WSTRZĄS

JEST STANEM NIEDOSTATECZNEJ PERFUZJI TKANKOWEJ PROWADZĄCYM

DO ISTOTNEGO SPADKU DOSTAWY TLENY I SUBSTRATÓW.

DOSTAWA TLENU DO TKANEK JEST ELEMENTEM SZCZEGÓLNIE KRYTYCZNYM, GDYŻ ORGANIZM NIE DYSPONUJE ŻADA JEGO REZERWĄ.

PODZIAŁ

z uwzględnieniem czynnika wywołującego:

• Hipowolemiczny -krwotok, oparzenie, biegunka,

• Kardiogenny -zawał m. sercowego, częstoskurcz, zespół niskiego rzutu po operacjach kardiochirurgicznych,

• Obturacyjny -tamponada serca, zator płucny, tętniak rozwarstwiający aorty,

• Dystrybucyjny -septyczny, anaflaktyczny

z uwzględnieniem zmian hemodynamicznych:

I. WSTRZĄS HIPODYNAMICZNY - ↓ minutowa objętość wyrzutowa serca

1. ↓ dopływu krwi żylnej

1. ↓ objętości krwi pełnej:

1. ↓ objętości krwi pełnej -wstrząs krwotoczny

2. osocza -wstrząs anafilaktyczny, oparzeniowy, septyczny, odwodnienie

2. zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach obwodowych - ból, znieczulenie, neurogenny

2. Upośledzenie czynności serca

1. Niedostateczne wypełnienie komór - tamponada,

1. uszkodzenie m.sercowego -zawał,

2. nagła niewydolność zastawek

3. nagły wzrost oporów w krążeniu -zator, obkurczenie naczyń w następstwie działania amin katecholowych,

4. zadkskurcz -MAS

II. WSTRZĄS HIPERDYNAMICZNY - ↑ minutowa objętość wyrzutowa serca

1. Nadmierne zapotrzebowanie organizm na krew przekraczające możliwości adaptacyjne -przełom tarczycowy,

2. ↓ zdolność krwi do przenoszenia tlenu - przełom hemolityczny, zatrucia wywołujące hemolizę lub methemoglobinemię,

3. Nagłe powstanie przecieku tętniczo-żylnego -po urazie.

WSTRZĄS - zatem jako stan niedostatecznej perfuzji tkankowej, prowadzący do istotnego spadku dostawy tlenu i substratów, którego istotą jest upośledzenie przepływu krwi w końcowym odcinku ukł. naczyniowego zwanego mikrokrążeniem stanowi poważny problem zdrowotny.

Mikrokrążenie, stanowiące trzecia siłę ukł. krążenia powoduje:

1. regulację oporu naczyniowego na drodze skurczu zwieraczy tętnicze przedwłośniczkowych (nacz. oporowe),

2. utrzymanie równowagi między przestrzenią śród- i pozakomórkową,

3. regulację ukrwienia poszczególnych obszarów tkanek i narządów poprzez zamykanie i otwieranie połączeń tętnczo-żylnych

Niezależnie od postaci wstrząsu zostają uruchomione mechanizmy kompensacyjne wyrażające się zmiana rozdziału krwi, a tym samym transportu tlenu do poszczególnych tkanek -krew kierowana jest preferencyjnie do narządów życiowo ważnych -OUN i serca.

Ponadto wstrząs jest procesem dynamicznym, w którym objawy, zależne od przyczyn je wywołujących, narastają z różną szybkością - chory nie może pozostawać stale w stanie wstrząsu - może umrzeć lub wyzdrowieć, jest zatem „chwilową przerwą na drodze do śmierci”.

Zatem zaburzenia przepływu tkankowego dają się podzielić na 3 okresy:

I -okres zaburzeń wstępnych -występuje osłabienie, oliguria, ↓ RR,

w organizmie na tym etapie dochodzi do zmian przepływu, objętości i RR, a poprzez zaburzenia dystrybucji, do Ⴏ zużycia tlenu przez tkanki.

II -okres wstrząsu kompensowanego -skóra blada i wilgotna, tachypnoë

w organizmie na skutek spadku dostawy tlenu uruchamia się stymulacja adrenergiczna -przyspiesza rytm i poprawia kurczliwość -zwiększając rzut minutowy; ponadto zwiększa się napięcie naczyń krwionośnych -skurcz naczyń w obszarach mniej istotnych dla przeżycia (kolejno skórne i tk. podskórnej, mięśni szkieletowych i trzewnych), a krew z tętnic trzewnych przemieszcza się do ukł. żylnego, obkurczeniu ulegają przede wszystkim zwieracze przedwłośniczkowe. Obkurczeniu nie ulegają jedynie tętnice mózgowe i wieńcowe. Każde Ⴏ przepływu przez nerki uruchamia kaskadę w wyniku której zwiększa się resorbcja sodu i wody. Ponadto dochodzi do przenikana płynu z przestrzeni poza -do śródnaczyniowej, co także pozwala na zwiększenie obj. krwi krążącej; jeśli ten mechanizm okaże się niewystarczający, dochodzi do otwarcia połączeń tętniczo-żylnych przy obkurczonych zwieraczach. Krew omija komórki w których dochodzi do przemian beztlenowych, narastania kwasicy metabolicznej. Uwalniana zostaje histamina, która prowadzi do poszerzenia łożyska i uszkodzenia ścian nacz. włosowatych, zaś wstrząs przechodzi w fazę nieodwracalną.

III -okres wstrząsu nieodwracalnego -

w organizmie w skutek przedłużającego się wstrząsu dochodzi do załamania się mechanizmów kompensacyjnych, co powoduje dalsze Ⴏ dostawy tlenu do tkanek w tym również do mózgu i serca.

Brak przepływu przez naczynia włosowate powoduje uszkodzenia śródbłonka i zwiększenia jego przepuszczalność, w tkankach gromadzą się resztki metaboliczne, zmniejsza się wra­żliwość naczyń na działanie katecholamin. Mało wydajna glikoliza beztleno­wa szybko wyczerpuje zapasy energetyczne komórki, co uniemożliwia utrzymanie prawidłowej aktywności pompy sodowo-potasowej. Do komórki przedostają się nad­mierne ilości sodu, co powoduje jej obrzęk i obumieranie.

Katastrofa energetyczna staje się powodem destrukcji błon organelli komórko­wych powodując dalsze niszczenie otaczających struktur, a niekiedy uogólnione objawy toksyczne.

Długotrwałe niedokrwienie nerek, objawiające się początkowo oligurią (będącą zresztą jednym z mechanizmów kompensacyjnych), doprowadza do ich trwałego uszkodzenia. Ostra niewydolność nerek należy do częstych śmiertelnych powikłań wstrząsu.

Ogólnoustrojowe niedotlenienie pogłębione zostaje przez zaburzenia wentylacji i perfuzji w zmienionym wstrząsowo płucu. W tej fazie wstrząsu uszkodzenie komórek dotyczy również mięśnia sercowego i neuronów w OUN.

utrata krwi anafilaksja niewydolność m.sercowego

utrata osocza zakażenia uogólnione opór na drodze wypływu krwi z komór

utrata płynu pozakomórkowego zatrucie lekami zaburzenia rytmu

zmniejszenie objętości krwi zmniejszenie oporu naczyń

naczynia obwodowe obkurczone naczynia obwodowe rozszerzone

hipowolemia

obniżenie OCŻ OCŻ normalne lub podwyższone

spadek perfuzji tkankowej

WSTRZĄS

WSTRZĄS

JEST STANEM NIEDOSTATECZNEJ PERFUZJI TKANKOWEJ PROWADZĄCYM

DO ISTOTNEGO SPADKU DOSTAWY TLENY I SUBSTRATÓW.

DOSTAWA TLENU DO TKANEK JEST ELEMENTEM SZCZEGÓLNIE KRYTYCZNYM, GDYŻ ORGANIZM NIE DYSPONUJE ŻADA JEGO REZERWĄ.

PODZIAŁ

z uwzględnieniem czynnika wywołującego:

• Hipowolemiczny -krwotok, oparzenie, biegunka,

• Kardiogenny -zawał m. sercowego, częstoskurcz, zespół niskiego rzutu po operacjach kardiochirurgicznych,

• Obturacyjny -tamponada serca, zator płucny, tętniak rozwarstwiający aorty,

• Dystrybucyjny -septyczny, anaflaktyczny

z uwzględnieniem zmian hemodynamicznych:

I. WSTRZĄS HIPODYNAMICZNY - ↓ minutowa objętość wyrzutowa serca

3. ↓ dopływu krwi żylnej

1. ↓ objętości krwi pełnej:

1. ↓ objętości krwi pełnej -wstrząs krwotoczny

2. osocza -wstrząs anafilaktyczny, oparzeniowy, septyczny, odwodnienie

2. zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach obwodowych - ból, znieczulenie, neurogenny

4. Upośledzenie czynności serca

1. Niedostateczne wypełnienie komór - tamponada,

1. uszkodzenie m.sercowego -zawał,

2. nagła niewydolność zastawek

3. nagły wzrost oporów w krążeniu -zator, obkurczenie naczyń w następstwie działania amin katecholowych,

4. rzadkskurcz -MAS

II. WSTRZĄS HIPERDYNAMICZNY - ↑ minutowa objętość wyrzutowa serca

4. Nadmierne zapotrzebowanie organizm na krew przekraczające możliwości adaptacyjne -przełom tarczycowy,

5. ↓ zdolność krwi do przenoszenia tlenu - przełom hemolityczny, zatrucia wywołujące hemolizę lub methemoglobinemię,

6. Nagłe powstanie przecieku tętniczo-żylnego -po urazie.

WSTRZĄS - zatem jako stan niedostatecznej perfuzji tkankowej, prowadzący do istotnego spadku dostawy tlenu i substratów, którego istotą jest upośledzenie przepływu krwi w końcowym odcinku ukł. naczyniowego zwanego mikrokrążeniem stanowi poważny problem zdrowotny.

Mikrokrążenie, stanowiące trzecia siłę ukł. krążenia powoduje:

4. regulację oporu naczyniowego na drodze skurczu zwieraczy tętnicze przedwłośniczkowych (nacz. oporowe),

5. utrzymanie równowagi między przestrzenią śród- i pozakomórkową,

6. regulację ukrwienia poszczególnych obszarów tkanek i narządów poprzez zamykanie i otwieranie połączeń tętnczo-żylnych

Niezależnie od postaci wstrząsu zostają uruchomione mechanizmy kompensacyjne wyrażające się zmiana rozdziału krwi, a tym samym transportu tlenu do poszczególnych tkanek -krew kierowana jest preferencyjnie do narządów życiowo ważnych -OUN i serca.

Ponadto wstrząs jest procesem dynamicznym, w którym objawy, zależne od przyczyn je wywołujących, narastają z różną szybkością - chory nie może pozostawać stale w stanie wstrząsu - może umrzeć lub wyzdrowieć, jest zatem „chwilową przerwą na drodze do śmierci”.

Zatem zaburzenia przepływu tkankowego dają się podzielić na 3 okresy:

I -okres zaburzeń wstępnych -występuje osłabienie, oliguria, ↓ RR,

w organizmie na tym etapie dochodzi do zmian przepływu, objętości i RR, a poprzez zaburzenia dystrybucji, do Ⴏ zużycia tlenu przez tkanki.

II -okres wstrząsu kompensowanego -skóra blada i wilgotna, tachypnoë

w organizmie na skutek spadku dostawy tlenu uruchamia się stymulacja adrenergiczna -przyspiesza rytm i poprawia kurczliwość -zwiększając rzut minutowy; ponadto zwiększa się napięcie naczyń krwionośnych -skurcz naczyń w obszarach mniej istotnych dla przeżycia (kolejno skórne i tk. podskórnej, mięśni szkieletowych i trzewnych), a krew z tętnic trzewnych przemieszcza się do ukł. żylnego, obkurczeniu ulegają przede wszystkim zwieracze przedwłośniczkowe. Obkurczeniu nie ulegają jedynie tętnice mózgowe i wieńcowe. Każde Ⴏ przepływu przez nerki uruchamia kaskadę w wyniku której zwiększa się resorbcja sodu i wody. Ponadto dochodzi do przenikana płynu z przestrzeni poza -do śródnaczyniowej, co także pozwala na zwiększenie obj. krwi krążącej; jeśli ten mechanizm okaże się niewystarczający, dochodzi do otwarcia połączeń tętniczo-żylnych przy obkurczonych zwieraczach. Krew omija komórki w których dochodzi do przemian beztlenowych, narastania kwasicy metabolicznej. Uwalniana zostaje histamina, która prowadzi do poszerzenia łożyska i uszkodzenia ścian nacz. włosowatych, zaś wstrząs przechodzi w fazę nieodwracalną.

III -okres wstrząsu nieodwracalnego -

w organizmie w skutek przedłużającego się wstrząsu dochodzi do załamania się mechanizmów kompensacyjnych, co powoduje dalsze Ⴏ dostawy tlenu do tkanek w tym również do mózgu i serca.

Brak przepływu przez naczynia włosowate powoduje uszkodzenia śródbłonka i zwiększenia jego przepuszczalność, w tkankach gromadzą się resztki metaboliczne, zmniejsza się wra­żliwość naczyń na działanie katecholamin. Mało wydajna glikoliza beztleno­wa szybko wyczerpuje zapasy energetyczne komórki, co uniemożliwia utrzymanie prawidłowej aktywności pompy sodowo-potasowej. Do komórki przedostają się nad­mierne ilości sodu, co powoduje jej obrzęk i obumieranie.

Katastrofa energetyczna staje się powodem destrukcji błon organelli komórko­wych powodując dalsze niszczenie otaczających struktur, a niekiedy uogólnione objawy toksyczne.

Długotrwałe niedokrwienie nerek, objawiające się początkowo oligurią (będącą zresztą jednym z mechanizmów kompensacyjnych), doprowadza do ich trwałego uszkodzenia. Ostra niewydolność nerek należy do częstych śmiertelnych powikłań wstrząsu.

Ogólnoustrojowe niedotlenienie pogłębione zostaje przez zaburzenia wentylacji i perfuzji w zmienionym wstrząsowo płucu. W tej fazie wstrząsu uszkodzenie komórek dotyczy również mięśnia sercowego i neuronów w OUN.

---