sytuacji, kluczowych sygnałów,

• rozumieniem społecznych norm,

— wyobrażaniem sobie oraz ćwiczeniem kilku możliwych zachowań, reakcji na pojawiające się kluczowe bodźce,

— obserwowaniem własnych dynamicznych sygnałów i modyfikowaniem ich w celu poprawienia komunikacji.

Praca w tym zakresie dotyczy kolejno, podanych niżej, ośmiu dynamicznych bodźców (sygnałów) społecznych interakcji. Pacjent uczy się kierować uwagę ku tym bodźcom oraz reagować na nie, wykorzystując je jako sygnały do zmiany sposobu zachowania — dopasowania go do kontekstu. (l) Zmiana aktywności (ról) stanowiąca sygnał od osoby mówiącej do słuchającej, że dana osoba kończy swoja wypowiedź i daje pole dla aktywności osoby słuchającej. (2) Zmiana tematu rozmowy pozwalająca na rozpoznawanie przechodzenia jednego wątku konwersacji w drugi. (3) Klaryfikowanie komunikatów od innych polegające na podsumowywaniu otrzymanej informacji oraz przekazywaniu treści tego podsumowania partnerowi interakcji w celu sprawdzenia, czy znaczenie informacji zostało dobrze zrozumiane. (4) Rozpoznawanie u innych ambiwalencji, identyfikowanie jej werbalnych i niewerbalnych przejawów, np. stwierdzeń: „zastanowię się", „nie jestem pewny", „zrobię to później", czy długiej ciszy po usłyszeniu prośby, zmiany w sile i tonie głosu, unikania kontaktu wzrokowego. Po ich zidentyfikowaniu powinno następować konsekwentne, wytrwałe zachowanie, bezpośrednie wyrażenie prośby, propozycji. (5) Siedzenie stanów emocjonalnych innych osób, polegające na wychwytywaniu zmian, np. w sile głosu, rytmie oddechu, ekspresji twarzy, napięciu mięśni, intensywności gestów, szybkości ruchów, czy nagłych zmian w temacie rozmowy, bezpośrednich czy pośrednich stwierdzeń dotyczących nastroju. A więc dotyczy to rozpoznawania werbalnych i niewerbalnych sygnałów emocji. Ważne jest identyfikowanie zarówno negatywnych, jak i pozytywnych uczuć, bowiem związane są one z potencjalnymi karami bądź nagrodami ze strony partnera interakcji. Zakłada się też, że w przypadku silnych emocji wykluczone jest racjonalne zachowanie. Dlatego w takiej sytuacji, gdy jest to możliwe i pożądane, klient powinien przerywać interakcję, a powrócić do niej, kiedy partner będzie zdolny do racjonalnego kontaktu (odbierania i przetwarzania informacji). (6) Nagradzanie lub karanie ze strony partnera interakcji, służące rozpoznaniu możliwości uzyskania z jego strony pozytywnych wzmocnień lub też narażenia się na zachowania karzące. W trakcie pracy nad społecznym spostrzeganiem i dynamicznymi sygnałami interakcji, terapeuta dostarcza pacjentowi łącznej wiedzy na temat: stanu emocjonalnego innych osób, aktualnej dostępności nagród i kar, norm dotyczących odwzajemniania pozytywnych i negatywnych zachowań. Wiedza ta służy takiemu ułożeniu relacji z innymi ludźmi by były one optymalne — jak najwięcej nagród, jak najmniej zdarzeń karzących. (7) Przypomnienie poprzednich interakcji — ma znaczenie dla aktualnych kontaktów, gdyż przeszłe doświadczenia z pozytywnymi i negatywnymi wzmocnieniami dostarczają informacji o prawdopodobieństwie, z jakim dane zachowanie zostanie odebrane dobrze lub źle. (8) Nieprzewidziane reakcje ze strony innych, jakie mogą mieć miejsce, np.: złość, uczucie, obojętność, obrażenie się.

Praca w zakresie wyżej wymienionych dynamicznych sygnałów — w ramach treningu umiejętności społecznej percepcji oraz dynamiki społecznych zachowań — oparta jest na niżej podanych procedurach.

— Pacjentowi dostarcza się informacji dotyczących różnych dynamicznych bodźców (sygnałów), które następnie będą przedmiotem pracy terapeutycznej.

— Demonstruje się przykłady sygnałów ze strony partnera oraz możliwe w ich zakresie warianty, a następnie uczy się pacjenta rozpoznawania ich w zachowaniach innych osób.

— Dostarcza się informacji zwrotnych o tym, jak klient reaguje na poszczególne sygnały interakcji.

— Prezentuje się różne możliwe reakcje na te sygnały.

— Dostarcza się pacjentowi okazji do ćwiczenia rozpoznawania sygnałów oraz reagowania na nie w interakcji z innymi osobami (odgrywanie ról).

— Wykorzystuje się pomoc np. w postaci kart z wypisanymi na nich nazwami poszczególnych sygnałów (np. karta z napisem „ambiwalencja"), którymi terapeuta daje znać w trakcie odgrywania roli, że właśnie występuje dany bodziec. Uczy się pacjenta — przez ćwiczenie i odgrywanie ról — rozpoznawać sygnały interakcji oraz reagować na nie. Ponadto rejestruje się na filmach wideo materiał dotyczący np. odgrywanych ról, tak by możliwe było przestudiowanie trudnych do wytłumaczenia subtelności w zachowaniach. Dostarcza się więc pacjentowi dokładną informację zwrotną.

— Nowe umiejętności ćwiczy się aż do osiągnięcia minimum wymaganego poziomu kompetencji,

Jako przykład pracy terapeutycznej dotyczącej rozpoznawania stanów emocjonalnych u innych ludzi może służyć przypadek żonatego mężczyzny w średnim wieku, który miał trudności w identyfikowaniu pozytywnych i negatywnych emocji u żony.

Negatywny wzór interakcji, jaka między nimi występowała, polegał na tym, że nie dostrzegał on jej zmęczenia i irytacji, kiedy wracała z pracy. Gdy w takiej sytuacji skarżył się na własne kłopoty spowodowane depresją, jej rozdrażnienie rosło i spotykała go ostra reakcja, odrzucenie oraz przykre stwierdzenia, że powinien poszukać pomocy u kogoś innego. Ten negatywny wzór interakcji został rozpoznany wcześniej, dzięki pracom domowym. A teraz celem sesji terapeutycznej — odgrywania roli — miała być koncentracja na umiejętności rozpoznawania stopnia irytacji u żony. Wcześniej, w trakcie treningu zachowań, pacjent pracował nad umiejętnościami prowadzenia rozmowy, a także przekazywania skarg dotyczących trudności, z jakimi się spotyka. W pracy nad wykrywaniem stanów emocjonalnych początkowo jako pomoc użyte były karty z nazwami emocji (np. „irytacja"), a odgrywanie roli zawsze było filmowane i odtwarzane, tak by pacjent mógł bliżej zapoznać się z sygnałami niewerbalnymi. W ten sposób uczył się kierować uwagę na otrzymywane od żony pośrednie sygnały werbalne i niewerbalne. Poniżej opisany jest mały fragment odgrywanej roli, która koncentrowała się na werbalnych sygnałach przekazywanych nie wprost.

„Terapeuta (odgrywa rolę żony pacjenta): «W końcu jestem w domu. (Westchnięcie) Co za straszny dzień.» (Pokazanie karty z napisem rozdrażniona i zmęczona.)

Pacjent: «Także nie czuję się zbyt dobrze dzisiaj. Jestem przygnębiony.»

T: «Nie dodawaj mi już zmartwień do dzisiejszego dnia.»

P.: «0jej. Daj mi te rzeczy (bierze od niej pakunki), podczas gdy ja ci opowiem o dobrych rzeczach, które się dziś wydarzyły.»

T.: «OK, To brzmi fajnie.» (Koniec grania roli.) «Zatrzymajmy się tutaj i obejrzyjmy wideo, żeby zaobserwować niewerbalne sygnały, które mógłbyś wykorzystać jako pomoc przy ocenianiu nastroju ».." (cyt. Becker im. 1987, s. 66-67).

Procesem dopełniającym trening umiejętności społecznych jest trening samoewaluacji i samowzmacniania. Jest to w dużej mierze praca dotycząca przekonań, umożliwiająca — poprzez nowy sposób spostrzegania— pacjentowi praktyczne zaadaptowanie repertuaru nowo nabytych umiejętności radzenia sobie w interpersonalnych sytuacjach. Zmienia on swoje spostrzeganie sytuacji, może docenić własny sukces osiągnięty w trakcie terapii oraz przeżyć z tego powodu satysfakcję. Cele treningu samoewaluacji, który jest prowadzony przez cały okres psychoterapii, to:

— poprawienie zdolności klienta do dostrzegania ważnych szczegółów i nie uogólniania krytycznych informacji;

— zmodyfikowanie jego sposobu spostrzegania tak, by dokonywał samoewaluacji na podstawie adekwatności i kompetencji swoich zachowań, a nie na podstawie reakcji i zachowań innych;

— dostarczanie pacjentowi pomocy w rozwinięciu bardziej racjonalnych i łagodnych standardów służących samoewaluacji;

— zwiększenie zasobów pozytywnych wzmocnień, które pacjent może wykorzystywać oraz częstości ich zastosowania.

Jedną z metod prowadzących do tych celów jest zmiana kierunku koncentracji uwagi pacjenta. Zarówno podczas treningu zachowań, jak i podczas treningu społecznej percepcji, uwaga klienta w intensywny sposób kierowana jest ku rozmaitym aspektom zachowania — własnego bądź innych osób. Zmiana kierunku uwagi występuje tylko podczas podawania pacjentowi informacji poszerzających jego wiedzę oraz w czasie udzielania informacji zwrotnych. Natomiast przygotowując pacjenta do odgrywania roli, terapeuta dostarcza mu informacji na temat zachowań, na które powinien być uwrażliwiony oraz które powinien przedsięwziąć Podczas demonstrowania roli do odegrania terapeuta zwraca z kolei uwagę pacjenta na konkretne, specyficzne zachowania. Natomiast w czasie studiowania zarejestrowanych materiałów uwaga powinna być skoncentrowana na wybijających się aspektach nowych umiejętności ćwiczonych przez pacjenta. Terapeuta może także prosić go o zamknięcie oczu i wyobrażenie sobie sytuacji, w której prezentuje on nowe zachowania, oraz o przyjrzenie się ich specyficznym elementom wypunktowanym w trakcie podawania informacji i podczas demonstrowania tych zachowań przez terapeutę. Można też utworzyć listę ważnych aspektów zachowania służących jego lepszemu wykonaniu. Lista ta jest pomocna przy odgrywaniu przez pacjenta następnych ról.

Po treningu dotyczącym kierowania uwagi na różne, nowe aspekty zachowań interpersonalnych, wprowadza się metodę służącą zmianie podstaw do zbierania informacji, na bazie których pacjent tworzy samoewaluacyjne osądy. Podczas kierowania uwagi w czasie treningu na specyficzne zachowania, zdobywa on podstawę do osądów nie tylko ostatecznego wyniku — efektywności zachowania — ale także jakości samej interakcji, kompetencji w zakresie wykonania wielu jej składników. Tak więc zamiast jednej przesłanki służącej samoewaluacji, pojawia się wiele konkurencyjnych aspektów podlegających ocenie.

Praca nad zmianą podstawowego zbioru informacji, na którym opiera się

pacjent w procesach samoewaluacyjnych, jest wstępem do wprowadzenia nowego systemu samoewaluacji. Robi się to za pomocą gradacyjnego systemu oceny. Zachowaniu, nad którego poprawą pracuje pacjent, przypisuje się kolejne litery alfabetu, wyznaczające kolejne stopnie jakości wykonania. I tak, litera A oznacza doskonałe wykonanie danego zachowania, a litera F — bardzo słabe. Ten system ocen wykorzystuje się w trakcie udzielania informacji zwrotnych po ćwiczeniach. Terapeuta prosi pacjenta o ocenę zachowania, które wykonał przed chwilą (przypominając o koncentrowaniu uwagi na różnych aspektach zachowania), czyli o przypisanie zachowaniu jednej z liter odzwierciedlających jego jakość. Psychoterapeuta także dokonuje takiej oceny. Często zdarza się, że te oceny są różne, przy czym ocena pacjenta jest surowsza. Następnym etapem pracy jest wówczas badanie przyczyn tej rozbieżności. Terapeuta prosi klienta o wyjaśnienie kryteriów, jakie przypisał każdemu punktowi (literze) skali oraz podaje kryteria, którymi on sam się posługiwał. Dla pacjentów depresyjnych charakterystyczne są standardy perfekcyjne. Zadaniem psychoterapeuty jest więc wskazanie na relatywność ocen, ich zależność od przyjętego kryterium. Posługiwanie się takim systemem standardów, jakiego używa pacjent, prowadzi do niskiej samoewaluacji oraz do karzących, negatywnych przeżyć — nawet w przypadku rzeczywistego sukcesu. Funkcjonalny system standardów powinien być zatem dopasowany do aktualnych możliwości

jednostki. Ponadto pacjent dokonując oceny może nie wziąć pod uwagę wszystkich istotnych dla ewaluacji komponentów, a uwzględnić składniki nieistotne. Takie błędy pacjenta są korygowane przez ponowne odegranie roli z jednoczesnym wyszczególnianiem przez terapeutę ważnych dla oceny elementów i ich relatywnej natury.

Jednocześnie z treningiem samoewaluacji przebiega praca nad zwiększeniem częstości i poszerzeniem zakresu pozytywnego samowzmacniania. Łączy się procesy samoewaluacji z udzielaniem samemu sobie wzmocnień. W początkowym etapie treningu samowznacniania terapeuta służy jako model, pokazując przy okazji demonstrowania odgrywanych zachowań własny system dostarczania sobie wzmocnień. Ocenia on swoje zachowanie — wykorzystując system z literami — oraz prezentuje, na czym polega samowzmacnianie za pomocą pozytywnych stwierdzeń, np. takich jak: „To było dobre. Niczego nie zapomniałem i poszło gładko" czy: „Było lepiej niż ostatnim razem. Chwyciłem ideę i jestem coraz lepszy".

W późniejszym treningu samowzmacniania terapeuta koncentruje się na odgrywaniu roli przez klienta. Udzielając mu potem informacji zwrotnych, dostarcza wzmocnień adekwatnych do poziomu wykonania. I tak np. pacjent, który zaprezentował dobre wykonanie i otrzymał ocenę „B", może usłyszeć następująca informację zwrotną, uwzględniającą specyficzne komponenty zachowania oraz będącą jednocześnie pozytywnym wzmocnieniem: „Odegranie roli było całkiem dobre. Miałeś bardzo dobry kontakt wzrokowy. Utrzymywałeś spojrzenie na mojej twarzy i nie patrzyłeś się na podłogę. Nachyliłeś się także ku mnie, w taki sposób, jaki ci wcześniej pokazałem. ... To było odegranie roli zasługujące na ocenę w postaci litery B. Wykonałeś wszystko bardzo sprawnie i naturalnie. To była bardzo dobra praca, pasowała do ciebie i wydawała się bardzo naturalna. Jesteś w tym coraz lepszy..." (cyt. Becker i in. 1987, s. 79).

Bardzo ważnym aspektem pracy z klientem jest samoewaluacja i samowzmacnianie związane z pracą domową. Nieodpowiednia ocena zadań domowych przez pacjenta może być poważną przeszkodą w procesie leczenia. Aby poradzić sobie z tym problemem, terapeuta powinien włączać procedury samoewaluacji i samowzmacniania do instrukcji dotyczących zadań domowych. Taka instrukcja powinna więc zawierać:

— konkretne dane o zadaniu, które ma być zrealizowane,

— informacje o tym kiedy i gdzie należy wypróbowywać nowe umiejętności,

— pisemne wskazówki dla klienta dotyczące oceny zachowania, bazujące na tym, jak dobrze zostały wykonane poszczególne komponenty zachowania, które miały być ćwiczone.

Ocena pracy domowej odbywa się analogicznie do oceny odgrywania ról (patrz wyżej). Uwaga koncentruje się więc na umiejętnościach, nad którymi się pracuje, oraz na oszacowaniu jakości za pomocą gradacyjnego systemu z wykorzystaniem liter. Poniżej opisana jest taka przykładowa praca domowa.

„Instrukcja: W przeciągu następnego tygodnia będziesz próbował zniechęcić swoją matkę do dawania ci niechcianych rad i nalegania byś się do nich zastosował. Tego typu tematy pojawiają się w trakcie rozmów telefonicznych i powinieneś zareagować na nie, gdy tylko spostrzeżesz, że się pojawiają. Nie powinieneś jeszcze próbować tego w kontakcie twarzą w twarz. Twoim celem jest zmiana treści rozmowy, skierowanie jej na przyjemne tematy. Jeśli twoja matka ponownie wróci do niechcianego wątku i będzie nadal dawać ci rady, powinieneś natychmiast zakończyć rozmowę telefoniczną. Bądź uprzejmy, lecz stanowczo wyrażaj zamiar zakończenia rozmowy i pamiętaj, abyś obiecał matce skontaktowanie się z nią w niedługim czasie. Aby dobrze wykonać zadanie powinieneś zrobić następujące rzeczy:

l. Utrzymuj stałą częstość kontaktów z matką.

2. Zmieniaj temat podczas rozmowy telefonicznej natychmiast, gdy matka mówi o twojej pracy, twoim samochodzie czy twoich ubraniach oraz zaczyna ci udzielać rad.

3. Utrzymaj siłę głosu!

4. Kontynuuj rozmowę na jakikolwiek inny temat i jeśli nie pojawia się żaden wątek tabu, grzecznie zakończ konwersację oraz zaplanuj następną telefoniczną rozmowę.

5. Jeśli jeden z tematów tabu zostanie przez matkę poruszony, powinieneś natychmiast przerwać jej i powiedzieć, że jesteś zajęty i już musisz wyjść. Szybko ustal następny termin rozmowy telefonicznej i natychmiast powiedz «do widzenia».

6. Nie próbuj sprzeczać się z matką czy przekonywać ją do twoich idei. Zawiodło to przecież w przeszłości.

7. Pamiętaj, że celem jest przyjemna i wywołująca mniej poczucia winy rozmowa z matką.

8. Rób tak przez cały tydzień podczas każdej telefonicznej rozmowy z matką.

10. Oceń każdą telefoniczną konwersację, używając systemu gradacyjnego (którego się nauczyłeś) z literową skalą od A do F. Spróbuj skoncentrować się tylko na umiejętnościach, które usiłujesz poprawić. Zanotuj datę każdej rozmowy telefonicznej oraz literową ocenę na karcie o wymiarach ok. 8 cm x 18 cm i przynieś taką kartę ze sobą na następną sesję." (cyt. Becker i in. 1987, s. 80-81).

2.5. EFEKTYWNOŚĆ TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNYCH

Badania dotyczące efektywności terapii poznawczej czy poznawczo-behawioralnej wykazują jej skuteczność, a w leczeniu osób depresyjnych także lepsze efekty uzyskiwane dzięki niej, niż dzięki zastosowaniu innych terapii, np. terapii niedyrektywnych czy grupowych terapii podtrzymujących (por. Free i in. 1991, Beck i in. 1979, Weissman 1979, Diekstra i in. 1988, Becker i in. 1987, Schmitt 1983). Co więcej, badania wskazują na skuteczność samego programu leczenia poznawczego w przypadku pacjentów psychiatrycznych ze średnią i z ciężką depresją (z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami schizoafektywnymi). Dodatkowe wprowadzanie do terapii leków antydepresyjnych nie podniosło jej efektywności (por. Beck i in. 1979, Bellack i in. 1981). Natomiast dodatkowe włączenie psychoterapii poznawczo-behawioralnej (program poznawczy, program umiejętności społecznych) do leczenia szpitalnego zaprocentowało zarówno bezpośrednim lepszym stanem pacjentów, ustąpieniem depresji, jak i trwałością, utrzymywaniem się poprawy w dłuższym czasie po ukończeniu leczenia — w porównaniu do pacjentów leczonych metodami standardowymi (Miller i in. 1989). Bezpośrednie porównanie stanu pacjentów, którzy byli leczeni tylko za pomocą poznawczego programu terapii, i tych, którzy poddani byli farmakoterapii, wykazało poprawę — obniżenie depresji — w obu grupach, przy czym istotnie lepsze wyniki leczenia, a także większą ich trwałość odnotowano w przypadku psychoterapii poznawczej (Rush i in.1977).

Ważne jest też to, że efekty terapii poznawczej stwierdzono nie tylko na podstawie ustąpienia objawów depresji, ale również na podstawie zmiany funkcjonowania poznawczego (Seligman i in. 1988, Rush i in. 1975). A także to, iż skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej odnotowano również w leczeniu dzieci (Powell i Oei 1991).

Efektywność poznawczo-behawioralnego leczenia depresji dotyczy wszystkich opisanych typów programów, a przeprowadzane badania porównawcze w większości (76%) nie wykazały istotnych różnic w wynikach. Te, które odnotowano, wskazują na największą skuteczność poznawczych programów terapii. Wśród psychoterapii zorientowanych bardziej behawioralnie uzyskano np. rezultaty wskazujące na większą efektywność w leczeniu depresji programu samokontroli niż programu społecznych umiejętności (por. Rehm w druku; Weissman 1979).

Podsumowując, warto jednak podkreślić wysoką skuteczność wszystkich programów poznawczo-behawioralnego leczenia depresji (por. Beck i in. 1979, Fuhs i Rehm 1977, Rehm i in. 1987, Komblith i in. 1983, Bellack i in. 1981, Becker i in. 1987, Weissman 1979, Rehm 1984, Rude i Rehm 1990, Rehm, w druku).

3. PODEJŚCIE INTERPERSONALNE

Psychoterapeutyczny program podejścia interpersonalnego należy w zasadzie do szerokiego nurtu poznawczo-behawioralnych programów terapii, jednak ze względu na odmienność teorii, spojrzenia na etiologię i mechanizmy depresji, a także na wspólne wątki z podejściem psychodynamicznym, celowe wydaje się wyodrębnienie jego specyfiki.

3.1. WPROWADZENIE TEORETYCZNE

Podejście interpersonalne (por. Karasu 1990) uznaje różnorodność przyczyn, które mogą prowadzić do depresji. Jednak kluczowym czynnikiem określającym zdrowie jednostki są, zgodnie z tym podejściem, społeczne oraz interpersonalne więzi jednostki. Zaburzone role społeczne i niesatysfakcjonujące relacje interpersonalne (zwłaszcza brak lub utrata bliskiej osoby) są zarówno przyczyna, jak i konsekwencją zaburzeń depresyjnych; i to zarówno w dzieciństwie, jak i w dorosłym życiu.

Podejście interpersonalne ma swoje źródła w poglądach Meyera i Sullivana (cyt. Karasu 1990, Teichman 1990). Wywodzi się z tradycji rozumienia chorób psychicznych jako próby zaadaptowania się przez jednostkę do niesprzyjającego prawidłowemu funkcjonowaniu otoczenia. Zaś wczesnodziecięce doświadczenia — wpływy rodziny i środowiska — postrzegane są w tej tradycji jako krytyczne czynniki wyznaczające zdolność jednostki do radzenia sobie z różnymi zdarzeniami. Zainteresowanie koncentruje się tu nie na wewnętrznych siłach biologicznych czy dynamicznych, lecz na czynnikach rodzinnych, społecznych, kulturowych. Stąd głównym obiektem zainteresowania podejścia interpersonalnego jest tzw. podstawowa grupa społeczna (termin wprowadzony przez Klermana i współautorów — tamże), czyli najbliższa rodzina, przyjaciele, środowisko w pracy. Jako czynniki powodujące występowanie depresji wymienia się:

— w dzieciństwie — realną utratę rodziców (bądź innych bliskich osób) lub negatywne przeżycia, jak odrzucenie, zranienie uczuć dziecka czy ogólnie zaburzenia życia rodzinnego;

— w dorosłym życiu — aktualnie działające sytuacje stresogenne, zwłaszcza zaś chroniczne trudności małżeńskie, rozwód, separację.

Klerman i współpracownicy zajmują się bliżej możliwymi problemami związanymi z zaburzeniami depresyjnymi w wieku dorosłym (cyt. Karasu 1990). Wyróżniają oni cztery podstawowe sfery trudności w zakresie życia społecznego, które związane są z depresją; (l) odbiegająca od normy, bardzo silna reakcja żalu i smutku, np. po stracie bliskiej osoby; (2) spory dotyczące ról interpersonalnych, np. nieracjonalne oczekiwania — bądź w stosunku do znaczących osób, bądź od nich pochodzące; ważna jest tu zwłaszcza sfera ról związanych z płcią; (3) trudności w zmianie roli — nieudane próby wejścia w nową rolę, poradzenia sobie z nową sytuacją (pozytywną lub negatywną), dotyczy to np. zawarcia małżeństwa, posiadania dzieci, ukończenia szkoły, zmiany miejsca pracy, zawodu, przejścia na emeryturę; (4) deficyty interpersonalne przejawiające się w społecznej nieadekwatności, wyizolowaniu i krótkotrwałości nawiązywanych relacji.

Ogólnie można wymienić cztery podstawowe założenia podejścia interpersonalnego (Karasu 1990).

— Bardzo istotny dla ewentualnego powstawania symptomów depresji jest wpływ więzi emocjonalnych, (a) Wrażliwość jednostki na trudności w relacjach interpersonalnych oraz na zaburzenia psychiczne jest wynikiem bardzo wczesnych, dziecięcych relacji, które nie dawały dostatecznie silnej więzi emocjonalnej z matką. (b) Istnieje zależność pomiędzy słabością aktualnych związków społecznych jednostki, a występowaniem u niej depresji.

— Wpływ ochronny, zapobiegający zaburzeniom depresyjnym, wywierają bliskie, intymne relacje.

— Istnieje związek pomiędzy ostatnimi stresogennymi sytuacjami z życia, a pojawieniem się zaburzeń depresyjnych.

— Istnieje zależność pomiędzy problemami w funkcjonowaniu społecznym (np. trudności w komunikacji z innymi, w życiu małżeńskim), a występowaniem i depresji.

Podsumowując, społeczne więzi, ich jakość, możliwość uzyskania wsparcia decydują o możliwości dobrego funkcjonowania jednostki i jej odporności na takie i zaburzenia, jak depresja. W związku z tym podejście interpersonalne akcentuje role pozytywnych, bliskich relacji oraz umiejętności porozumiewania się — zwłaszcza w życiu rodzinnym i małżeńskim, ale także w pracy, szkole i innych środowiskach, które są ważne w życiu jednostki.

3.2. PSYCHOTERAPIA

3.2.1. Organizacja psychoterapii i jej przeznaczenie

Interpersonalne podejście do psychoterapii jest ustrukturalizowane, określone w granicach czasowych, skoncentrowane na problemie — przede wszystkim na rozwiązywaniu trudności interpersonalnych.

Jest to program leczenia (por. Karasu 1990), który uwzględnia możliwość jednoczesnego prowadzenia psychoterapii indywidualnej z terapią małżeńską. Umożliwia to kompleksowe radzenie sobie z trudnościami interpersonalnymi. Efektywne jest także łączenie interpersonalnie zorientowanej psychoterapii z różnego typu farmakoterapią (por. np. Karasu 1990a, Weissman i in. 1979). Najczęściej na początku terapii stosuje się leki, które powodują ustąpienie wegetatywnych objawów depresji, a następnie możliwe jest oddziaływanie psychoterapeutyczne na problemy związane z rodziną, pracą, a także na ewentualne myśli samobójcze.

Program leczenia w ramach orientacji ukierunkowanej na relacje interpersonalne, a zwłaszcza na interakcje małżeńskie, jest adresowany przede wszystkim do tych przypadków depresji, w których na pierwszym planie są trudności małżeńskie, lub ogólnie, trudności w relacjach między kobietą a mężczyzną. Program ten jest dostosowany do problemów większości kobiet z zaburzeniami depresyjnymi (wyniki badań sugerują, że jakość życia małżeńskiego jest czynnikiem ważniejszym etiologicznie w występowaniu depresji u kobiet niż u mężczyzn — por. np, Murstein i MacDonald 1983, Biglan i in. 1985).

3.2.2. Podstawowe zjawiska w psychoterapii i strategie terapeutyczne

Celem interpersonalnego podejścia psychoterapeutycznego (Karasu 1990) jest usunięcie objawów depresji przez rozwiązanie aktualnych problemów interpersonalnych jednostki. Oprócz koncentracji na strategiach pozwalających rozwiązywać trudności, pracuje się także nad zredukowaniem stresu związanego z życiem rodzinnym czy z pracą oraz nad poprawieniem umiejętności interpersonalnego komunikowania się. Jeszcze innym zadaniem terapii jest minimalizowanie zależności osób depresyjnych. Pacjenta uczy się w tym celu lepszego negocjowania jego aktualnych relacji (w tym relacji z terapeutą) oraz utrzymywania się w ważnych rolach społecznych związanych z pracą, rodziną. Ogólnym zamierzonym skutkiem terapii ma być lepsza zdolność przystosowywania się jednostki do życia społecznego.

Jednak najbardziej bezpośrednim celem psychoterapii jest zlikwidowanie objawów wegetatywnych (np. spowolnienia). Przyczyniają się one bowiem do interpersonalnych problemów osoby depresyjnej, a także utrudniają pracę nad bardziej szczegółowymi indywidualnymi trudnościami pacjenta występującymi w jego życiu społecznym. Podsumowując, terapia w ramach podejścia interpersonalnego przebiega w dwóch podstawowych kierunkach — likwidowania symptomów oraz modyfikowania społecznych i interpersonalnych relacji pacjenta.

Rola terapeuty w podejściu interpersonalnym polega na wspomaganiu pacjenta. Powinien on dostarczyć pacjentowi wsparcia, służyć bezpośrednimi radami oraz zapewniać mu poczucie bezpieczeństwa. W trakcie prowadzenia psychoterapii przyjmuje postawę raczej dyrektywną. Polega ona na wyznaczaniu procesu terapii oraz aktywnym reagowaniu na to, co ma miejsce w trakcie sesji. Psychoterapeuta opisuje, a także tłumaczy zjawiska i problemy ważne dla pacjenta.

Terapeutyczna relacja ma być z założenia realistyczna (a nie oparta na przeniesieniu), ukierunkowana na rozwiązywanie problemów i powstrzymująca pacjenta przed zbytnią zależnością i regresją. Wyjątek stanowią te sytuacje, w których reakcje pacjenta na psychoterapeutę przeszkadzają w procesie leczenia — wtedy uwaga koncentrowana jest na relacji pacjent-terapeuta.

Relacja terapeutyczna może też służyć jako pomoc w modyfikowaniu, rozwiązywaniu problemów. Bezpośrednie informacje zwrotne od psychoterapeuty dostarczają wiedzy, jak pacjent odbierany jest przez innych. Interakcja z terapeutą, jak każda inna, daje podstawy do komunikowania się, analizowania relacji, podejmowanych decyzji.

Na przykład, w przypadku pacjenta przeżywającego żałobę, jego stosunek do psychoterapeuty może odzwierciedlać relacje z utraconą osobą lub sposób reagowania na opuszczenie. Inny przykład dotyczy przypadku społecznych deficytów u pacjenta — w takiej sytuacji relacja pacjenta z terapeutą pełni rolę modelu pozwalającego na ćwiczenie umiejętności interpersonalnych. Ta funkcja modelowania i dostarczania wzoru utrzymywania określonej relacji — na bazie rozmowy o stwarzających trudności sytuacjach interpersonalnych — ma ogólne zastosowanie do większości problemów poruszanych w trakcie sesji.

Do konkretnych oddziaływań psychoterapeutycznych w podejściu interpersonalnym wykorzystuje się elementy technik zarówno z poznawczego, jak ipsychodynamicznego podejścia do leczenia depresji. Stosuje się strategie podtrzymujące, dające wsparcie oraz techniki behawioralne. Wykorzystuje się metody dyrektywne i niedyrektywne — dostarczania informacji, kierowania pacjentem, zapewnienia poczucia bezpieczeństwa, nauki umiejętności komunikowania się, modyfikacji zachowań, wpływania na środowisko pacjenta.

Kluczowe dla pracy psychoterapeutycznej jest odtworzenie aktualnej sytuacji problemowej, czyli nieprzystosowania w relacjach interpersonalnych, a także, jeśli jest to możliwe, sięgnięcie do przeszłości i związanych z czasem dzieciństwa przeżyć utraty. W przypadku pacjenta, który aktualnie przeżywa stratę bliskiej osoby, terapeuta może wzbudzić proces psychicznej żałoby. Dopiero bowiem po doświadczeniu smutku i żalu z powodu utraty pacjent może wejść w nowe sytuacje i sprawnie funkcjonować (por. Cassem 1988).

W początkowej pracy korzysta się przede wszystkim z technik edukacyjnych, dydaktycznych oraz z interwencji środowiskowych. Ma to na celu likwidację bezpośrednich symptomów. Do pracy dotyczącej szczegółowych trudności interpersonalnych wykorzystuje się techniki służące podtrzymaniu pacjenta, poszukiwaniu źródeł i przejawów trudności, modyfikacji zachowań oraz treningowi umiejętności społecznych. W całym procesie psychoterapeutycznym można wyróżnić trzy następujące fazy.

— Wstępna faza psychoterapii interpersonalnej, która koncentruje się na pezpośrednich symptomach depresji, rozpoczyna się od zbierania informacji. Terapeuta może użyć w tym celu gotowych, ustrukturyzowanych metod przeprowadzania wywiadu (por. Karasu 1990). Zebrane dane mają dostarczyć informacji o aktualnej sytuacji życiowej pacjenta, o historii jego rodziny, a zwłaszcza o zdarzeniach związanych z pojawieniem się depresji.

Następnie pacjentowi przedstawia się charakterystykę depresji jako choroby, poleca się odpowiednie lektury na ten temat. Służy to zaakceptowaniu przez osoby depresyjne swoich zaburzeń jako realnej choroby, którą można i trzeba leczyć. Takie połączenie podejścia interpersonalnego z medycznym modelem postrzegania choroby jest ważnym aspektem procesu poprawiania stanu pacjenta.

W pierwszej fazie leczenia zadaniem psychoterapeuty jest ponadto oszacowanie aktualnych relacji interpersonalnych pacjenta oraz jego konkretnych problemów. Terapeuta musi także sformułować psychoterapeutyczny kontrakt i przedstawić pacjentowi plan leczenia. Początkowa praca z pacjentem ma charakter dydaktyczny, podaje mu się podtrzymujące wyjaśnienia oraz dąży się do przeorganizowania jego bezpośredniego otoczenia interpersonalnego. .

— Środkowa faza leczenia jest kluczowa; zajmuje się wcześniej zidentyfikowanymi podstawowymi problemami. Klerman i współautorzy (cyt. Karasu 1990) podają dla każdej z czterech opisanych wyżej sfer trudności w zakresie życia społecznego, specyficzne strategie i zadania. Są one przeznaczone przede wszystkim do pracy opartej na aktualnej sytuacji — „tu i teraz".

Tak np. w przypadku silnej, odbiegającej od normy reakcji po utracie, podstawową techniką jest wzbudzanie przeżyć żałoby. Pozwala to pacjentowi na wyrażenie i zrozumienie uczuć związanych z utratą — zarówno pozytywnych, jak i negatywnych. Najczęściej są to uczucia smutku, winy oraz wyrzuty sumienia, ale także uczucia otuchy i nadziei na nowy początek. Przeżycie żałoby stanowi swoiste katharsis, a także pozwala wykreować nowe, alternatywne spojrzenie na doznaną utratę. W trudnym okresie przejściowym psychoterapeuta dostarcza klientowi wsparcia i relacja z nim może służyć jako czasowy substytut więzi z utraconą osobą. Zdobywane przez pacjenta później, w trakcie terapii, nowe umiejętności społeczne, a także ogólna poprawa jego stanu, sprzyjają nawiązywaniu nowych relacji, bliskich więzi, poza kontekstem psychoterapii.

W sytuacji niezgody dotyczącej ról interpersonalnych (małżeńskich, rodzicielskich, związanych z pracą zawodową) podstawowe jest zidentyfikowanie tych sprzeczności, które przyczyniają się do występowania u pacjenta depresji. Ocenia się także zaawansowanie problemu, czyli: (l) czy istnieje gotowość do ponownego negocjowania sprzeczności, (2) czy jest to czasowy impas, (3) czy też ogólne załamanie, nierozwiązywalna sytuacja. Pacjenta zachęca się do poznawania i badania niefunkcjonalnego spostrzegania, błędnej komunikacji i jednostronnych oczekiwań. Przyczyniają się one bowiem do powiększania trudności. Zadaniem psychoterapeuty jest pomoc w klaryfikowaniu tych trudności i praca z pacjentem prowadząca do nowych sposobów układania relacji z innymi oraz do przyswojenia nowych zachowań interpersonalnych. Służy temu m.in. analiza sposobu komunikacji i trening umiejętności efektywnego komunikowania się.

W przypadku trudności dotyczących zmiany roli, problem może wynikać przeżywania przez pacjenta nowej sytuacji życiowej jako sytuacji utraty. Stąd występuje u niego reakcja podobna do żałoby. Zadanie terapeuty polega tu na pomocy w odróżnieniu znaczenia takich zdarzeń od realnej sytuacji utraty, a także na pomocy w rozstaniu się ze starymi rolami. Pacjenta przygotowuje się do nowych zadań interpersonalnych w nowej roli. Służy temu poszerzanie repertuaru jego umiejętności społecznych i praca mająca na celu poprawę funkcjonowania w relacjach z innymi ludźmi. Rezultatem ma być zdolność zaadaptowania się pacjenta do wymagań nowej roli.

W przypadku deficytów interpersonalnych problemem do pokonania jest najczęściej brak doświadczenia oraz odpowiednich umiejętności nawiązywania i utrzymywania kontaktów, więzi. Wyłączając ciężkie przypadki głębokiej społecznej izolacji, większość interpersonalnych trudności osób depresyjnych można usunąć dzięki:

— klaryfikacji pozytywnych i negatywnych aspektów danej relacji,

— treningowi umiejętności społecznych,

— technikom modyfikacji zachowania.

— Końcowa faza ma na celu podsumowanie, integrację i ostateczne przygotowanie pacjenta do funkcjonowania poza kontekstem psychoterapii. Szczególnego znaczenia nabiera teraz (wprowadzany we wcześniejszych fazach procesu leczenia) terapeutyczny wpływ na najbliższe środowisko pacjenta i przeorganizowanie tego środowiska (głównie rodziny). Ma to dla normalnego funkcjonowania klienta w codziennym życiu olbrzymie znaczenie prewencyjne.

3.2.3. Efektywność psychoterapii interpersonalnej

Badania wykazują skuteczność psychoterapii interpersonalnej oraz sumowanie się pozytywnego oddziaływania w przypadku połączenia tej psychoterapii z leczeniem farmakologicznym. Akcentuje się odmienność efektów, jakie powoduje psychoterapia interpersonalna i farmakoterapia. Środki antydepresyjne redukują nawroty choroby, podczas gdy psychoterapia poprawia społeczne funkcjonowanie jednostki i jest korzystna zwłaszcza dla pacjentów, którzy mają problemy ze społecznym przystosowaniem oraz z relacjami interpersonalnymi (Weissman 1979, Klerman i in. 1974). Łączenie tych metod terapii jest najskuteczniejszym sposobem leczenia depresji. Stosowane oddzielnie są w podobnym stopniu skuteczne i lepiej leczą depresje niż psychoterapie niedyrektywne, lecz oddziałują wówczas mniej pozytywnie, niż stosowane razem (Weissman i in. 1979).

4. PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE

4.1. WPROWADZENIE TEORETYCZNE

Podstawowy pogląd na etiologię i patogenezę depresji w ramach podejścia psychodynamicznego wywodzi się z prac Freuda (1992, por. także Karasu 1990, Mandels 1970, Cohen i in. 1954) i Abrahama (por. np. Karasu 1990, Mandels 1970, Cohen i in. 1954). Freud uznawał istnienie trzech warunków wstępnych powodujących depresję; utratę obiektu, ambiwalencję uczuć oraz regresję libido w ramach ego. Zauważył on, że poczucie zawodu w relacji z ważną osobą i wynikający z tego gniew jednostka depresyjna kieruje ku własnej osobie zamiast ku obiektowi, który spowodował frustrację i związaną z nią agresję. Tak więc Freud założył, że u podstaw depresyjnych uczuć i emocji istnieje stłumiony gniew. Podkreślał także, że u depresyjnych pacjentów występują wyolbrzymione potrzeby wsparcia emocjonalnego, które są właściwe dla oralnej fazy rozwoju psychoseksualnego.

Abraham (tamże), który jako pierwszy systematycznie zajął się teorią depresji, opisał, jako charakterystyczne dla depresyjnych pacjentów i wynikające właśnie z zahamowanej agresji, zamaskowaną ambiwalencję wobec innych ludzi oraz silne poczucie winy. Określił też czynniki powodujące depresyjne zaburzenia. Najistotniejsze wśród nich to: fiksacja w psychoseksualnym rozwoju dziecka na fazie oralnej, wcześnie występujące i powtarzające się urazy związane z uczuciami miłości (czyli frustracja w kontaktach z ważnymi osobami, np. rodzicami), a także powtórzenie się urazów w późniejszym życiu. Regresja u osoby depresyjnej wiąże się z przeżywaniem utraty zintemalizowanego obiektu miłości, destruktywności skierowanej na własną osobę oraz, w rezultacie, wewnętrznej pustki. Wyolbrzymione potrzeby miłości i akceptacji — charakterystyczne dla fazy oralnej — są u osoby depresyjnej desperacką próbą odzyskania utraconego obiektu miłości.

Wśród autorów w późniejszym okresie zajmujących się depresją, warto wymienić Rado (por. np. Karasu 1990, Mandels 1970, Cohen i in. 1954), który— odmiennie niż to było do tej pory — skłonności do depresji rozumiał jako istnienie psychologicznych predyspozycji do tego zaburzenia (narcystyczne aspekty osobowości), a nie jako konstytucjonalną charakterystykę osoby depresyjnej. Podkreślał też znaczenie zależności szacunku do własnej osoby u jednostki, która jest podatna na depresję, od uzyskania miłości i akceptacji od innych. Właśnie utratę szacunku do własnej osoby postrzegał jako kluczowy element depresji. Wycofywanie się, dystans ze strony obiektu miłości budzi u osoby skłonnej do depresji wrogość, która następnie zmienia się w uczucia depresyjne. Związane z tym występowanie poczucia winy i tendencji do odpokutowywania rozumiane jest jako mające na celu odzyskanie miłości.

Z kolei Klein (1992; także Mandels 1970, Cohen i in. 1954, Segal 1988) jest autorką pojęcia „pozycji depresyjnej". Określiła ona w ten sposób charakterystyczny dla każdego dziecka, występujący w jego rozwoju przed pierwszym rokiem życia okres, w którym pojawiają się ambiwalentne uczucia strachu i złości. Złość jest reakcją na frustrację, która zawsze, choć w minimalnym stopniu, ma i powinna mieć miejsce w kontakcie matki z dzieckiem (por. pojęcie optymalnej frustracji — Blanek i Blanek 1974). Strach powodowany jest z kolei odczuwaniem złości, która w fantazji dziecka powoduje zniszczenie matki. Każdy brak matki, jej wyjście, wyzwala u dziecka poczucie winy i utraty. Dziecko niezdolne jest jeszcze do odróżnienia świata zewnętrznego (matki) od wewnętrznego (wyobrażenia matki i: własnej osoby), a także tworzy dwie reprezentacje — „dobry obiekt" i „zły Obiekt". „Dobry obiekt" jest połączoną reprezentacją matki, która kocha dziecko, i zarazem jego pozytywnych uczuć do niej. „Zły obiekt" jest wyobrażeniem matki wiążącym się z frustracją dziecka i w związku z tym jego nienawiścią do niej. Pozytywnym rozwiązaniem tego procesu rozwojowego jest połączenie przez dziecko tych dwóch obiektów w jeden, zinternalizowanie dobrych przeżyć i doświadczeń — utworzenie wewnętrznego dobrego obiektu za pomocą procesu symbolizacji (Segal 1988). Jest to utrudnione, gdy uczucia gniewu, złości są silniejsze, niż doświadczanie uczuć miłości. W przypadku niepomyślnego dla dziecka przebiegu tego rozwojowego procesu, obawa przed utratą obiektu trwa w dalszym ciągu, łączy się z poczuciem niedostatku miłości oraz powoduje, że w dorosłym życiu jednostka łatwo może powrócić do patologicznych mechanizmów rozwiązywania „pozycji depresyjnej" i wiążących się z tym uczuć utraty, winy, smutku i braku poczucia własnej wartości.

Tak więc, według Klein jakość relacji matka-dziecko w jego pierwszym roku życia decyduje o rozwoju osobowości zdrowej bądź skłonnej do zaburzeń depresyjnych.

Rozwijające się poglądy na temat zaburzeń depresyjnych w większym stopniu, niż było to w najwcześniejszych pracach — Abrahama, Freuda — koncentrowały uwagę na poczuciu braku własnej wartości. Oprócz wątków na ten temat występujących w pracach Rado i Klein, brak szacunku do własnej osoby jako główny problem jednostki depresyjnej pojawił się w pracach Fenichela (cyt. Karasu 1990). Uważał on, że przyczyną poczucia braku własnej wartości jest narcystyczne zranienie we wczesnym dzieciństwie (np. dramatyczny zawód w kontakcie z rodzicami). Samą depresję spostrzegał przy tym jako proces, który ukierunkowany jest na odbudowanie zranionego ego.

Także Bibring (cyt. Mandels 1970, Karasu 1990), jako kluczowy dla depresyjnego afektu, spostrzega brak poczucia własnej wartości, szacunku dla samego siebie. Natomiast przyczyny prowadzące do takiego stanu mogą być rozmaite i wynikać z frustracji mającej miejsce w różnych fazach rozwoju psychoseksualnego. Czynnikami, które wpływają na większe prawdopodobieństwo wystąpienia depresji, są nierealistyczne oczekiwania, aspiracje oraz przeżycie w przeszłości silnego poczucia bezradności. W związku z tym, że we wczesnym dzieciństwie — w oralnej fazie rozwoju — przeżycie poczucia bezradności jest dość naturalne i łatwo może się dziecku przydarzyć; predyspozycje do depresji najczęściej pochodzą z tego okresu.

Tak więc ewolucja poglądów przebiegała od traktowania depresji jako podstawowego stanu uczuć w czasie choroby oraz dostrzeżenia znaczenia utraty, do mającego szerszy zakres ogólnego braku podstaw dobrego funkcjonowania i samopoczucia (w tym silnego braku poczucia własnej wartości) (Karasu 1990).

Wśród bardziej współczesnych podejść na szczególne zainteresowanie zasługują prace Jacobson (1971,1975), według której utrata szacunku do własnej osoby jest centralnym psychologicznym problemem osoby depresyjnej. Jacobson podaje przyczyny, intrapsychiczne wyznaczniki niskiego poczucia własnej wartości. Jest to zarazem opis regresji ego. I tak wymienia ona:

— osłabione, nie zintegrowane superego — surowe, kontrolujące, niestabilne,

—wadliwe idealne ego — nierealistyczny, ekstremalnie wyidealizowany obiekt miłości, rezultatem czego jest nadwrażliwość jednostki na frustrację, doznawane poczucie krzywdy,

— patologiczny rozwój autoreprezentacji — zdewaluowane, zaburzone wyobrażenie własnego ciała,

— niedojrzałe, powodujące samokrytykę funkcje ego (Karasu 1990).

Drugi ważny wątek dotyczy nadmiernej zależności jednostki depresyjnej od innych. Zależność ta rozumiana jest jako słabość ego i chęć psychicznego oparcia się na wyidealizowanym obiekcie. Stąd idealizacja widziana jest jako środek zaradczy przeciw słabości ego oraz jako droga do utrwalenia zależności przez zaprzeczenie własnej wartości.

Jacobson opisuje rozwój jednostki w terminach: (l) integracji autoreprezentacji, jej stałości na przestrzeni rozwoju, (2) ustalenia się wyraźnych granic pomiędzy reprezentacją własnego „ja" i reprezentacją obiektu oraz (3) optymalnej kateksji libido tych reprezentacji. Pozytywny, kończący się sukcesem rozwój występuje w atmosferze rodzicielskiej miłości i opieki oraz przy optymalnym poziomie frustracji. Nadmierna frustracja we wczesnych fazach rozwoju prowadzi do silnej agresywnej kateksji obydwu reprezentacji i wyklucza pozytywny rozwój jednostki. Towarzyszy temu brak wyodrębnienia wyraźnych granic pomiędzy reprezentacją obiektu i własnego „ja". W ekstremalnym przypadku polega to na fuzji złego obiektu z obrazem własnego „ja" i dobrego obiektu z superego, co prowadzi do patologicznego konfliktu pomiędzy „ja" i superego oraz do pogłębienia się trudności i utraty kontaktu z realną, obiektywną rzeczywistością (Mendelson 1974).

Do zasługujących na omówienie podejść do depresji należy także koncepcja Arietiego (Arieti i Bemporad 1980, Arieti 1977), w której autor koncentruje się na podstawowych wzorach organizacji osobowości depresyjnej. Ze względu na specyfikę tego podejścia w zakresie warstwy teoretycznej i postępowania terapeutycznego jest ono opisane niżej (4.3) bardziej szczegółowo.

Podsumowując, zgodnie z podejściem psychodynamicznym uważa się, że: (l) depresja, podobnie jak inne zaburzenia ma źródło w leżącym u jej podstaw, nie rozwiązanym konflikcie z przeszłości, który wpływa na aktualne relacje i problemy depresyjnych osób; (2) uznaje się znaczenie wczesnodziecięcego przeżycia utraty ważnego obiektu (rodzica) — utraty realnej (śmierć, separacja) bądź psychicznej (zawód, zranienie w kontaktach z ważnym obiektem, chłodne, karzące relacje itp,); (3) ważną cechą charakterystyczną osoby depresyjnej jest brak poczucia własnej wartości; (4) cechą charakterystyczną osoby depresyjnej jest także występowanie narcystycznego gniewu jako podłoża takiego zjawiska, jak brak miłości, akceptacji i karzące tendencje w stosunku do własnego „ja"; (5) dla osób depresyjnych charakterystyczne jest też występowanie omnipotentnych pragnień, które są obroni; przed poczuciem bezradności i beznadziejności, a z drugiej strony w pewnym stopniu przyczyniają się do ich utrzymywania się; (8) Osoby depresyjne mają trudności z osiąganiem autonomii, niezależności i bliskości w relacjach. Trudności te spowodowane są istnieniem leżącego u ich podłoża intrapsychicznego konfliktu z dzieciństwa (Karasu 1990).

4.2. PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA

4.2.1. Organizacja procesu psychoterapeutycznego

Podejście psychodynamiczne (por. Karasu 1990) reprezentowane jest przez wiele różnych szkół, które rozmaicie organizują proces psychoterapii, począwszy od klasycznego podejścia psychoanalityczngo, w którym czas prowadzenia terapii nie jest z góry określony (Greenson 1968), a skończywszy na współczesnych, ograniczonych w czasie, psychoterapiach krótkoterminowych (zaproponowanych np. przez Manna czy Struppa i współautorów— cyt. Karasu 1990). Zazwyczaj pacjentom depresyjnym proponuje się jak najczęstsze spotkania terapeutyczne, nawet 4 sesje w ciągu tygodnia. Powodem tak częstych spotkań z pacjentami depresyjnymi jest zarówno to, że są to zazwyczaj chorzy o głębokich zaburzeniach, jak i to, że ich specyficzne problemy związane są z bolesnym przeżywaniem separacji, a tak może być odbierany rzadki kontakt z terapeutą, który w czasie psychoterapii jest dla pacjenta ważną osobą (por. np. Kutter 1992).

Ogólnie biorąc, wszystkie podejścia psychodynamiczne podzielają podobny pogląd na temat mechanizmów powstawania depresji oraz zjawisk i strategii, które występują w procesie leczenia. Największe różnice dotyczą organizacji procesu J terapii. Jak podaje Strupp i współautorzy (cyt. Karasu 1990), współczesne podejścia psychodynamiczne różnią się od tradycyjnych:

— krótszym okresem leczenia, co ma wpływ na zakres i głębokość psychoterapii — zmiana w zakresie symptomów versus zmiana w zakresie charakteru;

— bardziej aktywną rolą terapeuty — dyrektywna versus odzwierciedlająca;

— bardziej dynamicznym podejściem— konfrontacja dotycząca obron pacjenta oraz klaryfikacja versus interpretacja podstawowego konfliktu.

Poszczególne szkoły podejścia psychodynamicznego mają ten sam stosunek do stosowania farmakoterapii w trakcie psychoterapeutycznego procesu leczenia. Zmieniał się on na przestrzeni lat, jednak generalnie, podstawowym poglądem, wprowadzonym jeszcze przez Freuda (cyt. Karasu 1990a), jest założenie, że symptomy choroby motywują jednostkę do uczestniczenia w leczeniu. Tak więc zredukowanie symptomów przez zastosowanie farmakologii może wyeliminować podstawowe źródło motywacji chorej osoby do zmiany, a także zakłócić terapeutyczne przeniesienie, pracę opierającą się na eksploracji, czy inne zjawiska charakterystyczne dla psychodynamicznie zorientowanego procesu leczenia. Poza tym, mechanizmem prowadzącym do poprawy z założenia ma być wgląd, a nie jakiekolwiek formy zewnętrznego oddziaływania, jak to ma miejsce w przypadku podawania leków.

Współcześnie nadal dostrzega się wady i niedogodności łączenia psychoterapii psychodynamicznej z podawaniem leków antydepresyjnych. Lecz praktyczne podejście do tego problemu jest bardziej elastyczne. Możliwe jest stosowanie leków w ostrych przypadkach silnego zakłócenia funkcjonowania jednostki w rzeczywistości, zagrożenia jej życia oraz gdy somatyczne, wegetatywne symptomy są wyraziste i silne. W takich sytuacjach implikacje spowodowane braniem leków są omawiane i interpretowane, jak każda treść czy zdarzenie pojawiające się w toku leczenia psychodynamicznego (Karasu 1990a).

4.2.2. Podstawowe zjawiska, strategie i techniki

Techniki psychodynamiczne wywodzą się z leczenia psychoanalitycznego, przeznaczonego przede wszystkim dla pacjentów neurotycznych. Dlatego istnieje niewiele szkół psychodynamicznych zajmujących się zwłaszcza zaburzeniami depresyjnymi oraz strategią ich leczenia, tak jak ma to miejsce w przypadku prac Jacobson (1971, 1975) czy Arietiego (patrz niżej 4.3.). Zazwyczaj specyfika psychodynamicznie zorientowanej psychoterapii z pacjentem depresyjnym polega tylko na treściach poruszanych w trakcie sesji. W przypadku osób depresyjnych problemy dotyczą najczęściej poczucia winy, agresywnych fantazji, tendencji do samokarania oraz braku poczucia własnej wartości, a wynikają one najczęściej z wczesnodziecięcego przeżycia utraty (por. np. Kutter 1992).

Z drugiej strony w ramach podejścia psychodynamicznego istnieje wiele różnych szkół i w związku z tym rozmaitość stosowanych strategii (por. Karasu 1990). Jednak podstawowe strategie psychodynamiczne opierają się na:

— wglądzie,

— konfrontacji przeprowadzanej za pomocą pytań terapeuty,

— klaryfikacji, koncentracji na problemie,

— interpretacji przyczyn i znaczeń leżących u podstaw przejawianych zachowań oraz uczuć,

— integracji wprowadzanych interpretacji.

Wymienione wyżej techniki przeznaczone są do pracy nad dwoma podstawowymi zjawiskami terapii psychoanalitycznej — przeniesieniem i oporem. Natomiast podstawowym psychodynamicznym mechanizmem zmiany jest wgląd. Docenienie jego znaczenia bazuje na założeniu, że pacjent powraca do regresyjnych wzorów zachowania dopóty, dopóki jego nieświadome konflikty wewnętrzne są represjonowane, zapomniane i nie rozwiązane. Źródłem problemów osoby depresyjnej są bowiem nie wyrażone uczucia związane z utratą bądź negatywnymi, raniącymi zdarzeniami z przeszłości. Uczuciami tymi jest np. represjonowana wrogość lub ambiwalencja w stosunku do ważnych osób. Poprawa następuje dzięki wyrażeniu tych uczuć, zrozumieniu ich i pracy nad problemem. Treścią pracy są najczęściej trudności wynikające z charakterystycznych dla osób depresyjnych narcystyczno-oralnych potrzeb miłości, opieki, akceptacji. Drogą do ustąpienia symptomów depresji jest więc uświadomienie sobie przez pacjenta wciąż istniejącego w nim smutku i rozczarowania, związanego najczęściej z występującą w dzieciństwie raniącą relacją z rodzicami oraz brakiem akceptacji z ich strony. Źródłem poprawy w terapiach krótkoterminowych jest zrozumienie przez pacjenta, że w trakcie psychoterapii — w kontakcie z terapeutą — powiela on aktualne relacje z ważnymi osobami ze swego życia.

Podstawą procesów prowadzących do uświadomienia, czy do zrozumienia przez pacjenta własnego problemu, jest przede wszystkim przeniesieniowa relacja z terapeutą. Krótkoterminowe psychodynamiczne psychoterapie stosują zmodyfikowany paradygmat przeniesienia, w którym aktualna relacja terapeutyczna jest odzwierciedleniem problemów pacjenta w jego obecnych związkach z innymi, zwłaszcza z ważnymi osobami z jego życia. W terapiach psychodynamicznych psychoterapeuta spełnia więc rolę modelu zarówno starych, jak i nowych, ważnych dla pacjenta, obiektów.

W celu określenia przeniesieniowej relacji, terapeuta wykorzystuje analizę przeciwprzeniesienia. Reaguje na przeniesienie pacjenta i przez badanie własnych przeciwprzeniesieniowych uczuć rozpoznaje charakter znaczącej relacji, którą pacjent powtarza w stosunku do jego osoby. Szczególnie ważna jest identyfikacja i analiza przeciwprzeniesienia w przypadku pacjentów psychotycznych. Charakterystyczny dla tej kategorii osób mechanizm projekcyjnej identyfikacji powoduje introjekcję agresywnych impulsów przez terapeutę i może powodować nieświadome kierowanie agresji na pacjenta. Jedynie uświadomienie sobie przez analityka występujących procesów pozwala na ich interpretację i dalszą niezakłóconą pracę z pacjentem. Terapeuta określa reakcję przeniesieniowa także za pomocą analizy ukrytych znaczeń, wyrażonych w werbalnej treści, w tym, co pacjent opowiada, oraz w niewerbalnych sygnałach takich, jak ton głosu, wyraz twarzy, gestykulacja itp. (por. Kutter 1992).

Ponadto ogólnie, w psychodynamicznie zorientowanych psychoterapiach terapeuta pełni rolę osoby odzwierciedlającej i interpretującej problemy pacjenta. W tym celu koncentruje się on na odbiorze informacji od pacjenta — na uważnym słuchaniu — oraz zapewnia mu neutralną akceptację. Współczesne podejścia psychodynamiczne dopuszczają też bardziej aktywną i dyrektywną rolę terapeuty w procesie psychoterapii. Analityk leczący depresyjnego pacjenta powinien przejawiać zainteresowanie nim, zadawać pytania. W przypadku pacjentów depresyjnych bardzo ważne jest aktywne wypełnianie im czasu terapii, w tym zadawanie pytań. Spowodowane jest to zarówno trudnościami pacjenta depresyjnego ze znoszeniem dłuższego okresu ciszy, jak i jego wynikającą z choroby biernością. Tradycyjnie wyznaczone zachowanie psychoterapeuty, które służy wzbudzaniu wolnych skojarzeń i regresji pacjenta, we współczesnych podejściach ukierunkowane jest przede wszystkim na wywoływanie przeniesień i uzyskiwanie w ten sposób dostępu do represjonowanego materiału (por. Karasu 1990, Kutter 1992).

Luborsky (cyt. Karasu 1990) określa rolę terapeuty jako służącą przede wszystkim ekspresji i wsparciu pacjenta. I tak, w celu ułatwienia ekspresji terapeuta kolejno: uważnie słucha pacjenta, stara się go zrozumieć, reaguje oraz powraca do słuchania, gdy w umyśle pacjenta pojawiają się skojarzenia i reakcje na wypowiedź psychoterapeuty. Wymaga to od terapeuty silnej koncentracji na osobie pacjenta oraz na własnych stanach emocjonalnych. W celu wsparcia pacjenta psychoterapeuta nawiązuje z nim relacje współpracy i opieki, okazuje wobec niego nieoceniające i empatyczne podejście oraz wzbudza w nim realistyczną nadzieję na poprawę. Są to środki do stworzenia współpracy psychoterapeutycznej, a także relacji przeniesieniowej, które pozwalają na pracę nad jej przejawami, czyli negatywnym i pozytywnym przeniesieniem. W trakcie pracy występuje konfrontacja, klaryfikacja i rozwiązywanie problemów w kontekście terapeutycznej relacji — „tu i teraz".

W przypadku pacjentów depresyjnych za szczególnie ważną uznaje się pracę nad negatywnym przeniesieniem — agresywnymi fantazjami i impulsami. Negatywne przeniesienie może być analizowane, jeśli psychoterapeuta zdaje sobie sprawę z własnych uczuć przeciwprzeniesieniowych — złości, chęci odwetu — i potrafi odróżnić je od innych, nie spowodowanych przeniesieniem. Kutter (1992) podaje, że zbyt wczesne interpretowanie negatywnego przeniesienia może spowodować nagłe poczucie winy, tendencje do samokarania, myśli samobójcze. Z drugiej strony uważa się (Karasu 1990), że konfrontacj a z negatywnym przeniesieniem jest bardzo ważna na początku terapii. Sprzyja ono bowiem wyrażeniu agresywnych uczuć, co stanowi dla pacjenta swojego rodzaju katharsis.

Także na początku dobrze jest zająć się obronnymi patologicznymi wzorami zachowań, np. idealizacją, silną zależnością oraz łatwym poddawaniem się manipulacji, które są charakterystyczne dla osób depresyjnych i w ich mniemaniu służą im jako środki do poprawy sytuacji, w tym do zwiększenia szacunku dla własnej osoby. Pacjent w trakcie opowiadania o swoich wspomnieniach i doświadczeniach (z dzieciństwa bądź niedalekiej przeszłości) ma okazję uświadomić sobie obronne, a także adaptacyjne znaczenia swych zaburzeń. Towarzyszyć temu może poprawa związana z ulgą, jaką przynosi ujawnienie niewyrażanych dotąd uczuć, w tym wspomnianej wyżej agresji, ukierunkowanej na terapeutę jako substytut ważnej osoby z wczesnego dzieciństwa.

Praca nad przeniesieniem pozytywnym dotyczy najczęściej idealizacji analityka, która ma swoje źródło w ogromnej potrzebie miłości, akceptacji i opieki pacjenta depresyjnego. Przelewa on na terapeutę — jako idealny obiekt miłości — swoje uczucia i zaufanie, dążąc do bardzo bliskiej, symbiotycznej relacji. Psychoterapeuta musi uważnie analizować swoje reakcje przeciwprzeniesieniowe i pracować nad przeniesieniem u pacjenta, tak by możliwy był wgląd oraz zmiana patologicznej relacji z terapeutą na bardziej realistyczną i umożliwiającą pacjentowi rozwój.

Pozytywne przeniesienie wzbudzane jest też przez relację wsparcia, jaką oferuje pacjentowi terapeuta. Dlatego też powinien on pamiętać o zachowaniu odpowiednich granic we wspieraniu pacjenta i zastępowaniu mu utraconego obiektu, tak by nie spowodować późniejszej frustracji pacjenta i nawrotu symptomów (por. Kutter1992).

Bazą do pracy nad problemami jest także opór pacjenta, stanowiący drugie podstawowe zjawisko w psychodynamicznie zorientowanym leczeniu. Podlega on analizie, przynosząc konkretne rezultaty w zakresie rozwiązywania podstawowych problemów pacjenta. Przykładem wykorzystywania pracy nad oporem w procesie leczenia depresyjnego pacjenta może być — wspólne większości krótkoterminowych podejść psychodynamicznych do terapii — czterostopniowe prowadzenie procesu leczenia, oparte, poza końcowym etapem, na kolejnych krokach w pracy nad oporem (Karasu 1990). (l) I tak, w przypadku początkowego oporu, który może pojawić się w początkowej fazie terapii (przy ustalaniu współpracy terapeutycznej), psychoterapeuta może zająć się problemem dotyczącym sposobu radzenia sobie z poczuciem utraty jako reakcją na separację bądź na psychiczny dystans ze strony rodziców. Klaryfikacji podlega wtedy nie uświadomiona ambiwalencja w stosunku do rodziców, a uczucie to przenosi się na relacje z innymi osobami. (2) W przypadku oporu dotyczącego samego procesu psychoterapii, terapeuta poddaje interpretacji niefunkcjonalne, niekorzystne dla pacjenta jego własne zachowania oraz obawy przed odwetem, wypływające z negatywnego przeniesienia i agresywnych uczuć ukierunkowanych na psychoterapeutę. (3) W późniejszym okresie terapii u pacjenta pojawia się opór wynikający z uczucia zagrożenia związanego z uświadamianiem sobie separacji z psychoterapeuta. Pacjent mobilizuje wcześniejsze, nieracjonalne reakcje na utratę, w związku z czym terapeuta musi zajmować się także otwarcie wyrażanym przez pacjenta gniewem. (4) W końcowym etapie leczenia praca dotyczy już realistycznego żalu pacjenta spowodowanego koniecznością rozstania się z psychoterapeuta. Terapeuta pracuje tu nad podstawowym konfliktem z dzieciństwa poprzez rozwiązywanie aktualnych trudności w relacjach pacjenta — zarówno w tych spoza kontekstu terapii, jak i występujących w trakcie sesji.

Najważniejsze w procesie każdej psychodynamicznie zorientowanej psychoterapii jest jednak zinterpretowanie i klaryfikacja starych wzorów zachowania, co pozwala pacjentowi zrozumieć, jak niszcząca była jego dotychczasowa droga zdobywania poczucia własnej wartości, jak olbrzymie są jego oczekiwania dotyczące opieki i miłości oraz jak bardzo odczuwa on do tej pory swój zawód z dzieciństwa związany z kontaktami z rodzicami. Wgląd dotyczący podstawowych problemów pacjenta, jest przez niego adaptowany także poza kontekstem psychoterapii. Buduje to stopniowo nową strukturę psychiczną pacjenta, zapobiegając w ten sposób przyszłym epizodom depresyjnym. Efektem terapii powinna być bowiem reorganizacja struktur ego i superego — w tym obniżenie ekstremalnie wysokich standardów oraz karzących tendencji, co pozwoli na rozwinięcie przez pacjenta bardziej funkcjonalnego, realistycznego i gratyfikującego sposobu na życie. Służy temu właśnie rozwiązanie podstawowego intrapsychicznego konfliktu łączącego się z relacjami z ważnymi osobami z dzieciństwa i teraźniejszości pacjenta. Zadaniem psychodynamicznie zorientowanej psychoterapii — i to zarówno długoterminowej, jak i krótkoterminowej —jest bowiem zmodyfikowanie tego, co leży u podłoża depresyjnych zaburzeń, a nie tylko wywieranie ograniczonego wpływu na bezpośrednie symptomy.

Podsumowując, można wymienić kolejne cele, które prowadzą do koniecznego dla efektywnej poprawy stanu pacjenta rezultatu:

— osłabienie, zlikwidowanie symptomów dzięki uwolnieniu, wyrażeniu stłumionych agresywnych uczuć;

— obniżenie wymagań superego i perfekcjonistycznych standardów, aby zredukować poczucie winy, nieadekwatności oraz poprawić samoocenę pacjenta;

— wykazanie nierealistyczności oraz niefunkcjonalności wyolbrzymionych oczekiwań i potrzeb miłości, wyrażanych w stosunku do ważnych osób z życia pacjenta;

— odkrycie i rozwiązanie konfliktów pochodzących z dzieciństwa, które są źródłem aktualnej choroby (Karasu 1990).

4.3. PODEJŚCIE ARIETIEGO

4.3.1. Wprowadzenie teoretyczne

Przedstawiona niżej koncepcja dotycząca psychologicznej organizacji depresyjnej osobowości (Arieti i Bemporad 1980) powstała na bazie klinicznego doświadczenia, intensywnej psychoterapii osób depresyjnych. Autor tej koncepcji uznaje olbrzymie znaczenie psychologicznych mechanizmów w rozumieniu i leczeniu zaburzeń depresyjnych. Za podstawową przyczynę wystąpienia tego typu zaburzeń uważa on ukształtowanie się w dzieciństwie predystynujących typów depresyjnej osobowości. Generalnie typy te charakteryzują się nadmiernym poleganiem, opieraniem się na zewnętrznych źródłach utrzymywania poczucia własnej wartości, gratyfikacji oraz nadawania znaczenia własnym działaniom. Wyróżnia się trzy podtypy osobowości predystynujących do zaburzeń depresyjnych:

— osobowość bazująca na relacji z „osobą dominującą",

— osobowość bazująca na ideologii „dominującego celu",

— chroniczna postać struktury osobowości wyznaczająca stały, negatywny sposób odbierania rzeczywistości.

Pierwsza forma predyspozycji do depresji, bazująca na relacji z „osobą dominującą", polega na umiejscowieniu źródeł gratyfikacji i szacunku dla samego siebie w stałym związku zależności od innej osoby. Tego typu depresyjna jednostka nie jest w stanie czerpać satysfakcji bezpośrednio z własnych działań, lecz dopiero po uzyskaniu aprobaty i wzmocnienia od ważnej dla niej osoby, z którą pozostają w relacji. We własnym wyobrażeniu tworzy z tą osobą związek, który można by określić jako „relację ugody". W zamian za wykluczenie niezależnych możliwości dostarczania sobie samej wzmocnień oraz nadawania znaczenia własnemu życiu, zyskuje stałe źródło oparcia i opieki. Taki wzór relacji inicjowany jest przez rodziców we wczesnym dzieciństwie przyszłej osoby depresyjnej, która w swoim dorosłym życiu w przeniesieniowy sposób odtwarza tę relację. Inne cechy charakterystyczne dla tego typu osobowości depresyjnej, takie jak lgnięcie do drugiej osoby, pasywność, łatwe poddawanie się manipulacji, nieokazywanie i tłumienie gniewu, mogą być widziane jako środki mające na celu uzyskanie stałej relacji wsparcia. Ten typ osobowości jest charakterystyczny zwłaszcza dla depresyjnych kobiet. W przypadku depresyjnych mężczyzn częściej dominującym obiektem jest nie osoba, lecz np. jakaś organizacja czy instytucja. Bezpośrednią przyczyną wywołującą depresję w przypadku tego typu osobowości jest utrata osoby, z którą depresyjna jednostka pozostawała w bliskiej relacji zależności.

Drugi typ osobowości depresyjnej, zorganizowanej wokół „dominującego celu", polega na tym, że jednostka czerpie poczucie satysfakcji i szacunek dla własnej osoby z zaangażowania się w pewną aktywność i z osiągania zamierzonego celu. Stawia sobie nierealistycznie wysokie, fantastyczne cele i wszystko podporządkowuje ich realizacji. Przy bliższym przyjrzeniu się okazuje się, że osiągnięcie celu zamierzonego przez depresyjną osobę związane jest z jej przekonaniem, że osiągnięcie go odmieni ją samą i jej życie. Podobnie jak w relacji z „dominującą osobą", gdzie wyimaginowany układ służy uzyskaniu poczucia własnej wartości, tak w przypadku „dominującego celu" fantazje dotyczące jego osiągnięcia związane są ze wzrostem własnej samooceny i znaczenia. Ten typ osobowości skłonnej do zaburzeń depresyjnych powstaje w wyniku ustalenia we wczesnym dzieciństwie przez rodziców takiej relacji, w której dziecko uzyskiwało akceptację i wsparcie na drodze wywiązywania się z wymagań, nagradzania przez rodziców za wysokie osiągnięcia. Tak ukształtowaną osobowość charakteryzuje ponadto arogancja, obsesyjność i tendencja do alienowania się, szukania odosobnienia. Najczęściej cechy takie występują w przypadku depresyjnych mężczyzn. Zaś bezpośrednią wywołującą depresję przyczyną jest uświadomienie sobie, że wymarzony cel jest nierealistyczny i absolutnie nieosiągalny.

Trzeci typ osobowości depresyjnej występuje w chronicznej postaci struktury, stałego sposobu doświadczania rzeczywistości. Depresyjne spojrzenie na świat jest tu wewnętrzną, latentną cechą jednostki. Odmiennie, niż w przypadku wyżej opisanych typów osobowości depresyjnej, ten typ nie dysponuje mechanizmami, które pozwoliłyby przeciwdziałać pojawieniu się klinicznej depresji, tak jak to funkcjonuje w przypadku znajdowania oparcia w charakterystycznym wzorze relacji submisywności czy w fantastycznych celach. Tego typu depresyjna osoba zahamowuje każdą formę gratyfikacji, chronicznie przeżywa poczucie beznadziejności i jałowości, co w efekcie powoduje wycofanie się z zaangażowania w jakiekolwiek aktywności. Cierpi także z powodu przeżywania pustki, gdyż jej obawa przed wykorzystaniem i odrzuceniem przyczyniła się do tego, iż nie nawiązała ona z nikim głębszej więzi.

Dodatkowo ten typ osobowości depresyjnej charakteryzuje się hipochondrycznymi tendencjami, opryskliwością w kontaktach interpersonalnych i silnymi skłonnościami do krytyki własnej osoby i innych ludzi. Może także występować przekonanie, że jest się przez innych bacznie obserwowanym. Jako ogólną przyczynę utworzenia się tego typu osobowości depresyjnej podaje się istnienie silnych tabu wprowadzonych przez rodzinę bądź społeczeństwo, w którym jednostka żyje. Bezpośrednią zaś przyczyną wywołującą depresję osoby o takim typie osobowości jest zaistnienie sytuacji, która wymusza na jednostce nową ocenę jej dotychczasowego sposobu życia, oraz jednoczesne występowanie w jej umyśle przekonania o niemożliwości zmiany. Przełomowym zdarzeniem może być prosta sytuacja życiowa, która jednak dla osoby depresyjnej będzie miała ważne indywidualne znaczenie. Takie pojawienie się klinicznej depresji w wyniku przeżyć mających dla depresyjnej jednostki ważne subiektywne znaczenie (nieuchwytne dla obserwatora) jest charakterystyczne dla dwóch opisanych typów osobowości.

Wszystkie trzy typy osobowości depresyjnej łączy to, że: (l) ich zachowanie wyznaczone jest przez zniekształcone przekonania dotyczące własnej osoby i innych ludzi, (2) występuje u nich poczucie lęku, zwłaszcza skojarzone z chęcią osiągnięcia przyjemności, (3) istnieje też obawa przed tym, że ich spontaniczne zachowanie spotka się z odrzuceniem czy krytyką, (4) przeceniają one opinie innych osób oraz (5) własny wpływ na wewnętrzne życie innych. Najważniejsze jest jednak to, że ich ogólne wycofanie i zahamowanie nie pozwala na ewentualne zmiany w dotychczasowym stylu życia. Samo zjawisko depresyjnego smutku ma bowiem pewne pozytywne znaczenie; pojawia się w związku z uświadomieniem sobie przez jednostkę, że długotrwałe zaangażowanie — w inną osobę, cel — skończyło się dla niej niekorzystnie. Trudność polega jednak na tym, że jednostka z osobowością podatną na depresję nie jest zdolna do wykorzystania smutku do mobilizacji. Trwa ona w przekonaniu, że inne drogi, nadające życiu nowe znaczenie, są dla niej nieosiągalne. Jest to przekonanie wynikające z doświadczeń jednostki z dzieciństwa, które w znaczący sposób zawęziły jej możliwości osiągania różnych źródeł gratyfikacji i sensu życia. Tak więc podstawową cechą charakterystyczną depresji jest ograniczenie alternatywnych sposobów myślenia i odbioru rzeczywistości oraz zahamowanie, wycofywanie się z nowych doświadczeń. Celem terapii jest właśnie doprowadzenie do otworzenia się jednostki na nowy kontakt z rzeczywistością oraz do jej rozwoju.

4.3.2. Psychoterapia

a) Organizacja procesu psychoterapeutycznego i jego przeznaczenie

Proponowanym leczeniem (Arieti 1979) jest tu indywidualna terapia, trwająca minimum 18 miesięcy, ze spotkaniami przynajmniej 2 razy w tygodniu. Przeznaczona jest dla najcięższych przypadków depresji, dla depresji psychotycznej, dla pacjentów z myślami samobójczymi. Jest skuteczna i staje się niezbędna w sytuacji, gdy leczenie farmakologiczne nie sprawdziło się — nie poskutkowało, bądź nastąpił szybki nawrót symptomów, a także wtedy, gdy pacjent odrzuca medyczne leczenie. Możliwe jest też jednoczesne prowadzenie psychoterapii i kuracji lekami antydepresyjnymi, co — jak wykazała praktyka — przynosi dobre rezultaty.

b) Podstawowe zjawiska i procedura psychoterapii

Opisaną niżej terapię (osób cierpiących na silną depresję) zaproponowaną przez Arietiego (1979) wypełnia specyficzna treść wynikająca z założeń teoretycznych jego koncepcji na temat psychologicznej organizacji osobowości depresyjnej. Jednak zastosowanie w psychoterapii — jako głównego narzędzia zmiany — interpretacji ze strony terapeuty oraz zrozumienia, wglądu, ze strony pacjenta. wskazuje na przynależność zaproponowanego podejścia leczenia do psychodynamicznego, psychoanalitycznego nurtu psychoterapii. W pracy dotyczącej leczenia cierpiących na silną depresję Arieti opisuje rolę i zadania terapeuty, kolejne kroki postępowania, oraz zjawiska i trudności występujące w procesie psychoterapii.

I tak, psychoterapeuta prowadzący leczenie depresyjnego pacjenta powinien mieć silny i znaczący wpływ na chorego. Z założenia powinien pełnić aktywną rolę, wypowiadać się w sposób jasny i z przekonaniem, a jednocześnie współczuć pacjentowi i stanowić dla niego emocjonalne oparcie. W celu wprowadzenia właśnie takiej relacji z pacjentem, psychoterapeuta powinien okazać mu zainteresowanie jego osobą, zrozumienie ogromu jego cierpienia, ale jednocześnie powinien mówić o tym, że depresja ma swoje źródła i przyczyny. Zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi w znalezieniu tych przyczyn, których on sam nie jest w stanie dociec. Przekazywanie właśnie takich informacji jest zaproszeniem do tego, by pacjent znalazł w terapeucie wsparcie psychiczne. A zadaniem psychoterapeuty jest poznanie i zrozumienie możliwych źródeł, przyczyn smutku oraz trudności pacjenta. Chorzy z ciężką depresją są bowiem zarówno pod wpływem traumatycznych wydarzeń z przeszłości, jak i aktualnych problemów.

W związku z tak ustawioną rolą osoby prowadzącej terapię, bardzo ważny jest jej dobry kontakt z pacjentem, rzeczywista chęć, by mu pomóc, dostarczyć wsparcia, wytłumaczyć ważne dla niego sprawy, wzbudzić nadzieję. Terapeuta bardzo często jest akceptowany przez pacjenta, ale tylko np. jako „ten trzeci", czyli ktoś dodatkowy do układu „pacjent — dominująca osoba". Ustalenie się takiej relacji, w której terapeuta jest tą trzecią, dodatkową osobą dominującą, w pewnej fazie leczenia jest pomocne. Dzięki dostrzeganiu przez pacjenta w psychoterapeucie nowego, godnego zaufania obiektu miłości, może wystąpić szybkie złagodzenie symptomów. Jednak nie jest to rzeczywisty proces leczenia, który skutecznie prowadziłby do poprawy sytuacji pacjenta. Po skonstatowaniu przez niego rzeczywistej jakości takiej relacji i jej ograniczeń, nastąpiłby nawrót choroby oraz jej objawów w całej swojej sile. Na początku terapeuta musi jednak dostosowywać się do patologii pacjenta i nawet powtórzyć we własnych zachowaniach zaburzony wzór relacji z dotychczasowej rzeczywistości osoby depresyjnej. W innym razie, ze względu na swoją odmienność, sytuacja psychoterapii byłaby odbierana przez pacjenta jako zagrażająca i odrzuciłby on ją, zanim ustalona zostałaby docelowa terapeutyczna relacja, porozumienie między pacjentem i psychoterapeuta.

Dlatego też, zadaniem terapeuty jest kierować pracą tak, by móc doprowadzić ją do bardziej zaawansowanego poziomu, na którym przestaje on być dla pacjenta następną osobą dominującą, a staje się osobą znaczącą, czyli stwarzającą poczucie bezpieczeństwa, bo stabilną, z określoną osobowością, szczerą, nie stawiającą pacjentowi wymagań związanych z pojawianiem się u niego poczucia zagrożenia, wybiegającą poza patologiczny wzór relacji z życia pacjenta, zdolną do zmiany zachowania, wspólnego dzielenia przeżyć i nie dążącą do dominacji. Opisany wyżej pożądany typ relacji między terapeutą a pacjentem jest optymalnym, sprzyjającym rozwojowi pacjenta, układem. Dochodzi się do niego przez stopniowy rozwój relacji z pacjentem, zapewnienie mu opieki i wsparcia oraz zaakceptowanie powtórzenia przez niego w kontakcie z psychoterapeutą relacji z osobą dominującą. Dlatego też ten optymalny, służący rozwojowi typ więzi między terapeutą a pacjentem może być wprowadzany w procesie psychoterapii nieco później, nie na samym jej początku.

W tak pomyślanej pracy, która w dużym stopniu opiera się na budowaniu relacji z pacjentem — osobą cierpiącą na silną depresję — mogą pojawiać się trudności. Może się zdarzyć, że pacjent w toku terapii stanie się mniej depresyjny. ale za to agresywny. W ten sposób przejawi się jego wrogość skierowana ku osobie dominującej; w sytuacji, gdy psychoterapeutą jest traktowany jako „ten trzeci", wrogość do dominującej osoby jest skierowana także na niego. Jest zjawiskiem naturalnym, że gdy po długim czasie pacjent dochodzi do uświadomienia sobie istnienia takich wrogich uczuć w odniesieniu do osoby dominującej, jego agresja występuje z dużą siłą i w połączeniu z wyolbrzymionym, negatywnym obrazem dominującej osoby (najczęściej partnera) jako tyrana. Zadaniem psychoterapeuty, choć niełatwym, jest klaryfikacja tego zjawiska i całej związanej z nim sytuacji. Czasami zdarza się, że rzeczywiście partner jest osobą nadmiernie dominującą w związku, autorytarną i zbyt wiele wymagającą. Najczęściej jednak to pacjent sam tak układa własne relacje, będąc zbyt uległym i niezdolnym do bardziej asertywnej postawy względem partnera. Kreuje poniekąd pewien patologiczny wzór relacji i trwa w nim pomimo związanych z tym przykrych przeżyć. Poddawany terapii, gdy staje się świadomy charakterystyki tego zaburzonego wzoru relacji, główną winą za taki stan obarcza osobę dominującą. Aby mogła nastąpić poprawa i zmiana niekorzystnej sytuacji, pacjent musi zrozumieć, że to on sam stwarza stosowny klimat i współtworzy relację submisywności.

U innych depresyjnych pacjentów występuje bardzo silne poczucie winy. Pacjent czuje się odpowiedzialny za wszystko, co przyczyniło się do jego załamania psychicznego. Resztki energii zużywa na karanie siebie za wyimaginowane winy — w nadziei, że intensywne samokaranie poprawi jego negatywną samoocenę, Takie silne poczucie winy powstaje często na bazie nienawiści do osoby dominującej, jako zastępcze uczucie pozwalające na przyjęcie przez pacjenta submisywnego wzoru relacji, który ma, jego zdaniem, zapewnić mu miłość i akceptację. Gdy taka aprobata nie występuje, poczucie winy u depresyjnej osoby wzrasta, gdyż w jej poznawczą strukturę wbudowane jest przekonanie, że jeszcze nie dosyć uczyniła. by na aprobatę zasłużyć. Silne poczucie winy u osoby depresyjnej zastępuje także uczucie lęku, gdyż przeżywanie poczucia winy, jako doznania bardziej konkretnego, osadzonego w kontekście, jest bezpieczniejsze niż nieokreślony lęk. Zadaniem psychoterapeuty w przypadku występowania silnego poczucia winy jest, analogicznie jak przy opisanych wyżej trudnościach dotyczących wrogości, wytłumaczenie pacjentowi powodujących daną sytuacją mechanizmów. Rzeczywistą poprawę uzyskuje się w późniejszym etapie psychoterapii — po zmianie charakteru relacji pacjenta z osobą dominującą.

Z tym wiąże się drugie podstawowe zadanie terapeuty w procesie psychoterapii. Oprócz nawiązania pożądanego, leczącego typu relacji z pacjentem, terapeuta zbiera informacje na temat dominującej osoby z jego życia, tak by możliwe było dokonanie interpretacji. W jej wyniku pacjent powinien uświadomić sobie swoją nieumiejętność życia dla samego siebie. Ważne, by nauczył się rozpoznawać własne uczucia i potrzeby oraz reagować na nie pozytywnie, jak również, żeby był bardziej asertywny i zdolny do ochrony własnych interesów. Chodzi tu o przemieszczenie dotychczasowego źródła gratyfikacji. W mniejszym stopniu powinna być nią druga osoba. Pacjent nie może za tak wysoką cenę, jak choroba psychiczna, dążyć do uzyskania aprobaty, uczucia, opieki. Celem terapii jest to, by w większym stopniu stał się on niezależny i aby dojrzał do stanowienia sam dla siebie autonomicznego źródła gratyfikacji.

W sytuacji, gdy pacjent w pełni uświadomi sobie treść i znaczenie patologicznego wzoru funkcjonowania i wpływu tego wzoru na swoje życie, zadaniem terapeuty staje się stopniowe kierowanie rozwojem pacjenta, stymulowanie, by wytworzył on sobie wizję innych możliwych wzorów w życiu oraz żeby zaangażował się w jedną z tych wizji z zamiarem zrealizowania jej. Pacjent, który zrozumiał, jaką rolę sam odegrał w tej konfiguracji życiowej, która okazała się dla niego niekorzystna, przestaje czuć się bezradny, zwiększa się jego napęd życiowy — staje się mniej apatyczny i pasywny. Następnym krokiem jest nauka ochrony własnych żywotnych interesów i sposobów osiągania tego, co naprawdę jest dla niego ważne, wzmacnia go oraz powoduje dobre samopoczucie.

Analogiczne procesy występują w terapii, gdy problemy osoby depresyjnej polegają na związaniu jej życia i emocji z dominującym celem. Ważne jest dotarcie do świadomości pacjenta i spowodowanie, by on odpowiedział sobie na pytanie, czy prawdą jest, że dominujący cel stał się dla niego jedynym możliwym sposobem na życie i dlaczego taka sytuacja miała miejsce.

Podsumowując, do podstawowych zadań terapeuty należy nawiązanie prawidłowej, korzystnej relacji terapeutycznej z pacjentem, zinterpretowanie źródeł jegotrudności i doprowadzenie do zmiany i rozwoju pacjenta.

Może zdarzyć się tak, że stan pacjenta — jego nastrój, napęd życiowy — poprawi się i sam bądź z pomocą terapeuty jest on w stanie uzmysłowić sobie alternatywne sposoby ułożenia własnego życia, a jednak tym, co go powstrzymuje, jest obawa przed czymś nowym i nieznanym. Zazwyczaj inne rozwiązania wydają się pacjentowi bardzo odległe i nie wzbudzają w nim motywacji do ich osiągnięcia. Psychoterapeuta musi stopniowo pomagać pacjentowi, ożywiać w nim motywację, chęć na inne niż dotychczasowe urządzenie sobie życia.

W przypadku pacjentów z ciężką depresją, nawet w sytuacji, gdy ich stan uległ dzięki terapii poprawie, łatwo jest ponownie wejść w chorobę. Depresja jest dla nich znanym, własnym sposobem przeżywania rzeczywistości. Każde negatywne zdarzenie łatwo powoduje powrót do depresyjnego nastroju. Zadaniem terapeuty jest wykazanie pacjentowi, jak wykorzystuje on każde nieprzyjemne wydarzenie, negatywną myśl, by usprawiedliwić swoją depresję.

Arieti, podobnie jak Beck (patrz wcześniej 2. l.), powstanie depresji przypisuje głębokim mechanizmom, działającym wcześnie w okresie rozwoju. Jednak w przeciwieństwie do Becka, reakcję osób depresyjnych na negatywne myśli i zdarzenia, pogarszanie się ich nastroju, interpretuje jako chęć usprawiedliwiania i potwierdzania występującego zaburzenia, a nie jako skutek istniejących zniekształceń poznawczych, które automatycznie utrzymują jednostkę w depresji.

Ze zmianą podejścia do rzeczywistości, innego spojrzenia na nią w wyniku psychoterapii, może wiązać się też występowanie u pacjenta poczucia zdrady własnej osoby. Wynika ono z jednoczesnego istnienia w jego umyśle idei, przekonań charakterystycznych dla depresyjnego sposobu myślenia oraz wiedzy, przemyśleń związanych z odkryciem i uświadomieniem w toku psychoterapii podstawowych, głębokich, autentycznych problemów. Pacjent może myśleć o tym, że będzie musiał zrezygnować z pewnych aspiracji, może żałować nie wykorzystanych okazji itp.; jednym słowem, przewidywać pojawienie się depresji, ciągłe jej trwanie, bądź przejawiać depresyjne przekonania. Zadaniem psychoterapeuty jest wtedy takie pokierowanie pacjentem, by dostrzegł on ten typ myśli i ich znaczenie przy pojawianiu się depresji, co umożliwi odwrócenie procesu, przełamanie depresyjnej perspektywy i szersze otwarcie się na nowe możliwości.

5. PODEJŚCIE BIOENERGETYCZNE LOWENA

Twórca bioenergetyki — Lowen (1976a, 1976b, Lowen i Lowen 1977) — jedną ze swych książek poświęcili problematyce powstawania zaburzeń depresyjnych i ich psychoterapii. Najprościej ujmując, zbudowany przez niego schemat wyjaśniający wszelkie problemy osobowościowe obejmuje następującą sekwencję zdarzeń: doświadczenia związane z sięganiem po przyjemność prowadzą do deprywacji, frustracji lub spotykają się z karą; to z kolei wywołuje niepokój stanowiący źródło powstawania obron (por. Rakowska 1987).

Zaburzenia depresyjne dotyczą fizycznego i psychicznego poziomu funkcjonowania jednostki. Iluzją jest przekonanie, że zaburzenia te można lokalizować wyłącznie w umyśle — ignoruje się bowiem wówczas fakt, że życie we wszystkich przejawach jest także zjawiskiem fizycznym. Depresyjne zaburzenia osobowości są „chorobą emocjonalną", a emocje mają implikacje zarówno psychiczne, jak i fizyczne. Zaburzenia emocjonalne angażują dwa poziomy osobowości: ruchy ciała odnoszące się do poziomu fizycznego i percepcję zachodzącą w sferze umysłowej. Cierpienie występujące u osób depresyjnych pochodzi z depresji ich ducha, w co uwikłane są zarówno problemy związane z aktywnością ruchową, jak i konflikty emocjonalne.

5.1. DLACZEGO STAJEMY SIĘ DEPRESYJNI?

W odpowiedzi na to pytanie Lowen bierze pod uwagę: (l) charakter kontaktu z rzeczywistością, (2) znaczenie iluzji dotyczących przyszłości, (3) poszukiwanie wsparcia na zewnątrz.

5.1.1. Depresja i nierzeczywistość

Osoby depresyjne mają słaby kontakt z rzeczywistością, z tym, co dzieje się tu i teraz. Ich życie jest opanowane przez przeszłość. Można powiedzieć, że zaprzeczają (deniat) teraźniejszości. Innymi słowy, obserwując wszelkie reakcje osoby depresyjnej, można dojść do przekonania, iż jej postawy i zachowania przenika nierzeczywistość.

Geneza tego stanu rzeczy jest następująca. Przeżyte w dzieciństwie traumatyczne doświadczenia lub utrata ważnych wartości podkopuj ą poczucie bezpieczeństwa i samoakceptację jednostki. Sposobem radzenia sobie z takimi przeszłymi doświadczeniami jest tworzenie określonych wyobrażeń na temat przyszłości. Osoba, która przeżyła w dzieciństwie odrzucenie, będzie kształtowała obraz przyszłości pełen akceptacji i aprobaty ze strony innych ludzi. Zwalczanie dziecięcego poczucia bezradności i bezsilności może polegać na wyobrażaniu sobie siebie w przyszłości jako osoby władczej, posiadającej moc i kontrolę nad innymi. Fantazje na temat przyszłości kompensują złe doświadczenia z przeszłości. Umysł jednostki w wyobrażeniach i marzeniach na jawie zmienia niewygodną i nie dającą się zaakceptować rzeczywistość. Znaczna część energii takiej osoby zostaje poświęcona na rozbudowywane przez ego fantazje i marzenia. Istotne jest to, iż te wyobrażenia stają się nierealnymi celami, których realizacja jest, obiektywnie rzecz biorąc, nieosiągalna.

Postawy osoby depresyjnej, w małym stopniu związane z rzeczywistością, najwyraźniej manifestowane są w jej słabym kontakcie z własnym ciałem. „Ja" (self) nie jest skoncentrowane na spostrzeganiu jednostki takiej, jaką ona jest. Umysł zajęty jest nierealnymi obrazami. Ograniczenia mięśniowe odpowiedzialne za brak zdolności do zaspokojenia aktualnych potrzeb nie znajdują odzwierciedlenia w świadomości jednostki. Nie odczuwa ona zaburzeń funkcjonowania ciała — sztywności mięśni, zredukowanej ruchliwości, zahamowania w oddychaniu. Jednostka identyfikuje się z ego, z wolą, z wyobrażeniami.

Opis funkcjonowania człowieka w ujęciu Lowena uwzględnia cztery warstwy. Pierwszą stanowi ego posługujące się mechanizmami obronnymi (zaprzeczanie, projekcja, racjonalizacja itd.), tworzące wyobrażenia jednostki o własnej osobie. Drugą jest warstwa mięśniowa; jej przejawem jest chroniczne napięcie mięśni u osób zaburzonych lub pełne wdzięku i koordynacji efektywne działanie jednostek zdrowych. W trzeciej, emocjonalnej warstwie zlokalizowane są odczucia: gniew, ból, lęk, rozpacz, a także przyjemność, radość. Czwarta warstwa określana jest jako „serce" — tam mieści się uczucie miłości, pragnienie bycia kochanym.

U osoby zdrowej te cztery warstwy funkcjonują w sposób skoordynowany, ekspresyjny, a nie obronny. Wszystkie impulsy przepływają przez serce. Człowiek wkłada serce we wszystko, co robi. Odzwierciedla własne odczucia, które posiadają kontrolę nad ego. U osób zaburzonych powstają obrony chroniące serce przed zagrożeniem, tworzące barierę przed dotknięciem go. Funkcjonowanie osoby depresyjnej zdominowane jest przez wyobrażenia wytwarzane w ego. Jednostka taka nie koncentruje się na własnym ciele. Osoba świadoma procesów zachodzących wewnątrz ciała jest zarazem zdobią do „bycia tu i teraz" (życia teraźniejszością). Uwaga osoby depresyjnej jest skierowana ku celom przyszłościowym — tylko one mają znaczenie,

5.1.2. Ściganie iluzji

Nieosiągalne cele osoby depresyjnej nie są związane z podstawowymi potrzebami człowieka. Każdy z nas potrzebuje miłości oraz poczucia, że nasza miłość jest akceptowana i w pewnym stopniu odwzajemniana. Miłość wiąże nas ze światem, daje nam poczucie przynależności. Ludzie nie stają się depresyjni, gdy przeżywają miłość. Przez miłość wyrażamy siebie, potwierdzamy naszą tożsamość, istnienie.

Ekspresja własnego „ja" na zewnątrz jest zasadniczą potrzebą wszystkich ludzi. Stanowi podstawę działań twórczych. Jest źródłem największej przyjemności. Osoby depresyjne charakteryzują się ograniczoną ekspresją własnego „ja". Zwykle dotyczy to obszaru pracy zawodowej — choć i tu mogą się przejawiać zachowania kompulsywne, mechaniczne. Własne „ja" jednostka może doświadczać przez jego ekspresję. Gdy drogi ujawniania „ja" są zamknięte, może ono słabnąć, zanikać. Doświadczenia „ja" mają charakter cielesny. Ujawnianie ja" oznacza ekspresję uczuć. Miłość jest najgłębszym uczuciem. Jednostki o zdrowej osobowości mają zdolność wyrażania wszelkich emocji. Drogami ekspresji emocji są: oczy, głos, ruchy ciała. U osób depresyjnych oczy mają tępy wyraz, głos jest płaski, matowy, a ruchliwość zredukowana do małego zakresu gestów.

Inną z podstawowych potrzeb ludzkich wyróżnianych przez Lowena jest dążenie do wolności. Bez wolności ekspresja „ja" jest niemożliwa. Każdy człowiek pragnie być wolny we wszystkich życiowych sytuacjach — w domu, pracy, szkole, w relacjach społecznych. To dążenie dotyczy wyrażania siebie, posiadania prawa głosu, wpływu na przebieg zdarzeń. Każde społeczeństwo ze względu na dobro społeczne tworzy pewne ograniczenia wolności jednostki. Takie ograniczenia mogą być akceptowane przez jednostkę, jeśli nie pozbawiają jej prawa do ujawniania własnego „ja".

Poza zewnętrznymi, istnieją także ograniczenia wewnętrzne. Te ostatnie są często silniejsze, niż prawa wyznaczające stopień przyzwolenia na ujawnianie przez jednostkę własnego „ja". Ponadto ograniczenia wewnętrzne mogą mieć charakter nieświadomy, wynikać z racjonalizacji. Tak więc mogą stanowić surowsze więzienie, niż ograniczenia stwarzane przez bariery zewnętrzne.

Osoba depresyjna jest więziona przez nieświadome ograniczenia wewnętrzne. typu: „powinienem", „nie wolno mi" itp. To one izolują, gnębią, niszczą ducha, Żyjąc w tym więzieniu, jednostka snuje fantazje o wolności, tworzy plany wyzwolenia i marzy o świecie, w którym życie będzie inne. Te marzenia są iluzjami, które służą podtrzymaniu ducha. Ale równocześnie uniemożliwiają konfrontację z wewnętrznymi siłami, które ograniczają jednostkę. Prędzej czy później iluzje nikną. marzenia usychają, plany bankrutują i rzeczywistość zagląda człowiekowi w oczy. Gdy tak się zdarzy, jednostka staje się depresyjna i czuje, że utraciła wszelką nadzieję. Goniąc za iluzjami, tworzymy nierealne cele. Wierzymy, że spełnienie marzeń automatycznie nas uwolni, przywróci nam prawo do ekspresji własnego „ja" i uczyni nas zdolnymi do przeżywania miłości.

Nierealny jest nie tyle sam cel, ile nagroda, której oczekujemy po jego osiągnięciu. Wśród celów osób depresyjnych często można znaleźć sukces, sławę, bogactwo. Ale przecież depresyjni mogą być i biedni i bogaci. Duże pieniądze nie czynią naszego życia wewnętrznego wartościowym, nie dostarczają wewnętrznej satysfakcji z życia. W wielu wypadkach dążenie do bogactwa pozbawia nas energii dla bardziej twórczej aktywności, dla ekspresji „ja". Dążenie do sukcesu i sławy jest oparte na iluzji, że nie tylko przyczynią się one do wzrostu naszego poczucia godności, lecz sprawią także, iż staniemy się bardziej wartościowi dla innych ludzi, że podwyższą nasz prestiż. Przewidywane korzyści mogą w małym stopniu wpłynąć na stan wewnętrzny jednostki. Wielu ludzi u szczytu kariery popełniało samobójstwo. Niewielu znalazło prawdziwą miłość dzięki sławie. Głośny aplauz i oklaski tłumów nie dotykają serca.

Tak więc nierealnymi można nazywać takie cele, które związane są z nierealistycznymi oczekiwaniami. Rzeczywistym celem, zamiast dążenia do pieniędzy, sukcesu i sławy, jest samoakceptacja, poczucie godności, ekspresja własnego „ja". W wyobrażeniach niektórych ludzi osoba biedna, nieznana, nie osiągająca sukcesów staje się „nikim" — a przez to jest niegodna miłości, niezdolna do obdarzania miłością innych. Pieniądze, sukces i sława mogą dostarczać zewnętrznych atrybutów ważności, ale mają niewiele wspólnego z wewnętrznym życiem jednostki. Jeśli ktoś musi zabiegać o to, aby stać się „kimś", to znaczy, że wewnątrz czuje się „nikim". Odczucie to jest wynikiem rozszczepienia między ego i ciałem. Osoba, która identyfikuje się z ego i zaprzecza znaczeniu swojego ciała, w efekcie jakby przestaje mieć ciało. Utrata odczuć płynących z ciała (co odpowiada poczuciu, że jest się nikim) skłania do zastępowania realności ciała przez dążenia do podwyższenia pozycji społecznej, ekonomicznej czy politycznej.

Jeżeli zamierzamy poznać rzeczywistą osobę, poza fasadą jej społecznych zachowań, to powinniśmy uważnie obserwować jej odczucia, ciało oraz rozumieć wzajemne pomiędzy nimi związki. Oczy mówią o tym, czy potrafimy kochać. Twarz informuje o ekspresji „ja". Ruchy ujawniają stopień wewnętrznej wolności. Kiedy jesteśmy w kontakcie z żywym, wibrującym ciałem, to wówczas czujemy wprost, że przebywamy w obecności „kogoś", niezależnie od tego, jaka jest jego pozycja.

5.1.3. Ukierunkowanie na zewnątrz

Generalnie rzecz ujmując, ludzi można podzielić na zorientowanych na zewnątrz i na własne wnętrze. Choć oczywiście pozycję niektórych osób można zlokalizować pomiędzy tymi krańcami.

Osoby zorientowane wewnętrznie silnie i głęboko odczuwają własne „ja". Ich postawy i zachowania nie ulegają łatwo wpływom wzorów z otoczenia. Silnie stoją na własnych nogach i dobrze zdają sobie sprawę z tego, gdzie jest ich miejsce. Takich cech brak jest jednostkom ukierunkowanym na zewnątrz, które wykazują dużą zależność od innych ludzi. Gdy wobec takiej osoby inni wycofają wsparcie, to staje się ona depresyjna. Osoby zorientowane na zewnątrz mają oralną strukturę charakteru. Oznacza to, że we wczesnym dzieciństwie nie doznawały akceptacji, nie doświadczały cielesnego kontaktu i ciepła. Brak zaspokojenia tych ważnych potrzeb nie pozwolił na posiadanie wiary w siebie i w życie.

Różnica pomiędzy dwiema wyodrębnionymi kategoriami osób wiąże się z tym, gdzie lokalizują one wiarę: jednostki ukierunkowane wewnętrznie umieszczają ją w sobie, a ukierunkowane na zewnątrz — w innych ludziach. A więc druga kategoria osób ponosi ryzyko rozczarowania. Inna różnica sprowadza się do sposobu rozpoznawania własnych problemów i definiowania pragnień. Osoba zorientowana wewnętrznie wie, czego pragnie i potrafi wyrazić to w konkretny sposób. Natomiast jednostka ukierunkowana na zewnątrz nie jest w stanie tego uczynić. Jej potrzeby wyrażane są w sposób bardzo ogólny, co jest oznaką słabych odczuć i braku samoświadomości. Osoba zorientowana wewnętrznie nie jest samolubna. Charakteryzuje ją świadomość własnego człowieczeństwa, zdolność bycia sobą.

Osoba depresyjna nie stoi na własnych nogach, nie ma wiary w siebie. Poświęciła swoją niezależność za obietnicę zaspokojenia jej potrzeb przez innych ludzi. Inwestuje energię, aby zrealizować marzenia.

5.2. UGRUNTOWANIE W RZECZYWISTOŚCI

Reakcja depresyjna jest częścią występującego w życiu cyklu wzlotów i upadków. Zwykle jest poprzedzona okresem elacji, w którym obserwuje się podwyższoną aktywność — przyspieszoną mowę, szybko przebiegające przez głowę myśli, Ego osoby znajdującej się w stanie elacji jest nadmiernie pobudzone, jakby oczekiwało niezwykłego zdarzenia, które może doprowadzić do realizacji najgłębszych pragnień. Można to porównać do reakcji dziecka, które zostało odseparowane od matki, a teraz oczekuje jej powrotu. Dla małych dzieci powrót nieobecnej matki (czy odzyskanie jej miłości) jest najgłębszym pragnieniem, jej miłość oznacza bowiem zaspokojenie wszystkich potrzeb.

Każda reakcja depresyjna jest związana z utratą miłości matki. Osoba znajdująca się w stanie elacji nie jest świadoma własnych reakcji. Nie zdaje sobie sprawy z tego, iż innych ludzi odbiera jako substytuty matki — oczekuje, że będą ją kochać, karmić, opiekować się nią. Prędzej czy później jednostka taka będzie czuła się odrzucona. Wtedy uprzednie zaufanie i poczucie godności zostaną zastąpione przez reakcję depresyjną. Ta zmiana jest zjawiskiem bioenergetycznym. Ładunek energetyczny, który poprzednio nadmiernie pobudzał struktury peryferyczne, odwraca się, przenosi do centralnych części ciała (przepona, żołądek, splot słoneczny). Omnipotencja ego przemienia się w impotencję. Z racji braku siły woli osoba depresyjna nie jest w stanie wzbudzić w sobie stanu mobilizacji.

Ludzie cierpiący na depresję mają nie zaspokojone potrzeby oralne. W dzieciństwie matki nie dawały im wsparcia, kontaktu cielesnego, uwagi, aprobaty, ciepła. U osoby dorosłej niezaspokojenie tych potrzeb przejawia się niezdolnością do bycia w samotności, lękiem przed separacją. Jednostki takie mogą dla uzyskania cudzej uwagi stosować różne manewry (nadmierna gadatliwość itp.).

Potrzeby oralne, które nie zostały zaspokojone w dzieciństwie, nie mają szansy na zaspokojenie w życiu dorosłym. Zastępcze matkowanie nie może dać dorosłej jednostce poczucia bezpieczeństwa, jakiego nie doznała w dzieciństwie. Osoba dorosła musi znaleźć bezpieczeństwo wewnątrz siebie. Niezależnie od ilości uwagi, aprobaty i miłości okazywanej jednostce o osobowości oralnej nie jesteśmy w stanie przyczynić się do wypełnienia jej wewnętrznej pustki.

Osoba zdrowa nie ulega na zmianę stanom elacji i depresji. Zawsze stoi pewnie nogami na ziemi. Może być podekscytowana zdarzeniami, które dostarczają energii jej głowie, ale jej stopy nigdy nie tracą kontaktu z ziemią. Może przeżywać przyjemność, radość, ale nigdy nie jest to elacja. Bywa także smutna, rozczarowana czy przygnębiona, ale nie popada w depresję. Nie staje się ofiarą stanów depresyjnych, które pozbawiają zdolności do reagowania na nowe sytuacje.

Jeżeli ludzie doświadczają wzlotów i upadków, to znaczy, iż utracili — z bioenergetycznego punktu widzenia — poczucie, że ich stopy stoją solidnie na ziemi. Kiedy trzymamy stopy na ziemi, potrafimy spostrzegać własne problemy w sposób realistyczny — mogą być one górami, ale wierzymy, że wiara człowieka przenosi góry.

Osoba depresyjna wpada w jamę w ziemi. Jest to przepaść w jej własnych uczuciach lub odczuciach jej ciała. Jest to wewnętrzna pustka, którą można wiązać z brakiem doznań płynących z brzucha. U osoby o charakterze oralnym ładunek energetyczny przenosi się z głowy do centrum ciała. Niższe partie ciała są pozbawione energii — to wywołuje poczucie niepewności. Z brzucha nie płyną odczucia, brak w nim energii. Ta część ciała jest tak ważna, w niej zlokalizowane jest bowiem siedlisko życia. Zablokowanie tej okolicy w ciele osłabia kontakt z miednicą, narządami seksualnymi i nogami.

Zaspokojenie potrzeb, poczucie pełnego nasycenia oznacza, że brzuch jest napełniony dobrym jedzeniem i dobrymi odczuciami.

Lowen pisze o osobach ugruntowanych, czyli uzyskujących odczucia płynące z brzucha, zakorzenionych — którym ziemia dostarcza wsparcia; mogą poruszać się po ziemi tak, jak sobie tego życzą. Osoba ugruntowana ma kontakt z rzeczywistością. Nie żyje iluzjami, bo nie potrzebuje ich tworzyć. Osoba budująca iluzje fruwa w obłokach, więc nie może być ugruntowana.

Jednostka, która otwiera własne serce dla innych ludzi, szybko odkrywa, że nie jest sama. Prawie wszyscy ludzie w ciepły sposób reagują na osoby o otwartym sercu. Aby osiągnąć tę otwartość, trzeba poradzić sobie z lękiem przed samotnością. Otwartość oznacza także, iż odczucia docierają głębiej do brzucha, dotykają miednicy i zmieniają się we wrażenia seksualne — co dla większości ludzi jest często źródłem lęku. Genitalne wrażenia są częścią ludzkiej seksualności (ale nie odwrotnie). Seksualność jest funkcją całego ciała (w życiu dorosłym dotyczy ona również narządów genitalnych). U niektórych osób funkcje genitalne są rozszczepione — odrębne od innych odczuć ciała; ego też jest rozszczepione.

U osób depresyjnych lęk towarzyszy staniu na własnych nogach, ponieważ prawdziwa niezależność oznacza samotność. A przecież nikt nie chce być samotny. U wielu ludzi lęk przed samotnością rozrasta się do irracjonalnych rozmiarów.

W niejednej rodzinie dziecko jest odrzucone, gdy nie respektuje wymagań rodziców. Matki nierzadko wycofują własną miłość, kiedy dziecko nie przestrzega ich nakazów. U osób depresyjnych powierzchniowa skłonność do podporządkowania się innym zakrywa tendencję do rebelii, która z czasem może się ujawnić. W psychoterapii należy rozumieć i akceptować rebelie osób depresyjnych. Tylko tą drogą mogą one zmobilizować własne odczucia, co pozwoli im stać się prawdziwymi osobami. Można obserwować u nich protest przeciw systemowi, który zaprzecza ich prawu do bycia sobą i deprywuje związane z tym prawem bezpieczeństwo, doświadczanie miłości i poczucia bycia kochanym.

Psychoterapeuci gruntują pacjentów w odczuciach płynących z ciała, w zwierzęcej seksualności. Stawiają ich na ziemi, z której każdy z nas pochodzi. Przywracają do rodziny ludzkiej, do królestwa natury. Pacjent odzyskuje wiarę, że powstał dla świata, a świat jest dla niego.

„Ugruntowanie" jest pojęciem bioenergetycznym, a nie psychologiczną metaforą. U człowieka ugruntowanie służy ujawnianiu lub rozładowywaniu powstałego w ciele pobudzenia. Funkcją niższych partii ciała jest rozładowywanie energii. Wyższe części mają wejścia służące pobieraniu energii — pokarmu, tlenu, bodźców sensorycznych. U osób zdrowych istnieje równowaga między dwoma podstawowymi procesami — ładowaniem i rozładowywaniem energii. Wewnątrz ich ciała przebiega energetyczna pulsacja. Odczucia przemieszczają się w kierunku głowy — kiedy potrzeba energii lub pobudzenia — oraz przesuwają się w dół — gdy konieczne jest rozładowanie energii. Jeżeli jednostka nie potrafi w adekwatny sposób pobierać energii, to staje się słaba, pozbawiona witalności. Przy braku adekwatnego rozładowywania energii czepia się iluzji —jest niezdolna do mocnego stania na ziemi, dopóki te iluzje nie znikną. Ugruntowanie, stanie na ziemi jest możliwe tylko wówczas, gdy rozładowywana jest energia. Rozładowywanie jej daje szansę doświadczania przyjemności. Ugruntowanie facylituje przeżywanie przyjemnych doznań.

Bioenergetycznie ujmowany proces życia składa się z następującej sekwencji. Rozpoczyna go pobudzenie w górnych częściach ciała, ładowanie energią. Kolejnym etapem jest rozładowywanie energii przez dolne partie ciała. To prowadzi do dalszego pobudzenia, ładowania energią. Po tym następuje dalsze rozładowywanie energii, doświadczanie większej przyjemności.

Proces gruntowania dopełnia naszą dojrzałość. Całymi latami rozwijamy się fizycznie, ale pozostajemy niedojrzali emocjonalnie; nie nauczyliśmy się jeszcze stać na własnych nogach, nadal zbyt dużo oczekujemy od innych ludzi. Nasz brzuch nie jest napełniony, gdy zachowujemy oczekiwania i nadzieje, że inni nas nakarmią — to jest nasza nierzeczywistość.

W psychoterapii dąży się do ugruntowania pacjenta. Pomaga to ujawniać napięcia mięśniowe. W analizie bioenergetycznej pomaga się pacjentowi w spostrzeganiu tych napięć — a przez to nawiązuje z nimi kontakt. Na przykład zachęca się do ekspresywnych ruchów ciała aby zaktywizować zdemobilizowane obszary, lub selektywnie naciska się na chronicznie napięte mięśnie, żeby w bezpośredni sposób uwolnić napięcie. Następnie pacjent ma stać się świadom znaczenia tego napięcia, tego jakie impulsy i działania były nieświadomie powstrzymywane przez napięcie, w jaki sposób napięcie działa, aby ograniczyć odczucia i pobudzanie w ciele, jaki ma wpływ na zachowania i postawy pacjenta. Powinien on zrozumieć relacje istniejące pomiędzy postawą ciała, wzorami napięć mięśniowych a doświadczeniami życiowymi, zwłaszcza z dzieciństwa. W końcu następuje odreagowanie napięć. W sytuacji psychoterapeutycznej powinno być przyzwolenie na ekspresje impulsów blokowanych dotychczas przez napięcia mięśniowe. Oznacza to akceptację wobec negatywnych treści w werbalnych zachowaniach pacjenta, czy jego agresywny krzyk skierowany przeciwko rodzicom. Oczywiście pacjent nie powinien takich zachowań przenosić w sytuacje życiowe poza terapią.

Gdy zredukowane zostanie napięcie w określonej grupie mięśni, obserwuje się zmiany w funkcjonowaniu ciała: twarz staje się jaśniejsza, oczy są pełne energii, pacjent ma cieplejsze stopy (poprawia się przepływ energii i większy jest jej ładunek). Nogi przestają być bierne — dostarczają teraz wsparcia. Fala oddechu zaczyna obejmować całe ciało.

5.3. DYNAMIKA ENERGII W DEPRESJI

Podsumowując, można powiedzieć, że reakcje depresyjne występują u osób stawiających sobie nierealne cele, źle ugruntowanych w rzeczywistości, kierujących się w życiu iluzjami. Zjawisko depresji jest procesem energetycznym, związanym z poczuciem pewności siebie, zaufaniem do siebie, poczuciem własnej godności. Reakcja depresyjna demobilizuje jednostkę. Jej uczucia opanowane są przez poczucie bezradności.

Depresja wywołana jest przez wyparcie emocji. Wprawdzie osoba depresyjna może „czuć" depresję, ale nie należy tego mylić z rzeczywistymi odczuciami. Odczucia i emocje są reakcją organizmalną na zdarzenia w otoczeniu człowieka. Stan depresyjny jest brakiem takiej reaktywności. U osoby zdrowej odczucia ulegają zmianie wraz ze zmianami zewnętrznej sytuacji i wywołują różne reakcje organizmu. Na przykład, dobry kumpel wyprowadza nas ze złego nastroju. Osoba depresyjna nie reaguje na takie wydarzenia zewnętrzne. W depresji organizm traci wewnętrzną moc, zablokowany jest przepływ impulsów i odczuć od witalnych części ciała do peryferycznych. Impulsy (myśli, pragnienia, odczucia) są ruchami energii od wnętrza organizmu do świata zewnętrznego. Impuls przeniesiony na zewnątrz reprezentuje nasze pragnienia, wyraża odczucia, myśli. Kończy się działaniem. Aby taki proces zachodził, abyśmy byli w stanie reagować, potrzebna jest wewnętrzna moc.

Nie wyrażamy na zewnątrz wszystkich impulsów. W toku rozwoju uczymy się ujawniać tylko część z nich. Poszerza się także nasz repertuar zachowań ekspresywnych. Gdy w sposób zamierzony nie wyrażamy określonego impulsu, to wówczas ma miejsce aktywność systemu mięśni prążkowanych ciała, które pozostają pod kontrolą świadomego umysłu lub ego. Następuje zablokowanie pewnej działalności. Tłumienie impulsu odbywa się w inny sposób — wszystkie jego komponenty zostają zablokowane. Impuls jest jakby wpychany pod powierzchnią ciała, poniżej poziomu, na którym może zajść percepcja — nie mamy świadomości naszego pragnienia ani kontaktu z odczuciami. Kiedy pamięć i myśl o impulsie są nieświadome, to zachodzi wyparcie, które obejmuje pamięć, myśl, impuls i odczucie;

W sytuacji gdy ujawnienie impulsu przez dziecko spotyka się z zagrożeniem spowodowanym przez jego otoczenie, to będzie ono świadomie tłumić ten impuls, Wówczas ograniczona zostaje ruchliwość dziecka, zahamowaniu podlega także proces jego oddychania. Jeżeli matka jest fizycznie obecna, ale nie reaguje na potrzeby emocjonalne dziecka (a więc emocjonalnie jest nieobecna), wtedy ono płacze z powodu braku bliskości z nią. Niemowlę nie może akceptować utraty miłości matki. Natomiast impuls jest tłumiony, kiedy matka nie toleruje płaczu dziecka — reaguje wrogością czy wycofaniem miłości. W tej walce matka — osoba silniejsza — zwycięża.

Pacjenci depresyjni nie są płaczliwi, nie wyciągają rąk, nie wołają „mamo". Przyczyną jest to, iż nie mają po co tego robić, bo ich matki nie było lub nie przychodziła na wołanie. Jednostki depresyjne mają stłumione odczucia związane z osobą matki. Brak im energii do wyrażania uczuć; kiedy ją odzyskują, płacz i ekspresja innych odczuć stają się możliwe.

Tłumienie odczuć stwarza predyspozycje do depresji. Nie istnieje wówczas silny, wyraźnie ukierunkowany przepływ emocji. Osoby doświadczające tego nie mają szans stać się jednostką ukierunkowaną do wewnątrz. Tracą wiarę w siebie. Ich przewodnikiem staje się świat zewnętrzny. W psychoterapii substytutem matki lub ojca staje się dla nich terapeuta.

Depresja jest formą emocjonalnego i psychologicznego umierania. Osoby depresyjne tracą pragnienie życia. Popełniane przez takie jednostki samobójstwa mają wielorakie, nieświadome motywy. Próba destrukcji własnego ,Ja" jest wołaniem i o pomoc, desperackim manewrem nacelowanym na uzyskanie uwagi otoczenia. Samobójstwo jest świadomym działaniem, w którym ego obraca się przeciwko ciału, ponieważ nie podporządkowuje się ono wyobrażeniom ego. Osoba popełniająca samobójstwo nie może dłużej żyć z samą sobą, z własnymi wrogimi, negatywnymi uczuciami wewnętrznymi. Uczucia te jest w stanie wyrazić tylko przez destruktywny akt. W każdej depresji jest tłumienie negatywnych odczuć, którym się zaprzecza, Depresja i samobójstwo mogą wywoływać w rodzinie silne poczucie winy.

Osoby depresyjne są pozbawione energii. Pobudzenie i depresja stanowią przeciwne jakości, wykluczają się wzajemnie. U osób depresyjnych zredukowane są ruchy, ograniczona jest spontaniczność gestów, widoczne są zmiany wyrazu twarzy (mimika, oczy, usta, brwi). Spada metabolizm, ograniczony jest oddech, następuje utrata apetytu. W psychoterapii tych pacjentów bardziej efektywna jest praca dotycząca fizycznego, energetycznego poziomu ich osobowości. Trudniej jest pracować nad psychicznym poziomem funkcjonowania pacjenta, nad jego zainteresowaniami. Istnieje opór przeciw kierowaniu jego uwagi na świat zewnętrzny. Wynika to po części z braku energii. Tak więc w pierwszym etapie psychoterapii depresji istotne jest, aby pomóc pacjentowi w odzyskaniu tej energii.

5.4. PSYCHOTERAPIA

Trafna diagnoza w psychoterapii omawianej orientacji wymaga bacznej obserwacji funkcjonowania pacjenta. Analiza cech cielesnych jego funkcjonowania służy rozpoznawaniu mięśniowych pancerzy charakterologicznych. Zwracamy przy tym uwagę zwłaszcza na to:

— jak jawi się ogólna sylwetka ciała pacjenta (drobnej — masywnej budowy, przerosty tkanki tłuszczowej);

— jaka jest ogólna rchliwość ciała (nadmierna — adekwatna — ograniczona, kamienna, nieruchoma sylwetka);

— czy mocno stoi na własnych nogach, czy kołysze się, przestępuje z nogi na nogę, opiera się na różnych przedmiotach;

— jak wygląda skóra w poszczególnych częściach ciała (jędrna, zdrową, podatna na zmarszczki, infekcje);

— jaka jest temperatura peryferycznych części ciała — rąk, nóg;

— jak brzmi głos (niski, wysoki, matowy, modulowany), jaka jest jego siła (cichy, głośny, plastyczny);

— jaki wyraz mają oczy (statyczne, ruchome, rozbiegane, zimne), jaka jest ostrość wzroku (krótko-, dalekowidz);

— jaki jest wyraz twarzy (swoboda mimiki, zmarszczone czoło, napięcia wokół szczęki, żuchwy, jak szeroko otwierane są usta);

— jaki jest oddech (piersiowy, brzuszny, fiksacja na fazie wdechu, wydechu). Jednakże, jak mocno podkreśla Lowen, praca terapeutyczna nastawiona wyłącznie na likwidację chronicznego napięcia mięśni (masaż, ćwiczenia jogi itp.) bez analizowania psychicznych obron i wydobywania zrepresjonowanych odczuć nie jest procesem psychoterapeutycznym. Bioenergetyka służy nie tylko terapii, lecz także rozwojowi osobowości. Jest to podróż, której celem jest odkrycie własnego „ja". Nie jest to łatwe, bo nie można zmienić się mocą aktu woli. Zmiana zachodzi, gdy pacjent jest gotowy, pragnie jej, jest zdolny do zmiany, która nie może być fasadowa. Dlatego praca psychoterapeutyczna wymaga cierpliwości i tolerancji. Jądrem psychoterapii jest serce — najbardziej wrażliwy organ ludzkiego ciała. Nasza egzystencja zależy od jego stałej, rytmicznej aktywności. Jeżeli jednostka żyje, jej serce tęskni do miłości, odczucia domagają się ekspresji, a ciało chce swobody.

Bioenergetyka Lowenajest próbą oddziaływania na wszystkie poziomy funkcjoriowania człowieka. Oddziałuje na wewnętrzny poziom psychiczny, usiłując dotrzeć do dziecięcych doświadczeń, odkryć i uświadomić symboliczne znaczeni zachowań człowieka, funkcji i budowy jego ciała. Integrując poziom psychiczny i cielesny, dąży do zjednoczenia realności psychicznej z fizyczną. Czyni to przez zwracanie uwagi na uczucia, przywracanie świadomości tego, co dzieje się z ciałem, jak organizm reaguje na środowisko. Aby stało się to możliwe, konieczna jest praca psychoterapeutyczna skoncentrowana na ego pacjenta, to ono w sposób kompulsywny kontroluje bowiem ciało, nie pozwala na odbiór określonych, płynących z niego wrażeń.

Okazuje się, że działanie terapeutyczne adresowane do psychicznego poziomu funkcjonowania pacjenta może wywołać u niego zmiany na poziomie cielesnym. Bardzo istotna dla Lowenajest harmonia pomiędzy procesami bioenergetycznymi a psychicznymi. Uzyskuje się ją między innymi poprzez osiąganie przez pacjenta świadomości toczących się wewnątrz jego organizmu procesów bioegemetycznych. Proponuje się mu wykonywanie ćwiczeń angażujących jego ciało. Zwykle propozycje te dotyczą specjalnego sposobu oddychania, przyjmowania określonych pozycji oraz różnych form rozładowywania napięć. Pacjent oddycha w sposób charakterystyczny dla osób znajdujących się w stanie stresu — płytko, głównie piersiami i szczytami. Ćwiczenia oddechowe (zbliżone do ćwiczeń oddechowych jogi) mają na celu zmianę tego sposobu oddychania na głęboki, przeponowo-brzuszny. Powoduje to powstawanie silniejszych odczuć.

Pozycje bioenergetyczne są również nastawione na pogłębienie oddechu. Ich głównym celem jest jednak wywołanie wrażeń w określonych częściach ciała (zwłaszcza w jego dolnej połowie) oraz rozluźnienie chronicznie napiętych mięśni, Pozycje te mają także znaczenie symboliczne. Część z nich jest nakierowana na uzyskanie lepszego kontaktu z ziemią, na której się stoi, na lepsze ugruntowanie. Takie formy ekspresji, jak głośny krzyk, wycie, mają kataraktyczny wpływ na osobowość. Stanowiły one standardową technikę bioenergetyczną — eksplozję wnętrza osobowości. Rozbijały sztywne, chroniczne napięcia mięśniowe, podkopywały obrony ego. Wentylowanie odczuć uwalnia energię konieczną do procesu zmiany. Ujawnianie uczuć udostępnia energię konieczną do rozwoju jednostki.

Tak prowadzona psychoterapia pozwala osobie depresyjnej wejść w kontakt z własnymi odczuciami, ze swym życiem wewnętrznym. Umożliwia jej odzyskanie niezależności. W tym procesie następuje reorientacja —jednostka zaczyna stawać się osobą ukierunkowaną do wewnątrz. Gdy się to uda, przywrócona zostaje jej wiara w siebie.

Za ilustrację tak rozumianej psychoterapii może posłużyć studium przypadku określone przez Lowena jako „kobieta na piedestale". Nazwa ta związana jest z wyglądem pacjentki depresyjnej, który sprawiał wrażenie, iż jej górna połowa ciała była z dużym, świadomym wysiłkiem silnie eksponowana. Pacjentka miała uniesione ramiona, wysoką, wypełnioną powietrzem klatkę piersiową. Natomiast jej brzuch i pas miednicy były wąskie i zapadnięte. Nogi były cienkie i sztywne, z tak skurczonymi mięśniami, że wyglądały jak patyczki. Sprawiało to wrażenie, iż pacjentka nie stoi na własnych nogach. Część jej ciała — od bioder w dół — przypominała piedestał, na którym spoczywała mocno rozbudowana górna część ciała. Gdy terapeuta podzielił się z pacjentką tymi spostrzeżeniami, stwierdziła ona, że zawsze czuła się stawiana na piedestale — początkowo przez rodziców, a następnie przez męża, który idealizował ją jako żonę.

Kiedy pacjentka — Marta — zaczęła mieć kłopoty z własnymi rodzicami i zaniedbywać dom, mąż wyraził rozczarowanie tym, że już nie była odpowiedziała, na osobą, którą adorował. To było bezpośrednią przyczyną pogłębiającej się stopniowo depresji. Marcie nie było łatwo zejść z piedestału, była bowiem przywiązana do roli doskonałej osoby, jaką dotychczas grała. Z drugiej strony nie miała poczucia, że jest w stanie stać na własnych nogach.

Uwolnienie Marty z piedestału wymagało podjęcia działań terapeutycznych zmierzających do pobudzenia uczuć względnie nieruchomej dotąd (zgodnie z rolą piedestału) dolnej części ciała. Pierwsze sesje psychoterapii poświęcone były próbom pogłębienia oddechu pacjentki, uzyskania wibracji w ciele, wzbudzenia emocji przez zachęcenie jej do kopania, krzyczenia „nie!" itp. Potem pacjentka spontanicznie krzyczała „dlaczego mi to zrobili!" Uwalnianiu krzyku pomagał ucisk na jej mięśnie po bokach szyi.

Konieczne było również, aby Marta uświadomiła sobie traumatyczne przeżycia z dzieciństwa — musiała bowiem doznać w przeszłości utraty tej części osobowości, którą reprezentowała unieruchomiona, dolna część ciała (ból, smutek związany z utratą).

Pacjentka była jedynaczką. A ambicją jej matki było nie doprowadzić do wychowania rozpieszczonego dziecka. Opowiadano pacjentce, że kiedy miała dwa miesiące, pozwalano jej krzyczeć godzinami, aby nauczyła się być sama. Smarowano jej palce gorzkim płynem, by nie wkładała ich do buzi. Matka wlewając Marcie tran do ust, zatykała je piersią, aby dziecko nie mogło go wypluć. Marta pamiętała, że matka wyrzuciła jej ulubioną lalkę, nie zważając na protesty dziecka. Była zmuszana przez matkę do zjadania potraw, których nie lubiła. W pierwszych latach życia Marta buntowała się — miała napady złości, krzyczała, wymiotowała, wyrywała sobie włosy z głowy. Za takie zachowania karano ją — zamykano w pokoju, wyrzucano jej rzeczy, nie dawano obiadu.

Gdy Marta podczas psychoterapii nawiązywała kontakt z dolną połową swego ciała, miała szansę na odkrycie swojej zwierzęcej części natury — namiętności, seksualności, kobiecości. Wspomnienia z przeszłości doprowadziły pacjentkę do wieku sześciu lat, kiedy to jej opór wobec rodziców załamał się. Zmiana ta wiązała się z nie rozwiązanym konfliktem edypalnym. Marta odcięła się od seksualnych odczuć związanych z ojcem, co unieruchomiło dolną część jej ciała.

Podczas kolejnych sesji psychoterapii pacjentka stała się świadoma konfliktu między tendencjami do pobłażania sobie i robienia tego, co „powinna". Pobłażanie sobie skojarzyła z osobą ojca, a „trzymanie się" (holding up) — z matką, która nawet gdy była „umierająca", zawsze szła do pracy. Psychoterapeuta zwrócił pacjentce uwagę, że górna połowa jej ciała reprezentuje wartości matki (kontrola, osiągnięcia, duma), a dolna, z seksualnymi tendencjami, może być przypisana ojcu. Tak jak matka zdominowała ojca, tak też górna część ciała pacjentki krytykowała i kontrolowała j ej seksualizm.

Po kilku miesiącach pracy psychoterapeutycznej oddech pacjentki pogłębił się, wystąpiły wibracje w miednicy. Pojawiły się też silniejsze wibracje w nogach. Był to początek odczuć seksualnych. Marta miała ochotę przerwać psychoterapię. Nie chciała wkładać w nią więcej wysiłku. Depresja językiem ciała pacjentki informowała, że chce być podtrzymywana, otoczona troską i opieką, o co wciąż nie była w stanie prosić. Marta nadal nie była zdolna zezłościć się na swoja matkę, ponieważ sądziła, że jeszcze potrzebuje jej aprobaty. Dezaprobata oznaczała dla niej śmierć.

Temat śmierci, lęku i seksu wystąpił w marzeniu sennym pacjentki. We śnie widziała korytarz, z którego dochodził odgłos zbliżających się kroków. W drzwiach zobaczyła mężczyznę; przestraszyła się go bardzo. Zrozumiała, że nie ma ucieczki. Może jedynie nieruchomo leżeć, jakby umarła. Przerażenie sparaliżowało ją. Postać starca skojarzyła z osobą modlącą się na cmentarzach za zmarłych. Ten sen pochodził z czternastego roku życia pacjentki. Psychoterapeuta zinterpretował jego znaczenie jako seksualne. Sen pojawił się w wieku, w którym dzieci ulegają potrzebom seksualnym, masturbacji. Potrzeba zbliżenia się do ojca wywoływała u Marty wielkie przerażenie. Swój lęk (pochodzący od matki) wyprojektowała na postać męską. Źródłem lęku była matka, która — zdaniem pacjentki — raczej pozwoliłaby jej umrzeć, niż ulec potrzebom.

Zwykle po uwolnieniu lęku pacjent zaczyna czuć się dobrze. Marta po przypomnieniu sobie snu czuła się ożywiona. Mówiła mężowi, że pragnie, aby opiekował się nią jak dwumiesięcznym dzieckiem, które nie musi nic dawać innym. Uwierzyła mężowi, że jest gotów spełnić jej życzenia. Miała także ochotę niszczyć różne przedmioty, łamać meble. Nie wystarczało jej uderzanie tapczanu rakietą.

W ciągu następnych dwu miesięcy uczyniła znaczne postępy — stała się świadoma lęku, który utrudniał jej pełny oddech. Miała silny skurcz wokół krtani — było to jak opaska wokół szyi. Ta opaska uniemożliwiała krzyk i uwolnienie płaczu. Oznaczała także silne zahamowanie odruchu ssania. Kiedy psychoterapeuta uciskał okolicę żuchwy pacjentki, wystąpił u niej odruch ssania. Wówczas zachęcił ją, aby wysunęła wargi, wyciągnęła ręce. Gdy uczyniła to, zauważył, jak jej ciało ożywa. Pacjentka mówiła, że chce być jak dwumiesięczne dziecko, które pragnie, aby się nim opiekowano. Podczas kolejnej sesji lęk znów się pojawił. Psychoterapeucie udało się uwolnić jej krtań; eksplodowała wówczas głośnym płaczem i pełnym przerażenia krzykiem. Wzmocnił się i pogłębił jej oddech. Czuła, że ma sparaliżowane nogi, więc terapeuta polecił jej kopać nogami i ponownie krzyczeć. Lęk opuścił ją, poczuła w ciele przyjemne doznania.

Ostatnia z opisanych sesji była punktem zwrotnym w psychoterapii Marty — do osiągnięcia tego przełomowego momentu potrzeba było około 60 sesji. Po nich zmienił się nastrój pacjentki, minęła depresja. Dalsza praca trwała pół roku (z jedną sesją w tygodniu). Psychoterapia była nastawiona na rozwijanie u pacjentki zdolności do sięgania, mówienia „nie!" i wyrażania złości. Podjęta została też praca nad jej relacjami z ojcem, co otworzyło drogę do ukrytych odczuć seksualnych.

Pod koniec psychoterapii Marta nie była małą dziewczynką na piedestale na część jej ciała wprawdzie nadal zachowywała pewną sztywność i napięcie, ale robiła już wrażenia martwego piedestału. Ramiona pacjentki opadły, obniżyła się jej klatka piersiowa, brzuch i miednica stały się pełniejsze i bardziej odprężone, rozluźniły się także mięśnie nóg. Nie wszystkie problemy pacjentki zostały rozwiązane, ale chciała dalej radzić sobie sama. Wykonywała zlecone jej ćwiczenia w domu. Wiedziała, że musi pozostać ugruntowana, a jest to możliwe przy zachowaniu kontaktu z ciałem, nogami, seksualnością.

Zaburzenia schizofreniczne zostały w literaturze polskiej bogato opisane (np. Kępiński 1972, Bilikiewicz 1973). W części l niniejszego rozdziału więcej uwagi poświęciliśmy zaburzeniom z pogranicza nerwicy i psychozy, mniej znanym polskiemu czytelnikowi. W omawianiu tych zaburzeń będziemy czynili odniesienia do opisu schizofrenii; będzie tu dominował sychoanalityczny sposób ujmowania zaburzeń. Reprezentanci tego podejścia teoretycznego dysponują bowiem bogatą wiedzą a temat zaburzeń schizofrenicznych oraz zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy, wiedzą znacznie wykraczają poza opisy zawarte w podręcznikach psychiatrii.

Według DSM-HI-R zaburzenia osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy (borderline personality disorders) są zaliczane do jednego z trzech typów zaburzeń osobowości wraz z zaburzeniami narcystycznymi, antyspołecznymi i objawami teatralności (Carson i in. 1988). Do tego typu zaburzeń zaliczane są takie, które charakteryzuje emocjonalność, impulsywne zachowania, antyspołeczne działania, skłonność do dramatyzowania, teatralność (histrionic).

Elacja jest stanem uniesienia, podniecenia, poczucia dumy.

---