ZUS Rp-13 - Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta - rencisty, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia

Pobierz cały dokument
zus.rp.13.zgloszenie.do.ubezpieczenia.doc
Rozmiar 57 KB

Fragment dokumentu:

(nazwisko i imię emeryta-rencisty
osoby uprawnionej do renty socjalnej*)

Adres zamieszkania:

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Oddział w

Inspektorat w

nr emerytury - renty - renty socjalnej*

Nr PESEL

Nr NIP

Seria i nr dowodu osobistego lub paszportu (1) lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

członków rodziny emeryta - rencisty - osoby uprawnionej do renty socjalnej*

Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od

niżej wymienionych

członków rodziny:

Lp.

Nazwisko i imię

Data
urodzenia oraz
PESEL i NIP(2)

Stopień pokrewieństwa

Adres
zamieszkania(3)

Znaczny stopień
niepełno-
sprawności
TAK* - NIE* (4)

1.

2.

3.

4.

Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodziny nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, a ponadto krewny wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka) wymieniony

w pkt.

pozostaje ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym.

O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku i oświadczenia niezwłocznie powiadomię
organ rentowy lub organ emerytalno-rentowy* wypłacający emeryturę - rentę - rentę socjalną.

Data i czytelny podpis emeryta-rencisty-osoby uprawnionej
do renty socjalnej
lub przedstawiciela ustawowego tej osoby (*)

(1) proszę podać w przypadku braku nr PESEL i/lub NIP,

(2) jeżeli nie nadano obydwu lub jednego z tych numerów, proszę podać serię i nr dowodu osobistego lub paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość,

(3) jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Pani(a),

(4) TAK - należy wpisać w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na
równi

* niepotrzebne skreślić

ZUS Rp-13 Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta - rencisty - osoby uprawnionej do renty socjalnej.


Pobierz cały dokument
zus.rp.13.zgloszenie.do.ubezpieczenia.doc
rozmiar 57 KB
Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
ZUS Rp-1 Wniosek o emeryture-rentę, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
01 6 1 Zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego – zasady ogólne, wymagane druki
ZUS ZRU Zgłoszenie reklamacji do informacji o stanie konta osoby ubezpieczonej, Dokumenty, różne pis
ZUS Rp-1a Wniosek o ponowne ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, Dokumenty, różn
ZUS Rp-2a - Załącznik do wniosku o rentę rodzinną, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
oświadczenie o zgloszeniu do ubezpieczenia
zał nr oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych
ZUS-E22a Wniosek o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla członków rodziny, Dokumenty, różne pisma
ZUS SR5 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS-Rp 6 Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych, Dokumenty, różne pisma, Ubez
ZUS Rp-7 Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS Rp-15 Oświadczenie o stanie rodzinnym, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
Wzór zgłoszenie do ubezpieczenia
ZUS Z-15 Wniosek do uzyskania zasiłku opiekuńczego, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS Z-15 Wniosek do uzyskania zasiłku opiekuńczego1, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS Rp-9 Oświadczenie wnioskodawcy w sprawie braku dokumentów, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS SR1 Wniosek o ustalenie prawa do zasilku rodzinnego, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS SR3 Oświadczenie o hodzie osiąganym przez osoby fizyczne, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia
ZUS Rw-3 Wniosek w sprawie wypłaty części renty rodzinnej, Dokumenty, różne pisma, Ubezpieczenia

więcej podobnych podstron

kontakt | polityka prywatności