INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPADKU PRZY PRACY*, W DRODZE DO I Z PRACY*
Wypadek zaistniał: |
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r. |
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o godzinie |
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poszkodowana |
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imię ojca |
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ur. |
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w |
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(dzień) (miesiąc) (rok) (miejscowość)
zam. w |
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(kod pocztowy) (miejscowość) (województwo) (ulica) (nr domu) (nr mieszkania)
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PESEL |
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NIP |
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numer dowodu osob. lub innego dokumentu tożsamości |
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zatrudniony(a) w |
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(komórka organizacyjna) (stanowisko) ( zatrudniony od )
wypadek zgłosił(a) |
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w dniu |
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r. |
telefon kontaktowy |
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adres poczty elektronicznej |
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świadkowie zdarzenia |
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Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4 )
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Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):.................................................................................................................................................
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