Nadczynność tarczycy - wybrane zagadnienia diagnostyczne i terapeutyczne

Anna Bojarska-Szmygin

z Pracowni Medycyny Nuklearnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie
Kierownik Pracowni: doc. dr hab. Janina Zaorska-Rajca

Wśród pacjentów zgłaszających się do Poradni Lekarzy Rodzinnych coraz liczniejszą grupę stanowią chorzy z patologią tarczycy. Jest to z jednej strony wynikiem większej świadomości społecznej, skuteczniejszych i bardziej dostępnych metod diagnostycznych, z drugiej zaś jest to spowodowane rzeczywistym wzrostem zachorowalności na różne schorzenia gruczołu tarczowego. Celem niniejszego artykułu jest krótka charakterystyka schorzeń tarczycy prowadzących do jej nadczynności, przedstawienie możliwości diagnostycznych i terapeutycznych, ze szczególnym uwzględnieniem wola guzowatego nadczynnego i choroby Graves-Basedowa.

Zacznijmy od przypomnienia następujących pojęć:

- Hipertyreoza - wzrost produkcji i uwalniania hormonów tarczycy oraz zespół objawów klinicznych powstały w wyniku tego nadmiaru.

- Tyreotoksykoza - zespół objawów klinicznych związany z nadmiarem hormonów tarczycy we krwi niezależnie od przyczyny (może to być zarówno choroba tarczycy jak i przedawkowanie leków hormonalnych).

Nadczynność tarczycy możemy podzielić na połączoną z hypertyreozą lub nie związaną z nią.

W grupie pierwszej znajdujemy:

- nieprawidłową stymulację tarczycy a w niej chorobę Graves-Basedowa, w której czynnikiem stymulującym są przeciwciała przeciw receptorowi TSH,

- nadczynność spowodowaną obecnością w tarczycy autonomicznej (a więc pracującej niezależnie od TSH) tkanki pod postacią pojedynczego gruczolaka, wola wieloguzkowego lub rozlanej autonomii,

- nadmierną produkcję TSH przez guz przysadki,

- nadczynność związaną z nadmiarem TSH w przypadku oporności przysadki na hormony tarczycy.

Oczywiście najczęstsze przyczyny nadczynności to autonomiczna tkanka tarczycowa i choroba Graves-Basedowa. Pozostałe występują rzadko, a niektóre jak oporność przysadki sporadycznie.

Drugą grupę nadczynności stanowią sytuacje kliniczne nie związane z hypertyreozą takie jak:

- nadmiar hormonów egzogennych tzw. thyreotoxicosis factitia,

- uszkodzenie komórki tarczycy i „wylanie się” hormonów do krwi np. po leczeniu ¹³¹I czy w wyniku zapalenia,

- sporadycznie występująca ektopowa produkcja hormonów przez wole jajnikowe.

Badaniem, które pozwala nam zróżnicować te dwa rodzaje nadczynności jest badanie jodochwytności. W nadczynności z hipertyrozą jodochwytność wzrasta, w pozostałych schorzeniach jest obniżona.

Pomimo mnogości schorzeń prowadzących do nadczynności tarczycy lekarz rodzinny najczęściej ma do czynienia z pacjentem z wolem guzowatym nadczynnym lub chorobą Graves-Basedowa i te wymagają omówienia. W Polsce 60% przypadków nadczynności to wynik obecności wola guzowatego. Jest to typowe dla obszarów niedoboru jodu. Niedobór jodu powoduje miejscową aktywację czynników wzrostowych, która prowadzi do hiperplazji komórek tarczycy (tj. zwiększenia ich liczby). Ponadto powoduje on zwiększone uwalnianie TSH z przysadki mózgowej. TSH działając na tyreocyty wywołuje ich hipertrofię (tj. powiększenie komórki). Te dwa procesy łącznie hiperplazja i hipertrofia są odpowiedzialne za powstanie wola. Wyróżniamy trzy formy schorzenia:

- pojedynczy guz autonomiczny (choroba Goetscha) - ok. 30% przypadków,

- mnogie guzy autonomiczne (choroba Plummera) - ok. 60%,

- rozlaną autonomię - ok. 10%.

Choroba spowodowana jest rozrostem nabłonka pęcherzykowego tarczycy wydzielającym w sposób autonomiczny hormony. W swoim przebiegu wole guzowate charakteryzuje się okresem eutyreozy, nadczynności subklinicznej, wreszcie nadczynności jawnej. Wystąpieniu jawnej nadczynności sprzyja zwiększona podaż jodu, ponieważ guzy autonomiczne nie mają prawidłowego mechanizmu adaptacji do jego nadmiaru.

Drugim schorzeniem prowadzącym do nadczynności jest choroba Graves-Basedowa. Jest to schorzenie o podłożu immunologicznym, w którym tarczyca jest pobudzona przez przeciwciała przeciw receptorom TSH nie zaś jak w warunkach prawidłowych przez TSH. Do wystąpienia choroby Graves-Basedowa konieczne jest współistnienie trzech czynników:

- genetycznego (defekt limfocytów T-supresorowych),

- środowiskowego (stres, infekcja, palenie papierosów, zwiększona podaż jodu, hormony np. androgeny czy egzogenna tyroksyna),

- czynnika wewnątrztarczycowego (zdolność gruczołu do nadmiernej produkcji hormonów).

Objawy kliniczne nadczynności tarczycy są powszechnie znane. Należą tu zarówno objawy podmiotowe - uczucie szybkiego bicia serca, uczucie stałego ciepła, zwiększone pragnienie, zaburzenie snu, wzmożona pobudliwość nerwowa, oraz objawy przedmiotowe: spadek wagi ciała, biegunka, zwiększona ciepłota ciała, wzmożona wilgotność skóry, częstoskurcz, duża amplituda ciśnienia, drżenie rąk, miastenia.

Szczególnie często obserwuje się objawy ze strony układu krążenia. Zwiększa się rzut minutowy serca i szybkość krążenia. Wskutek tachykardii niekiedy pojawia się nad sercem szmer skurczowy. W ciężkich przypadkach tyreotoksykozy może dojść do zaburzeń rytmu serca (często pod postacią migotania przedsionków), z towarzyszącą niewydolnością krążenia. Rozwijające się zaburzenia w układzie krążenia, który jest szczególnie wrażliwy na nadmiar hormonów tarczycy mogą doprowadzić do powstania tzw. zespołu tarczycowo-sercowego (thyreocardiac).

Ponieważ objawy nadczynności są podobne w wolu guzowatym i chorobie Graves-Basedowa różnicowanie tych jednostek może niekiedy sprawić trudności. Pomocne mogą być następujące kryteria różnicujące (tab. 1).

Tabela 1. Różnicowanie choroby Graves-Basedowa i wola guzowatego nadczynnego.

	Choroba Graves-Basedowa	Wole guzowate nadczynne
Etiopatogeneza	zaburzenia w układzie immunologicznym	autonomiczna produkcja hormonów
Wiek pacjentów	30-50 lat	40-60 lat
Początek choroby	często nagły	mało uchwytny
Dynamika	duża, mogą być remisje	powolne nasilenie się objawów bez remisji
Wole	rozlane, rzadko dające objawy ucisku	częściej powodujące ucisk na sąsiednie narządy
Zmiany oczne	tak, również złośliwe	tylko łagodne
Obrzęk przedgoleniowy	może występować	nie występuje
Przełom tarczycowy	może występować	nie występuje
Forma kliniczna	na ogół typowa	często tylko objawy ze strony układu krążenia

Wg Pawlikowski M.: Zarys endokrynologii klinicznej. PZWL, Warszawa, 1996.

Diagnostyka

1. Badanie USG:

- pozwala na ocenę wielkości wola, ocenę obecności i charakteru zmian guzowatych (zwiększona czujność przy guzach hypoechogenicznych bez wyraźnych granic z otaczającą tkanką),

- ocenę echogenności miąższu tarczycy (obniżona w przypadku choroby Graves-Basedowa. Normalizacja echogeniczności w badaniu USG koreluje ze skutecznością leczenia).

2. Badanie poziomu TSH, FT4:

- pozwala na ocenę stanu czynnościowego tarczycy. Obecnie poziom TSH oznaczamy metodą superczułą co wyraźnie zwiększa przydatność tego oznaczenia. Rutynowo oznaczamy poziom FT4. U części chorych wskazane jest również badanie FT3 gdyż pamiętać należy o możliwości występowania u nich tzw. T3 toksykozy.

3. Test TRH-TSH:

- ma szczególną wartość dla rozpoznawania wczesnych stadiów nadczynności oraz postaci niepełnoobjawowych. Polega na oznaczeniu stężenia TSH w warunkach podstawowych oraz 30 min. po dożylnym podaniu 200 mikrogramów TRH. U osób zdrowych dochodzi do wzrostu stężenia TSH o 2-25 mU/l. U osób z nadczynnością tarczycy (powodującą blokadę układu podwzgórzowo-przysadkowego) wartość wstępna TSH jest poniżej normy i nie obserwuje się jej wzrostu lub jest on nieznaczny po podaniu TRH.

4. Biopsja cienkoigłowa:

- szczególnymi wskazaniami do jej wykonania są: pojedynczy guzek tarczycy; wyraźna bolesność w obrębie gruczołu; guzek w wolu wieloguzkowym o innej konsystencji w badaniu palpacyjnym niż pozostałe (uwaga na guzki twarde); miejsce o zmienionej gęstości akustycznej w badaniu USG; obszary w scyntygrafii różniące się gromadzeniem radioizotopu od pozostałego miąższu.

5. Oznaczanie poziomu przeciwciał przeciwmikrosomalnych (przeciw peroksydazie):

- przydatne w schorzeniach takich jak choroba Hashimoto czy podostre zapalenie tarczycy. Norma poniżej 100 IU/ml.

6. Oznaczanie poziomu przeciwciał przeciw receptorom TSH:

- pozwala na zróżnicowanie procesu immunologicznego z autonomią,

- pozwala na prognozowanie przebiegu leczenia nadczynności w chorobie Graves-Basedowa,

- pozwala na przewidywanie stanu noworodka, którego matka obarczona jest chorobą Graves-Basedowa.

Wartości prawidłowe - poniżej 9 U/l.

Wartości słabo dodatnie 9-14 U/l.

Wartości dodatnie powyżej 14 U/l.

7. Scyntygrafia:

- określa lokalizację i wielkość tkanki wychwytującej izotop,

- szczególnie przydatna do oceny stanu czynnościowego zmian guzowatych w tarczycy.

Przy okazji prezentacji metod diagnostycznych warto przypomnieć wskazania do wykonywania scyntygrafii tarczycy, gdyż jest to badanie nadużywane.

Wskazania szczególnie uzasadnione:

1) pojedynczy guzek - szczególnie duża wartość diagnostyczna w przypadku stwierdzenia guzka gorącego,

2) pozostały po strumektomii miąższ tarczycy,

3) przygotowanie do leczenia ¹³¹ I.

Wskazania miernie uzasadnione:

1) wole wieloguzkowe - różnicowanie guzków zimnych i gorących,

2) obecność masy guzowatej w obrębie szyi,

3) stan po strumektomii z powodu raka,

4) wole zamostkowe,

5) poszukiwanie niewyczuwalnych palpacyjnie guzków gorących w powiększonej nadczynnej tarczycy.

Wskazania mało uzasadnione:

1) zapalenie tarczycy,

2) poszukiwanie niewyczuwalnych palpacyjnie guzków zimnych.

Brak wskazań:

1) jako badanie przeglądowe,

2) wole miąższowe z eutyreozą.

Przeciwwskazania do scyntygrafii:

1) ciąża i karmienie piersią.

Leczenie nadczynności tarczycy

Choroba Graves-Basedowa

W przypadku rozpoznania choroby Graves-Basedowa rozpoczynamy leczenie tyreostatykami. Leczenie powinno trwać 12-24 miesięcy - dłuższe podawanie tyreostatyków zwiększa szansę długotrwałej remisji.

Przewidując skuteczność leczenia zachowawczego należy pamiętać o sytuacjach pogarszających rokowanie takich jak:

- wiek chorego poniżej 20 lat,

- współwystępowanie choroby Graves-Basedowa u innych członków rodziny,

- wysokie miano przeciwciał przeciw receptorom TSH,

- T3 tyreotoksykoza.

Ta grupa pacjentów może sprawiać trudności terapeutyczne i wymaga opieki specjalistycznej. Leki stosowane w leczeniu nadczynności (tyreostatyki) to:

- Metizol - tabletki 5 mg,

- Metylthiouracyl - tabletki 100 mg,

- Propylthiouracyl - tabletki 50 mg.

Mechanizm ich działania jest dwukierunkowy. Działają one w samej tarczycy, gdzie hamują produkcję hormonów poprzez zaburzenie jodowania tyrozyny oraz na obwodzie hamując konwersję T4 do T3. Ponadto wywierają efekt immunosupresyjny. Objawy uboczne zależą głównie od stosowanej dawki i zwykle występują w ciągu pierwszych trzech miesięcy przyjmowania leku (tab. 2).

Tabela 2. Objawy uboczne tyreostatyków.

Odsetek chorych	Objawy kliniczne	Postępowanie
1-5%	wysypka, świąd skóry, zaburzenia dyspeptyczne, wypadanie włosów, bóle stawów	dodatkowo Hydroxizina, zmniejszenie dawki, zmiana tyreostatyku
0,2-0,5%	agranulocytoza	natychmiast odstawić lek, leczyć radykalnie
poniżej 0,2%	anemia aplastyczna, trombocytopenia, zapalenie wątroby, objawy rzekomotoczeniowe	natychmiast odstawić lek, leczyć radykalnie

Schematy leczenia

Monoterapia

Lekiem pierwszego rzutu jest Metizol podawany początkowo w dawce 30-60 mg/dobę (tab. 3).

Tabela 3. Schemat stosowania leków.

	Metizol	Methyltiouracyl	Propycil
Okres stosowania leku od początku leczenia do uzyskania eutyreozy (ok. 4 tygodnie)	30-60 mg (6-12 tabl.)	600 mg (6 tabl.)	300 mg (6 tabl.)
Po uzyskaniu eutyreozy (1-3 miesiące)	15 mg (3 tabl.)	200-300 mg (2-3 tabl.)	100-150 (2-3 tabl.)
Dawka podtrzymująca. Ogółem co najmniej rok	5 mg (1 tabl.)	100 mg (1 tabl.)	50 mg (1 tabl.)

Wskazaniem do podania dawek większych (60 mg) jest:

- ciężki przebieg kliniczny nadczynności - uwaga: nie zawsze istnieje pełna korelacja poziomu hormonów z nasileniem nadczynności (miastenia i biegunki przemawiają za znacznym nasileniem schorzenia),

- duża objętość wola - uwaga: o efekcie leczenia decyduje stężenie tyreostatyku przypadające na gram tkanki tarczycowej,

- kontaminacja jodem, tj. sytuacja, w której pacjent przyjmował preparaty zawierające jod (np. leki czy środki kontrastowe).

Pozostałe przypadki nie wymagają rozpoczęcia leczenia dawką 60 mg.

Po uzyskaniu eutyreozy dawki redukujemy w oparciu o ocenę stanu klinicznego pacjenta (np. o połowę co 2 tygodnie), dochodząc po około 2 miesiącach do dawki podtrzymującej.

Terapia skojarzona

Podajemy tylko tyreostatyki do osiągnięcia eutyreozy a następnie podajemy je łącznie z tyroksyną np. 20 mg Metizolu + 50 mikrogramów tyroksyny. Podanie tyroksyny ma zapobiec wystąpieniu niedoczynności oraz zapobiegać powiększaniu się wola wskutek odblokowania TSH.

Pamiętajmy o korzystnym działaniu beta-blokerów, witamin z grupy B, ewentualnie środków uspokajających.

Beta-blokery - podstawowym działaniem leków z tej grupy jest blokowanie receptorów beta przez co zmniejszają aktywność układu adrenergicznego. Dla przypomnienia w nadczynności tarczycy ma miejsce zwiększenie wrażliwości receptorów beta na katecholaminy oraz wzrost ich gęstości.

Leki te powodują także zmniejszenie obwodowej konwersji T4 do T3.

Do najczęściej stosowanych należy:

- Propranolol w dawce 80-160 mg/dobę,

- Metocard w dawce 100-200 mg/dobę,

- Atenolol w dawce 50-200 mg/dobę.

Przy przeciwwskazaniach do stosowania leków z tej grupy można alternatywnie podawać blokery kanału wapniowego np. Isoptin.

Uwagi dodatkowe:

- w początkowym okresie leczenia należy unikać wysiłków fizycznych (uzasadnione zwolnienie lekarskie),

- przebieg leczenia mogą pogarszać czynniki powodujące stres,

- przeciwwskazane są szczepienia ochronne,

- należy bezwzględnie pouczyć chorego o możliwości granulocytopenii i towarzyszących jej objawach oraz konieczności zgłoszenia się do lekarza w razie ich wystąpienia,

- granulocytopenia może być również objawem samej choroby Graves-Basedowa, dlatego jej wykrycie przed rozpoczęciem leczenia nie stanowi przeciwwskazania do podania tyreostatyków,

- w przypadku wyleczonej zachowawczo choroby Graves-Basedowa nie należy podawać jodu, gdyż lek ten może spowodować nawrót choroby.

W przypadku nietolerancji leków, nawrotów nadczynności po leczeniu czy bardzo dużych rozmiarów wola pacjenta kierujemy do leczenia radykalnego tj. leczenia ¹³¹I lub obecnie rzadziej do leczenia chirurgicznego.

Leczenie wola guzowatego nadczynnego

Zasadą leczenia jest nie poprzestawanie na leczeniu zachowawczym tkanki autonomicznej. Należy dążyć do jej eliminacji za pomocą:

- radiojodu,

- strumektomii,

- ewentualnie wstrzyknięć etanolu do pojedyńczego guza.

Leczenie ¹³¹I

Ten rodzaj terapii można stosować u chorych z uprzednio nie leczoną nadczynnością. W nadczynności o cięższym przebiegu często jednak przed podaniem terapeutycznej dawki ¹³¹I podaje się tyreostatyki celem uzyskania wstępnej poprawy stanu chorego. Poprawa po dawce leczniczej jodu promieniotwórczego następuje bowiem dopiero po kilku tygodniach.

W przypadku guzów pojedynczych wstępne leczenie tyreostatykami jest niewskazane. Jeśli jednak było stosowane, dawkę ¹³¹I należy podać dopiero wówczas gdy badanie scyntygraficzne wykaże, że znacznik gromadzi się jedynie w guzku a nie w pozostałym miąższu.

Wskazania do terapii ¹³¹I:

- wole nadczynne u osób w średnim i podeszłym wieku,

- pojedynczy guzek gorący,

- współistnienie nadczynności z innymi schorzeniami zwłaszcza ze strony układu krążenia,

- nadczynność po przebytej strumektomii,

- zła tolerancja leków,

- brak zgody chorego na zabieg operacyjny.

Przeciwwskazania do leczenia ¹³¹I:

- ciąża i karmienie piersią,

- podejrzenie zmian złośliwych,

- ucisk wola na sąsiednie narządy.

Leczenie jodem radioaktywnym można prowadzić zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych o ile istnieje możliwość izolacji pacjenta. W przypadku terapii u kobiet w wieku rozrodczym należy poinformować pacjentki o konieczności unikania zajścia w ciążę przez okres roku po terapii.

Leczenie chirurgiczne

Warunkiem leczenia operacyjnego jest uzyskanie eutyreozy.

Wskazania do leczenie chirurgicznego:

- podejrzenie zmian złośliwych w wolu nadczynnym,

- bardzo duże rozmiary wola,

- ucisk wola na otaczające tkanki,

- pojedynczy guzek o wielkości powyżej 5 cm.

Na koniec należy podkreślić i przypomnieć, że nadczynność tarczycy to obszerne pojęcie mieszczące w sobie wiele jednostek chorobowych. Skuteczne leczenie w wielu przypadkach jest więc uwarunkowane prawidłową diagnostyką, która możliwa jest do przeprowadzenia w specjalistycznych pracowniach.

Piśmiennictwo

1. Górowski T.: Choroby tarczycy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1989. 2. Materiały naukowe konferencji Dni Tarczycy. Red. A. Lewiński, Endokrynologia Polska, Wydawnictwa Naukowe Łódź, 1995, 46:1. 3. Pawlikowski M.: Zarys endokrynologii klinicznej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1996. 4. Problemy Medycyny Nuklearnej. Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej, Warszawa 1993, 1(13), 7.

---