Powiatowy Urząd Pracy we Wrześni ul. Wojska Polskiego 2 62-300 Września; Tel. [phone], Fax [phone] adres strony internetowej: praca.wrzesnia.org.pl

…………………………………… ……………………….dn. ………………

( imię i nazwisko ) ( miejscowość ) ( data )

……………………………………

( adres )

……………………………………………………………………………………………….......

( nazwa banku i numer konta bankowego )

DO

………………………………………....

………………………………………...

ROZLICZENIE

Kosztów przejazdu do…………………………………………………………………………...

Na kurs………………………………………………………………………………………......

za okres od dnia……………………..do dnia…………………………………………………...

I. Ilość dni obecności na kursie…………………………………………………………………

II. Środki lokomocji……………………………………………………………………………

III. Cena jednostkowa biletu PKP………………..zł. PKS…………………………………..zł.

WYLICZENIE

PKP/PKS……………………………X……………………………=………………………zł.

( cena biletu ) ( ilość dni ) ( ogólne koszty )

RAZEM:

( słownie:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………..

( podpis )

Załączniki:

1. Oryginały biletów jednorazowych, okresowych, lub miesięcznych.

2. Oświadczenie dotyczące art. 76 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,

3. W przypadku dojazdu własnym środkiem transportu oświadczenie bezrobotnego wraz załącznikami.

Adnotacja Powiatowego Urzędu Pracy we Wrześni

Sprawdził pod względem merytorycznym

Września dn. ……………………………. ……………………………...

( podpis )

Zwrot kosztów przejazdu w kwocie……………………………………………………….zł.

Przekazano na konto………………………………………………………………………....

Wypłacono gotówką w Banku dnia…………………………………………

Nr listy………………………………..

……………………………

( podpis )

POWIATOWY URZĄD PRACY WE WRZEŚNI

62 - 300 Września, ul. Wojska Polskiego 2 Tel. [phone] / Fax. [phone]

http: //praca.wrzesnia.org.pl e - mail: [e-mail]

Powiatowy Urząd Pracy we Wrześni ul. Wojska Polskiego 2 62-300 Września; Tel. [phone], Fax [phone] adres strony internetowej: praca.wrzesnia.org.pl

OŚWIADCZENIE

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego przewidującego za składanie fałszywych zeznań karę pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że na szkolenie……………………………………………………………………

organizowane przez Powiatowy Urząd Pracy we Wrześni dojeżdżałem(am)
z ………………………………..do………………………………… samochodem osobowym marki…………………………… numer rejestracyjny………………………………………

Data……………………………………. Podpis…………………………………..

Załączniki:

• zaświadczenie wydane przez przewoźnika o wysokości ceny biletu,

• kserokopia prawa jazdy,

• ksero dowodu rejestracyjnego,

• umowa użyczenia - w przypadku użyczonego środka transportu.

Informacja na potrzeby Powiatowego Urzędu Pracy we Wrześni do rozliczenia kosztów przejazdu

Koszt połączenia PKS/PKP* w jedną stronę na odcinku: ..……………………- WRZEŚNIA w okresie od …………………..
do ………………….. wynosił ……………….
(słownie……………………………...………………….……………………).

data: pieczątka i podpis

* niepotrzebne skreślić

UMOWA UŻYCZENIA

Zawarta w .............................. w dniu ................................. pomiędzy ................................................
z siedzibą w ...................................................................................................................................

zwanym dalej Użyczającym,

a ............................................................................... z siedzibą w .......................... ……………. zwanym dalej Biorącym do używania.

§1

Użyczający oddaje Biorącemu do używania w bezpłatne używanie samochód osobowy marki........................................................ o numerze rejestracyjnym................................

§2

1. Biorący do używania zobowiązuje się, że będzie używał pojazdu oddanego mu do używania zgodnie z jego gospodarczym przeznaczeniem.

2. Biorący do używania zobowiązuje się, że nie odda rzeczy użyczonej osobie trzeciej do używania bez pisemnej zgody Użyczającego.

§3

1. Zwykłe koszty związane z utrzymaniem rzeczy użyczonych, tak aby zachować je w stanie niepogorszonym pokrywa Biorący do używania.

2. Biorący do używania zobowiązuje się do dokonywania wszelkich napraw koniecznych do korzystania z rzeczy zgodnie z ich przeznaczeniem.

3. Biorącemu do używania może żądać zwrotu wydatków poniesionych na rzeczy tylko
w przypadkach określonych w przepisach o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia.

§4

Umowa została zawarta na czas od ..................... do ..........................

§5

1.Po zakończeniu użyczenia Biorący do używania obowiązany jest zwrócić Użyczającemu rzeczy
w stanie nie pogorszonym, jednakże Biorący do używania nie ponosi odpowiedzialności za zużycie rzeczy będące następstwem prawidłowego używania.

2. Jeżeli biorący do używania powierzył rzecz innej osobie, obowiązek, o którym mowa w ust. 1 ciąży także na tej osobie.

§6

Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej.

§7

Umowa zostaje sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. po jednym dla każdej ze stron.

......................................................                             .........................................................

Użyczający                                                                  Biorący do używania

……………………….dn. ………………

(miejscowość) (data)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w związku ze złożonym wnioskiem o zwrot kosztów przejazdu, zostałem pouczony o treści art. 76 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucji rynku pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 415) o tym, że przyznany zwrot kosztów przejazdu może zostać uznany za nienależnie pobrane świadczenie w następujących przypadkach:

1. Świadczenie pieniężne wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do jego pobierania, jeżeli pobierający to świadczenie był pouczony o tych okolicznościach (art. 76 ust. 2 pkt 1),

2. Świadczenie pieniężne wypłacone na podstawie nieprawdziwych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd Powiatowego Urzędu Pracy przez osobę pobierającą to świadczenie (art. 76 ust. 2 pkt 2).

(Art. 76 ust. 1) Osoba, która pobrała nienależne świadczenie pieniężne, jest zobowiązana do zwrotu, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, kwoty otrzymanego świadczenia wraz z przekazaną od tego świadczenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składką na ubezpieczenia zdrowotne.

……………………………………

(podpis osoby zainteresowanej)

---