Urazy kręgosłupa
■ złamania, podwichnięcia, zwichnięcia- nie powodują uszkodzeń rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych .
■W zależności od mechanizmu dochodzi do uszkodzeń stabilnych lub niestabilnych (z rozerwaniem więzadeł).
Urazy kręgosłupa
W zależności od kierunku i intensywności sil urazowych działających na kręgosłup:
■ uszkodzenia z mechanizmu zgięciowego siła urazowa powoduje nadmierne zgięcie kręgosłupa do przodu co powoduje rozerwanie więzadeł, torebek stawowych i rozerwanie więzadła tylnego
Urazy kręgosłupa
■Urazy z mechanizmu wyprostnego. powodują uszkodzenia krążka między kręgowego, rozerwanie więzadła podłużnego przedniego i rozkawałkowanie trzonu kręgowego, • Uszkodzenie z mechanizmu rotacyjnego - siła działająca na kręgosłup ma charakter skrętny
Urazy kręgosłupa
• kompresyjno- zgnieceniowego - siła urazowa działa pośrednio między zgięciem kręgosłupa a jego osią, mogą prowadzić do rozerwania więzadeł przednich, złamań trzonów kręgów i przemieszczeń kostnych do kanału kręgowego.
Urazy kręgosłupa
■Uszkodzenia kręgu
■Rozerwania więzadeł
■ Uszkodzenia krążka międzykręgowego
■Uszkodzenia mięśni przylegających
■ Uszkodzenia rdzenia kręgowego (25% wszystkich urazów kręgosłupa przebiega z objawami neurologicznymi)
Urazy rdzenia kręgowego
□Wstrząśnienie rdzenia
□Stłuczenia rdzenia
□Uszkodzenie naczyniowe rdzenia kręgowego
□Ucisk rdzenia
Wstrząśnienie rdzenia
□Krótkotrwałe porażenie rdzenia wskutek urazu
□Chwilowe zniesienie czynności rdzenia poniżej miejsca uszkodzenia
□Całkowite odwracalne porażenie
Stłuczenie rdzenia
■wywołuje mniej lub bardziej trwale porażenie rdzenia.
■U podłoża zmian leżą zmiany w naczyniach i uszkodzenia tych naczyń krwionośnych istoty szarej co prowadzi do wynaczynienia krwi.
Uszkodzenie naczyniowe rdzenia
■ na skutek urazu dochodzi do obkurczania, zaciśnięcie lub uszkodzenia naczyń krwionośnych rdzenia
■powstaje niedokrwienie, które przechodzi w martwice
■ gdy ucisk przedłuża się dochodzi do zmian zakrzepowych w uciskanym naczyniu, zastoju żylnego co z kolei jest przyczyną obrzęku i wtórnego niedokrwienia.
Ucisk rdzenia kręgowego
■ Przyczyną są przemieszczenia części kostnych kręgosłupa do kanału ->uszkodzenie rdzenia.
■ Dochodzi do zaburzeń ukrwienia, zmian w komórkach i włóknach nerwowych, obrzęku rdzenia.
■ Zlikwidowanie ucisku może zapobiec pogłębianiu się procesu zmian patologicznych w obrębie rdzenia, przywrócenia krążenia tętniczego i żylnego w obrębie kanału i samego rdzenia.
Uszkodzenie rdzenia
■Powikłanie urazów kręgosłupa w następstwie zmiażdżenia i wpuklenia odłamów kostnych do kanału kręgowego
■Ma postać martwiczo zmienionej, rozpadającej się tkanki nerwowej, zmieszanej z krwią z uszkodzonych naczyń i płynem M-R
Uszkodzenie rdzenia dzieli się na:
- uszkodzenie całkowite
-uszkodzenie częściowe
Uszkodzenie rdzenia całkowite
Następstwem jest zniesienie wszystkich rodzajów czucia od poziomu uszkodzenia rdzenia
Uszkodzenie rdzenia całkowite
Jednocześnie występuje porażenie wszystkich grup mięśniowych zaopatrywanych z segmentów rdzenia, objętego strefą uszkodzenia jak i poniżej poziomu uszkodzenia
Uszkodzenie rdzenia częściowe
Złożone jest z zespołów neurologicznych o bardzo zróżnicowanym charakterze i obrażeniach kliniczny Mogą być pacjenci ze śladową czynnością niektóra grup mięśniowych - niezdolni do wykonania żadne ruchu dowolnego ale też pacjenci z niewielkimi zaburzeniami neurologicznymi nie mającymi wpływu na aktywność ruchową.
Objawy uszkodzenia rdzenia
Szok rdzenia- zjawisko patologiczne, występujące bezpośrednio po urazie rdzenia objawiające się całkowitym uszkodzeniem rdzenia - porażenie rdzenia - polega na zniesieniu wszelakiej czynności rdzeniu w izolowanym odcinku rdzenia Ten stan może przejść w nieodwracalne zmiany strukturalne lub ustąpić -» zależy od prawidłowego ukrwienia w obrębie rdzenia.
uszkodzenia rdzenia - szok rdzenia
Ognisko uszkodzenia, które powstaje z reguły centralnej części rdzenia, w istocie szarej, jest ogniskiem martwicy krwotocznej, może bardzo szybko rozprzestrzenić się i objąć istotę biała, w niej drogi rdzeniowo-ruchowe i czuciowe.
Uszkodzenia rdzenia - szok rdzenia
Całkowite wypadnięcie czynności rdzenia poniżej miejsca uszkodzenia - brak ruchów przepony, bolesny wzwód prącia, porażenie zwieraczy, wyłączeniem układu autonomicznego współczulnego, co wyraża się niepohamowanym działaniem nerwu błędnego (wzmożona sekrecja w drzewie oskrzelowym, skurcz oskrzeli, zaburzona perystaltyka jelit, bradykardia).
Uszkodzenia rdzenia • szok rdzenia
■W okresie zdrowienia izolowanego odcinka rdzenia następuje powrót czynności odruchowej później uszkodzenia rdzenia (napięcie błony mięśniowej naczyń, napięcie mięśni szkieletowych, automatyczna czynność pęcherza.
■ Nie dochodzi do powrotu czynności dowolnej gdyż nie dochodzi do regeneracji włókien nerwowych, a zatem do odtworzenia połączeń z wyższymi piętrami UN.
Objawy uszkodzenia rdzenia
• Objawy kliniczne zalezą od poziomu uszkodzenia rdzenia.
• Porażenie całkowe powyżej segmentu C3-C4 jest stanem zagrożenia życia. Powoduje tetraplegia ze zniesieniem czucia w zakresie unerwienia nerwów rdzeniowych, porażenie przepony i niewydolność oddechową (może nastąpić śmierć z zatrzymania oddechu na miejscu wypadku.).
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym
Urazy do C5, powikłane całkowitym uszkodzeniem rdzenia;
->zaburzenia oddechowo (oddychanie spontaniczne z pojemnością życiową ok, 20- 25%)
-> zaburzenia w układzie krążenia
Zaburzenia oddechowe w uszkodzeniach kręgosłupa szyjnego
■Przerwanie unerwienia przepony (C3)
■Zakłócenia czynności autonomicznych ośrodków oddechowych zlokalizowanych w rdzeniu przedłużonym
■Porażenia mięśni klatki piersiowej i brzucha
■Uszkodzenie układu współczulnego i przewagi działania układu przywspółczulnego (nerw błędny) - skurcz oskrzelików, nadmierna sekrecja w drogach oddechowych.
Zaburzenia w układzie krążenia w uszkodzeniu kręgosłupa szyjnego
- Niestabilność hemodynamiczna w wyniku przerwania szlaków autonomicznych regulujących pracę serca tonus naczyniowy — rozszerzenie naczyń obwodowych ciała i narządów wewnętrznych , zakłócenia pracy serca (bradykardia, przedwczesna skurcze komorowe)
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym
-> porażenie mięśni kończn górnych, tułowia kończyn dolnych i tetraplegia, tetrapareza)
-»zniesienie czucia obejmuje klatkę piersiową i odpowiednią powierzchnie kończyn górnych dystrybucji korzeniowe)
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym
■Urazy poniżej C5, przy całkowitym uszkodzeniu rdzenia:
->porażenie kończyn górnych z zachowaniem funkcji zginaczy łokci, a im niższy poziom uszkodzenia, pozostają funkcje zginaczy grzbietowych nadgarstka, prostowników palców, zginaczy dłoniowych.
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym
Uszkodzenia poniżej C7:
—>pozostawiają prawidłową funkcje kończyn górnych
—»Przy urazach odcinka szyjnego kręgosłupa najczęściej uszkodzeniami dodatkowymi są urazy głowy (wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu, rany głowy, złamania czaszki), urazy klatki piersiowej i kończyn górnych.
Objawy uszkodzenia rdzenia
W uszkodzeniach odcinka szyjnego i piersiowego -dochodzi do zaburzeń wydalania moczu zatrzymań w następstwie przerwania połączeń nerwowych między pęcherzem nerwowymi ośrodkami mikcji.
—► Zatrzymanie moczu w okresie ostrym (szoku).
—► Po ustąpieniu szoku wraca czynność odruchowa pęcherza i automatyczne oddawanie moczu (powrót czynności rdzeniowych ośrodków mikcji).
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowo- lędźwiowym
Uszkodzenia poniżej Th1:
porażenie spastyczne Kończyn dolnych i w zależności wysokości - porażenia mięsni brzucha i mięśni międzyżebrowych, zaburzenia funkcji zwieraczy. * całkowite uszkodzenia rdzenia dają obraz paraplegii zniesieniem wszystkich rodzajów czucia, zaś przy uszkodzeniach częściowych - parapareza,
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowo-lędźwiowym
Całkowite uszkodzenie stożka końcowego rdzenia ( L1), daje obraz paraplegii wiotkiej. Występuje wiotkie porażenie pęcherza moczowego i bezwiedne oddawanie moczu.
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku lędźwiowo- krzyżowym
■Porażenia i niedowłady wiotkie kończyn dolnych
■ Zaburzenia czucia
■Zaburzenia zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego
Objawy uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowo- lędźwiowym
Towarzyszące urazy: urazy kończyn dolnych (złamania kości piętowych, goleni i kości udowych), złamania miednicy (z możliwością uszkodzenia pęcherza moczowego), urazy klatki piersiowej (z ewentualnymi krwiakami opłucnej, stłuczeniem płuc, odmą opłucnową i złamaniem żeber), urazy narządów jamy brzusznej (z krwiakami zaotrzewnowymi, stłuczeniem wątroby, nerek, śledziony, pęknięciem tych narządów, uszkodzenie moczowodów).
Objawy uszkodzenia rdzenia
Zaburzenia funkcji mięsni szkieletowych, gospodarki wodno-elektrolitowej i białkowej, zaburzenia funkcji układów - oddechowego, krążenia, pokarmowego, wydzielania wewnętrznego.
Powikłania zaburzeń wynikających z uszkodzenia rdzenia kręgowego
■zapalenie płuc
■Zatorowość płucna i mózgowa
■zakrzepowe zapalenie żył
■ odleżyny
■ zaparcia
■ spastyczność mięśniowa prowadząca do przykurczów
■ zespoły bólowe
Postępowanie na miejscu wypadku
□Rozpoznanie stanu zagrożenia życia
□Działania reanimacyjne
□Rozpoznanie współistniejących obrażeń
□Wstępne ustalenie- mechanizmu obrażeń
□Ocena wystepujących objawów uszkodzenia rdzenia
□Leczenie p/wstrząsowe i p/ obrzękowe
Postępowanie na miejscu wypadku
Zapewnienie odpowiedniego transportu:
stabilizacja uszkodzonego odcinka kręgosłupa (kołnierz Schanza, wałki, pasy)
Przenoszenie na nosze - co najmniej 4 osoby
Transport na sztywnych noszach
W czasie transportu zabezpieczenia kręgosłupa przed ruchami. Przy uszkodzeniach w odcinku szyjnym -ułożenie głowy w pozycji pośredniej, bez podgłówków i zabezpieczenie przed ruchami bocznymi i w płaszczyźnie.
Postępowanie na miejscu wypadku
W uszkodzeniach kręgosłupa piersiowo-; lędźwiowego - ułożenie w pozycji lordozującej -niewielki wałek pod lędźwie.
Rozpoznanie urazów kręgosłupa
Badanie przedmiotowe - w zależności od stanu pacjenta
radiogram kręgosłupa w odcinku podejrzanym o uraz wykonany w projekcji bocznej, a następnie w projekcji przednio-tylnej.
Wykonanie radiogramu klatki piersiowej powinno by< rutyną w izbie przyjęć.
MR - najdokładniejszy wgląd w sytuację panującą w kanale kręgowym i w rdzeniu
Leczenie urazów kręgosłupa ma na celu:
Przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych utrzymanie stabilizacji kręgosłupa w odcinku uszkodzonym, ochrona nieuszkodzonych funkcji układu nerwowego, przywrócenie uszkodzonych funkcji neurologicznych, zapewnienie komfortu i bezpieczeństwa pacjentowi w czasie leczenia, zapewnienie warunków realizacji kompleksowej wczesnej rehabilitacji.
Leczenie urazów kręgosłupa
-Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje:
- leczenie farmakologiczne,
-ortopedyczne
- neurochirurgiczne
- wczesne postępowanie usprawniające
Leczenie farmakologiczne
W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych (parestezji, niedowładów, porażeń) —podanie w boksie Solu- medrolu, w dawce 30 mg na kg wagi ciała, w ciągu kilku minut, dożylnie. Po godzinie w izbie przyjęć (lub w trakcie transportu) leczenie Solu- -medrolem powinno być kontynuowane w dawce 5,4 mg/kg przez 24 godziny.
LECZENIE ZACHOWAWCZE
□Koryguje nieprawidłowe stosunki anatomiczne w obrębie kręgosłupa, będące następstwem urazu
□Ogranicza ruchomość uszkodzonych segmentów kręgosłupa w celu uzyskania zrostu uszkodzonych tkanek i stabilizacji kręgosłupa w skorygowanej pozycji.
Leczenie zachowawcze
tymczasowe ograniczenia ruchomości uszkodzonego kręgosłupa - kołnierz ortopedyczny (Schanza, Campa), stosuje się również różne modyfikacje aparatów ortopedycznych - Hallo, Minerwa, które pozwalają na wyprostne ustawienie kręgosłupa, )obejmując częściowo szyję, głowę, a także górną część klatki piersiowej.
Leczenie zachowawcze
Założenie bezpośredniego wyciągu czaszkowego. Wyciąg zaczaszkowy można założyć w znieczuleniu miejscowym, w sposób "zamknięty" (bez nacinania skóry) w ciągu kilku minut.
Leczenie zachowawcze - wyciąg zaczaszkowy
•obciążenie wyciągu ( zależy od poziomu uszkodzonego kręgosłupa, mechanizmu urazu i stopnia przemieszczenia kręgów)
• Rozpocząć obciążanie od małych obciążeń, rzędu 2-5 kg
• Po uzyskaniu repozycji przemieszczenia zmniejszamy wyciąg do 5-8 kg w zależności od poziomu uszkodzenia i wagi pacjenta.
Leczenie chirurgiczne ma na celu:
-usunięcie odłamów ze światła kanału i uszkodzonego kręgu
-Wykonanie pełnego obarczenia rdzenia i korzeni nerwowych
wykonanie stabilizacji wewnętrznej z użyciem przeszczepów kostnych lub stabilizatora - płyty szyjnej
Wczesne obarczenie — zwiększa szanse poprawy neurologicznej a w konsekwencji funkcjonalnej.
Leczenie chirurgiczne - metody
Dostęp tylny - najczęściej stosowany jest do stabilizacji złamań kręgu obrotowego i niestabilności połączenia szczytowo- obrotowego (niższe części odcinka szyjnego też). Stabilizacji segmentu C1-C2 z dostępu tylnego dokonuje się najczęściej stosując autogenny przeszczep kostny, przymocowany do uków drutem lub wszczep ceramiczny, ukształtowany podobnie jak przeszczep kostny.
Leczenie chirurgiczne - metody
Dostęp przedni - stabilizacja górnego odcinka szyjnego, stosuje się w kilku odmianach: podżuchwowy, pozagardłowy, przez gardłowy, z użyciem przeszczepów kostnych lub śrub.
Leczenie operacyjne części środkowej i dolnej odcinka szyjnego wykonuje się z dostępu przedniego i tylnego, dojście przednio-boczne stosuje się również u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi i dyskopatycznymi kręgosłupa szyjnego
9