Ocena przedoperacyjna, ryzyko związane ze znieczuleniem
i wybór postępowania anestezjologicznego.
Premedykacja

Cele wizyty przedoperacyjnej:

• Ocena stanu fizycznego i psychicznego pacjenta

• Ocena ryzyka znieczulenia ogólnego

• Wybór postępowania anestezjologicznego

• Poinformowanie pacjenta i uzyskanie jego zgody na znieczulenie

• Zmniejszenie lęku i niepokoju

• Zalecenie premedykacyjne

Istotne dane dla oceny przedoperacyjnej:

• Wcześniejsze schorzenia i operacje

• Przyjmowane leki (przewlekle, doraźnie)

• Wyniki badania przedmiotowego

• Aktualne rozpoznanie i planowany rodzaj operacji

• Wyniki badań konsultacyjnych

• Wyniki badań laboratoryjnych

Wywiad i badanie przedmiotowe

• Układ krążenia

• Układ oddechowy

• Ośrodkowy układ nerwowy

• Czynność nerek

• Czynność wątroby

• Układ krzepnięcia krwi

• Inne problemy

Badania dodatkowe

• Morfologia krwi

• Układ krzepnięcia krwi

• Biochemia: elektrolity, mocznik, kreatynina, enzymy wątrobowe, glukoza

• Badanie ogólne moczu

• EKG

• Rtg klatki piersiowej

• Badania czynnościowe płuc: spirometria

Ocena ryzyka znieczulenia
wg ASA

• Normalny, zdrowy pacjent

• Pacjent z niezbyt nasiloną chorobą ogólną przebiegającą bez ograniczenia wydolności

• Pacjent z ciężką chorobą ogólną ograniczającą znacznie wydolność

Ocena ryzyka znieczulenia
wg ASA

• Pacjent z ciężką chorobą ogólną stanowiącą stałe zagrożenie dla życia pacjenta

• Pacjent umierający. Śmierć może nastąpić w ciągu 24 h niezależnie od tego, czy operacja zostanie wykonana, czy nie

• Operacja w trybie nagłym

Ryzyko związane
ze znieczuleniem

Skala Goldmana

• Trzeci ton serca lub przepełnienie żył szyjnych - 11

• Zawał serca w ciągu ostatnich 6 miesięcy - 10

• Rytm inny niż zatokowy lub przedwczesne skurcze przedsionkowe - 7

• Ponad 5 komorowych skurczów dodatkowych na minutę - 7

• Wiek > 70 lat - 5

Skala Goldmana

• Operacja w trybie doraźnym - 4

• Operacja w jamie brzusznej, w klatce piersiowej lub na aorcie - 3

• Duże zwężenie aorty - 3

• Zły stan pacjenta oceniony na podstawie: - 3

• PaO₂ < 60 lub PaCO₂ > 50 mmHg, K⁺ < 3 mmol/L,

HCO₃^- < 20 mmol/L, mocznik > 7,5 mmol/L lub kreatynina > 3 mg/dl, AspAT > N, przewlekła choroba wątroby

Skala Goldmana

• Wskaźnik ryzyka sercowego dla operacji niekardiochirurgicznych

• 0 - 5 pkt - powikłania krążeniowe w 0,3-3%

• 6 - 12 pkt - 1-10%

• 13 - 25 pkt - 3-30%

• 26 - 53 pkt - 19-75%

Skala Mallampati

Ocena wizualna gardła i wielkości

języka przy maksymalnie otwartych

ustach.

1. Widoczne łuki podniebienne, podniebienie miękkie, języczek

2. Widoczne tylko podniebienie miękkie i języczek

3. Widoczne tylko podniebienie miękkie

4. Niewidoczne podniebienie miękkie

Skala Mallampati

Trudna intubacja

Czynniki zwiększające ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją

• Schorzenia układu krążenia: choroba wieńcowa i objawowa niewydolność serca

• Choroby płuc

• Rodzaj operacji: chirurgia jamy brzusznej, klatki piersiowej, zabiegi z otwarciem dwóch jam ciała, zabiegi śródczaszkowe i operacje ze wskazań nagłych

• Czas trwania operacji

• Wiek pacjenta

Wybór postępowania anestezjologicznego

• Należy zastosować takie postępowanie anestezjologiczne, które zapewni pacjentowi największe bezpieczeństwo

• U dzieci z wyboru znieczulenie ogólne

• U dorosłych operacje krótko trwające, dotyczące obwodowych części ciała znieczulenie przewodowe

• Operacje długotrwałe, w ułożeniu na boku, brzuchu, na siedząco, operacje w obrębie klatki piersiowej, jamy brzusznej znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą i wentylacją zastępczą

Wybór postępowania anestezjologicznego

• Operacje krótkie (< 30-45 minut) można wykonać w znieczuleniu z zastosowaniem maski twarzowej

• U pacjentów otyłych i z krótką szyją nie powinno się wykonywać znieczulenia z zastosowaniem maski twarzowej ze względu na niebezpieczeństwo niedrożności dróg oddechowych

• Pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe nie powinni mieć znieczulenia przewodowego

Wybór postępowania anestezjologicznego

• U pacjentów niewspółpracujących lub z zaburzeniami świadomości nie powinno się wykonywać znieczulenia przewodowego

• U pacjentów z chorobami płuc i układu krążenia znieczulenie przewodowe jest w pewnych warunkach bardziej korzystne od znieczulenia ogólnego, gdy obszar blokady nie jest duży

• U pacjentów z pełnym żołądkiem nie wolno wykonywać znieczuleń za pomocą maski twarzowej. Z wyboru znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą lub znieczulenie przewodowe

Informowanie pacjenta

• Rozmowa wyjaśniająca z pacjentem

• Pisemna zgoda na proponowany rodzaj znieczulenia

• Dzieci 16-18 lat zgoda dziecka i jednego z rodziców

Premedykacja

• Zniesienie lęku

• Sedacja bez zniesienia odruchów obronnych i zdolności współpracy

• Spowodowanie niepamięci

• Zahamowanie wydzielania śliny i treści oskrzelowej

• Ochronna autonomicznych funkcji odruchowych

• Profilaktyka zachłyśnięcia

• Ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia

• Profilaktyka nudności i wymiotów pooperacyjnych

Zniesienie lęku

• Benzodiazepiny: diazepam, midazolam, flunitrazepam, lorazepam

• Barbiturany: fenobarbital, pentobarbital

• Neuroleptyki: droperidol, prometazyna

• Opioidy

Leki antycholinergiczne

• Atropina

• Skopolamina

Profilaktyka farmakologiczna zachłyśnięcia

• Antagoniści receptora H₂: cymetydyna, ranitydyna, famotydyna

• PPI: omeprazol, pantoprazol

• Cytrynian sodu

• metoklopramid

Profilaktyka PONV

• Unikanie podtlenku azotu

• Propofol

• Nie odwracać działania środków zwiotczających

• Antagoniści receptora 5-TH₃

• Deksametazon

• Droperidol