ZUS Z-15 Wniosek do uzyskania zasiłku opiekuńczego, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia

Pobierz cały dokument
zus.z.15.wniosek.do.uzyskania.zasilku.doc
Rozmiar 70 KB

Fragment dokumentu:

(nazwisko i imię ubezpieczonego)

(adres zamieszkania)

PESEL

NIP1)

X

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

WNIOSEK

do uzyskania zasiłku opiekuńczego

Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad:

(imię i nazwisko dziecka - członka rodziny)

(PESEL dziecka - członka rodziny)

(stopień pokrewieństwa)

(data urodzenia dziecka)

Oświadczam, że:

1.

Jest - nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę2), jeżeli tak, podać okres

2.

Jestem - nie jestem zatrudniony(a) w systemie pracy zmianowej2), jeżeli tak, podać godziny pracy

3)

3.

Współmałżonek pracuje - nie pracuje w systemie pracy zmianowej2), jeżeli tak, podać godziny pracy

4.

W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia:

-

z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat

dni

-

z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny

dni

(nazwa i adres płatnika składek)

ZUS Z-15

5.

W danym roku kalendarzowym współmałżonek:

(imię i nazwisko współmałżonka, PESEL i NIP współmałżonka)1)

pobrał zasiłek opiekuńczy:

-

z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat

dni

-

z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny

dni

(nazwa i adres płatnika składek)

6.

W danym roku kalendarzowym inny członek mojej rodziny:

(imię i nazwisko członka rodziny, PESEL i NIP członka rodziny) 1)

pobrał zasiłek opiekuńczy:

-

z tytułu opieki nad wymienionym we wniosku chorym członkiem rodziny

dni


Pobierz cały dokument
zus.z.15.wniosek.do.uzyskania.zasilku.doc
rozmiar 70 KB
Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
ZUS Z-15 Wniosek do uzyskania zasiłku opiekuńczego1, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS SR5 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS SR1 Wniosek o ustalenie prawa do zasilku rodzinnego, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS Z-12 Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS Rp-2a - Załącznik do wniosku o rentę rodzinną, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS-Rp 6 Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych, Dokumenty, różne pisma, Ubez
ZUS Rp-1a Wniosek o ponowne ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, Dokumenty, różn
ZUS-E22a Wniosek o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla członków rodziny, Dokumenty, różne pisma
ZUS Rp-15 Oświadczenie o stanie rodzinnym, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS Rw-3 Wniosek w sprawie wypłaty części renty rodzinnej, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS ZRU Zgłoszenie reklamacji do informacji o stanie konta osoby ubezpieczonej, Dokumenty, różne pis
ZUS Rp-1 Wniosek o emeryture-rentę, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS Rp-13 - Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta - rencisty, Dokumenty,
ZUS Rp2 Wniosek o rentę rodzinną, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS SR3 Oświadczenie o hodzie osiąganym przez osoby fizyczne, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS Rp-7 Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
Wniosek o wykreślenie wpisu z rejestru zastawów, Dokumenty, różne pisma, Podatek
Pełnomocnictwo do dokonania czynności procesowej, Dokumenty, różne pisma, Sąd
Wniosek o odroczenie terminu płatności podatku, Dokumenty, różne pisma, Podatek

więcej podobnych podstron

kontakt | polityka prywatności